CC BY
27
на допомогу клшщисгу ^ . APTEPIAJIbHA* 1
ТО HELP CLINICIANS ft Г1ПЕРТЕН31Я
УДК 612.143:616.12-008.331.1 DOI: 10.22141/2224-1485.13.2-3.2020.205337
Васкес Абанто А.Э.1, Васкес АбантоХ.Э.2
1Частная клиника «МЕДИКОМ», г. Киев, Украина
2КНП «Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф», г. Киев, Украина
Актуализация данных по артериальной гипертензии к 2020 году
(часть 1)
Резюме. Артериальная гипертензия (АГ) — это хроническое повышение артериального давления (АД). АД — сила, которой кровь воздействует на стенки кровеносных сосудов, в частности артерий, когда она выбрасывается сердцем. Чем выше АД, тем больше усилий нужно сердцу для того, чтобы перекачивать кровь. Последние рекомендации по АГ — ACC/AHA 2017, ESC/ESH 2018 и NICE 2019 — подробнее всего освещают вопросы, связанные с данным широко распространенным во всем мире заболеванием. В рекомендациях ACC/AHA 2017 г. и ESH/ERC 2018 г. применительно к сегодняшней медицинской работе в Украине можно заметить отличие в классификации АГ. Такое отличие, по-видимому, обусловлено особым вниманием профессионалов отрасли к специфике и территории исследования и является ярким показателем того, что невозможно автоматическое внедрение неких универсальных международных протоколов и стандартов (они могут носить лишь рекомендательный характер). Вероятно, тут не лишним будет упомянуть принципы современной медицины как профессии (наука и искусство в рамках закона), основы которой изложены Всемирной медицинской ассоциацией и ВОЗ. В результате высокого или повышенного АД, тем более если оно уже перешло в АГ и не контролируется врачом, отрицательные последствия для здоровья могут усугубляться следующими факторами риска, которые повышают вероятность развития осложнений и прогрессирования данного состояния: потребление табака, неправильное питание, злоупотребление алкоголем, незначительная физическая активность и воздействие непрерывного стресса, так же как и ожирение, высокий уровень холестерина и сахарный диабет. В условиях украинской первичной медико-санитарной помощи собственный опыт авторов работы в экстренной медицине показывает, что по болезням органов кровообращения фиксируется до 41 % вызовов (АГ, чаще всего в виде сопутствующего диагноза, отмечается практически во всех этих вызовах), основную часть которых составляют вызовы по АГ с кризами.
Ключевые слова: артериальная гипертензия; артериальное давление; фактор риска; сердечнососудистое заболевание; классификация; новые рекомендации
Введение
Артериальная гипертензия (АГ) является всеобщей глобальной проблемой здравоохранения на протяжении многих лет и по-прежнему остается основной предотвратимой причиной сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смертности от всех причин [1]. АГ сохраняет свое первенство как наиболее распространенное неинфекционное заболевание современного мира и, следовательно, является часто
встречаемой причиной обращения в первичное звено здравоохранения, в Украине — на уровне первичной медико-санитарной помощи (ПМСП): в центры экстренной медицинской помощи и медицины катастроф (ЭМП и МК), в поликлиники (особенно к семейным врачам и терапевтам), фельдшерско-акушерские пункты (ФАП) [2, 3].
Гипертония, или АГ/высокое артериальное давление (АД) — это серьезное расстройство, которое
© «Артерiальна ппертегая» / «Артериальная гипертензия» / «Hypertension» («Arterial'naa gipertenzia»), 2020 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky A.Yu., 2020
Для корреспонденции: Васкес Эстуардо, кандидат медицинских наук, заведующий отделением № 23 КНП «Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф», врач медицины неотложных состояний; ул. Богдана Хмельницкого, 37б, г. Киев, 01030, Украина; e-mail: est-vasquez@i.ua; контактный тел.: +38 (066) 296 88 45
For correspondence: Vasquez Estuardo, Ph.D., Head of the Department 23 of KNP "Center for emergency medical care and disaster medicine'; Bohdan Khmelnitsky st., 37b, Kyiv, 01030, Ukraine; e-mail: est-vasquez@i.ua; phone: +38 (066) 296 88 45
значительно увеличивает риск ССЗ, энцефалопа-тий, болезней почек и других заболеваний [4, 5]. АГ — это хроническое повышение АД, состояние, при котором кровеносные сосуды имеют постоянно персистирующее высокое напряжение (стойкое повышение АД), негативно влияющее на соответствующее распределение крови, транспортируемой от сердца ко всем частям тела (каждую минуту/секунду повышенного АД в организме происходят необратимые изменения сосудов и органов, которые могут привести к усугублению/осложнению самой АГ и другим серьезным заболеваниям). АД — сила, которой кровь воздействует на стенки кровеносных сосудов, в частности артерий, когда она выбрасывается сердцем. Таким образом, чем выше АД, тем больше усилий нужно сердцу для того, чтобы перекачивать кровь. Нормальным АД у взрослых в основном считается 120 мм рт.ст. (систолическое давление (САД)) и 80 мм рт.ст. (диастолическое давление (ДАД)). Разница между САД и ДАД (пульсовое давление (ПАД)) в пределах 30—60 мм рт.ст. считается нормой, а ее отклонение может быть связано с различными ССЗ (в зависимости от эластичности стенки сосудов, наличия в них склеротических изменений, состояния миокарда и/или клапанов сердца, а также от нагрузки, которая ложится на сердце). АД — один из гибких механизмов, регулирующих течение метаболических процессов, в свою очередь существенно зависящий от их особенностей. На АД влияет характер обменных реакций (в периоды физической и психической активности, сна и отдыха), в связи с чем его величина колеблется в пределах суток, то есть этот показатель не является жесткой гомеостатической константой и находится в прямой зависимости от активности анаболических и катаболических реакций. Величина АД зависит от соотношения минутного объема (МО) сердца (сердечного выброса (СВ)) и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Ударный объем или ударный выброс сердца (фракция выброса) определяет уровень САД, тонус периферических (в первую очередь резистивных) сосудов, обусловливает величину ДАД [2, 6].
Синонимы АГ: системная артериальная гипер-тензия, артериальная гипертония (или просто гипертония), идиопатическая АГ, гипертоническая болезнь. Последнее название предложил Г.Ф. Ланг (1875—1948), советский врач-терапевт, академик АМН СССР, ректор 1-го Ленинградского медицинского института, основатель и главный редактор журнала «Терапевтический архив». Название «артериальная гипертензия» предложено Эберхардом Фрэнком (Frank E., 1911), который заменил термин «essentielle hypertonie» на «essential hypertension» в английском переводе [2, 7, 8].
Гипертония как синдром является полиэтиологическим хроническим заболеванием (ХЗ) сердечно-сосудистой системы и одним из трех основных модифицируемых факторов сердечно-сосудистого
риска (ССР) ишемической болезни сердца (ИБС) и инсульта. АГ участвует в развитии атеросклеротиче-ских ССЗ, заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых событий, почечной недостаточности (ПН) и заболеваний периферических сосудов как постоянный и непрерывный риск. По этой причине продолжительность жизни пациентов с АГ снижается. Диагностика и антигипертензивная терапия (АГТ), если они не проводятся на ранней стадии, могут привести к множественным осложнениям в различных жизненно важных системах, таких как сердечно-сосудистая, неврологическая и почечная [9-11].
Внимание авторов к вопросам АГ периодически находит свое отражение в опубликованных обзорных статьях, а также в тезисах, представленных на научно-медицинских мероприятиях (в г. Киеве 5-6 июня 2015 г., в г. Львове 26 июня 2015 г., в г. Самаре 16-17 октября 2015 г., в г. Москве 25-26 ноября 2015 г., 31 мая — 1 июня 2017 г., 14-15 марта 2018 г. и 13-14 марта 2019 г., в г. Уфе 22-24 марта 2017 г., в г. Бишкеке 11-12 сентября 2017 г., в г. Ташкенте 17-18 мая 2019 г., в г. Ярославле 11-12 марта 2020 г.) [12-14].
международные рекомендации (Guidelines)
Ужесточение требований к контролю АД в развитых странах мира продиктовано тем, что АГ стала главной причиной преждевременной смерти или утраты трудоспособности во всем мире. Каждое повышение САД на 20 мм рт.ст. или ДАД на 10 мм рт.ст. удваивает риск инфаркта миокарда (ИМ) и остановки сердца. Факторами, повышающими вероятность развития АГ, являются курение, сахарный диабет (СД), избыточный вес, низкая физическая активность (малоподвижность), нездоровое питание и нервно-психологический стресс [5, 1517]. Авторитетные международные неправительственные медицинские сообщества периодически публикуют руководства/рекомендации/руководящие принципы (Guidelines) по клинической практике с целью обновления знаний и предоставления инструментов для надлежащего управления АГ как заболеванием. В этой связи последние рекомендации по АГ от ACC/AHA 2017 (Американской коллегии кардиологов (American College of Cardiology, ACC) и Американской ассоциации сердца (American Heart Association, AH\)), ESC/ESH 2018 (Европейской ассоциации гипертонии (European Society of Hypertension, ESH) и Европейской ассоциации кардиологов (European Society of Cardiology, ESC)) и NICE 2019 (Национального института здравоохранения и передового опыта Великобритании (Institute for Health and Care Excellence) отразили усилия многих профессионалов и ученых мира, направленные на оптимизацию вопросов профилактики, диагностики и лечения, исходя в основном из своих географических реалий и изучаемых
контингентов населения [18, 19]. Данные материалы призваны быть важнейшим рабочим руководством практикующих профессионалов (но не догмой) системы здравоохранения (СЗ) в вопросах АГ [16, 20-22].
