CC BY
23
■ Орипнальы досл1дження
Original Researches
ПОВОРОЗНЮК В.В., д.м.н., профессор, заведующий отделом клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата, ДЗЕРОВИЧ Н.И., ОРЛИК Т.В., ВАЙДА В.М.
Институт геронтологии АМН Украины, Украинский научно-медицинский центр проблем остеопороза, г. Киев
УМЕНЬШЕНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА И УЛУЧШЕНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У ПАЦИЕНТОК С ОСТЕОПОРОЗОМ ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ВОЗРАСТА: ОПЫТ УКРАИНСКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Завершилась всеукраинская исследовательская программа БАЛАНС (БивАЛос для лечения постмено-пАузальНого оСтеопороза), целью которой была оценка эффективности и безопасности стронция ране-лата (Бивалоса®) в лечении постменопаузального остеопороза. О результатах программы рассказывает национальный координатор исследования, президент Украинской ассоциации остеопороза, руководитель отдела клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата Института геронтологии АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор В.В. Поворознюк.
Остеопороз — наиболее распространенное системное заболевание скелета, характеризующееся снижением плотности костной ткани и последующим увеличением риска переломов. В последние годы проблема остеопороза приобрела особое значение, что обусловлено существенным постарением населения и увеличением количества женщин в постменопаузальном периоде.
Почти у каждой третьей женщины в возрасте 65 лет и старше наблюдается как минимум один остеопоротиче-ский перелом костей. Только в США по причине остеопороза ежегодно регистрируется 250 тыс. переломов бедренной кости, 250 тыс. переломов костей предплечья и 700—750 тыс. вертебральных переломов. Остеопоро-тические переломы существенно влияют на заболеваемость и смертность населения. Вследствие переломов бедренной кости средняя продолжительность жизни уменьшается на 12—15 %. Суммарный риск остеопо-ротических переломов у женщин в возрасте 50 лет составляет 39,7 %, у мужчин — 13,1 % (I. Jupsin, J. Collette, Y. Henrotin et al., 2005). Эта оценка является не совсем точной, так как включает лишь переломы, которые диагностируются. В действительности риск остеопоротиче-ских переломов более высокий.
Из медикаментозных средств для лечения остеопо-роза рекомендации определяют препараты первой и второй линии терапии.
Среди основных препаратов (первой линии) рекомендованы:
— стронция ранелат (Бивалос®);
— селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (нет в Украине);
— препараты паратиреоидного гормона (нет в Украине);
— некоторые бисфосфонаты.
Ко второй линии терапии остеопороза отнесены:
— заместительная гормональная терапия;
— кальцитонин;
— производные витамина Б;
— некоторые бисфосфонаты.
Если рассматривать препараты для лечения остеопороза с точки зрения воздействия на патогенез остео-поретического процесса, то следует отметить, что до недавнего времени в арсенале врачей существовали препараты, которые замедляют процесс резорбции кости и прогрессирование остеопороза. К ним относятся бисфосфонаты и кальцитонины.
В настоящее время появилась возможность восстанавливать костную ткань, которая разрушается при остеопорозе, путем стимуляции ее формирования. С этой точки зрения принципиально новым механизмом действия обладает стронция ранелат (препарат Бивалос® производства компании «Сервье», Франция). Стронция ранелат (Бивалос®) стимулирует формирование костной ткани путем прямого воздействия на остеобласт (помимо угнетения резорбции). Такой механизм действия позволяет создавать новую прочную, устойчивую к механическим нагрузкам кость, улучшая ее микроархитектуру и на кортикальном, и на трабекулярном уровне.
Положительное влияние стронция ранелата на костную ткань изучалось уже давно. Применение полученных результатов в клинической практике стало возможным благодаря научным разработкам компании «Сервье».
Стронция ранелат (Бивалос®) — оригинальное лекарственное средство, состоящее из органической ра-неловой кислоты и двух атомов стабильного нерадиоактивного стронция.
Оригшальы досл1дження / Original Researches
Существует несколько путей влияния стронция ра-нелата (Бивалоса®) на костную ткань. Так, препарат обратимо связывается с кристаллами гидроксиапатита костной ткани и действует на кальций- и катиончув-ствительные рецепторы. Таким образом, стронция ра-нелат (Бивалос®) стимулирует формирование костной ткани, оказывая прямое действие на остеобласты: увеличивает их количество, активность и синтез ими коллагена и неколлагеновых белков. Кроме того, стронция ранелат (Бивалос®) вызывает апоптоз зрелых остеокластов, уменьшает их активность и синтез ферментов.
