CC BY
82
УПРАВЛЕНЧЕСКИЕ ИННОВАЦИИ В МОДЕРНИЗАЦИИ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СЕВЕРО-КАВКАЗСКОГО ФЕДЕРАЛЬНОГО ОКРУГА
Киселева Наталья Николаевна, д.э.н., профессор, профессор кафедры
экономики и менеджмента НОУВПО «Кисловодский институт экономики и права», Бостанова А.И., к.э.н., доцент кафедры финансов, денежного обращения и кредита НОУ ВПО «Кисловодский институт экономики и
права»
Аннотация
В статье рассматриваются управленческие инновации в российской системе здравоохранения, вступающие императивом ее модернизации, с выделением четырех основных направлений: внедрение информационных технологий, медико-экономических стандартов, системы оплаты труда работников медицинских организаций, ориентированной на достижение результата, эффективного проектного менеджмента.
Ключевые слова
Инновации, модернизация, здравоохранение, информатизация, медикоэкономические стандарты, система оплаты труда, проектный менеджмент
Kiseleva N.N., Bostanova A.I.
MANAGEMENT INNOVATIONS IN HEALTH SYSTEMS MODERNIZATION OF NORTH Caucasus Federal District
abstract
The article deals with the management of innovation in the Russian health care
system who have an imperative to modernize it, highlighting four main areas: the introduction of information technology, health and economic standards, the system of compensation of employees of medical institutions, results-oriented, efficient project management.
Keywords
Innovation, modernization, health care, computerization, medical-economic standards, wage system, project management
Состояние российской системы здравоохранения и направления ее развития занимают одно из центральных мест в реализации долгосрочных перспектив развития страны. Вопросы охраны здоровья населения являются сегодня одним из важнейших приоритетов государственной политики, что находит отражение в принятых на федеральном и региональном уровнях программных документах: Концепции долгосрочного социально-
экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года; Концепцией развития системы здравоохранения в Российской Федерации на период до 2020 г., Приоритетном национальном проекте «Здоровье» (2009 -2012 годы), региональных программах модернизации здравоохранения.
Модернизация системы здравоохранения направлена, в первую очередь, на улучшение качества и обеспечение доступности медицинской помощи населению. Бесспорно, решение этой задачи требует привлечения дополнительных ресурсов, в том числе и финансовых. Так, в соответствии с региональными программами модернизации здравоохранения субъектов РФ в составе СКФО планируется выделение финансовых средств в объеме 28104,5 млн. руб. (табл. 1).
Таблица 1 - Объемы финансирования регионов СКФО
по Программе модернизации здравоохранения
Регион Объемы финансирования, млн. руб. Объемы финансирования на душу населения, руб.
Республика Дагестан 7 291,0 2688,4
Республика Ингушетия 2 463,5 4849,4
Кабардино-Балкарская Республика 2 656,5 2978,1
Карачаево-Черкесская Республика 1 003,0 2219,0
Республика Северная Осетия - Алания 1 922,9 2737,9
Ставропольский край 9 856,2 3641,0
Чеченская Республика 2 912,3 2350,5
Однако результаты модернизационных процессов будут определяться, прежде всего, не объемами финансирования, а применением инновационных технологий в системе управления здравоохранением.
Не случайно одной из основных задач Программы модернизации является широкомасштабное использования ИКТ в деятельности медицинских учреждений, создания электронного паспорта здоровья и интегрированной системы управления здравоохранением. В соответствии с Концепцией развития системы здравоохранения в Российской Федерации в период до 2020 г. одной из задач развития здравоохранения является необходимость осуществления информатизации отрасли.
В Российской Федерации разработка и реализация программ информатизации здравоохранения ведется с начала девяностых годов 20 века. К настоящему времени в стране в целом созданы элементы информационнокоммуникационной инфраструктуры для нужд медицины, положено начало применению и распространению современных информационнокоммуникационных технологий в сфере здравоохранения. В субъектах Российской Федерации были организованы медицинские информационноаналитические центры, созданы автоматизированные информационные
системы фондов ОМС и страховых медицинских организаций. В стенах Минздравсоцразвития создан департамент информатизации, разработана и утверждена концепция создания «Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения» (ЕГИСЗ) на основании приказа Минздравсоцразвития России №364 от 28.04.2011 г., «Методические рекомендации» от 31.08.2011. Впереди - этап становления отрасли медицинских информационных систем (МИС) на региональном и муниципальном уровне.