В условиях современных реформ медицинской отрасли в Украине по состоянию на момент отправления статьи в издательство (конец февраля 2020 г.) приказ МЗ Украины № 384 от 24.05.2012 г. «Об утверждении и внедрении медико-технологических документов по стандартизации медицинской помощи при артериальной гипертензии» не был отменен. Руководствуясь приказом МЗ Украины № 1422 от 29.12.2016 г. «О внесении изменений в приказ МЗ Украины от 28.09.2012 г. № 751», вопросы, относящиеся к АГ, можно рассматривать на основе изучения следующих публикаций (ниже — подробнее о некоторых из них) (www.moz.gov.ua, www.rada.gov.ua):
— 2019. Руководство Британского общества гипертонии (British Hypertension Society, BHS) в сотрудничестве с Национальным институтом здравоохранения и усовершенствования медицинского обслуживания (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) «Артериальная гипертензия у взрослых: диагностика и управление (ведение/лечение)» [21];
— 2019. Руководство Британского общества гипертонии (British Hypertension Society, BHS) в сотрудничестве с Национальным институтом здравоохранения и усовершенствования медицинского обслуживания (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) «Гипертония при беременности: диагностика и управление (ведение/лечение)» [22];
— 2018 ESC/ESH. Руководство по управлению (ведению/лечению) артериальной гипертен-зией. Доклад Европейского общества гипертонии (European Society of Hypertension, ESH) и Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) [20];
— 2017. Рекомендации ACC/AHA/AAPA/ABC/ ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA по профилактике, выявлению, оценке и ведению (лечению) взрослых с высоким артериальным (кровяным) давлением. Доклад Американской коллегии кардиологов (American College of Cardiology, ACC)/ Американской ассоциации сердца (American Heart Association, AHА) [16];
— 2014. JNC 8. Восьмой доклад Объединенного национального комитета по предупреждению, выявлению, оценке и лечению высокого артериального (кровяного) давления [23].
Рекомендации NICE 2019 (21,22]
Опубликованные 28 августа 2019 г. рекомендации NICE 2019 (www.nice.org.uk/guidance/ng136) по диагностике и лечению АГ мало изменились по сравнению со своей предыдущей версией и суще-
ственно отличаются от аналогичных рекомендаций европейских и американских экспертов. В их разработке, в отличие от других, принимали участие пациенты и ученые-медики, не специализирующиеся в области АГ, чтобы исключить возможность потенциального конфликта интересов. Также разработка рекомендаций NICE финансируется правительством и наравне с оценкой клинической эффективности подхода рассматривает его экономическую целесообразность, тогда как, к примеру, рекомендации ESC/ESH (нуждающиеся в адаптации к СЗ каждой страны) разрабатываются для широкого круга пользователей. Рекомендации NICE 2019 по АГ имеют определенные особенности:
— не обсуждаются вопросы АГ у беременных, а также АГ у пациентов с хроническим заболеванием почек (ХЗП) и др.; с этой целью разрабатываются отдельно специализированные узконаправленные документы;
— сохранение порогового уровня (АГ при АД
> 140/90 мм рт.ст.) и целевого уровня АД как для всех (< 140/90 мм рт.ст.), так и для пожилых пациентов (< 150/90 мм рт.ст.);
— для всех пациентов рекомендуется стартовая АГТ одним препаратом;
— снижение порогового значения риска сердечно-сосудистых событий, необходимого для старта терапии пациентов с АГ 1-й степени, с 20 до 10 %. Кроме этого, в документе впервые обсуждается АГТ пациентов с СД (целевое АД < 140/90 мм рт.ст.);
— лиц в возрасте < 40 лет с АГ следует направлять к специалисту, чтобы исключить вторичную АГ.
Руководство NICE 2019 охватывает диагностику и лечение первичной гипертонии у лиц в возрасте > 18 лет, включая пациентов с СД 2-го типа, направлено на снижение риска ССЗ, ставит перед собой цель помочь медицинским профессионалам диагностировать и эффективно лечить АГ (рис. 1).
Рекомендации ESC/ESH 2018 (5)
В рекомендациях ESC/ESH 2018 по АГ, опубликованных 25 августа 2018 г. (European Heart Journal, 2018), можно выделить следующие особенности:
— диагностика, основанная на неоднократных измерениях АД на консультации у врача и самостоятельно (самоконтроль);
— сохранение принятого порога АД (АГ при АД
> 140/90 мм рт.ст.), введение новых целевых диапазонов АД в зависимости от возраста и сопутствующей патологии. У пожилых и пациентов с ХЗП цель АД 139-130 мм рт.ст.;
— уменьшение консерватизма в ведении пациентов пожилого и старческого возраста. Для выбора тактики ведения пациентов пожилого возраста предложено ориентироваться не на хронологический, а на биологический возраст, предполагающий оценку выраженности старческой астении,
способности к самообслуживанию и переносимости терапии;
— внедрение стратегии одной таблетки для АГТ. Предпочтение отдано назначению фиксированных комбинаций 2, а при необходимости 3 лекарственных препаратов. Начало АГТ с 2 препаратов в 1 таблетке рекомендовано для большинства пациентов;
— упрощение терапевтических алгоритмов, где предпочтение большинства пациентов должно быть отдано комбинациям блокатора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) (ингибитора ангио-тензинпревращающего фермента (иАПФ) или блока-тора рецепторов ангиотензина (БРА)) с антагонистом кальция (АК) (блокатором кальциевых канальцев (БКК)) и/или тиазидным диуретиком (ТД)). Бета-бло-каторы (рБ) должны назначаться только в специфических клинических ситуациях. Спиронолактон — базовый препарат при лечении резистентной АГ;
— определяющая роль медицинских сестер и фармацевтов в мониторинге и контроле АД (при обучении, наблюдении и поддержке пациентов с АГ) — важная составляющая общей стратегии контроля АД;
— повышение внимания к оценке приверженности пациентов к лечению как основной причине недостаточного контроля АД.
Рекомендации ACC/AHA 2017 (16)
Опубликованные 13 ноября 2017 г. рекомендации ACC/AHA 2017 по АГ (Journal of the American College of Cardiology, 2017, Hypertension Journal, 2017) акцентируют внимание на следующих основных направлениях:
— диагностика, основанная на точном измерении АД, использование среднеарифметического показателя после нескольких посещений врача и/или при самоконтроле;
— изменение (снижение) принятого порога нормального и повышенного АД (АГ при АД ^ 130/80 мм рт.ст.), выделяется 4 категории давления: нормальное, повышенное, гипертензия 1-й стадии и гипертензия 2-й стадии;
— индивидуальный подход к принятию решений по лечению, который для такой цели выделил бы основной (ведущий) риск атеросклеротического ССЗ (ССР);
— более низкие показатели нормального АД при лечении АГ (САД менее 120 мм рт.ст., ДАД менее 80 мм рт.ст.);
— стратегии улучшения контроля АД во время АГТ с акцентом на подходах к изменению образа жизни;
— приоритет стартовой комбинированной АГТ.
рисунок 1. Гипертония у взрослых: диагностика и лечение (NICE 2019)
Примечания: АД — артериальное давление; АМАД — амбулаторный мониторинг АД; ДМАД — домашний мониторинг АД; ПоМ — повреждение органа-мишени; ССр — сердечно-сосудистый риск; ССЗ — сердечно-сосудистое заболевание; СД — сахарный диабет; ХЗП — хроническое заболевание почек; АГТ — ан-тигипертензивная терапия; ЛС — лекарственное средство.
Сравнение рекомендаций ESC/ESH 2018 и ACC/AHA 2017 (16, 20)
Рекомендации ESC/ESH 2018 и ACC/AHA 2017 подчеркивают внимание к необходимости снижения повышенного АД, параллельной глобальной оценки и коррекции ССР, а вместе с тем одной из их главных целей является привлечение внимания молодых лиц к проблеме гипертонии. По многим
позициям эти рекомендации представляют собой разную трактовку результатов одних и тех же исследований и метаанализов с учетом региональных факторов, особенностей регулирования и возможностей реализации основных принципов. Данные рекомендации, несмотря на некоторые отличия, как никогда раньше сходятся по ключевым вопросам АГ (табл. 1).
Таблица 1. основные согласованные позиции рекомендаций ESC/ESH 2018 и ACC/AHA 2017
Позиция Особенности
ESC/ESH 2018 ACC/AHA 2017
Акцент на правильное измерение АД и использование амбулаторных методов измерения АД Диагноз АГ должен основываться на повторных измерениях АД в ходе нескольких визитов к врачу или самоконтроля при их экономической и логистической целесообразности (IC) Диагностика АГ должна основываться на корректных методах точного измерения АД (IC-EO). Рекомендуется самоконтроль АД для подтверждения диагноза АГ и титрования аГт
Ключевое значение оценки ССР для начала и выбора терапии Всем пациентам с АГ без установленных ССЗ, заболеваний почек, СД, признаков гипертрофии левого желудочка или значимого повышения одного фактора риска рекомендована оценка ССР по шкале SCORE (IB) Для определения порогового значения АД для начала АГТ всем пациентам без анамнеза ССЗ рекомендована оценка 10-летнего ССР
Понижение пороговых уровней АД для начала фармакотерапии > 140/90 мм рт.ст. у большинства, в т.ч. у крупных пациентов > 65 лет при хорошей переносимости; > 130/85 мм рт.ст. в группе очень высокого риска; > 160/90 мм рт.ст. у пациентов старше 65 лет (в т.ч. старше 80 лет) (IA) > 140/90 мм рт.ст., если нет ССЗ или 10-летний ССР < 10 %, а также при вторичной профилактике инсульта; > 130/80 мм рт.ст. у остальных. Пороговое значение САД у пациентов старше 65 лет > 130 мм рт.ст.
Доминирующее значение комбинированной терапии. Предпочтение отдается фиксированным комбинациям Большинству пациентов с АГ в качестве стартовой терапии рекомендована фиксированная комбинация двух препаратов (IA) У пациентов с АГ 2-й стадии и средним АД, превышающим целевое на > 20/10 мм рт.ст., рекомендовано начало АГТ с 2 препаратов первой линии по отдельности или в виде фиксированных комбинаций (Ю-EO)
Использование однотипных комбинаций одних и тех же классов АГТ для лечения большинства пациентов с АГ. Оставление рБ в качестве препаратов резерва для особых клинических ситуаций Предпочтительной является комбинация блокатора РААС (иАПФ или БРА) с ТД или БКК (IA) Препараты первой линии для старта АГТ включают ТД, БКК, иАПФ и БРА
Понижение целевых значений АД для всех пациентов с АГ, включая пожилых, пациентов с СД и пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями Первичная цель < 140/90 мм рт.ст. независимо от возраста или сопутствующих заболеваний. В дальнейшем — в зависимости от возраста (моложе или старше 65 лет) и наличия ХЗП (IA) < 130/80 мм рт.ст. у всех пациентов (Ю^ для САД, Ю^ для ДАД)
Акцент на функциональные возможности (биологический возраст), а не паспортный возраст при лечении пожилых пациентов АГТ можно рассмотреть у хрупких пожилых пациентов при переносимости (IIbA). Не рекомендуется отменять АГТ на основании возраста, даже пациентам > 80 лет, при условии, что лечение хорошо переносится (IIIA) АГТ рекомендована амбулаторным пациентам > 65 лет, не проживающим в домах престарелых Индивидуальный подход к пациентам > 65 лет с большим количеством сопутствующих заболеваний и низкой ожидаемой продолжительностью жизни
Примечания: EO — expert opinion (мнение эксперта); R — randomized (рандомизированный).