Бивалос угнетает образование зрелых остеокластов из клеток-предшественников путем стимуляции остео-протегерина — специфического белка, вырабатываемого остеобластами, который блокирует взаимодействие рецепторов RANK предшественников остеокластов с лигандом RANKL остеобластов (E. Bonnelye, 2008; N. Takahashi, 2003; P.J. Marie, 1993, 2005).
Таким образом, стронция ранелат (Бивалос®) восстанавливает костную ткань путем стимуляции ее формирования и угнетения резорбции.
Эффективность стронция ранелата (Бивалоса®) у пациенток с постменопаузальным остеопорозом была показана в крупных клинических исследованиях с участием более 7000 человек. Исследование SOTI продемонстрировало быстрое и эффективное снижение количества новых вертебральных переломов у постменопаузальных женщин с остеопорозом. В исследование было включено 1649 пациенток в постменопаузальном периоде с установленным остеопорозом (по показателям минеральной плотности костной ткани (МПКТ) поясничного отдела позвоночника) и как минимум одним вертебральным переломом. Больные были распределены на 2 группы, одна из которых получала внутрь стронция ранелат (2 г/сут), другая — плацебо в течение 3 лет на фоне препаратов кальция и витамина D. В конце первого года терапии в группе, получавшей стронция ранелат (Бивалос®), было установлено уменьшение относительного риска вертебральных переломов на 49 % и относительного риска симптоматических вертебральных переломов на 52 % по сравнению с группой плацебо. В течение 3-летнего периода лечения в группе, получающей стронция ранелат, отмечено снижение относительного риска новых вертебральных переломов на 41 % по сравнению с группой плацебо (P.J. Meunier, 2004).
Проведенное международное двойное плацебо-кон-тролируемое исследование TROPOS позволило оценить эффективность стронция ранелата (Бивалоса®) в снижении риска невертебральных переломов. В исследовании приняла участие 5091 пациентка в возрасте старше 70 лет с низкой МПКТ шейки бедренной кости (Т < —2,5 SD), которые получали либо стронция ранелат 2 г/сут внутрь ежедневно (n = 2554), либо плацебо (n = 2537) в течение 3 лет на фоне приема препаратов кальция и витамина D в обеих группах. Достоверное снижение (16 %) относительного риска невертебральных остео-поротических переломов было выявлено в группе женщин, принимавших стронция ранелат (р = 0,04). Также установлено достоверное снижение на 19 % (р = 0,031)
относительного риска новых остеопоротических переломов предплечья, таза, грудины, ребер, ключицы, проксимального отдела бедренной кости. Кроме того, получены хорошие результаты в снижении относительного риска переломов бедра — на 36 % через 3 года лечения (J.Y. Reginster, 2005).
В июне 2008 г. опубликована статья по результатам 5-летнего исследования TROPOS (J.Y. Reginster // Arthritis and Rheumatism. — 2008. — Vol. 58, № 6), которое показало снижение относительного риска переломов бедренной кости на 43 % (р = 0,036). Следует отметить, что достоверные данные по столь длительной защите от переломов при лечении антиостеопоротиче-скими препаратами были получены впервые.
Стронция ранелат (Бивалос®) является препаратом первой линии в лечении постменопаузального остео-пороза согласно клиническим рекомендациям многих стран — Австралии, Австрии, Бельгии, Германии, Италии, Испании, Франции и др. В новых Европейских рекомендациях по диагностике и лечению остеопороза у женщин в постменопаузальном периоде (Kanis J.I. et al. // Osteoporosis Int. — 2008. — 19. — 399-428) стронция ранелату (Бивалосу®) посвящен отдельный раздел, где отмечается его эффективность в защите как от переломов позвонков, так и невертебральных переломов независимо от наличия переломов в анамнезе. В рекомендациях отмечается длительная защита от остеопо-ротических переломов (5 лет) и эффективность даже у самых тяжелых пациенток — после 80 лет, а также у пациенток после 74 лет с низкой минеральной плотностью костной ткани на уровне бедренной кости.