Следует отметить, что информатизация представляет собой внедрение в повседневную практику целой системы взглядов на производственные и организационные процессы, процессы управления отраслью. Информатизация системы здравоохранения создает базу и для интеграции медицинских услуг в общий объем предоставления социальных услуг населению. Речь идет о гарантиях государства в социальной области и инструментах обеспечения доступа к гарантированным услугам, например, в виде социальной карты.
По мнению экспертов, создание и внедрение информационных технологий не успевает сегодня за инициативами и динамизмом появления новых задач и потребностей. В здравоохранении сегодня доминирует реактивная модель информатизации - «хаос тактик» и неструктурированное многообразие подходов, фрагментарность и несистемное решение отдельных, частных задач, что приводит к значительным издержкам и неэффективному расходованию ресурсов1. Однако все это делается без решения вопросов информационной совместимости, без учета реальных возможностей выполнения всех установленных требований лечебными учреждениями и медицинским персоналом. При этом имеют место случаи навязывания конкретных технических решений, вместо определения стандартов обмена данными.
1 Столбов А. В информатизации здравоохранении сегодня доминирует «хаос тактик». [Электронный ресурс] - Режим доступа http://www.intersystems.ru/casestudies/cache/ufa-intramed.html
Современные медицинские организации производят и накапливают огромные объемы данных. От того, насколько эффективно эта информация используется врачами, руководителями, управляющими органами, зависит качество медицинской помощи, общий уровень жизни населения, уровень развития страны в целом и каждого ее территориального субъекта в частности. Поэтому необходимость использования больших, и при этом еще постоянно растущих, объемов информации при решении диагностических, терапевтических, статистических, управленческих и других задач, обуславливает сегодня создание информационных систем в медицинских учреждениях.
В целом в учреждениях системы здравоохранения не формируется единого информационного пространства, поэтому электронный обмен данными между ними затруднен. Следует констатировать также и то, что к настоящему времени пока окончательно не сформирован единый подход к организации разработки, внедрения и использования информационнокоммуникационных технологий в медицинских учреждениях и организациях. В числе основных проблем здравоохранения в области информатизации можно отметить:
1. Нарушение координации и кооперации работ по внедрению МИС.
2. Дифференциация, обусловленная разделением источников финансирования, соответственно отчетности и информационных потоков.
3. Передача данных в совершенно разных форматах (фонды ОМС, страховые компании, органы управления здравоохранением (их МИАЦ), органы Росздравнадзора, Фонд социального страхования, Пенсионный фонд, фармацевтические организации и аптеки.
4. Врачебные ошибки, связанные с неполнотой данных или невозможностью оперативного получения необходимой информации. По оценкам Всемирной организации здравоохранения около 20% врачебных ошибок связано с неполнотой данных или невозможностью оперативного получения необходимой информации. До 50% рабочего времени врача уходит
на поиск необходимой информации и ведение документации, что ведет к уменьшению времени работы с больным и увеличению времени ожидания приема для пациента.
5. Отсутствие системы компьютерной поддержки врачебных назначений (в том числе, лекарственной совместимости).
6. Не создан административно и профессионально компетентный орган планирования и координации работ по информатизации.
7. Дополнительные издержки на администрирование и логистику разрозненных потоков данных, а также явное дублирование многих процессов обработки информации.
Таким образом, существующий уровень информатизации системы здравоохранения не позволяет оперативно решать вопросы планирования и управления отраслью для достижения существующих целевых показателей.
Именно по этим причинам информатизация выбрана одним из главных направлений модернизации здравоохранения РФ.
При этом следует отметить, что проекты по внедрению современных информационных систем являются малобюджетными (доля финансовых средств по этому направлению колеблется в регионах СКФО от 3,8 до 4,5% в общем объеме финансирования Программ), обеспечивая значительный социально-экономический эффект, который проявляется в следующих формах.
Во-первых, развитие системы компьютерной поддержки врачебных назначений позволяет почти на 80% сократить количество ошибок при назначении лекарств и на 55% снизить неблагоприятные побочные. Применение компьютерных систем ведения медицинских записей позволяет сократить время поиска необходимой информации, время постановки диагноза и увеличить поток принятых врачом больных.