В рекомендациях ESC/ESH 2018 и ACC/ AHA 2017 можно выделить (кроме наиболее очевидного различия — градации АД и АГ (см. ниже «Классификация»)) следующие различия (табл. 2).
Эпидемиологические данные
ССЗ являются ведущей причиной смерти в мире, от которых ежегодно умирает почти 18 миллионов человек (из них на АГ приходится 10 миллионов смертей), и составляют приблизительно 30 % от всей смертности [15, 24]. Во всем мире 1,4 миллиарда человек страдают гипертонией (она поражает около 40 % мирового населения, из них более чем 40 % не получают лечения, две трети не контролируют и лишь около 34 % контролируют уровень АД), но у менее 15 % таких пациентов АД контролируется на уровне < 140/90 мм рт.ст. [1, 19]. АГ затрагивает приблизительно 30 % взрослого европейского насе-
ления и является в этом регионе причиной почти 7,5 миллиона смертей в год, а также наиболее распространенным диагнозом в работе служб экстренной медицины [3, 5, 25, 26].
По данным ВОЗ от сентября 2019 г. [27]:
— в мире 1130 миллионов человек страдают гипертонией, и большинство из них (около двух третей) живут в странах с низким и средним уровнем дохода;
— в 2015 г. гипертония встречалась у 1 из 4 мужчин и у 1 из 5 женщин;
— только 1 из 5 лиц с АГ контролирует проблему как таковую;
— гипертония является одной из основных причин преждевременной смерти в мире;
— одной из глобальных целей в отношении неинфекционных заболеваний является снижение распространенности гипертонии на 25 % к 2025 г. (относительно данных 2010 г.).
Позиция Различия
ESC/ESH 2018 ACC/AHA 2017
Классификация АД Классификация АГ Классификация уровней АД и степеней АГ не изменилась по сравнению с 2013 г. Изменение классификации АД, изменение уровней САД/ДАД для диагностики АГ
Нижняя граница целевого АД САД не ниже 120 мм рт.ст., ДАД не ниже 70 мм рт.ст. Не указана
Роль поражения органов-мишеней в определении риска Акцент на выявление поражения органов-мишеней, в том числе при оценке глобального ССР Подробно не рассматривается
Пороговый уровень АД для начала терапии > 140/90 мм рт.ст. у большинства. Зависит от возраста (старше/моложе 80 лет) > 130/80 мм рт.ст. для всех, кроме отдельных категорий (> 140/90 мм рт.ст., если нет ССЗ или 10-летний ССР < 10 %, а также при вторичной профилактике инсульта). Нет коррекции по возрасту
Подходы к лечению пациентов с САД 130-139 и ДАД 85-89 мм рт.ст. Начало терапии при АД > 130/85 мм рт.ст. в группе очень высокого риска с ССЗ (особенно ИБС) Начало терапии при АД > 130/80 мм рт.ст. у большинства пациентов
Стартовая терапия (монотерапия против комбинированной) Двойная АГТ на старте у большинства пациентов Двойная АГТ пациентам с АГ 2-й стадии и средним АД на 20/10 мм рт.ст. выше целевого
Основные классы фармакопрепа-ратов для лечения 5 основных классов (иАПФ, БРА, диуретики, БКК, рБ) 4 основных класса (иАПФ, БРА, диуретики, БКК)
Роль фиксированных комбинаций Акцент на использование фиксированных комбинаций на всех этапах АГТ Комбинированная АГТ может назначаться в виде отдельных препаратов или в виде фиксированных комбинаций
Режим скрининга АГ Интервал оценки от 5 лет (оптимальное АД) до 1 года (высокое нормальное АД) Интервал оценки от 1 года (АД < 120/80 мм рт.ст.) до 3-6 мес. (повышенное АД и АГ 1-й стадии)
Ведение пациентов с ХЗП Целевое АД 130-139/70-79 мм рт.ст. Целевое АД < 130/80 мм рт.ст.
Выделение в классе III позиций «вред» и «нет пользы» Не выделяют Выделяют
Таблица 2. разные позиции рекомендаций ESC/ESH 2018 и ACC/AHA 2017
Во всем мире каждый третий взрослый человек имеет высокое АД — нарушение, которое вызывает около 50 % всех случаев смерти от инсульта и/или других ССЗ.
В рекомендациях ACC/AHA 2017, согласно репрезентативным данным на национальном уровне в США, примерно по 10 000 взрослых, около 46 % американцев страдают АГ в соответствии с последней классификацией по сравнению с 32 % — в соответствии с предыдущей. Таков вывод анализа, опубликованного в журнале Американского колледжа кардиологии. Согласно этим материалам, со дня публикации рекомендаций ACC/AHA (13 ноября 2017 г.) около 100 миллионов американцев (половина взрослого населения) станут гипертониками, что на 14 % больше пределов, установленных JNC 7. Среди лиц моложе 45 лет количество мужчин с АГ утроится, количество женщин с АГ удвоится, между 55—75 годами будет 75 % мужчин-гипертоников. Процент взрослых, которым будет рекомендовано принимать АГТ, увеличится в США незначительно — примерно на два процентных пункта по сравнению с руководящими принципами JNC 7 [5, 16, 18, 28].
В материале журнала Current Hypertension Reports (в статье авторов Scott Reule и Paul E. Drawz) за декабрь 2012 г. констатируется, что в США последние данные The National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) сообщают о распространенности АГ у 30,5 % мужчин и 28,5 % женщин. За 2010 г. расходы, приписываемые АГ, превысили 90 млрд долларов. В 2000 г. по оценкам АГ у взрослых общий показатель распространенности составлял 972 млн, но ожидается его увеличение до 1560 млн в 2025 г. Считается, что эта проблема была непосредственной причиной 7,5 миллиона смертей в 2004 г., что составило почти 13 % от смертности во всем мире. Практически во всех странах с высоким уровнем доходов всеохватывающая диагностика и лечение пациентов-гипертоников недорогими лекарствами привели к резкому снижению среднего АД для всех групп населения, что помогло снизить смертность от ССЗ. Например, в 1980 г. почти 40 % взрослого населения в Европейском регионе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и 31 % взрослых на Американском континенте страдали от гипертонии. В 2008 г. этот показатель стал ниже — 30 и 23 % соответственно. Однако что касается Африканского региона ВОЗ, то считается, что во многих странах более 40 % (и даже до 50 %) взрослых страдают гипертензией, и это число постоянно растет [24, 29, 30].
В условиях украинской ПМСП собственный опыт авторов работы в экстренной медицине показывает, что по болезням органов кровообращения фиксируется до 41 % вызовов (АГ, чаще всего в виде сопутствующего диагноза, встречается практически во всех этих вызовах), основную часть которых составляют вызовы по АГ с кризами [2, 26].
Факторы риска гипертонии и/или гипертензия как фактор риска
Факторы риска (ФР), по утверждению ВОЗ, — это какое-либо свойство или особенность человека или какое-либо воздействие на него, повышающие вероятность развития болезни или травмы [2, 6, 12]. Основными ФР возникновения ССЗ (более 80 % случаев) считаются нездоровое и несбалансированное питание, физическая гипоактивность (малоподвижность) и употребление табака. Следствием неправильного питания и малоподвижного образа жизни является повышение АД, рост уровня глюкозы в крови, повышенное количество жиров в крови, избыточный вес и ожирение. Все это объединяют одним общим термином «промежуточные ФР». Однако необходимо учитывать множество основополагающих причин, оказывающих непосредственное влияние на формирование АГ (наряду с другими ХЗ), — глобализацию, урбанизацию, старение населения, а также нищету и стресс.
К 2019 г. ВОЗ выделяет 2 группы ФР: модифицируемые и немодифицируемые. Модифицируемые ФР включают нездоровые диеты (чрезмерное потребление соли, диеты, богатые насыщенными жирами и трансжирами, недостаточное потребление фруктов и овощей), отсутствие физической активности, потребление табака и алкоголя, а также избыточный вес или ожирение. Немодифи-цируемые ФР включают наследственность по гипертонии, возраст (более 65 лет) и возникновение других заболеваний, таких как СД или заболевания почек [14].
ВОЗ в своем рапорте «Общая информация о гипертонии в мире. Всемирный день здоровья — 2013» (рис. 2) рассматривала в качестве причин гипертонии ФР, связанные с поведением, социально-экономические факторы, а также группу факторов, которые могут скрыть генетические составляющие вторичного характера (почечные или эндокринные болезни), или, возможно, факторы, связанные с временной тревогой (страхом) перед медицинской консультацией (синдром «белого халата») [2, 6].
В исследовании, опубликованном в European Journal of Preventive Cardiology в июне 2012 г. (авторы — N. Martell-Qaras, A. Galgo-Nafria), было отмечено, что вновь диагностированные пациенты среди гипертоников (< 55 лет) на уровне ПМСП в Испании имеют выраженную ассоциацию ФР ССЗ и высокого ССР. В этом исследовании из всех пациентов с АГ 5,8 % не имели ФР ССЗ, у 23,2 % был зафиксирован как минимум 1 ФР, связанный с высоким АД, у 32,8 % — 2, у 24,7 % — 3, у 11,3 % — 4, а у 2,3 % было выявлено 5 ФР ССЗ. Наиболее распространенным ФР ССЗ была дислипидемия, которая встречалась у 80,4 % (у 37,9 % — с лечением), с последующим абдоминальным ожирением в 45,9 % случаев у пациентов с АГ. Распространенность метаболического синдрома составила 44,4 %. ССР встречался в сред-
рисунок 2. Факторы риска АГ согласно рапорту ВоЗ «общая информация о гипертонии в мире.
