CC BY
166
СИМПОЗИУМ:
«ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ»
Проводит: кафедра педиатрии факультета интернатуры и последипломного образования Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького (заведующая кафедрой профессор Нагорная Н.В.)
Рекомендован: педиатрам, анестезиологам-реаниматологам, врачам скорой помощи, семейным врачам_
Актуальность темы. Заболевания органов дыхания занимают ведущее место в структуре заболеваемости детей раннего возраста. Они выступают основной или конкурирующей причиной смерти детей первых лет жизни. Дыхательная недостаточность, болезни органов дыхания являются наиболее частой причиной поступления детей в отделение интенсивной терапии и реанимации. Все это свидетельствует о важности проблемы, необходимости улучшения методов диагностики, лечения и профилактики бронхолегочных заболеваний.
Общая цель. Усовершенствовать знания и умения по вопросам диагностики и оказания неотложной помощи при острой дыхательной недостаточности, стенозиру-ющем ларинготрахеите и приступе бронхиальной астмы.
Конкретная цель. На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного обследования определить основные признаки дыхательной недостаточности, провести дифференциальную диагностику, оказать необходимую помощь.
Содержание обучения Теоретические вопросы
1. Этиология и патофизиология острой дыхательной недостаточности.
2. Клинические признаки острой дыхательной недостаточности в зависимости от степени тяжести.
3. Тактика оказания неотложной помощи при стенозирующем ларинготрахеи-те.
4. Тактика оказания неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы и астматическом статусе.
Ориентировочная основа дееп’мьностт
Во время подготовки к занятию необходимо ознакомиться с основными теоретическими вопросами из рекомендованной литературы, дополнительных материалов (приложения 1, 2).
Острая дыхательная недостаточность
Острая дыхательная недостаточность — это нарушение внешнего дыхания, при котором легкие не способны обеспечить нормальный газообмен, в результате чего уменьшается количество кислорода в крови (гипоксемия) и тканях, накапливается углекислота (гиперкапния).
Клинические признаки дыхательной недостаточности: одышка — учащенное, затрудненное дыхание с участием вспомогательной мускулатуры (втяжение межреберных промежутков, мышц диафрагмы, западение яремной, над- и подключичных ямок, грудины, кивательные движения головой в такт дыханию, напряжение, раздувание и дрожание крыльев носа), тахипноэ, цианоз кожи и слизистых оболочек, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы — тахикардия, повышение АД, которые в тяжелом состоянии сменяются бради-кардией и гипотензией, поражение ЦНС (беспокойство, возбуждение, заторможенность, вялость, спутанное сознание, судороги, кома).
Степени дыхательной недостаточности
I ст. — легкая. Одышка умеренная при физической нагрузке, цианоз носогубного треугольника, кожные покровы бледнорозовые, тахикардия, АД в норме.
II ст. — средняя. Одышка в покое, дыхание частое, поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры, цианоз кожных покровов, поражение нервной системы (двигательное беспокойство, возбуждение), соотношение частоты дыхания и частоты пульса 1 : 2,5—2,0, тахикардия, повышение АД.
III ст. — тяжелая. Выраженная одышка, тахипноэ, патологические типы дыхания, соотношение частоты дыхания к пульсу 1 : 1 — 1,5, выраженная тахикардия (свыше 180 за 1 мин), кожные покровы бледноцианотичные, возбуждение сменяется заторможенностью, нарушается сознание. Снижается АД.
IV ст. — гипоксемическая или гиперкап-ническая кома. Дыхание редкое, аритмичное, приступы судорог, АД падает до 0, потеря сознания, остановка дыхания.
Неотложная помощь на догоспитальном этапе
1. Придать ребенку возвышенное положение, приподнимая головной конец, или положение на боку.
2. Освободить от сдавливающей одежды.
3. Восстановить проходимость дыхательных путей:
— очистить ротовую полость от слизи пальцем, обернутым бинтом, носовым платком;
— отсосать содержимое носовых ходов и ротовой полости с помощью резиновой груши, провести туалет носа, при значительном отеке слизистой оболочки применить сосудосуживающие капли;
— при западании языка придать ребенку положение на спине с максимальным разгибанием головы, выдвинуть нижнюю челюсть вперед, очистить ротовую полость и ввести воздуховод.
4. Обеспечить доступ свежего воздуха, поступление кислорода с помощью катетера, маски.
Неотложная помощь на госпитальном этапе
1. Обеспечить проходимость дыхательных путей, продолжать начатую на догоспитальном этапе терапию:
— санация верхних дыхательных путей с помощью электроотсоса (при необходимости);
— использование ингаляций с щелочными растворами, муколитиками, ферментами, гормонами, противоотечными препаратами;
— постуральный дренаж, вибромассаж, механическая стимуляция кашля;
— в тяжелых случаях — интубация трахеи, отсос бронхиального содержимого (лаваж).
2. Оксигенотерапия увлажненным кислородом (50—60%) через носовой катетер, маску, кислородную палатку со скоростью 6—8 л/мин в течение не менее 30 мин, далее 3—4 л/мин.