Во-вторых, информатизация деятельности ЛПУ позволит сконцентрировать вокруг пациента информацию, получаемую в ходе лечебно-диагностического процесса, и многократно ее использовать.
Использование МИС обеспечит сохранность информации о пациенте и оперативность ее получения. В итоге это будет способствовать росту качества и доступности медицинских услуг для потребителей.
В-третьих, информатизация деятельности ЛПУ позволит объединить все структурные подразделения в единое информационное пространство. Объединение в информационном пространстве лечебной и экономической деятельности, работы вспомогательных служб, лекарственного обеспечения, медицинского документооборота, позволит достичь прозрачности, анализируемости, управляемости, оптимизации использования ресурсов ЛПУ.
В-четвертых, информатизация медицинских учреждений позволит снизить расходы за счет: роста производительности труда врачей-диагностов при использовании формализованных бланков; более интенсивного использования дорогостоящего оборудования; рационализации расходов на медикаменты, реагенты, необходимые для проведения лабораторных исследований, и другие материалы; контроля расчётов со страховыми компаниями за услуги, оказанные по системе ОМС, что позволяет исключить необоснованные недоплаты; расширения возможностей контроля руководством ЛПУ работы учреждения в реальном времени.
Таким образом, информационные системы позволяют оптимизировать использование имеющихся ресурсов ЛПУ для повышения качества и доступности медицинских услуг населению.
В контексте реализации задачи по внедрению информационных систем в деятельность ЛПУ регионов СКФО представляется интересной идея создания единых медико-информационных центров в системе обязательного медицинского страхования на территории округа для обеспечения эффективной маршрутизации пациентов в медицинские учреждения разных организационно-правовых форм в системе обязательного медицинского страхования. Медико-информационный центр представляет собой инновационную управленческую платформу, созданную на базе современных
инфокоммуникационных технологий. Он позволяет эффективно управлять всеми ресурсами здравоохранения от межрайонного центра до первичного звена (рис. 1).
I уровень
медицинской
помощи
II уровень
медицинской
помощи
III уровень
медицинской
помощи
IV уровень
медицинской
помощи
Рис. 1 - Схема информационных потоков
При внедрение единого медико-информационного центра, ЛПУ первичного звена будут избавлены от необходимости телефонного согласования даты и времени приема пациента, и будут иметь возможность в автоматическом режиме, либо через оператора ЕМИЦ назначить дату и время посещения либо проведения обследования, исходя из расписания всех медицинских учреждений территории, которое будет представлено в базе данных ЕМИ центра. Это повысит эффективность работы системы здравоохранения округа за счет оптимизации использования ресурсов медицинских учреждений территорий округа.
По данным о ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (ПГГ) за 2006 год, в структуре финансовых расходов по видам
медицинской помощи расходы на оказание стационарной помощи составили 60,4% от общего объема расходов .
Большая затратность государственных средств в оказании населению стационарной медицинской помощи ведет к необходимости внедрения и использования наиболее эффективных методов ее оплаты. Для решения задачи выбора метода оплаты стационарной помощи важен тот факт, что 85,3% больничных учреждений от числа принявших участие в реализации ПГГ в 2006 году работали в системе ОМС. Данное обстоятельство позволяет обосновать выбор наиболее эффективной методики оплаты услуг стационарных учреждений с возможностью ее распространения во всех регионах Российской Федерации.
На сегодняшний день в большинстве регионов СКФО оплата медицинской помощи стационарным учреждениям здравоохранения производится по укрупненным единицам объемов медицинской помощи по видам (койко-день - в стационаре, пациенто-день - в дневных стационарах). Реже используются способы оплаты, ориентированные на результат (за больного, за заболевание и т.д.).
Широко распространенными во всем мире методами оплаты стационарной медицинской помощи являются:
• по смете расходов на основе договора под согласованные объемы помощи (количество пролеченных больных, количество операций и т.д.)
• за госпитализацию каждого пациента (на основе детальной калькуляции по фактически оказанным услугам)
• по числу фактически проведенных пациентом койко-дней в отделении стационара (возможно раздельное финансирование койко-дня и не вошедших в его стоимость операций, сложных исследований, манипуляций)
2 Семенов В.Ю. Способы оплаты медицинских услуг // ГлавВрач. - 2007. - № 4.
