CC BY
26
Медицинский вестник Юга России
УДК: 616-092: 612.017.1: 577.114: 616.61: 616-073
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
В.А. Белоглазов, А.В. Климчук
ГУМОРАЛЬНОЕ ЗВЕНО ЭНДОТОКСИНСВЯЗЫВАЮЩИХ СИСТЕМ И УРОВЕНЬ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК НА ГЕМОДИАДИЗЕ И ПЕРИТОНИАЛЬНОМ ДИАЛИЗЕ
ФГАОУВО "Крымский Федеральный Университет имени В.И. Вернадского", Медицинская Академия имени С.И. Георгиевского, Кафедра внутренней медицины № 2.
295006, Россия, г. Симферополь, бульвар Ленина, 5/7. E-mail:biloglazov@mail.ru, anastasiya-klim@mail.ru
Цель: изучение гуморального звена эндотоксинов связывающих систем и уровня системного воспаления у больных на программном гемодиализе и постоянном амбулаторном перитонеальном диализе.
Материалы и методы: обследованы 16 больных с хронической болезнью почек 5 стадии на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе и 62 пациентов на программном гемодиализе. Уровень антител к ЭТ классов G, М, А и С-реактивного белка определялся методом твердофазного иммуноферментного анализа.
Результаты: установлено, что у больных на перитониальном диализе имеет место повышение уровня анти-ЭТ-IgG в 4,9 раза и уровня С-реактивного белка в 8,8 раз по сравнению с группой условно здоровых лиц, а уровни анти-ЭТ-IgA и анти-ЭТ-IgM достоверно не отличались показателей нормы. У больных на программном гемодиализе отмечено повышение в 5,6 раз анти-ЭТ-IgG и в 8 раз С-реактивного белка по сравнению с группой здоровых лиц, а уровни анти-ЭТ-IgA и анти-ЭТ-IgM также не отличались от показателей нормы. Уровни антител к ЭТ и С-реактивного белка у больных, находящихся на гемодиализе и на перитониальном диализе между собой достоверно не отличались.
Заключение: в обеих группах пациентов выявлен повышенный антительный ответ на ЭТ (по высокому уровню анти-ЭТ-IgG) на фоне высокого уровня системного воспаления (по уровню С-реактивного белка), что говорит о наличии хронической эндотоксиновой агрессии у пациентов на диализе.
Ключевые слова: хроническая болезнь почек, диализ, хроническое воспаление, эндотоксин, эндотоксинсвязываю-щие системы.
V.A. Biloglazov, A.V. Klimchuk
ENDOTOXIN IMMUNITY AND LEVEL OF C-REACTIVE PROTEIN IN PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE ON HEMODIALYSIS AND PERITONEAL DIALYSIS
FSAEE AE «Crimean Federal University named after V.I. Vernadsky», Medical Academy named after S.I. Georgievsky, Department of Internal Medicine № 2, 5/7 Lenina boulevard, Simferopol, Russia, 295006.
Purpose: studying of endotoxin antibodies level of classes G, M, A and level of C-reactive protein at patients on a program hemodialysis and a constant peritoneal dialysis.
Materials and methods: 16 patients with a chronic kidneys disease 5 stage on a peritoneal dialysis and 62 patients on a program hemodialysis are surveyed. Level endotoxin antibody classes G, M, A, and C-reactive protein was determined by ELISA.
Results: it is established that patients on a peritonial dialysis have level anti-ET-IgG in 4.9 times in comparison with group of conditionally healthy patients, and levels anti-ET-IgA and anti-ET-IgM didn't differ from norm indicators. Also increase of level of C-reactive protein in 8.8 times, in comparison with indicators of healthy donors. At patients on a program hemodialysis increase in 5.6 times anti-ET-IgG, and in 8 times of C-reactive protein in comparison with group of healthy patients. And levels anti-ET-IgA and anti-ET-IgM also didn't differ from norm indicators. Levels of endotoxin antibodies and C-reactive protein at patients on a hemodialysis and on a peritonial dialysis among didn't differ.