Всемирный день здоровья — 2013»
нем у 0,2 % выборки, с низким содержанием у 5 %, умеренным — у 26,1 %, высоким — у 47,3 % и очень высоким содержанием у 21,4 % [31].
В многоцентровом исследовании с участием 6762 пациентов с АГ без доказанных предыдущих сердечно-сосудистых событий, опубликованном в журнале Medicina clínica медицинского факультета университета Барселоны (www.ub.edu) в мае 2011 г. (авторы — A. De la Sierra, D. González-Segura), где большинство пациентов положительно отвечали критериям высокого или очень высокого ССР, чаще всего выявлялись такие факторы, как дислипидемия
(73,6 %), пожилой возраст (50,8 %) и абдоминальное ожирение (31,7 %). Что касается поражения органов-мишеней (ПОМ), то чаще всего наблюдались аномалии функции почек (24,1 %), гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) (16,4 %) и микроальбуминурии (10,7 %) [32].
Патофизиология
У здоровых лиц колебания АД при различной интенсивности обменных процессов обусловлены изменениями взаимодействия прессорной и де-прессорной систем (рис. 3) [6, 9].
Прессорная система Депрессорная система
S САС ■S БР синокаротидной зоны Ао
У РААС ✓ ККС
>
S Система АДГ (вазопрессин) S Система депрессорных ПГ
S Система прессорных ПГ и (PG-I2 (ПЦ), PG-D2, PG-E2)
(тромбоксан А2, PG-F2a) < II
N ✓ ПНУФ
S Система ЭТ S ЭзФР (оксид азота — N0)
рисунок 3. Взаимодействие прессорной и депрессорной систем при АГ Примечания: САС — симпатоадреналовая система; рААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система; АДГ — антидиуретический гормон; ПГ (PG) — простагландины; ЭТ — эндотелины; Бр — барорецепторы; Ao — аорта; ккС — калликреин-кининовая система; ПЦ (PG ¡2) — простациклин; пНуФ — предсердный натриуретический фактор; ЭзФР — эндотелийзависимый фактор релаксации.
на допомогу клшщисту / ТО НЕЬР шжш^
В процессе эволюции АГ имеют место многообразные нарушения регуляторных механизмов, следствием чего становится сдвиг в ту или иную сторону результирующих влияний прессорной и депрессорной систем, определяющих уровень МО или ОПСС (рис. 4) [2, 6, 33].
Основными звеньями патогенеза АГ являются изменение активности САС, РААС, ККС и ПГ, нарушение функции почек и водно-солевого обмена. В частности, активация РААС, так же как и САС, в начале взаимодействия прессорной и депрессорной систем является компенсаторным механизмом, направленным на поддержание адекватного перфузи-онного давления и почечной фильтрации, повышение АД, увеличение пред- и постнагрузки (то есть сохранения МО/СВ).
Условно можно выделить 3 обобщенных звена патогенеза АГ — гипертонию выброса, гипертонию сопротивления и гиперволемию [4]. Так, в начале АГ в основном отмечаются повышение САД, тахикардия, вегетативная дисфункция. Это свидетельствует о том, что в основе этих проявлений лежит повышенная (усиленная) работа сердца — гипертония выброса. В дальнейшем по мере прогрессирования заболевания начинает повышаться не только САД, но и ДАД, т.е. значительно повышается тонус артерий и артериол, что вы-
ражается ростом ОПСС и легочного сосудистого сопротивления (ЛСС), — гипертония сопротивления. В этот же период в организме увеличивается выработка АДГ, происходит задержка №+ и жидкости, что обусловливает дальнейшее повышение САД у одних пациентов, стойкое повышение ДАД у других или и то и другое одновременно у третьих (в ряде случаев уровни АД почти не изменяются), т.е. начинает прогрессировать сердечная недостаточность (СН) — гиперволемическая гипертония. Такое разделение патогенетических периодов АГ позволяет более эффективно и качественно подходить не только к АГТ, но и к купированию гипертонического криза [9, 25, 33, 34].
Усугубление нарушений кровообращения у лиц с АГ обусловлено:
— экзогенными факторами (психоэмоциональные нагрузки, метеорологическое влияние, чрезмерное потребление кофе, соли и воды, избыточная инсоляция, интеркуррентные заболевания, курение, применение гормональных контрацептивов, медикаментозное влияние, чаще всего неадекватные дозы лекарств в результате самолечения и самостоятельно принятого пациентом решения отменить один или все препараты, спорные комбинации и возможные несовместимости);
1к св/мо
Предгипертензия
(0-30 лет)
т т ?
Факторы риска АГ
Начальные стадии АГ
(« 20-40 лет)
1^0ПСС
г ^
Стабильная АГ
(30-50 лет)
Отсутствие осложнений
Осложнения
(сердце, почки, мозг, крупные артерии, злокачественное течение АГ...)
рисунок 4. Последовательность развития событий при АГ
НА допомогу КЛ1Н1ЦИСТУ / ТО НЕЬР CLINICIANS
— эндогенными факторами (первичный и вторичный альдостеронизм, избыточное образование ренина вследствие снижения почечного кровотока, острая ишемия мозга и сердца, иногда с трудной дифференцировкой, произошло ли повышение АД раньше, чем ишемия (или наоборот — ишемия, а позже повышение АД), а также рефлекторное влияние со стороны внутренних органов).
Известно, что АГ является результатом нарушения регуляции АД на любом уровне — от коры головного мозга до клеточных мембран (рис. 5) [2, 6, 9].
Патофизиология АГ является сложной, поскольку вмешиваются многочисленные факторы, которые по большей части имеют генетическую основу. Было показано, что именно РААС является наиболее важным фактором, поскольку она влияет на действие других гуморальных и/или нервных факторов,
таких как продуцирование ET, ингибирование NO или ПЦ (PG К), действие катехоламинов или вазо-прессина, чувствительного к уабаину фактора или эндогенного дигоксиноподобного фактора, TxA2 и различных эндогенных вазопрессорных веществ. Исследователи считают, что к числу факторов (кроме активации РААС), которые чаще всего приводят к быстрому и серьезному повышению АД, относятся эндотелиальная дисфункция, дерегуляция выделения оксида азота и воспалительная дерегуляция [34, 35].
Увеличение Л^, возникающее из-за гуморальной вазоконстрикции в сочетании с нарушением саморегуляции, однозначно приводит к повышению АД. С другой стороны, увеличение ЛСС вызывает состояние стресса, которое способствует повреждению эндотелия и увеличивает проницаемость капилляров. Эндотелиальная дисфункция
рисунок 5. Причины и механизм нарушения регуляции АД Примечания: СнС — симпатическая нервная система; ВнС — вегетативная нервная система; САС патоадреналовая система; ЧСС — частота сердечных сокращений.
— сим-
активирует систему агрегации тромбоцитов, каскад коагуляции, отложение фибрина, появление воспалительных цитокинов и состояние окислительного стресса, что приводит к ишемии тканей в артерио-лах и артериях малого калибра. Этот каскад событий, если его не остановить, вызывает распространение цикла тканевой ишемии, что ухудшает АГ и ускоряет отрицательную динамику клинического состояния пациента. Тем не менее, в отличие от пациентов без АГ в анамнезе, пациенты с хронической АГ, по-видимому, более терпимы к изменениям АД (возможно, из-за компенсаторных процессов адаптации). Предполагается, что гипертрофия сосудов способствует определенной степени защиты на уровне капилляров [17, 36].
Немаловажную роль в нарушении ауторегуляции сосудистого тонуса играет и атеросклероз экстракраниальных артерий с повреждением барорефлек-торного аппарата, усиление агрегации тромбоцитов и повышение содержания серотонина в центральной нервной системе (ЦНС), синдром апноэ во сне. В последнем случае возникают эпизоды асфиксии и альвеолярной гиповентиляции во время сна: снижение содержания 02 в крови и в тканях, стимулирующее хеморецепторы артериальных и венозных сосудов; повышение активности ЦНС; повышение внутричерепного давления.
классификация
Пороговые значения для диагностики и ведения АГ рекомендациями ESC/ESH 2018 (АД > 140/90 мм рт.ст.) были сохранены без изменений по сравнению с их предыдущими изданиями, а рекомендациями ACC/AHA 2017 (АД > 130/80 мм рт.ст.) — снижены, что вызвало значительные противоречия [5, 15, 29]. Рекомендации NICE 2019, как и европейские, по сравнению с предыдущими значениями остались такими же для установления диагноза АГ (АД > 140/90 мм рт.ст.) [21, 22].
Различия в подходе к градации АД и АГ в основном заметны в рекомендациях ESC/ESH 2018 и ACC/AHA 2017 (рис. 6).
Согласно докладу рабочей группы ESH/ESC 2018, классификация АГ остается неизменной по сравнению с рекомендациями ESH/ESC 2003, 2007, 2013 гг. Как в рекомендациях 2013 г., так и в рекомендациях ACC/AHA 2017 г. последнее обновление ESH/ESC гласит, что «диагноз АГ следует ставить на основе повторных измерений АД, проведенных на приеме у врача». Считается, что человек страдает АГ, если у него неоднократно фиксируются показатели АД > 140 и/или 90 мм рт.ст. Рекомендации ESC/ESH 2018 вводят целевые диапазоны АД с нижней границей безопасно-
Градации АД и АГ
_а
ESC/ESH 2018
-АГ = АД > 140/90 мм рт.ст.
■Оптим. АД < 120/80 мм рт.ст.
■Норм.АД: 120-129
и/или 80-84 мм рт.ст.
■Норм, высокое АД: 130-139 и/или 85-89 мм рт.ст.
■АГ 1-й ст., АД: 140-159 и/или 90-99 мм рт.ст.
■АГ 2-й ст., АД: 160-179
и/или 100-109 мм рт.ст.
■АГ 3-й ст., АД > 180
и/или > 110 мм рт.ст.
■Изолир. систол. АГ, АД >140 и < 90 мм рт.ст.