3. С целью разгрузки малого круга кровообращения в/в вводят: 2% раствор эу-филлина 3—5 мг/кг, 0,05% раствор строфантина или 0,06% раствор коргликона —
0,1 мл/год жизни, 1% раствор лазикса — 1—2 мг/кг, глюкокортикоиды — 2 мг/кг по преднизолону.
4. При метеоризме и высоком стоянии диафрагмы показаны очистительная клизма, массаж живота, аспирация содержимого желудка с помощью зонда.
5. Коррекция метаболических расстройств достигается в/в введением поляризующей смеси, 5% раствора витамина В6 (0,3—0,5 мл), кокарбоксилазы 5—10 мкг/кг, панангина 0,2 мл/кг, 4% раствора гидрокарбоната натрия от 2 до 4 мл/кг при наличии ацидоза.
6. Лечение основного заболевания.
Острый стенозирующий ларинготрахеит
Острый стенозирующий ларинготра-хеит — острое сужение просвета гортани, обусловленное общим отеком слизистой оболочки гортани и подсвязочного пространства, гиперсекрецией слизи, спазмом мышц гортани.
Часто возникает ночью, у детей 2—4 лет жизни на фоне ОРВИ (парагрипп, аденовирусы, риносинцитиальные вирусы, вирусы гриппа А и В, риновиру-сы и др.).
Клиническими проявлениями являются учащенное дыхание с затрудненным вдохом — инспираторная одышка, шумное дыхание, охриплость голоса, «лающий», сухой кашель.
Различают 4 стадии стеноза:
I ст. — стадия компенсации. Характеризуется периодическим появлением охрипшего голоса, грубого, навязчивого кашля, затрудненного дыхания, особенно во время беспокойства, плача ребенка. Легкий периоральный цианоз при беспокойстве.
II ст. — стадия субкомпенсированного стеноза. Характеризуется ухудшением общего состояния, ростом инспираторной одышки, шумного дыхания с втяжением податливых частей грудной клетки, раздуванием крыльев носа, напряжением мышц шеи. Голос хриплый, грубый, «лающий» кашель. Кожные покровы влажные, умеренный цианоз носогубного треугольника.
III ст. — стадия декомпенсированного стеноза. Характеризуется тяжелым общим состоянием, возбуждением ребенка, страхом, выраженной инспираторной одышкой, шумным дыханием, которое слышно на расстоянии, резким втяженим нади подключичных ямок, эпигастрия. Кожные покровы бледные, покрыты липким холодным потом, цианоз, значительный акроцианоз.
IV ст. — асфиксия. Состояние ребенка крайне тяжелое, кожные покровы бледносерые с цианотическим оттенком. Сознание нарушено, температура снижена, зрачки расширены. Иногда судороги. Дыхание частое, поверхностное, аритмичное. АД снижено, пульс замедлен, брадикардия, впоследствии остановка дыхания и сердечной деятель ности.
Неотложная помощь
При стенозе I степени:
1. Ребенка успокоить, взять на руки, нежно прижать к себе, заинтересовать игрушкой.
2. Достаточное количество теплого питья (молоко с щелочной водой 1 : 1, 2% раствор питьевой соды).
3. Доступ свежего воздуха.
4. Ингаляции вентолина (саль-
бутамола) — 1—2 нажатия дозиро-
ванного аэрозольного ингалятора (ДАИ), используя спейсер (ВаЪуИа1ег, АегоСИашЪ1ег или ^Яиша^с), держать маску 1—2 мин, или через небулайзер (приложение 10).
6. Седативная терапия (настойка валерианы 1—2 кап./год жизни 2—3 раза в сутки, препараты брома).
7. При необходимости назначить ан-
тигистаминные препараты: фени-
стил внутрь с 1 мес. до 12 лет — 0,1 мг/кг массы тела в сутки в 3 приема; дезлора-тадин внутрь детям от 1 года до 5 лет — 1,25 мг/сут, 6—11 лет — 2,5 мг/сут, взрослым и подросткам в возрасте 12 лет и старше — 5 мг/сут левоцетиризин и др.
При стенозе II степени используют то же, что и при I ст., в сочетании с нижеуказанным:
1. Ингаляции увлажненного и согретого кислорода. Повторить ингаляции вентолина (сальбутамола) — 1—2 нажатия ДАИ 3—4 раза в день. Также показаны ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) — фликсотид по 100—150 мг
2 раза в сутки. Целесообразно использовать вентолин и фликсотид через небу-лайзер.
2. С целью уменьшения спазма мышц гортани — 2% раствор эуфиллина (6— 7 мг/кг) в/в медленно.
3. Одноразово показаны глюкокортикостероиды — 3—5 мг/кг по преднизолону в/м или ректально (ректодельт). При необходимости антигистаминные препараты.
4. При возбуждении — 0,5% раствор седуксена 0,1—0,2 мл/кг в/в или 20% раствор оксибутирата натрия (ГОМК) 50—100 мг/кг детям до года и 100— 150 мг/кг старшим детям в/в или в/м. Можно использовать 0,25% раствор дроперидола 0,3—0,5 мг/кг в/в или в/м; 2,5% раствор прометазина (пипольфена)
0,1—0,15 мл/год жизни, но не более 1 мл.