Conclusion: in both groups of patients found an increased antibody response to ET (on a high level of anti-ET-IgG) against the background of a high level of systemic inflammation (at the level of C-reactive protein). There is chronic endotoxin aggression in hemodialysis patients.
Keywords: chronic kidney disease, dialysis, chronic inflammation, endotoxin, endotoxin immunity.
Д
зчек (ХБ1
иализ является в настоящее время основным компонентом комплексной терапии больных ( терминальной стадией хронической болезни почек (ХБП). Существует две основных группы методов почечной заместительной терапии: гемодиализ (ГД) и перитонеальный диализ (ПД), применяемый в различных модификациях. Для ГД характерна прерывистая терапия, с выраженными колебаниями объемной, биохимической, электролитной и других констант крови, тогда как для ПД характерна непрерывная модальность. Несмотря на принципиальные различия этих методов и на многочисленные технологические достижения в области ГД и ПД на протяжении многих лет смертность пациентов находящихся на разных видах диализа остается удручающе высокой [1]. Некоторые исследования показали, что пятилетняя выживаемость на диализе аналогична таковой среди пациентов с малигнизацией органов [2]. Только некоторые исследования отмечают преимущества ПД для больных ХБП [3]. Главной причиной смерти больных на и ГД и ПД являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Установлено, что хроническое воспаление играет основную роль в развитии атеросклероза и является независимым фактором риска ССЗ и смертности у больных ХБП [4]. Однако причины и пути активации иммунной системы у больных ХБП на ГД и ПД еще до конца не раскрыты.
Эндотоксин (ЭТ) грамотрицательной бактерии, как известно, представляет собой молекулу липопо-лисахарида (ЛПС), входящую в структуру наружной стенки бактерий и является одним из самых сильных провоспалительных стимулов [5]. Транслокация ЭТ из кишечника, который обильно колонизирован грамо-трицательными бактериями, имеет широкий спектр эффектов, оказываемых на сердечно-сосудистую систему: запускает системное воспаление, атеросклероз и оксидативный стресс [6]. Однако негативные провос-палительные эффекты воздействия ЭТ могут нивелироваться иммунной системой (в том числе антителами к ЭТ), если её ответ адекватен уровню эндотоксинемии. Исследования продемонстрировали корреляцию между наличием антител к ЭТ и выживаемостью пациентов с грамнегативным сепсисом [7].
Цель исследования - изучение и сравнение уровня антител к ЭТ и системного воспаления по уровню С-реактивного белка (СРБ) у больных на программном ГД и амбулаторном ПД.
Материалы и методы
В условиях отделения интенсивной нефрологии и диализа КРУ «КТМО Университетская клиника» г. Симферополя были обследованы 78 пациентов с ХБП 5 стадии. Из них 16 больных на постоянном амбулаторном ПД в среднем возрасте 41,3±2,3 года, 13 женщин (81%) и 3 мужчин (19%), все пациенты получали ПД 3-4 раза в день. А также 62 пациента, находящихся на программном ГД, средний возраст 45,7±1,6 лет от 18 до 75 лет, 44 женщин (72%) и 18 мужчин (28%). Сеансы программного ГД проводились 3 раза в неделю на аппаратах «искусственная почка» АК-95 (Швеция) и «TINA» (США) с
использованием бикарбонатного буфера и диализатора GFS-16 с мембраной гемофан фирмы «Gambro» (Швеция), длительность сеанса ГД составляла 4-5 часов.
Уровни сывороточных антител к ЭТ классов А, М и G (соответственно анти-ЭТ-IgA, анти-ЭТ-IgM и анти-ЭТ-IgG) и концентрацию СРБ в крови определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа (тИФА) с использованием протоколов, разработанных в отделе клинической иммунологии ЦНИЛ ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского» [8, 9]. Уровни анти-ЭТ-^М, анти-ЭТ-IgG и анти-ЭТ-^А выражали в условных единицах оптической плотности конечного продукта ферментативной реакции после проведения тИФА (усл. ед. опт. плотн.), которую определяли с помощью иммуноферментного анализатора StatFax 2100 (Awareness Tech. Inc., USA) при длине волны 492 нм для разведения тестируемой сыворотки крови 1:50. Концентрацию СРБ выражали в мг/л. Контрольную группу составили 38 практически здоровых людей, соответствующих больным ХБП по возрастному диапазону и половому распределению.
Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием лицензионной программы «MedStat» (серийный №MS0011 ДНПП ТОВ «Альфа», г. Донецьк) для параметрических и непараметрических критериев.
Результаты и их обсуждение
Данные изучения гуморального звена эндотоксинс-вязывающих систем и концентрацию в периферической крови СРБ у больных ХБП на ПД и ГД представлены в табл. 1.
Установлено, что у больных ХБП 5 стадии, находя -щихся на ПД имеется увеличение уровня анти-ЭТ-IgG в 4,9 раза по сравнению с группой условно здоровых лиц (p<0,001), а уровни анти-ЭТ-IgA и анти-ЭТ-IgM достоверно не отличается от показателей нормы (p=0,670 и p=0,880 соответственно). У этих больных наблюдалось значительное повышение уровня СРБ - в 8,8 раз (p<0,001) по сравнению с показателями здоровых доноров. Также выявлена отрицательная корреляционная связь между СРБ и анти-ЭТ-IgG у больных на ПД: Tau= - 0,483, p<0,01.
У больных, получающих программный ГД, также отмечено повышение анти-ЭТ-IgG (p<0,001) в 5,6 раз по сравнению с группой здоровых лиц и в 8 раз СРБ (p<0,001), при достоверно не отличающихся от нормы анти-ЭТ-IgA (р=0,613) и анти-ЭТ-IgM (р=0,391). Между СРБ и анти-ЭТ-IgG у больных на ГД, также как и больных на ПД, существует отрицательная корреляционная связь: Tau= - 0,352, p<0,01.
Результаты уровней анти-ЭТ-IgG, анти-ЭТ-IgA, анти-ЭТ-IgM и уровень СРБ у больных находящихся на программном ГД достоверно не отличались от этих показателей у больных на ПД.
Известно, что пациенты с ХБП подвергаются значительной эндотоксинемии. Циркуляторная эндотоксине-мия увеличивается с ростом стадии ХБП и её резкий подъем наблюдается у пациентов в терминальной стадии ХБП
%
Медицинский вестник Юга России ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Таблица 1
Гуморальный антиэндотоксиновый иммунитет и уровень С-реактивного белка у больных ХБП, находящихся на
ПД и на гД
Показатель Статистический показатель Норма Больные ХБП ПД Больные ХБП гд
Анти-ЭТ-];0 ед.опт.плот М ±т п 0,166±0,012 30 0.818±0,085 16 р<0,001 0,929±0,037 62 р<0,001 р1=0,253
Анти-ЭТ-1;А ед.опт.плот Ме (25% - 75%) п 0,213(0,117 -0,277) 38 0,189 (0,148-0,374) 16 р=0,670 0,173(0,119-0,305) 62 р=0,613 р1=0,376
Анти-ЭТ-1;М ед.опт.плот Ме (25% - 75%) п 0,244 (0.12-0,34) 38 0,179(0,121-0,377) 16 р=0,880 0,175 (0,109-0,278) 62 р=0,391 р1=0,564
СРБ мг/л Ме (25% - 75%) п 1,4 (0,6-2) 22 12,3 (2,7-28,6) 16 р<0,001 11,2 (5,6-30,8) 62 р<0,001 р1=0,440
Примечание: р - достоверность различий с нормой (р<0,05), р1- достоверность различий между соответствующим показателем больных на ПД и на ГД по '-критерию Вилкоксона для двух независимых выборок; п - количество обследуемых больных.