АСС/АНА 2017
-АГ = АД > 130/80 мм рт.ст.
■Норм. АД < 120/80 мм рт.ст.
■Высокое АД: 120-129 и < 80 мм рт.ст.
■АГ, стадия 1, АД: 130-139 и/или 80-89 мм рт.ст.
■АГ, стадия 2, АД > 140 или > 90 мм рт.ст.
рисунок 6. АД и АГ в рекомендациях ACC/AHA 2017 и ESC/ESH 2018
НА допомогу КЛ1Н1ЦИСТУ / ТО НЕ1Р CLINICIANS
1 Возраст 18-65 лет Целевой диапазон АД Возраст 65-80 лет/АГ + ХЗП I Возраст > 80 лет
Первично < 140/90 мм рт.ст. Цель: до 130/80 мм рт.ст. или ниже при переносимости САД не < 120 мм рт.ст. ДАД < 80-70 мм рт.ст. 1А Первично < 140/90 мм рт.ст. Цель: 130- < 140 мм рт.ст. при переносимости САД не < 130 мм рт.ст. ДАД < 80-70 мм рт.ст. 1А Первично < 140/90 мм рт.ст. Цель: 130- < 140 мм рт.ст. при переносимости САД не < 130 мм рт.ст. ДАД < 80-70 мм рт.ст. 1А
рисунок 7. Целевые диапазоны АД в рекомендациях ESC/ESH 2018 [21]
сти, которые варьируют в зависимости от возраста и сопутствующих заболеваний (рис. 7).
В новых рекомендациях ACC/AHA 2017 обновлены данные АД по отношению к JNC 7, а не JNC 8 2014 г. (JNC 8 сконцентрировало свое внимание на вопросах лечения) и тем самым ужесточается контроль над цифрами АД. В данных последних рекомендациях ACC/AHA введен единый целевой уровень < 130/80 мм рт.ст. для всех категорий пациентов (отмечается совпадение порогового уровня для начала АГТ и целевого АД) (рис. 8).
В рекомендациях ACC/AHA 2017 для взрослых пациентов с подтвержденной АГ и установленным ССЗ или 10-летним ССР от 10 % и выше целевой уровень АД составляет < 130/80 мм рт.ст., а у лиц с подтвержденной АГ, но без дополнительных мар-
керов повышенного ССР целевые значения АД на уровне < 130/80 мм рт.ст. считаются целесообразными [20, с. 22].
Определение и классификация АГ тесно связаны с ее потенциальными осложнениями, угроза которых постоянно присутствует у любого пациента-гипертоника. Опасности гипертонии, начиная с повреждения кровеносных сосудов органов-мишеней, таких как сердце, мозг, сетчатка глаз и почки, очень серьезны и пропорциональны тому, насколько высоки цифры АД и насколько мало подвергается врачебному контролю и лечению сам пациент с таким АД. АГ может привести к ИМ, гипертрофии мышцы сердца, впоследствии приводящей к расширению сердца за счет ГЛЖ, и, в конце концов, к СН. Кровеносные сосуды могут развивать выпячивания
I 1 III
Нормальное АД
САД < 120 мм рт.ст. и
ДАД < 80 мм рт.ст.
Предгипертензия
САД 120-139 мм рт.ст. или
ДАД 80-89 мм рт.ст.
АГ 1-й степени
САД 140-159 мм рт.ст. или
ДАД 90-99 мм рт.ст.
АГ 2-й степени
САД > 160 мм рт.ст. или
ДАД > 100 мм рт.ст.
1 | 3 ¡11 14
Нормальное АД
САД < 120 мм рт.ст. и
ДАД < 80 мм рт.ст.
Повышенное АД
САД 120-129 мм рт.ст. и
ДАД < 80 мм рт.ст.
АГ 1-й степени
САД 130-139 мм рт.ст. или
ДАД 80-89 мм рт.ст.
АГ 2-й степени
САД > 140 мм рт.ст. или
ДАД > 90 мм рт.ст.
рисунок 8. Сравнение классификации АД и АГ для взрослых в обновленной и предыдущей системе
согласно рекомендациям ACC/AHA 2017 [20] Примечания: лица с САД и ДАД в 2 категориях должны быть отнесены к более высокой категории АД; АД, принятое во внимание, — это среднее из > 2 тщательно измеренных показателей АД, полученных в > 2 случаях.
(аневризмы) и слабые места, которые делают их более уязвимыми к обструкции и разрыву. Высокое или повышенное АД может привести к фильтрации крови в мозг, спровоцировать нарушение мозгового кровообращения или ПН, а также вызвать слепоту и когнитивные нарушения [11, 35, 37].
клиническая симптоматика
АГ является динамическим процессом, приводящим к сосудистым и висцеральным последствиям на нескольких уровнях, что, соответственно, влечет за собой различные степени клинического проявления. В связи с этим наблюдается широкий спектр клинической симптоматики среди пациентов-гипертоников, у которых общий признак иногда — только повышенное АД.
С начала изучения АГ как заболевания ее связывали одновременно с повышением АД и с це-фалгией (соотношение «АГ — цефалгия» практически принималось как догма). Эта причинно-следственная связь была описана врачом T. Jane-way (1872—1917, профессор медицины в Johns Hopkins University School of Medicine с 1914 г.) в 1913 г. и первоначально названа им гипертонической головной болью, однако в 70-х годах такая причинно-следственная связь была поставлена под сомнение [36, 38]. В 1976 г. доктор I. Stewart опубликовал результаты интересного когортного исследования, в котором были выделены популяции пациентов с декомпенсированной АГ, где членам одной группы сообщалось об их высоком АД, а членам другой группы — нет. В ходе наблюдения Stewart мог продемонстрировать, что в группе, члены которой были проинформированы о том, что у них высокий уровень АД, наблюдалось большее количество эпизодов головной боли по сравнению с группой, члены которой не были проинформированы о высоком АД, из чего было сделано предположение о возможной психосоматической ассоциации проявленных симптомов [39]. Доктор M. Law с коллегами (Morris J.K., Jordan R., Wald N.) в своей публикации 2005 г. о проведенном метаанализе по изучению соотношения «АГ — цефалгия», включающем 94 рандомизированных исследования (около 24 тыс. пациентов), пришел к выводу, что, хотя пациенты, получающие АГТ, имели меньше эпизодов головной боли, эта причинно-следственная связь не поддерживалась доказательствами, и предложил провести более полные исследования с целью подтверждения или опровержения такой ассоциации [40]. Доктор E. Tronvik опубликовал в журнале Neurology в 2008 г. данные исследования, проведенного в Норвегии, где он указывал, что увеличение как САД, так и ПАД может снизить распространенность цефалгии путем индукции, опосредованной барорецепторами гипалгезии. Дополнительно было обнаружено, что увеличение САД было связано с уменьшением распространенности мигренозной цефалгии [41].
В.В. Никонов и В.В. Никонова на основе рекомендаций ESH/ESC выделили основные признаки АГ [4]:
— при I степени характерно отсутствие конкретных жалоб и заметного ПОМ;
— при II степени имеются лабораторно-инстру-ментальные признаки (как минимум один из нижеперечисленных признаков) ПОМ: признаки ГЛЖ (на ЭхоКГ, рентгене, ЭКГ), коронарной болезни, локальное или генерализованное сужение артерий сетчатки, микроальбуминурия, протеинурия, повышение креатинина, ангиографические (или на УЗИ) признаки атеросклероза магистральных сосудов (аорты, коронарных, сонных, подвздошных или бедренных артерий);
— при III степени выявляются признаки ПОМ (клиническая картина ИБС, аритмия, СН, нарушения коронарного и мозгового кровообращения, инсульты, инфаркты, энцефалопатия, сосудистая деменция, кровоизлияния в глаз, отек зрительного нерва, выпадение полей зрения, хроническая ПН, расслаивающая аневризма, окклюзия сосудов, перемежающаяся хромота и другие).
С дидактической точки зрения обследование клинических проявлений высокого АД и/или АГ необходимо проводить с учетом наличия связи (или отсутствия) осложнений и/или побочных явлений с употреблением каких-либо ЛС. Симптоматику АГ можно рассматривать применительно к следующим клиническим формам:
1. Клиника у лиц, которые не имеют диагноза АГ
С одной стороны, у лиц, еще не признанных
врачом гипертониками, повышенное АД, как правило, вызывает такие симптомы, как головная боль, одышка, головокружение, боль в груди, учащенное сердцебиение и носовые кровотечения. С другой стороны, в клинической практике у многих пациентов-гипертоников отсутствуют какие-либо симптомы, из-за чего гипертония как заболевание справедливо называется тихим, или безмолвным, убийцей.
2. Клиника при эссенциальной неосложненной АГ
Легкая АГ, степень 1, а также АГ с более высокими показателями АД, но без осложнений чаще всего протекают полностью бессимптомно. Из всех симптомов, связанных с гипертонией, наиболее постоянным является головная боль, которая появляется у 50 % пациентов, знающих о своем заболевании, и у 18 % пациентов, игнорирующих его. Проявляется такая головная боль как перси-стирующая, с лобной и затылочной локализацией (в «шлеме»), способная иногда разбудить человека в ранние утренние часы. На первый взгляд, це-фалгия не связана с показателями АД, однако ее преобладание уменьшается по мере контроля АД независимо от используемого ЛС. Одновременное наличие сердцебиения, дискомфорта в груди, головокружения, рассеянности и т.д. обычно является неспецифическим явлением и потенциально может свидетельствовать о связанных тревожных
расстройствах. Частота возникновения гипертонии выше у пациентов с обструктивным апноэ во сне, у лиц с ожирением (индекс массы тела (ИМТ) > 30), особенно если увеличен обхват брюшной полости (в дополнение к изменению метаболического профиля), жалующихся на дневную сонливость, частый ночной храп и нерегулярный сон.
3. Клиника при осложненной АГ
Большинство симптомов и значимых признаков, на которые ссылается пациент-гипертоник, связано с сопутствующим ПОМ, а их интенсивность напрямую связана со степенью висцерального воздействия. В целом клинические проявления АГ могут иметь атеросклеротическую или гипертоническую природу в зависимости от типа осложнений, хотя наиболее распространенным является обнаружение смешанной патологии, которая способна привести к различной симптоматике.