5. Дезинтоксикационная терапия 10— 30 мл/кг под контролем диуреза с использованием 10% раствора глюкозы, реопо-лиглюкина, изотонического раствора натрия хлорида.
6. При необходимости муколитики и др.
7. При ларинготрахеите, осложненном бактериальной инфекцией, показана антибактериальная терапия.
При стенозе III степени:
1. Продолжают ингаляции увлажненного и согретого кислорода. Ингаляции кортикостероидов (фликсотид по 50—100— 200 мг, пульмикорт 0,25—0,5—1,0 мг 2—
3 раза в сутки через небулайзер).
2. Увеличить дозу глюкокортикои-дов в 2—4 раза (гидрокортизон — 15— 20 мг/кг).
3. Дезинтоксикационная терапия составляет 30—50 мл/кг/сут с включением 10% раствора глюкозы, альбумина, ре-ополиглюкина под контролем диуреза. Физиологическую потребность в жидкости необходимо сократить до 80 %. Масса тела ребенка должна уменьшиться на 3-4 %.
По показаниям при ацидозе ввести 4% раствор натрия гидрокарбоната 4 мл/кг в/в. При неэффективности комплексного лечения больного переводят в отделение интенсивной терапии, где начинают проводить ИВЛ.
Приступ бронхиальной астмы
Клинические проявления. Приступу удушья предшествует период предвестников (снижение аппетита, ухудшения сна, беспокойство, повышенная раздражительность, чихание, рвота, зуд кожи), более характерный для детей раннего возраста. Приступы астмы чаще начинаются ночью или вечером. Больные возбуждены, суетливы. Появляется частый сухой приступообразный кашель. Мокрота вязкая, плохо отходит. Дети старшего возраста принимают положение ортопноэ: сидя с опущенными ногами, руками упираясь в кровать. В младшем возрасте дети в горизонтальном положении проявляют выраженную тревогу, поворачивают голову из
стороны в сторону, имеют страдальческое выражение лица.
Дыхание шумное, выраженная экспираторная одышка с удлиненным свистящим выдохом, бледность кожи с ци-анотичным оттенком. Напряжение шейных мышц и вен. Испуг в глазах. Дистанционные хрипы. Грудная клетка вздута. Тяжесть приступа удушья определяет нарушение общего состояния ребенка.
Легкий приступ бронхиальной астмы сопровождается незначительным затруднением дыхания. При этом вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Общее состояние не нарушено.
Приступ средней тяжести вызывает изменение поведения ребенка, страх, ощущение нехватки воздуха, затрудненный выдох. Ребенок принимает вынужденное положение. Грудная клетка вздута, в акте дыхания принимает участие вспомогательная мускулатура. При перкуссии коробочный звук, при аускультации — на фоне удлиненного выдоха разнообразные сухие и мелкопузырчатые (у детей младшего возраста особенно) влажные хрипы. Наблюдается тахикардия, ослабление тонов сердца, повышение АД.
При тяжелом приступе дыхание поверхностное, с резко затруднен-
ным выдохом, который сопровождается громким, свистящим звуком, который слышен на расстоянии. Ребенок принимает вынужденное положение, покрывается холодным потом. В дыхании принимает участие вспомогательная мускулатура, нарастает цианоз, акроцианоз. Выражены изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Тяжелый приступ переходит в астматический статус.
Неотложная помощь при легком приступе бронхиальной астмы
1. Успокоить ребенка, придать ему удобное полусидячее положение.
2. Обеспечить доступ свежего воздуха, освободить грудную клетку от одежды, которая ограничивает движения.
3. Провести ингаляции В2-агонистов короткого действия (вентолин, сальбута-мол, тербуталин, фенотерол) с помощью ДАИ по 1-2 дозы через спейсер (ВаЪуИа1ег, АегоСИатЫег или МЯитайс).
4. При отсутствии эффекта повторить ингаляцию дважды через 20 мин в течение 1 часа.
5. После ликвидации приступа ингаляции бронхолитика повторять каждые 4-6 часов бодрствования в течение 24-48 часов.
6. Продолжить базисную терапию.
Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы средней степени тяжести
1. Успокоить ребенка, придать ему удобное положение.
2. Оксигенотерапия (60—65% увлажненный кислород через маску, носовой катетер или кислородная палатка 2— 3 л/мин).
3. Повторить ингаляции В2-агонистов короткого действия (вентолин, саль-бутамол, тербуталин, фенотерол) посредством ДАИ по 1—2 дозы, используя при необходимости спейсер (ВаЬуИаІег, АегоСИашЬІег или ^зіишагіс), или через небулайзер каждые 20 мин (3 раза в течение часа).
4. Если эффект неудовлетворительный, добавить системные глюкокортикостероиды рєг os или парентерально: 1—2 мг/кг преднизолона. Повторить бронхоспазмолитик через небулайзер (приложение 9).
5. Если эффект через 20 мин неудовлетворительный, показана госпитализация.