при начале ГД и обусловлен, по-видимому, индуцированным ГД системным циркуляторным стрессом и рецидивирующей регионарной ишемией, ведущей к увеличению транслокации ЭТ из кишечника. В ряде исследований, выполненных в последние годы, отмечается, выраженная корреляционная взаимосвязь между уровнем ЭТ и объемом ультрафильтрации при ГД, что авторами связывается со значительным снижением перфузии в критических органах, мукозальной и мезентеральной ишемией. У этих больных предиализный ЭТ коррелирует с плазменным сердечным тропонином Т и высокочувствительным СРБ, а эндотоксинемия ассоциируется с системным воспалением и снижением выживания [10]. Известно также, что эндотоксинемия распространена и среди пациентов на ПД. Степень эндотоксинемии у этих больных связанна с тяжестью системного воспаления и атеросклероза. Исследования продемонстрировали, что транслокация кишечной флоры является причиной грамотрицательных перитонитов у пациентов с ПД [11]. Исходя из этого, можно судить, что у больных ХБП на ПД, так же как и у пациентов на ГД, присутствует нарушение кишечного барьера, что, в свою очередь, может способствовать транслокации ЭТ и быть одной из причин эндотоксинемии, описанной многими авторами у этой категории пациентов.
Выявленная ассоциация высоких уровней анти-ЭТ-и СРБ у пациентов, получающих программный ГД и ПД, свидетельствует о том, что эндотоксинемия носит хронический характер и, вероятно, вносит свой вклад в развитие системного воспаления у больных терминальной стадией ХБП и, как видно из полученных результатов, не зависит от метода заместительной почечной терапии. Повышение уровня анти-ЭТ-];0 говорит о напряжении иммунитета, однако учитывая повышение СРБ, а также не измененный уровень анти-ЭТ-];А и анти-ЭТ-];М в условиях хронической эндотоксинемии у этой категории
больных, продемонстрированной многочисленными исследованиями, эта реакция иммунной системы не является достаточной для блокирования негативных эффектов ЭТ.
Вероятно, развитие методов снижающих уровень ЭТ у этих больных, снижающих транслокацию ЭТ из кишечника и улучшающих его защитный барьера, а также методов повышающих иммунный ответ на ЭТ или блокирующих его пути активации иммунной системы могут привести к контролю над хроническим системным воспалением и улучшению прогноза и качества жизни больных ХБП на диализе.
Выводы
1. У больных ХБП, находящихся на ГД и ПД, выявлено повышение анти-ЭТ-];0 соответственно до 0,929±0,037 ед.опт.пл. и 0.818±0,085 ед.опт.пл. (р<0,001 в обоих случаях) на фоне неизмененной концентрации анти-ЭТ-1;А и анти-ЭТ-1;М.
2. У всех больных на ГД и ПД выявлен повышенный уровень СРБ: до 11,2 (5,6-30,8) мг/л у больных на ГД и до 12,3 (2,7-28,6) мг/л у больных на ПД. Существует отрицательная корреляционная связь между СРБ и анти-ЭТ-];0 и у больных на ГД (Таи= - 0,352, р<0,01) и у больных на ПД (Таи= - 0,483, р<0,01).
3. Межгрупповых различий по изучаемым параметрам эндотоксинсвязывающих систем и системного воспаления между больными на ГД и ПД не выявлено.
4. Патогенетически оправданным следует считать разработку методов направленных на уменьшение хронической эндотоксиновой агрессии и системного воспаления у данного контингента больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Mehrotra R. Similar outcomes with hemodialysis and peritoneal dialysis in patients with end-stage renal disease. / Mehrotra R., Chiu Y.W., Kalantar-Zadeh K. [et al] // Arch Intern Med -2011 - №171 -p.110-118.
2. Robinson B.M. International haemodialysis patient outcomes comparisons revisited: the role of practice patterns and other factors. / Robinson BM, Port F.11 Clin J Am Soc Nephrol -2009 - № 4 (suppl 1) - p. S12-S17.
3. Weinhandl E.D. Propensity-matched mortality comparison of incident haemodialysis and peritoneal dialysis patients. / Weinhandl E.D., Foley R.N., Gilbertson D.T. [et al] // J Am Soc Nephrol - 2010 - № 21 - p.499-506.
4. Weiner D.E. Cardiovascular outcomes and all-cause mortality: exploring the interaction between CKD and cardiovascular disease. / Weiner D.E., Tabatabai S., Tighiouart H. [et al] // Am J Kidney Dis - 2006 -№ 48 - p.392-401.