Под руководством Украинского научно-медицинского центра проблем остеопороза было проведено первое в Украине исследование БАЛАНС (БивАЛос для лечения постменопаузАльНого оСтеопороза), посвященное изучению влияния стронция ранелата (Бивалоса®) на МПКТ и вертебральный болевой синдром у женщин в постменопаузальном периоде. В нем приняли участие врачи со всей Украины. Целью исследования БАЛАНС было изучение влияния Бивалоса® на состояние костной ткани и динамику вертебрального болевого синдрома у женщин с остеопорозом в постме-нопаузальном периоде.
Материалы и методы
Обследованы 74 женщины в постменопаузальном периоде (средний возраст — 58,4 ± 4,5 года), из которых 10 пациенток (средний возраст — 64,2 ± 2,1 года) наблюдались в Украинском научно-медицинском центре проблем остеопороза (УНМЦ), 64 женщины (средний возраст — 54,2 ± 1,8 года) обследованы в медицинских учреждениях других регионов Украины. В исследование включались женщины в постменопаузальном периоде с вертебральным болевым синдромом, характерным для клинической картины при нарушении структурно-функционального состояния костной ткани, и наличием факторов риска развития остеопороза. В УНМЦ в исследование включали пациенток с установленным остеопорозом (наличие в анамнезе низкоэнерге-
Д Орипнальы досл1дження / Ог1д1па! РезеагсИез
тических переломов периферического и аксиального скелета, а также по результатам двухэнергетической рентгеновской денситометрии поясничного отдела позвоночника и бедренной кости (Т-показатель < —2,5 8Б в одном или двух участках измерения), проведенной до начала лечения). Все пациентки получали стронция ра-нелат (Бивалос®, «Сервье») по 1 пакетику 1 раз в день и комбинированный препарат кальция и витамина Б постоянно в течение 6 мес.; 10 пациенток, наблюдавшихся в УНМЦ, продолжали лечение в течение 12 мес.
Оценка выраженности болевого синдрома, качества жизни проводилась с использованием унифицированного опросника и 10-компонентной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Для этого пациентке при ответе на вопрос предлагалось отметить на шкале степень выраженности симптома. Опрос проводился до лечения,
через 3 и 6 мес. лечения. Пациенткам, наблюдавшимся в УНМЦ (10 женщин), кроме того, определяли МПКТ (г/см3) методом двухэнергетической рентгеновской денситометрии (МПКТ всего тела, поясничного отдела позвоночника, бедренной кости, дистального отдела предплечья) до начала лечения, через 3, 6, 9 и 12 мес. лечения.
Результаты
По результатам оценки общего состояния, выраженности вертебрального болевого синдрома и качества жизни по унифицированному опроснику через 3 и 6 мес. у всех 74 обследованных женщин установлена положительная динамика (табл. 1).
Пациентки отмечали уменьшение выраженности болевых ощущений в среднем и верхнем отделах спины
Таблица 1. Динамика показателей унифицированного опросника у женщин в постменопаузальном периоде через 6 мес. лечения препаратом Бивалос®
Вопрос Динамика показателя Р
1. Представляет ли остеопороз для вас ежедневную проблему? Уменьшение на 25,1 % < 0,0001
2. Влияют ли нарушения физического состояния на вашу повседневную жизнь? Уменьшение на 22,0 % < 0,0001
3. Есть ли у вас ощущение, что вы являетесь обузой для окружающих (в связи с остеопорозом)? Уменьшение на 27,7 % 0,007
4. Приходится ли вам ограничивать свою физическую активность? Улучшение на 26,8 % < 0,0001
5. Испытываете ли вы болевые ощущения в средней или верхней части спины? Уменьшение на 45,2 % 0,005
6. Испытываете ли вы болевые ощущения в спине во время ходьбы или при подъеме/спуске по лестнице? Уменьшение на 39,9 % < 0,0001
7. Испытываете ли вы дискомфорт, когда длительное время находитесь в одном и том же положении (стоя, сидя)? Уменьшение на 33,2 % < 0,0001
8. Нарушают ли болевые ощущения ваш сон? Улучшение на 40,3 % < 0,0001
9. Боитесь ли вы возникновения переломов? Уменьшение на 15,2 % 0,0001
10. Беспокоит ли вас то, что вам некомфортно сидеть? Уменьшение на 31,4 % < 0,0001
11. Ограничены ли вы в передвижениях или путешествиях? Улучшение на 28,3 % < 0,0001
12. Как вы оцениваете качество жизни? Улучшение на 33,5 % 0,0001
87,576,565,554,54
<
оа
о с
3 Ц
Ц
го ш
Рисунок 1. Достоверное уменьшение болевых ощущений в средней части спины при терапии Бивалосом®
Рисунок2. Достоверное улучшение качества жизни при терапии Бивалосом®
Орипнальы досл1дження / Ог1д1па! 1?езеагсИез |
п = 10
+7,7 % Р=0,004
+5,1 % Р=0,02
+3,4 % Р=0,03
Мб
М9
М12
Рисунок 3. Бивалос® достоверно увеличивает МПКТ на уровне поясничного отдела позвоночника
в состоянии покоя и при движении по ровной поверхности или по лестнице; уменьшение дискомфорта при длительном статическом напряжении; увеличение физической активности и расширение двигательного режима; нормализацию сна; улучшение психологического состояния и качества жизни (табл. 1, рис. 1, 2).