При отсутствии ДАИ и небулайзера возможно введение 2% раствора эуфил-лина в дозе 4—5 мг/кг (0,15—0,2 мл/кг) на изотоническом растворе натрия хлорида в/в струйно медленно в течение 10— 15 мин.
При бронхоспазме на фоне вагото-нии целесообразно применять холино-литики — ДАИ атровента или тровен-тола (по 2 вдоха — 2 раза по 20 мкг через 6 ч), или ингаляции комбинированного бронхоспазмолитика (В2-агонист + М-хо-линолитик — беродуал).
6. После ликвидации приступа продолжить бронхоспазмолитическую терапию каждые 4 часа в течение 24—48 часов.
7. Продолжить базисную терапию комбинированными препаратами (сере-тид) либо ингаляционными глюкокортикостероидами (фликсотид) с увеличением дозы препарата в 1,5—2 раза на 7—10 дней. Если базисную терапию проводили комбинированным препаратом серетид, необходимо назначить другую форму выпуска с большим содержанием флютиказона в серетиде, а не увеличивать кратность приема. При отсутствии такой возможности к ингаляциям сере-тида добавить фликсотид в соответствующей дозе.
ТО! При приступе бронхиальной астмы любой степени тяжести следует сделать вывод, что предыдущая терапия не была достаточно эффективной и не привела к полному контролю заболевания. Следует сделать анализ проведенной терапии: если ее проводили серетидом — перейти на другую форму выпуска с увеличенным содержанием флютиказона в серетиде; если в качестве базисного препарата использовался ИГКС — перевести больного на серетид в эквивалентной по флютиказону дозе; при применении кромонов — перевести больного на серетид или на ингаляционный кортикостероид.
Неотложная помощь при тяжелом приступе бронхиальной астмы
1. Оксигенотерапия (90—95% увлажненный кислород через маску, носовой катетер или шлем постоянно).
2. Ингаляции В2-агонистов (вентолин) через небулайзер.
3. Если ответа на терапию высокими дозами В2агонистов через небулайзер нет, можно ввести в/в 0,1% раствор тербутали-на 0,05 мл/год жизни не более 0,5 мл.
4. Одновременно с В2-агонистами можно применить ИГКС. Дозу ИГКС, на фо-
Приложение 1
Препараты для небулайзерной аэротерапии
Название препарата Форма выпуска Дозы и кратность в зависимости от возраста и тяжести состояния
Сальбутамол (вентолин) Небулы по 2,5 мг/2,5 мл Начальная доза — 2,5 мг, можно увеличить до 5 мг 4 раза в сутки; детям старше 14 лет суточная доза может быть увеличена до 40 мг
Флютиказон (фликсотид) Небулы по 1 мг/мл, 2,5 мл Детям 6 мес. — 4 лет — по 0,25 мг 3 раза при средней степени тяжести и по 0,5 мг 2 раза в сутки при тяжелом течении; 4-7 лет — по 0,5 мг 2 раза при средней степени тяжести и 3 раза при тяжелом течении; 8-11 лет — по 0,5 мг 3 раза при средней степени тяжести и по 1,0 мг 2 раза в сутки при тяжелом течении; 12-15 лет — по 1,25 мг 2 раза при средней степени тяжести и по 1,5 мг 2 раза в сутки при тяжелом течении астмы. Максимальную дозу необходимо сохранять в течение 7 дней, затем снижать по 0,25 мг в неделю
Будесонид (пульмикорт) Небулы по 0,25 и 0,5 мг/мл, 2 мл Начальная доза детям старше 6 мес. — 0,25-0,5 мг/сут, при тяжелом течении — 1 мг/сут. Взрослым — 1-2 мг/сут. Поддерживающая доза детям старше 6 мес. — 0,252 мг/сут, взрослым — 0,5-4 мг/сут
Ипратропиума бромид Ампулы Детям от 6 лет — по 1 мл (0,25 мг активного вещества) — 20 капель 3-4 раза в сутки
Комбинированные препараты: беродуал (ипратропиума бромид и фенотерол) Ампулы Для устранения бронхоспазма 0,5-1,0 мл (10-20 капель) беродуала, а в более тяжелых случаях до 2-3 мл (40-60 капель), разведенных в 2-3 мл физраствора
Муколитики: Ы-ацетилцистеин (флуимуцил) Амброксола гидрохлорид (амбробене, лазолван) Ампулы 10% 300 мг/3 мл Флаконы 100 мл р-р для ингаляций Ампулы по 2 мл (15 мг) По 3 мл р-ра флуимуцила (1 ампула) 2 раза в день По 3 мл 20% р-ра 2 раза в сутки. Детям до 5 лет по 1-2 мл 1-2 раза в сутки, старше 5 лет — по 2-3 мл 1-2 раза в сутки
Протеолитические ферменты: Трипсин кристаллический Ампулы по 0,01, 0,005 г
Химотрипсин кристаллический Рибонуклеаза Дезокси ри бонуклеаза Ампулы по 0,01, 0,005 г Ампулы, флаконы по 10,0 г Ампулы, флаконы по 10,0 г
Мукорегуляторы: Физраствор Флаконы По 2-3 мл 0,9% раствора хлорида натрия 3-4 раза в сутки
Щелочная минеральная вода (дегазированная): лужанская, поляна квасова, боржоми и др. Флаконы По 2-3 мл 3-4 раза в сутки
Натрия гидрокарбонат Флаконы 0,5-2% По 2-3 мл 3-4 раза в сутки
Иммуномодуляторы: Лаферон Интерферон Ампулы 100000 МЕ Ампулы 1000 МЕ 0,5-2 мл По 25-30 МЕ/кг массы тела на сутки. Курс лечения — 3-7 дней
Антисептики: Диоксидин Фурацилин Мирамистин Ампулы 0,5% 10 мл Флаконы 200 мл, 400 мл Флаконы 0,01% 200 мл 3-4 мл р-ра 2 раза в сутки 0,02% р-р по 4 мл на ингаляцию 2 раза в день
Антибактериальные средства: Флуимуцил — антибиотик Амикацин (лорикацин) Изониазид Линкомицина гидрохлорид (линкоцин) Мембранопротекторы: Липин Лиофилизированный порошок для ингаляций, флаконы по 250/500 мг Ампулы по 50/250 мг/мл 2 мл Ампулы по 5 мл Флаконы по 300 мг/2 мл Детям 125 мг по 1-2 ингаляции в день, взрослым — 250 мг по 1-2 ингаляции в день
Флаконы по 500 мг По 10-15 мг/кг массы в сутки в течение 5-10 дней
не которой возник приступ, следует увеличить в 2—4 раза.