Подход к клинической оценке
Клиническая оценка состояния пациента при АГ проводится следующим образом:
— выделение симптомов;
— анализ анамнеза и наследственной предрасположенности;
— опрос о симптомах, которые могут быть связаны с ПОМ, об образе жизни, а также выявление факторов ССР и сопутствующих заболеваний;
— кроме правильного измерения АД, необходимо пропальпировать центральный и периферический артериальный пульс, оценить шумы в шее и брюшной полости, пальпировать щитовидную железу, обследовать сердце и легкие, обследовать живот, включая почки, в поисках опухолей и пульсации аорты, проверить нижние конечности на наличие отеков и провести неврологическую оценку;
— расчет ИМТ (вес (кг)/рост в квадрате (м)); измерение окружности талии;
— обследование глазного дна.
Выводы
АГ является серьезной растущей проблемой для современного общественного здравоохранения и независимым ФР ССЗ, способствующим развитию серьезнейших заболеваний, таких как инсульт и ИМ. АГ является часто встречаемой причиной обращения в службы ПМСП, в том числе в центры ЭМП и МК.
Непрерывно появляется все больше свежих данных о связи АГ с ИБС и инсультом, из-за чего эти состояния часто приходится рассматривать неразрывно. Современные медицинские исследования твердо установили, что существует постоянная взаимосвязь между повышением АД и ССЗ, включая ИМ и инсульт, и конечной стадией заболевания почек. Своевременный контроль и наблюдение за пациентами с АГ имеет большое значение, особенно на уровне ПМСП.
В результате высокого или повышенного АД, тем более если оно уже перешло в гипертонию и не
контролируется врачом, отрицательные последствия для здоровья могут усугубляться такими ФР, которые повышают вероятность развития осложнений и прогрессирования данного состояния: потреблением табака, неправильным питанием, злоупотреблением алкоголем, незначительной физической активностью и воздействием непрерывного стресса, так же как и ожирением, высоким уровнем холестерина и СД.
В рекомендациях ERC/ESH 2018 и ACc/aHA 2017 применительно к сегодняшней медицинской работе в Украине можно отметить отличие в классификации АГ. Такое отличие, по-видимому, продиктованное особым вниманием участвующих в подготовке рекомендаций профессионалов к специфике и территории исследования, является ярким показателем того, что невозможно автоматическое внедрение неких универсальных международных протоколов и стандартов (они могут носить лишь рекомендательный характер). Вероятно, тут не лишним будет упомянуть принципы современной медицины как профессии (наука и искусство в рамках закона), основы которой изложены Всемирной медицинской ассоциацией и Всемирной организацией здравоохранения.
Конфликт интересов. Авторы подчеркивают, что все материалы, опубликованные от их имени, являются исключительно личным мнением и результатом собственных рассуждений, наблюдений и опыта и не претендуют на то, чтобы читатели их разделяли. Указание места работы является всего лишь справкой об основной занятости. Авторы также акцентируют внимание на отсутствии конфликта интересов, финансовых или личных взаимоотношений, которые неуместным образом могли бы влиять на их действия.
Список литературы
1. Mills K.T., Bundy J.D., Kelly T.N. et al. Global disparities of Hypertension prevalence and control: a systematic analysis of population-based studiesa from 90 countries. Circulation. 2016 Aug 9. 134(6). 441-50. DOI: 10.1161/CIRCULA-TIONAHA.115.018912.
2. Васкес Абанто Х.Э., Васкес Абанто А.Э., Арельяно Васкес С.Б. Артериальная гипертензия: заболевание или фактор риска? Медицина неотложных состояний. 2015. 7(70). C. 7-12.
3. Васкес Абанто Х.Э., Васкес Абанто А.Э. Первичная медико-санитарная помощь и практическая неотложная медицина. Медицина неотложных состояний. 2018. 7(94). C. 70-83. DOI: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.7.94.2018.150824.
4. Никонов В.В., Никонова В.В. Гипертоническая болезнь. Медицина неотложных состояний. 2006. № 2(3). С. 8-14.
5. 2017. AHA/ASA Resumen de estadísticas de 2017. Enfermedad del corazón y ataque cerebral. American Heart Association & American Stroke Association. Circulation. URL: http://circ.ahajournals.org/content/early/2017/01/25/ CIR.0000000000000485
6. Васкес Абанто А.Э., Васкес Абанто Х.Э. Артериальная гипертензия на основе доказательств (конец 2017 — начало 2018 года): 1-я часть. Кардиология: от науки к практике. 2018. № 01(30). C. 53-75.
7. Gudsoorkar P., Tobe S. Changing concepts in hypertension management. J. Hum. Hypertens. 2017. 31. Р. 763-767. DOI: https://doi.org/10.1038/jhh.2017.57.
8. Korner Paul I. Essential Hypertension and Its Causes: Neural and Non-Neural Mechanisms: Neural and Non-Neural Mechanisms. Oxford University Press, New York, 2007. 716 p.
9. Васкес Абанто Х.Э., Васкес Абанто А.Э. Гипертонический криз в практике врача первичного звена. Екстрена медицина: вiд науки до практики. 2018. № 1(27). C. 58-79.
10. Manish S, Lee S.M. Hypertensive Emergency. Med. Clin. North. Am. 2017 May. 101(3). Р. 465-478. DOI: 10.1016/j. mcna.2016.12.007. Epub 2017Mar 2.
11. Marik P., Rivera R. Hypertensive emergencies: An update. Curr. Opin. Crit. Care. 2011. 17. Р. 569-580. DOI: 10.1097/ MCC.0b013e32834cd31d.
12. Васкес Абанто А.Э., Васкес Абанто Х.Э. Влияние факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний на вероятность возникновения артериальной гипертензии у латиноамериканских граждан-мужчин, проживающих в Перу и на Украине. Тезисы VII Евразийского конгресса кардиологов, 17—18 мая 2019 года. Республика Узбекистан, Ташкент. Евразийский кардиологический журнал. 2019. 2. C. 32-33.
13. Васкес Абанто А.Э., Васкес Абанто Х.Э., Арельяно Васкес С.Б. Факторы риска артериальной гипертензии и других сердечно-сосудистых заболеваний у латиноамериканцев, проживающих на Украине и в Перу. Тезисы XVIВсероссийского конгресса «Артериальная гипертония — 2020», 11—12 марта 2020 года. Россия, Ярославль. C. 105-106.
14. Web-resource http://info.medic.today/index/0-4: Авторские публикации.
15. 2016. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts) Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Eur. Heart J. 2016 Aug 1. 37(29). Р. 2315-81. DOI: 10.1093/eurheartj/ ehw106.
16. 2017ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J. Am. Coll. Cardiol. 2017Nov 13. DOI: 10.1016/j.jacc.2017.11.006
17. Reule S., Drawz P.E. Heart Rate and Blood Pressure: Any Possible Implications for Management of Hypertension? Curr. Hypertens. Rep. 2012 Dec. 14(6). Р. 478-484. DOI: 10.1007/ s11906-012-0306-3.
18. Benjamin I.J., Kreutz R., Olsen M.H. et al. Fixed-dose combination antihypertensive medications. Lancet. 2019 Aug 24. 394(10199).P.637-638.DOI: 10.1016/S0140-6736(19)31629-0. Epub 2019 Jul 15.
19. Salam A., Kanukula R., Hariprasad E. et al. An application to include blood pressure lowering drug fixed dose combinations to the model list of essential medicines lists for the treatment of essential hypertension in adults. World Health Organization, Geneva 2019. https://www.who.int/selection_medicines/commit-tees/expert/22/s12_FDC-antihypertensives.pdf?ua=1
20. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J. Hypertens. 2018. 36(10). Р. 1953-2041. DOI: 10.1097/HJH.0000000000001940.
21. 2019. Hypertension in Adults: Diagnosis and Management. NICE Guideline (NG136). Published August 2019. https:// www.nice.org.uk/guidance/ng136
22. 2019. Hypertension in pregnancy: diagnosis and management. NICE guideline (NG133). Published date: June 2019. https://www.nice.org.uk/guidance/ng133
23. 2014. Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014. 311. Р. 507-520. DOI: 10.1001/jama.2013.284427.
24. ВОЗ/WHO. Информация от 17мая 2017. Сердечнососудистые заболевания. URL: http://www.who.int/mediacen-tre/factsheets/fs317/ru/
25. Березин А.Е. Современная стратегия неотложной медицинской помощи при гипертоническом кризе. Укр. мед. часопис. 2017. № 3(119). С. 111-117.
26. Васкес Абанто Х.Э., Васкес Абанто А.Э., Арельяно Васкес С.Б. От формальных задач — к реальной работе врача в неотложной медицине. Медицина неотложных состояний. 2016. 6(77). C. 17-23. DOI: http://dx.doi.org/10.22141/2224-0586.6.77.2016.82161.
27. WHO. Hipertensión. Datos y cifras. 13 de septiembre de 2019. https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/hy-pertension
28. Persell S.D. Prevalence of resistant hypertension in the United States, 2003—2008. Hypertension. 2011 Jun. 57(6). Р. 1076-80. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.111.170308. Epub 2011 Apr 18.
29. Гапонова Н.И., ПлавуновН.Ф., Терещенко С.Н. и др. Клинико-статистический анализ артериальной гипертензии, осложненной гипертоническим кризом, в 2005—2009 гг. Кардиология. 2011. Т. 51. № 2. С. 40-44.
30. 2019 ACC/AHA Clinical Performance and Quality Measures for Adults With High Blood Pressure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 2019. 12. e000057. DOI: https://doi. org/10.1161/HCQ.0000000000000057.
31. Martell-Claros N. Cardiovascular risk profile of young hypertensive patients: the OPENJOVENstudy. Eur. J. Prev. Cardiol. 2012 Jun. 19(3). Р. 534-40. DOI: 10.1177/1741826711406202. Epub 2011 Apr 7.
32. De la Sierra A, González-Segura D. Riskfactors in hypertensive patients without previous cardiovascular events [Article in Spanish]. Med. Clin. (Bare.). 2011 May 14. 136(13). Р. 559-64. DOI: 10.1016/j.medcli.2010.11.025.