• по средней стоимости лечения одного больного в профильном отделении
• за законченный случай госпитализации по тарифам, дифференцированным в соответствии с принятой классификацией (клинико-статистические группы, медико-экономические стандарты и т.п.).
Каждый из перечисленных методов имеет как свои преимущества, так и недостатки. При сметном финансировании у больничного учреждения нет экономической заинтересованности медицинских работников в улучшении здоровья населения и в эффективном использовании средств, отсутствие полного контроля за приписками, стремление медицинских работников направить пациентов в другие учреждения и к другим специалистам, а также сокращение объемов оказываемой помощи отдельным.
Оплата за услуги является наиболее затратным и наименее поддающимся контролю методом, который ведет к резкому увеличению расходов на стационарную помощь. Оплата за койко-день ведет к тому, что больницы постепенно превращаются в социальные учреждения, где персоналу выгодно, чтобы пациенты находились в больнице как можно дольше и с наиболее легкими заболеваниями. Оплата за пролеченного больного является достаточно прогрессивным методом, стимулирующим врачей интенсифицировать лечебно-диагностический процесс, сокращать сроки госпитализации, повышать качество помощи. Но его использование требует определенной готовности и медицинских учреждений, и плательщиков к определенным способам администрирования, контроля за обоснованностью назначаемого лечения.
Оплата услуг за законченный случай госпитализации производится по тарифам, дифференцированным в соответствии с принятой классификацией (клинико-статистические группы, медико-экономические стандарты). При этом дифференциация тарифов в разных субъектах производится как по
профилям отделений стационара, так и по нозологическим формам (группам нозологических форм).
Одним из направлений проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, реализуемого в рамках Приоритетного Национального проекта «Здоровье», является введение в стационаре механизма оплаты медицинской помощи на основе нормативов финансовых затрат, рассчитанных по стандартам медицинской помощи за объемы оказанной медицинской помощи с учетом конечного результата. Задачами выполнения направления выбраны: унификация оказанных объемов и качества медицинской помощи гражданам Российской Федерации, независимо от места проживания, внедрения единых федеральных стандартов оказания медицинской помощи, что в свою очередь влечет к выполнению стандартов оснащенности материально-техническим и кадровым потенциалом лечебно-профилактические учреждения, а также -реализация публичных обязательств государства в сфере здравоохранения по оказанию гражданам доступной, бесплатной и качественной медицинской помощи на основе единого стандарта, действующего на всей территории Российской Федерации.
Отметим, что эффективность медико-экономических стандартов (МЭС) необходимо рассматривать с медицинской, социальной и экономической точек зрения. В медицинском аспекте МЭС представляются в качестве технологии, регулирующей диагностические и лечебные процедуры и включающей новейшие достижения медицинской науки и практики и оценку эффективности медицинской помощи. В социальном аспекте
эффективность выражается в мере и степени положительного воздействия медицинской помощи на здоровье пациента, её своевременности, полноценности и объёма. В экономическом аспекте очень важно “при минимальных затратах получить максимальный результат”, т.е. минимальными финансовыми затратами обеспечить высокое качество медицинской помощи и экономическую эффективность, для чего необходимо
обеспечить внедрение системы медицинского страхования, нормирование медицинской помощи и рациональное использование медицинских ресурсов.
Многие исследователи главным и эффективным механизмом снижения затрат медицинской помощи считают внедрение в практику медицинских учреждений систем предварительной оценки (определение стоимости) и предварительной оплаты (выплата фиксированной суммы в качестве компенсации фактических затрат) медицинских услуг в соответствии с МЭС.
Роль МЭС особенно важна в условиях системы медицинского страхования, так как без стандартов невозможно будет осуществление взаимных связей и взаимных расчётов страховых организаций с медицинскими учреждениями и что крайне важно, осуществление двухстороннего контроля над финансовыми потоками, качеством и объёмом медицинской помощи.
Для реализации программы модернизации здравоохранения основным ресурсом является кадровый. Кадровый голод является сегодня ключевой проблемой в системе здравоохранения регионов СКФО (табл. 2). При этом без врача медицина, не может существовать. В этой связи особую важность приобретает внедрение эффективных механизмов мотивации персонала лечебных учреждений. Мотивация должна быть связана, во-первых, с достижением определенного конечного результата, во-вторых, с добросовестным и квалифицированным исполнением должностных обязанностей.