5. Системные ГКС ускоряют купирование приступа. Назначенные рет os, они имеют такую же эффективность, как и в/в. Стартовая доза преднизолона составляет 2—3 мг/кг. Эту дозу можно увеличивать на 20—50 % каждые 4—5 часов до достижения клинического эффекта. Курс составляет 3—4 дня без постепенного снижения дозы.
6. При преобладании ваготонии в комбинации с В2-агонистом назначить ипратропиума бромид (атровент, тровентол) 2—3 вдоха (по 20 мкг каждый) 3—4 раза в день.
У. Метилксантины применяют с осторожностью из-за возможности нежелательных эффектов. Назначают 2% эуфиллин по 1 мл/год жизни (не более 10 мл), через 8—12 часов, причем 1/2 дозы вводят в/в струйно, 1/2 дозы в/в капельно.
8. После купирования приступа тяжелой степени необходимо продолжать бронхоспазмолитическую терапию стартовым препаратом каждые 4 часа в течение 3—5 дней, потом перевести на пролонгированные В2-агонисты, метилксантины. Системные ГКС оставить до купирования бронхообструкции. Необходимо продолжить базисную противовоспалительную терапию.
Неотложная помощь при астматическом статусе
I степень
1. Оксигенотерапия (90—95% увлажненный кислород, 3—5 л/мин через маску, носовой катетер, шлем).
2. Начать или продолжить эуфиллино-терапию из расчета 2% эуфиллин 1 мл/год жизни детям старше 1 года (не более 10 мл) через 8—12 часов. Ввести 1/2 дозы в/в струйно медленно и 1/2 дозы в/в капельно.
3. Назначить системные ГКС: предни-золон 2—3 мг/кг каждые 4—6 часов до улучшения состояния больного, при этом 1/2 дозы ввести в/в струйно и 1/2 дозы в/в ка-пельно.
4. Для коррекции ацидоза: в/в ввести 4% раствор натрия бикарбоната 2,5— 4 мл/кг капельно в течение 1—3 часов со скоростью 50 ммоль/ч (1 г NaHCO3 = = 11 ммоль) под контролем КЩС.
5. Общий объем жидкости должен быть в 1,5 раза больше суточной потребности. Если ребенок в состоянии пить, можно провести пероральную регидратацию.
6. При наличии пневмонии, гнойного эндобронхита, очагов хронической инфекции назначить антибиотик (цефало-спорины, макролиды, фторхинолоны), исключая группу пенициллинов.
У. Симптоматическая терапия.
II степень
1. Оксигенотерапия (90—95% увлажненный кислород 3—5 л/мин через маску, носовой катетер, шлем).
2. Продолжить эуфиллинотерапию: 2% эуфиллин 1 мл/год жизни, не более 10 мл через 8—12 часов; 1/2 дозы ввести в/в струйно медленно и 1/2 дозы в/в капель-но.
3. Продолжить введение системных ГКС: преднизолон 4—5 мг/кг или гидрокортизон У—10 мг/кг через 4 часа (1/2 дозы ввести в/в струйно медленно и 1/2 дозы в/в капельно).
4. Регидратационная терапия: в первый час в/в 12 мл/кг изотонического раствора натрия хлорида, потом 50—60 мл/кг 5% раствора глюкозы, добавляя на каждые 100 мл раствора 2 ммоль калия и З ммоль натрия. С учетом продолжающихся потерь добавить 10—15 мл/кг массы тела жидкости в сутки.
5. Симптоматическая терапия.
6. Антибактериальные средства.
III степень
Перевести больного в отделение реанимации.