5. Barclay G.R. Endotoxin-core antibodies: time for a reappraisal. / Barclay G.R. //Intensive Care Med.- 1999,- Vol.25,№5,- p. 427429.
6. Mayr F.B. Effects of low dose endotoxaemia on endothelial progenitor cells in humans./ Mayr F.B., Spiel A.O., Leitner J.M., [et al] // Atherosclerosis - 2007- № 191- p.e202-e206.
7. Xiaoyuan Wang. Endotoxins: Structure, Function and Recognition./ Xiaoyuan Wang, Peter J. Quinn. - Springer Science+Business Media B.V., 2010 - 415 p.
8. Горд1енко A.I. Високочутливий 1муноферментний метод кшьюсного визначення змкту С-реактивного бшка в KpoBi./ Горд1енко A.I., Бшоглазов В.О., Бакова А. А. // 1нформацшний лист про нововведения в систем! охорони здоров'я №139.-К„ УКРМЕДПАТЕНТ1НФОРМ, 2010,- 4 с.
9. Горд1енко A.I. Патент 70193 A. Cnociô визначення антитш до лшополкахарид1в грамнегативних бактерш./ Горд1енко A.I., Бшоглазов В.О. // Заявл. 29.12. 2003; Опубл. 15.09. 2004. - Бюл. №9.
10. Mclntyre C.W. Circulating endotoxemia: a novel factor in systemic inflammation and cardiovascular disease in chronic kidney disease. / Mclntyre C.W., Harrison L.E., Eldehni M.T. [et al] // Clin J Am Soc Nephrol. - 2011 - Jan;6(l) - p.133-41.
11. Cheuk-Chun Szeto. Endotoxemia is Related to Systemic Inflammation and Atherosclerosis in Peritoneal Dialysis Patients. / Cheuk-Chun Szeto, Bonnie Ching-Ha Kwan, Kai-Ming Chow, [et al] // Clin J Am Soc Nephrol -2008 -№ 3 - p. 431-436.
ПОСТУПИЛА: 20.05.2014
УДК 616.441-006.5:575.174.015.3+577.114:616-092
B.A. Белоглазов, Ю.Ю. Кулагина
С(-159)Т ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНА CD14 РЕЦЕПТОРОВ МОНОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ ДТЗ С РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНЬЮ ГУМОРАЛЬНОГО ОТВЕТА НА ЭНДОТОКСИН
Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУВО «КФУим. В.И. Вернадского»,
Кафедра внутренней медицины №2, 295006, Россия, Республика Крым, г. Симферополь, бул. Ленина, 5/7.
E-mail: rozhkov_alex@inbox. ru.
Цель: изучение С(-159)Т полиморфизма гена CD14 рецептора моноцитов у больных диффузным токсическим зобом (ДТЗ) с различным типом гуморального ответа на эндотоксин (ЭТ).
Материалы и методы: содержание антиэндотоксиновых антител класса G (анти-ЭТ-IgG) определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа. Генетический полиморфизм определяли с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Из исследуемых больных ДТЗ были выделены 2 клинические группы: в I группу - антительных гипо-респондеров - вошёл 21 человек, имеющий низкий уровень анти-ЭТ-IgG (меньше М±ст диапазона нормы); во II группу вошло 66 больных с гиперреспондерным (уровень анти-ЭТ-IgG в крови превышал М±ст от уровня здоровых доноров) и нормореспондерным (уровень анти-ЭТ-IgG в пределах М±ст) гуморальным ответом на ЭТ. Для сравнительного анализа полученных результатов обследовано 33 здоровых донора.
Результаты: у гипореспондеров частота встречаемости аллели Т и аллельного сочетания ТТ достоверно выше, а аллели С и сочетания СС достоверно ниже, чем в группе гипер-/нормореспондеров и в контрольной группе. У носителей гомозиготного сочетания ТТ как в группе гипер-/нормореспондеров и особенно гипореспондеров риск развития ДТЗ достоверно выше, чем у носителей гомозиготного варианта СС.
Ключевые слова: диффузный токсический зоб, генетический полиморфизм, антитела.