33. Ipek E., Oktay A.A., Krim S.R. Hypertensive crisis: an update on clinical approach and management. Curr.
на допомогу кл1н1цисту / то help clinicians
Opin. Cardiol. 2017 Jul. 32(4). P. 397-406. DOI: 10.1097/ HCO.0000000000000398.
34. Aggarwal M, Khan I.A. Hypertensive crisis: hypertensive emergencies and urgencies. Cardiol. Clin. 2006 Feb. 24(1). P. 135-46. DOI: 10.1016/j.ccl.2005.09.002.
35. Johnson W., Nguyen M.L., Patel R. Hypertension crisis in the emergency department. Cardiol. Clin. 2012 Nov. 30(4). P. 533-43. DOI: 10.1016/j.ccl.2012.07.011.
36. Janeway T.C. The diagnostic significance of persistent high arterial pressure. Am. J. Med. Sci. 1906. 131. P. 772-778.
37. M. de la Figuera von Wichmann. Evolución de las opciones terapéuticas en el tratamiento de la hipertensión arterial Hipertensión. 2013. 30(suppl. 2). P. 2-12. DOI: 10.1016/S1889-1837(13)70020-5.
38. Jordan M. Prutkin. Theodore Caldwell Janeway, Clinician and Pathophysiologist. Clin. Cardiol. 2007 Mar. 30(3). P. 146-148. Published online 2007 Mar 26. DOI:
10.1002/clc.5. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ar-ticles/PMC6653514/
39. Stewart I.M.G. Headache and hypertension. Aust. N. Z. J. Med. 1976. 6. Р. 492-497.
40. Law M., Morris J.K., Jordan R., Wald N. Headaches and the treatment of blood pressure: results from a meta-analysis of 94 randomized placebo-controlled trials with 24,000 participants. Circulation. 2005. 112. Р. 2301-2306. DOI: 10.1161/CIRCU-LATI0NAHA.104.529628.
41. Tronvik E, StovnerL.J., Hagen K, Holmen J., Zwart J.A. High pulse pressure protects against headache: prospective and cross-sectional data (HUNT study). Neurology. 2008 Apr 15. 70(16). Р. 1329-36. DOI: 10.1212/01.wnl.0000309222.79376.57.
Получено/Received 26.02.2020 Рецензировано/Revised 20.03.2020 Принято в печать/Accepted 02.04.2020 ■
Васкес Абанто Г.Е.1, Васкес Абанто Х.Е.2 1Приватна клнка «МЕДИКОМ», м. Кив, Украна
2КНП «Центр екстреноÏ медично!допомоги та медицини катастроф», м. Кив, Украна
Акту^за^я даних про apTepiaAbHy
Резюме. Артерiaльнa ппертенз1я (АГ) — це хрошчне пщ-вищення apTepiaibHoro тиску (АТ). АТ — сила, з якою кров впливае на стшки кровоносних судин, зокрема артерш, коли вона викидаеться серцем. Чим вищим е АТ, тим бшьше зу-силь треба серцю для того, щоб перекачувати кров. Останш рекомендацц щодо АГ — ACC/AHA 2017, ESC/ESH 2018 i NICE 2019 — найдетальшше висвплюють питання, пов'язаш з цим значно поширеним у всьому свт захворюванням. У рекомендацях ACC/AHA 2017 р. i ESH/ERC 2018 р. щодо сьогодшшньо! медично! роботи в Укра'М можна помиити вщмшшсть у класифжаци АГ. Така вщмшшсть, мабуть, обу-мовлена особливою увагою професюналш ri^i до специфь ки i територи дослщження та е яскравим показником того, що неможливо автоматичне використання якихось ушвер-сальних мшнародних пpoтoкoлiв i стандарт (вони можуть мати лише рекомендацшний характер). Ймoвipнo, не зайвим тут буде згадати принципи сучасно! медицини як професи (наука i мистецтво в рамках закону), основи яко! викладеш
гiпертензiю до 2020 року (частина 1)
Всесвиньою медичною aсоцiaцieю i ВОЗ. В результата высокого або пщвищеного aртерiaльного тиску, тим 61льше якщо вiн вже перейшов у АГ i не контролюеться л1карем, негативш наслщки для здоров'я можуть посилюватися такими факторами ризику, що пщвищують ймовiрнiсть розвитку усклад-нень i прогресування даного стану: споживання тютюну, неправильне харчування, зловживання алкоголем, незначна фiзичнa aктивнiсть i вплив безперервного стресу, так само як i ожирiння, високий рiвень холестерину i цукровий дia6ет. В умовах украшсько! первинно! медико-сaнiтaрноi допомоги власний досвщ aвторiв роботи в екстренш медицинi показуе, що щодо хвороб оргашв кровоо6iгу фiксуеться до 41 % ви-клиыв (АГ, найчастше як супутнiй дiaгноз, вщзначаеться практично в усгх цих викликах), основну частку серед яких становлять виклики щодо АГ iз кризами. Ключовi слова: aртерiaльнa гiпертензiя; aртерiaльний тиск; фактор ризику; серцево-судинне захворювання; класифь кaцiя; новi рекомендацц
A.E. Vasquez Abanto1, J.E. Vasquez Abanto2
1Private Clinic "MEDIKOM", Kyiv, Ukraine
2Municipal Non-Profit Enterprise "Center for Emergency Medical Care and Disaster Medicine", Kyiv, Ukraine Updating data on arterial hypertension by the year 2020 (part 1)
Abstract. Arterial hypertension is a chronic increase in blood pressure (BP). BP is the force by which blood acts on the walls of blood vessels, in particular arteries, when it is ejected from the heart. The higher the BP, the more effort the heart needs to pump blood. The latest guidelines for hypertension by the American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) 2017, European Society of Cardiology/European Society of Hypertension (ESC/ESH) 2018 and National Institute for Health and Care Excellence 2019 most fully cover issues related to this disease that is very common worldwide. In the ACC/AHA 2017 and ESC/ESH 2018 guidelines, with regard to current medical work in Ukraine, you can see the difference in the classification of arterial hypertension. Such a difference, presumably dictated by the special attention of industry professionals to the specificity and area of the research, is a clear indicator that it is impossible to automatically implement some "universal" international protocols and standards (they can be just a recommendation!). Probably, it will be helpful to
mention the principles of modern medicine as a profession (science and art within the framework of the law), the foundations of which are set forth by the World Medical Association and World Health Organization. As a result of high or increased BP, especially if it has already switched to arterial hypertension and is not controlled by the doctor, negative health effects can be exacerbated by following risk factors, which increase the risk of complications and progression of this condition: tobacco use, unhealthy diet, alcohol abuse, minor physical activity and the impact of continuous stress, as well as obesity, high level of cholesterol and diabetes mellitus. In Ukrainian primary health care, the authors' own experience in emergency medicine shows that up to 41 % of emergency calls are due to circulatory system diseases (arterial hypertension, usually as a concomitant diagnosis, is present in almost all of these calls), most of them — for hypertension with hypertensive crises. Keywords: arterial hypertension; blood pressure; risk factor; cardiovascular disease; classification; new recommendations
на допомогу клшщисту ^ _ APTEPIAJIbHA* 1
ТО HELP CLINICIANS 1 Г1ПЕРТЕН31Я
Коментар редакцií до CTaTTi «Aктуaлiзaцiя даних про aртерiaльну гiпертензiю до 2020 року» Васкеса Абанто Г.Е. i Васкес Абанто Х.Е.
Артерiальна гiпертензiя (АГ) — найбiльш по-ширене серцево-судинне захворювання, що само собою може призводити до серйозних ускладнень (шсульт, аневризма аорти, крововилив у сигавку, серцева недостатнiсть, аритмГi, ниркова недостат-нiсть та iн.), а також е потужним фактором ризику атеросклерозу та виникнення його ускладнень (ко-ронарнi синдроми, атеросклероз мозкових i пери-феричних судин та ш.). Все це робить АГ одним iз найбшьш важливих чинниюв, що визначають стан здоров'я популяцп. Значна поширенiсть АГ серед дорослого населення — вiд 30 до 40 % загалом i 50—60 % серед оаб старше 60 роюв — визначае, що дiагностику та лiкування основно! частки хворих на АГ здшснюе лжар загально! практики, або амей-ний лжар. При вщносно нескладнiй первиннш дiа-гностицi (вимiрювання артерiального тиску (АТ)) та простiй терапГi (призначення антигiпертензивних засобiв) масовiсть захворювання вимагае викорис-тання чiтких i простих протоколiв дiагностики та лiкування. У свт з 1962 року, коли ВООЗ видала першi рекомендацп [1], рiзнi шституцп перiодично розробляють настанови, що лягають в основу про-токолiв лiкування. I хоча керiвництво МОЗ Укра!-ни перiодично дивуе нас, лiкарiв-практикiв, своши рекомендацiями щодо використання рiзних м1жна-родних або шоземних настанов i протоколiв, у на-шiй кра!ш з 2001 року регулярно розроблялися та видавалися нацiональнi рекомендацп та протоко-ли дiагностики i лiкування хворих на АГ [2]. В 2012 рощ навиъ МОЗ Украши затвердило таю настано-ву та протокол сво!м наказом [3]. В 2016 рощ нова, удосконалена версiя обох докуменпв була подана до МОЗ, де i загубилася. Певний час нас закликали користуватися европейськими, американськими, британськими, канадськими, фiнськими та шшими протоколами, але не пояснювали, в яких випадках i коли якi з них використовувати. В 2018 рощ були спроби Державного експертного центру МОЗ Укра-ши реанiмувати процес створення нащонально! настанови на основi европейських рекомендацiй, але безуспiшнi. В нашому журналi ми друкували точш переклади бiльшостi з цих настанов. Але ми не ко-ментували !х i давали можливiсть читачам самiм ро-зiбратися, що до чого.
Слщ заохочувати створення порiвняльних огля-дiв сучасних рекомендацiй, що юнують у свiтi. Одну з таких робгг ми друкуемо на сторшках поточного
номеру нашого журналу. Тим бшьше, що 6 травня 2020 року вийшли новi (глобальш) рекомендацп М1жнародного товариства гшертензп [4]. В поточному номерi ми публ^емо украшський переклад цих рекомендацш i викладемо його текст на елек-тронних сторiнках нашого журналу i товариства. У лiкаря першо! ланки, який мае сотнi нозологш, не-мае часу розбиратися у деталях розб1жностей м1ж цими рекомендацiями, i тому критичний розбiр, виконаний експертами, е щнним iнструментом для практичного використання.