Приложение 2
Разовые дозы лекарственных препаратов
Препарат Форма выпуска Разовые дозы
До 1 года 2-4 года 5-7 лет 8-10 лет >10 лет
Адреналина гидрохлорид Адреналина гидротар-трат Ампулы, 0,1% р-р Ампулы, 0,18% р-р 0,01 мл/кг 0,15 мл 0,25 мл 0,4 мл 0,5 мл
Алупент Ампулы 0,2-0,3 мл 0,3-0,5 мл 0,5-0,7 мл 0,7-1,0 мл 0,7-1,0 мл
Аминазин Ампулы, 2,5% р-р 0,02 мл/кг 0,25 мл 0,4 мл 1 мл 1 мл
Аминокапроновая кислота Флаконы, 5% р-р 30-50 мл 50-80 мл 50-80 мл 50-80 мл 100 мл
Анальгин Ампулы, 50% р-р 0,1 мл на 1 год жизни, не более 1 мл
Аскорбиновая кислота Ампулы, 5% р-р 0,5 мл 1-2 мл
Атропина сульфат Ампулы, 0,1% р-р 0,15 мл/кг 0,05 мл на год жизни
Бензогексоний Ампулы, 2% р-р 1-2 мг/кг 0,5-1 мг/кг 0,5 мг/кг
Верапамил 0,25% р-р - 0,8 мл 1 мл 1,5 мл 2 мл
Гексенал Порошок во флаконе 1 г 5-10 мг на 1 кг массы тела
Гепарин Флакон 100-200 ЕД/кг (суточная доза)
Гидрокортизон Гемисукцинат, ацетат (эмульсия) 8-10 мг на 1 кг массы тела
Дибазол Ампулы, 0,5% р-р 0,1-0,2 мл 0,4 мл 0,5-0,8 мл 0,8-1,0 мл
Димедрол Ампулы, 1% р-р 0,15-0,25 мл 0,25-0,5 мл 0,5 мл 0,75 мл 1 мл
Динатриевая соль (ЭДТА) Ампулы Порошок 70 мг/кг массы тела
Допамин Ампулы, 4% р-р При нарушении периферического, почечного, коронарного кровотока — 1-3 мкг/кг/мин. При сердечной недостаточности — 3-10 мкг/кг/мин. При шоке, сосудистой недостаточности — 10-30 мкг/кг/мин
Дроперидол Ампулы, 0,25% р-р 0,1 мл на 1 кг массы тела
Инсулин Флакон 1 ЕД на 4 г сухого сахара в капельницу
Кальция хлорид Ампулы, 10% р-р 2,5-5 мл 5-8 мл 10 мл
Кальция глюконат Ампулы, 10% р-р 1 мл на год жизни
Компламин Ампулы, 15% р-р 2-4 мг/кг
Кокарбоксилаза Ампулы, 0,05-0,1 г в порошке 10 мг/кг 25 мг 50 мг 75 мг 100 мг
Контрикал Флаконы, 10 000 ЕД 500-1000 ЕД/кг массы тела
Коргликон Ампулы, 0,06% р-р 0,1 мл 0,2-0,5 мл 0,5-0,75 мл 1 мл
Кофеин-бензоат натрия Ампулы, 10% р-р 0,2 мл 0,5 мл 0,6 мл 0,75 мл 1 мл
Лазикс (фуросемид) Ампулы, 1% р-р 1-2 мг/кг массы тела
Магния сульфат Ампулы, 25% р-р 0,8-1 мл на 1 кг массы тела (200-250 мг/кг/сут)
Маннитол Флаконы 1 г/кг сухого вещества
Мезатон Ампулы, 1% р-р 0,5 мл/0,1 мл/0,3 мл ампульного р-ра ввести в 100 мл 10% р-ра глюкозы
Никотиновая кислота (витамин РР) Ампулы, 1% р-р 0,005-0,03 г
Новокаин Ампулы, 0,5% р-р 5 мг/1 мл на 1 кг массы тела, не более 100 мл
Новокаинамид Ампулы, 10% р-р 0,1 мл/кг массы тела
Норадреналина гидро-тартрат Ампулы, 0,1% р-р 0,05 мл 0,1 мл 0,3-0,5 мл
Но-шпа Ампулы, 2% р-р 0,3-0,5-0,8 мл 0,8-1,0 мл 1,0-1,5 мл 1,5-2,0 мл
Оксибутират натрия (ГОМК) Ампулы, 20% р-р 50-100 мг на 1 кг массы тела
Панангин Ампулы (содержат калия и магния аспарагинат) 1 мл на год жизни
Папаверина гидрохлорид Ампулы, 1% р-р 3 мг (0,3 мл) на год жизни
Пипольфен Ампулы, 2,5% р-р 0,1 мл на год жизни
Преднизолон Ампулы, по 30 мг в 1 мл 1-2 мг на 1 кг массы тела
Прозерин Ампулы, 0,05% р-р 0,015 мл/кг 0,05 мл/кг 0,012 мл/кг
Промедол Ампулы, 1% р-р 0,1 мл на год жизни
Реланиум (седуксен) Ампулы, 0,5% р-р 0,25-0,5 мг/кг массы тела или 0,05-0,1 мл/кг 2 мл
Строфантин К Ампулы, 0,05% р-р 0,1 мл 0,2 мл 0,25 мл 0,5 мл
Супрастин Ампулы, 2% р-р 0,1 мл/кг 2 мг/кг (0,1 мл/кг), не более 40 мг (2 мл)
Трисамин Порошок 5 мл 3,66% р-ра на 1 кг массы тела
Унитиол Ампулы, 5% р-р 0,1 мл на 1 кг массы тела
Фенобарбитал Таблетки, порошок 0,005-0,01 0,02-0,03 0,03-0,04 0,04-0,05
Эуфиллин Ампулы, 2% р-р 3-4 мг/кг массы тела
ПОСЛЕДИПЛОМНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ
Л
СИМПОЗИУМ:
■ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ»
Рекомендован: педиатрам, анестезиологам-реаниматологам, врачам скорой помощи, семейным врачам
Задача 1
У мальчика, страдающего бронхиальной астмой, приступы удушья начали повторяться по несколько раз в сутки. Во время последнего приступа ингаляция астмо-пента эффекта не дала. Интенсивная терапия приступ не купировала. Ребенок переведен в реанимационное отделение с диагнозом: астматический статус II степени. Что стало ведущим механизмом в развитии этого состояния у ребенка?