Таблица 2 - Обеспеченность врачами регионов СКФО по сравнению с РФ
Регион Обеспеченность врачами
Российская Федерация 44,1
Республика Дагестан 33,2
Кабардино-Балкарская Республика 39,2
Карачаево-Черкесская Республика 37,3
Ставропольский край 38,1
Чеченская Республика
26,2
Одним из самых важных факторов мотивации медицинского персонала является финансовый. Справедливое распределение денежных средств при формировании заработной платы персонала лечебных учреждений создает благоприятный морально-психологический климат в коллективе, позволяет уменьшить текучесть кадров и привлечь новых специалистов для решения поставленных задач. Справедливо оцениваемый труд формирует конкурентную среду, итогом чего является качественная услуга. Сегодня выплаты медицинским работникам больше зависят от количества и мало зависят от качества проделанной работы.
Система распределения средств, выделяемых на стимулирующие выплаты медицинским работникам, в настоящее время регламентируется нормативными актами федерального, регионального и местного уровня. Документы не отражают четко поставленные цели, которые необходимо достигнуть медицинскому работнику, организации в целом для получения стимулирующих выплат (в полном объеме, либо их части). Кроме того, в этих документах не определены эффекты, которые должны быть достигнуты как системой здравоохранения в целом, так и ее отдельными элементами.
На данный момент существует семь отдельных, мало связанных между собой программ, направленных на стимуляцию сотрудников путем дополнительных выплат, а именно:
1. Денежные выплаты стимулирующего характера отдельным категориям медицинских работников первичного звена (участковым врачам и медицинским сестрам; денежные выплаты медицинским работникам по родовым сертификатам).
2. Денежные выплаты специалистам, участвующим в дополнительной диспансеризации работающих граждан.
3. Денежные выплаты специалистам, участвующим в диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.
4. Выплаты участникам исполнения федеральных стандартов оказания медицинской по ряду нозологий (стационарный этап).
5. Выплаты узким специалистам амбулаторной сети.
6. Выплаты специалистам, участвующим в диспансеризации подростков в возрасте 14 лет.
7. Часть фонда оплаты труда из средств ОМС, оставшаяся после начисления гарантированной заработной платы (распределение регламентировано локальным нормативным актом медицинской организации).
Распределение средств по пунктам 1, 2 и 3 регулируется
законодательными актами федерального уровня в рамках национального проекта «Здоровье». Региональный законодатель имеет весьма слабое влияние на порядок данных выплат. Распределение средств по пунктам 4, 5 и 6 относится к компетенции субъекта РФ, а по пункту 7 - непосредственно к компетенции руководителя медицинской организации. Таким образом, каждая медицинская организация должна иметь как минимум семь Положений о распределении стимулирующих выплат.
В этой связи создание методики распределения средств стимулирующего фонда оплаты труда, основанной на принципах целевого управления, - один из важнейших шагов на пути достижения поставленной цели модернизации здравоохранения. Для оценки труда персонала нужны критерии качества и четкая зависимость стимулирующих выплат от коэффициента достижения результатов (КДР). Адекватная материальная оценка труда приведет к притоку в систему здравоохранения специалистов, желающих трудиться и повышать свою квалификацию.
Переход лечебно-профилактических учреждений в новые организационно-правовые формы, расширяющие их экономическую
самостоятельность, в условиях дефицита ресурсов повышает значимость разработки практикоориентированных проектов, направленных на оптимизацию использования ограниченных ресурсов. К сожалению, управлением на рынке медицинских услуг занимаются до настоящего времени преимущественно работники медицины, которые зачастую не вполне представляют себе механизмы действия экономических факторов, тенденций и закономерностей его развития и сводят возможности модернизации исключительно к увеличению объемов финансирования здравоохранения. В этой связи важным направлением модернизации систем здравоохранения является формирование у руководителей ЛПУ навыков проектной работы с последующим переходом на технологии проектного менеджмента при финансировании медицинских учреждений.
Постоянное и непрерывное прогнозирование направлений развития, совершенствование процесса оказания медицинских услуг и их потребления -основа преуспевания в конкурентной борьбе любого медицинского учреждения. Чтобы выжить и выиграть на конкурентном рынке медицинских услуг, нужно непрерывно преобразовывать медицинские услуги, повышать качественный уровень управления ЛПУ за счет использования управленческих инноваций.