Метою написання коментаря стало роз'яснення певних термшолопчних невiдповiдностей, що ма-ють мiсце в рiзних м1жнародних i нацiональних настановах. В першу чергу хочу почати з термша «гiпертензiя» — пгдвищений тиск, на вщмшу вiд «гi-пертон1я» — пщвищений тонус. Загальноприйнято-го визначення АГ як хвороби на сьогодш практично не iснуе. Термiн «артер1альна гiпертензiя» прийня-то для визначення пщвищення артерiального тиску будь-якого походження — 140/90 мм рт.ст. i вище — в осiб, яю не отримують антигiпертензивного лiку-вання. Таким чином, до АГ також вщносять стани, коли нормальний АТ тдтримуеться регулярним прийомом антигiпертензивних препарапв.
Термiн «есенцiальна гiпертензiя» рекомендова-ний ВООЗ (1978) для визначення стану, при якому спостертаеться високий артерiальний тиск при вiд-сутностi очевидно! причини його виникнення. Вш вщповщае поширеному у нашiй краlнi термшу «гi-пертонiчна хвороба».
Термiн «вторинна гiпертензiя» прийнято ВООЗ (1978) для визначення гшертензп, причину яко! можливо виявити. Вiн вiдповiдае поширеному в на-шiй кра'iнi термiну «симптоматична гiпертензiя».
АГ може бути класифжована за трьома рiзни-ми напрямками: рiвнем АТ, вираженiстю уражен-ня оргашв-мшеней та етiологiею. Для визначення ступеня ураження органiв-мiшеней в 1962 рощ експертами ВООЗ була запропонована класифiкацiя за стадiями захворювання (1-ша — 3-тя стадй) [1], що використовувалася до 1998 року, коли експер-ти ВООЗ i Мiжнародного товариства боротьби з АГ запропонували класифжащю за ступенем серцево-судинного ризику, включивши ураження оргашв-мiшеней до системи стратифiкацil ризику [5]. Ця перша класифiкацiя передбачала, що захворювання мае певний прогресуючий перебк' у часi, коли спо-
Таблиця 1. Класиф'1кац'1я артер'шльно) ппертензп за 2018 ESH/ESC
lншi ФР УОМ або захворювань Стушнь пiдвищення АТ
Стад;я АГ Високий нормальний: САТ 130-139 ДАТ 85-89 Стушнь 1: САТ 140-159 ДАТ 90-99 Стушнь 2: САТ 160-179 ДАТ 100-109 Стушнь 3: САТ > 180 ДАТ > 110
Немае ФР Низький Низький Помiрний Високий
Стадiя 1 (неускладнена) 1 або 2 ФР Низький Високий
> 3 ФР Низький — помiрний Високий Високий
Стадiя 2 (асимптомне захворювання) ОГ УОМ, ХХН, ЦД без УОМ Помiрний — високий Високий Високий Високий — дуже високий
Стадiя 3 (симптомне захворювання) Симптомне ССЗ, ХХН > 4, ЦД i3 УОМ Дуже високий Дуже високий Дуже високий Дуже високий
Примтки: АТ — артер'альний тиск; ХХН — хрончна хвороба нирок; СС — серцево-судинний; ДАТ — д'астол'чний артерiальний тиск; ОГ УОМ — обумовлене гinертензieю ураження орган'в-м'шеней; САТ — систол'чний артерiальний тиск.
чатку немае нiяких видимих ознак захворювання, кр1м перюдичного пщвищення АТ (1-ша стад^), а пот1м з'являються докл1н1чн1 та кл1н1чн1 ураження оргашв (2-га стадiя), а вже пот1м — кл1н1чн1 усклад-нення (3-тя стадiя). Терм1ном, яким експерти описали процес, було слово stage (стадш). З 1999 року за сприяння експерпв ВООЗ та Мгжнародне това-риство боротьби з АГ впровадили класифжацго за ступенем серцево-судинного ризику, об'еднавши 2 типи класифжаци: за р1внем АТ та наявнютю ураження орган1в-м1шеней [5]. Р1вень тиску експерти ВООЗ та Мiжнародного товариства боротьби з АГ назвали словом grade (стушнь), i в подальшому цей термш використовувався в мiжнародних та ев-ропейських класифiкацiях для визначення тшьки рiвня АТ. Рiвень ризику визначають як середнiй у популяци, низький, помiрний, високий i дуже ви-сокий. Стадiйну класифiкацiю вiдновили у страти-фжацп ризику в европейських рекомендацiях 2018 року, вщдаючи данину прогресуванню захворювання у чаа, i повернули термiн stage [6].
Американсью рекомендаций з самого початку ви-користовували термiн stratum (р!вень) для класифь кацп АГ за р!внем тиску [7], але поим, в 1984 роц1, замiнили на м'яку, пом1рну та тяжку АГ за р!внем ризику [8]. В 1988 рощ тяжку АГ за р!внем АТ роздь лили на тяжку i дуже тяжку, але дозволили паралель-но використовувати градащю 1—4 1з застосуванням термiна stage для роздшення за рiвнем АТ, незважа-ючи на те, що цей термiн у мiжнародних рекоменда-ц1ях використовувався для визначення стадшносп процесу [9]. В 1997 рощ число градацш за рiвнем АТ знову скоротили до 3 [10]. В 2003 рощ американсью рекомендацп ввели термш «передгшертенз!я» для позначення АТ 120—139/80—89 мм рт.ст., обмежив-ши класифiкацiю АГ за р!внем АТ двома ступенями:
1-й — 140-159/90-99 мм рт.ст. та 2-й — 160/100 мм рт.ст. i вище [11]. Така класифжащя за р!внем АТ в американських рекомендац!ях залишаеться до сьо-годн1 з використанням термiну stage [12, 13].
Британсью рекомендацп використовують термiн stage для роздшення АТ за ступенем його тдвищен-ня, залишивши м!жнародну триступеневу класифь кацiю, але додавши граничш значення при амбулаторному мошторуванш АТ, яких немае в жоднш 1нш1й класифжацп [14].
У нашш краш починаючи 1з 2001 року запропо-новано використовувати термш grade для визначення р!вня АТ; при цьому у нас юторично залишився термiн stage для визначення глибини процесу в час та ступеня серцево-судинного ризику. Таким чином, юнуюча у нас в кра!ш термiнологiя найбiльше шдходить до останнiх европейських рекомендацiй (2018) [6]. Ця класифжашя подана у табл. 1.
Отже, юнуе два термши — stage (стадiя) i grade (ступ1нь), що в м!жнародних та европейських ре-комендацiях мають рiзне смислове значення. Аме-рикансью i британськi рекомендацп не визнають стадiйну класифiкацiю захворювання i використовують термш stage для класифжацп за р!внем АТ за-мють звичного для нас термiну grade. Нерозумшня контексту використання цих термшв може при-звести до певно! плутанини, тому в в1тчизнян1й ль тературi краще використовувати звичн1 термши, що вщповщають останнiм европейським рекомендащ-ям. Важливим також е вщновлення вггчизняно! сис-теми настанов i протокол1в лiкування, що адаптують найкращ! св1тов1 рекомендаций до реалiй практики у нашш краш. До прийняття МОЗ Укра'ши ново! системи настанов i протокол1в можна рекоменду-вати користуватися класифiкацiями i стандартами дiагностики та лiкування серцево-судинних захво-
на допомогу шнщисту / то help clinicians
рювань, розробленими Всеукрашською асоцiацieю кардiологiв, що досить часто оновлюються вщповщ-но до найкращих свiтових настанов [15].
Список лiтepатypи
1. WHO Expert Committee: Arterial hypertension. Technical Report Series No. б28. Geneva. World Health Organization. 1978.
2. Рекомендацй' Укратського товариства кардiологiв з профшактики та лкування артерiально'ï гтертензи. Кшв. 2001. 54 с.
3. Ушфжований ^míшчний протокол первинног', екстреног' та вторинно1' (спецiалiзованоï) медично1' допомоги «Лрте-рiальна гiпертензiя». Затверджено Наказом МОЗ Украти № 384 вiд 24 травня 2012року.
4. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines / T. Unger, C. Borghi, F. Char-char, N.A. Khan, N.R. Poulter, D. Prabhakaran, A. Ramirez, M. Schlaich, G.S. Stergiou, M. Tomaszewski, R..D. Wainford, B. Williams, A.E. Schutte. Hypertension. 2020. 75. 00-00. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15026.
5. Guidelines Sub-Committee. 1999 World Health Organization/International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. J. Hypertension. 1999. 17. 151-183.
6. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J. Hypertens. 2018. 3б(10). 19532041. DOI: 10.1097/HJH.0000000000001940.
7. Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The 1980 report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch. Intern. Med. 1980. 140. 1280-1285.
8. Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The 1988 report of the Joint
National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch. Intern. Med. 1988. 148. 1023-1038.
9. Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The fifth report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC V). Arch. Intern. Med. 1993. 153. 154-183.
10. Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The sixth report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch. Intern. Med. 1997. 157. 2413-244б.
11. Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The seventh report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. JAMA. 2003. 289. 25б0-2572.
12. 2014 Evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014. 311. 507-520. DOI: 10.1001/jama.2013.284427.
13. 2017ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J. Am. Coll. Cardiol. 2017Nov 13. DOI: 10.101б/j.jacc.2017.11.00б.
14. Hypertension in adults: diagnosis and management (NG136). NICE guideline. Published: 28 August 2019. www.nice. org.uk/guidance/ng13б (https://www.nice.org.uk/terms-and-conditions#notice-ofrights).
15. Серцево-судинш захворювання. Класифжащя, стан-дарти дiагностики та лкування. За редакщею В.М. Кова-ленка, М.1. Лутая, Ю.М. Оренка, О.С. Сичова. 3-те вид. Кшв: Морюн, 2018. 224 с.
С'ренко Ю, головний редактор ■