□ А. Отек слизистой оболочки бронхов.
□ В. Усиленная секреция тучными клетками биологически активных веществ.
□ С. Полная рефрактерность (блокада) р2-адренорецепторов.
□ D. Воспаление слизистой оболочки бронхов.
□ Е. Спазм гладких мышц бронхов.
Задача 2
У 10-летней девочки, которая болеет в течение 4 лет бронхиальной астмой, развился приступ удушья. Какие медикаменты следует назначить ребенку в первую очередь?
□ А. Кортикостероиды.
□ В. Антибиотики.
□ С. Муколитики.
□ D. Антигистаминные.
□ Е. Ингаляционные Ь2-агонисты.
Задача 3
У 7-летнего ребенка с интермиттирующим течением бронхиальной астмы после перенесенной ОРВИ появился кашель, экспираторная одышка, показатели пикфлуо-метрии уменьшились на 25 %. Какому из нижеперечисленных препаратов следует отдать предпочтение?
□ А. Адреналин.
□ В. Атровент.
□ С. Фликсотид.
□ D. Алупент.
□ Е. Вентолин.
Задача 4
У ребенка 4 лет, который болеет ОРВИ, ночью появилась одышка с затрудненным вдохом, охриплость голоса. Кожа бледная, периоральный цианоз, в акте дыхания принимает участие вспомогательная мускулатура. ЧСС 120/мин, ЧД 32/мин. Какое заболевание осложнило течение ОРВИ?
□ А. Бронхиолит.
□ В. Инородное тело дыхательных путей.
□ С. Обструктивный бронхит.
□ D. Стенозирующий ларинготрахеит.
□ Е. Бронхиальная астма.
Задача 5
Какие показатели кислотно-щелочного состояния соответствуют норме?
□ А. рН 6,9.
□ В. рН 7,0.
□ С. рН 7,2.
□ D. рН 7,4.
□ Е. рН 7,8.
Задача 6
При осмотре в приемном отделении 9-летнего мальчика с жалобами на затрудненное дыхание обращает на себя внимание вынужденное положение тела с фик-
Анкета участника семинара
1. Ф.И.О.________
2. Специальности
3. Должность_____
4. Аттестационная категория (на данный момент)_
5. Место работы_________________________________
Название учреждения_
Адрес учреждения______
6. Домашний адрес_______
Индекс__________________
Район___________________
Улица___________________
Область
Город_
_Дом_
_Квартира_
7. Контактные телефоны:
Домашний________________
8. E-mail
Рабочий_
Мобильный
Личная подпись_
Внимание! Обязательно заполнение всех пунктов анкеты.
К рассмотрению принимаются только оригиналы тестов!
Проставьте галочки напротив правильного, по Вашему мнению, ответа и отправьте по адресу:
ул. Октября, 14, г. Донецк, 83030.
сацией плечевого пояса, дыхание с удлиненным выдохом, дистанционные свистящие хрипы. Похожие состояния уже наблюдались 2 раза на протяжении года. Поставьте диагноз.
□ А. Инородное тело дыхательных путей.
□ В. Обструктивный бронхит.
□ С. Приступ бронхиальной астмы.
□ D. Острая пневмония.
□ Е. Экзогенный аллергический альвеолит.
Задача 7
Мальчик 7 лет жалуется на периодически возникающие приступы затрудненного дыхания при контакте с кошками. Такое состояние отмечается 2-3 раза в год, продолжается от нескольких минут до 1,5-2 часов. Приступ проходит самостоятельно. Определите степень тяжести бронхиальной астмы у ребенка?
□ А. 4-я степень.
□ В. 3-я степень.
□ с. 2 -я степень.
□ D. 1-я степень.
□ Е. Нет бронхиальной астмы.
Задача 8
Ребенок 3 лет заболел остро. Заболевание началось с «лающего» кашля, умеренного отделяемого из носа, повышения температуры до 38 °С. Одышка инспира-торного характера сохраняется в покое. В дыхании принимает участие вспомогательная мускулатура. Ребенок привит по возрасту. Какой наиболее вероятный диагноз?
□ А. Дифтерийный ларинготрахеит.
□ В. ОРВИ, острый стенозирующий ларинготрахео-бронхит.
□ С. Инородное тело дыхательных путей.
□ D. Бронхиальная астма.
□ Е. Туберкулез внутригрудных лимфоузлов.
Задача 9
Мальчик 12 лет предъявляет жалобы на сухой кашель, одышку. Болеет в течение года. Приступы удушья кратковременны, 1-2 раза в месяц. Объем форсированного выдоха 80 % от должного. Какой из представленных препаратов целесообразно назначить в качестве базисной терапии?
□ А. Преднизолон.
□ В. Эуфиллин.
□ С. Супрастин.
□ D. Фликсотид.
□ Е. Индометацин.
Задача 10
Ребенок 6 лет заболел остро: температура 38 °С, катаральные явления. Лечился амбулаторно (панадол, отхаркивающие препараты). На 7-е сутки состояние ухудшилось: усилился кашель, появилась одышка экспираторного характера, ЧД 40/мин. Над всей поверхностью легких коробочный оттенок перкуторного звука, при аускультации — на фоне жесткого дыхания рассеянные сухие свистящие и разнокалиберные влажные хрипы. Какой диагноз наиболее вероятный?
□ А. Бронхиальная астма.
□ В. Острый бронхит.
□ С. Обструктивный бронхит.
□ D. Острая бронхопневмония, осложненная обструк-тивным синдромом.
□ Е. Крупозная пневмония.
Рекомендованная литература
Основная
1. Волосовец А.П., Кривопустов С.П. Современные подходы к диагностике и лечению острого стенозирующего ларинго-трахеита у детей // Здоров’я України. — 2007. — № 18/1 (додатковий). — С. 26-27.
2. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2003. — 604 с.
3. Майданник В.Г. Педиатрия: Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений III—IV уровней аккредитации. — 2-е изд., испр. и доп. — Харьков: Фолио, 2004. — 1125 с.
4. Ласиця О.Л., Ласиця ТС., Недельсь-ка С.М. Алергологія дитячого віку. — К.: Книга плюс, 2004. — 367 с.
5. Наказ МОЗ України № 437
від 30.08.2004 р. Про затверджен-
ня клінічних Протоколів надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному та до-шпитальному етапах.
6. Наказ МОЗ України № 18 від
11.09.2003 р. Про затвердження Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «дитяча пульмонологія».
7. Наказ МОЗ України № 767 від 27.12.2005 р. Протокол діагностики та лікування бронхіальної астми у дітей.
8. Невідкладні стани в педіатрії: Навч. посіб. / Волосовець О.П., Марушко Ю.В., Тяжка О.В. та ін. / За ред. О.П. Волосовця та Ю.В. Марушко. — Х.: Прапор, 2008. — 200 с.
9. Пеший М.М., Крючко Т.О., Сміян О.І. Невідкладна допомога в педіатричній практиці. — Полтава; Суми, 2004. — 234 с.
10. Неотложная медицинская помощь детям на догоспитальном этапе /
Г.И. Постернак, М.Ю. Ткачева, Л.М. Белецкая, И.Ф. Вольный / Под ред. Г.И. Белебезьева. — Львов: Медицина світу, 2004. — 186 с.
11. Пухлик Б.М. Неотложные состояния в аллергологии // Новости медицины и фармации. — 2005. — № 23—24 (132— 133). — С. 45.
Дополнительная
1. Аллергология и иммунология. Клинические рекомендации для педиатров / Под ред. А.А. Баранова и Р.М. Ха-итова. — М.: ООО «МСтудио», 2008— 2009. — 248 с.
2. Вельтищев Ю.Е., Шаробаро В.Е., Степина ТГ Неотложные состояния у детей. — М.: Медицина, 2004. — 349 с.
3. Лечение аллергических болезней у детей / Под ред. И.И. Балабол-кина. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. — 352 с.
4. Неотложные состояния у детей / А.Д. Петрушина, Л.А. Мальченко, Л.Н. Кре-тинина и др. / Под ред. А.Д. Петрушиной. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. — 216 с.
5. Охотнікова О.М. Рецидивний синдром псевдокрупу як дебют бронхіальної астми у дітей раннього віку // Зб. наук. праць співробітників КМАПО. — К., 2004. — Вип. 12, кн.
2. — С. 479-483.
6. Охотнікова О.М. Нові пропозиції GINA2006 щодо діагностики та лікування бронхіальної астми у дітей // Алергія у дитини. — 2007. — № 1 (3). — С. 30.
7. Охотникова Е.Н. Системная кортикостероидная терапия в неотложной педиатрической аллергологии // Запорожский мед. журн. — 2009. — Т. 11, № 5. — С. 95-99.
8. Corticosteroids firstline therapy in the treatment of croup // Drugs & Therapy Perspective. — 2003. — № 19. — Р. 1517. ■