На фоне проводимой терапии МПКТ поясничного отдела позвоночника достоверно повысилась на 3,4 % через 6 мес. ф = 0,03), на 5,1 % — через 9 мес. ф = 0,02) и на 7,7 % — через 12 мес. лечения ф = 0,004) (рис. 3).
По результатам исследования МПКТ через 12 мес. установлено достоверное увеличение МПКТ всей бедренной кости (р = 0,01), а также в зоне большого вертела (р = 0,002) и шейки бедренной кости (р < 0,05).
Динамика прироста МПКТ всей бедренной кости по отношению к исходному показателю составила 1,7 % через 3 мес. ф = 0,04), 1,9 % — через 6 мес., 3,7 % — через 9 мес. и 4,1 % — через 12 мес. терапии (р = 0,01).
Говоря об эффективности лечения остеопороза в постменопаузальном периоде, следует учитывать, что речь идет о длительной терапии. В связи с этим в исследовании была проведена оценка удовлетворенности пациенток лечением. Через 3 мес. больные были удовлетворены проводимым лечением в 68,6 % случаев, через 6 мес. удовлетворенность лечением достоверно возросла до 84,1 % (р < 0,0001). Удовлетворенность режимом лечения (приемом лекарства всего один раз в день) составила 94,5 % через 3 мес. и 96,5 % — через 6 мес.
Клинический случай
Пациентка Р., 75 лет, рост — 151 см, масса тела — 60 кг, менархе с 16 лет, менопауза с 50 лет, длительность постменопаузального периода 25 лет.
Жалобы на момент осмотра: постоянные тянущие боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся после длительной статической и динамической нагрузки, уменьшающиеся после отдыха в горизонтальном положении; постоянное ощущение «усталости в спине». Считает себя больной более 15 лет, когда впервые появились постоянные ноющие боли в грудном отделе позвоночника; приблизительно 8 лет назад боли
в грудном отделе уменьшились, но усилились в поясничном отделе. Со слов пациентки, за последние 10 лет рост уменьшился на 4 см, появилась сутулость. Диагноз постменопаузального остеопороза установлен пять лет назад. За этот период нерегулярно принимала препараты кальция и антирезорбтивные препараты.
По данным ортопедического осмотра: выраженная сутулость, резкое ограничение активных и пассивных движений в грудном отделе позвоночника, болезненность при пальпации паравертебральных точек в грудном и поясничном отделах позвоночника, ограничение подвижности. По результатам первичного исследования костной ткани методом двухэнергетической рентгеновской денситоме-трии было определено снижение МПКТ во всех отделах скелета по Т-показателю от —2,6 до —4,2 8Б.
Клинический диагноз: системный остеопороз. Множественные деформации тел позвонков.
Назначен стронция ранелат (Бивалос®) по 1 пакетику в сутки на фоне ежедневного приема комбинированного препарата кальция и витамина Б.
Клиническая динамика. Через 3 мес. непрерывного лечения препаратом Бивалос® в сочетании с препаратом кальция и витамина D отмечено улучшение общего состояния, уменьшение выраженности вертебрального болевого синдрома. Несмотря на то, что умеренные боли в спине продолжали тревожить больную ежедневно, исчезли ночные боли в спине, беспокоившие пациентку на протяжении последнего года, дискомфорт при движении позвоночника. Больная отметила, что за период лечения начала без проблем одеваться и обслуживать себя, что раньше вызывало определенные трудности. Установлено снижение интенсивности максимального уровня вер-тебрального болевого синдрома через 6 мес. лечения от умеренного к слабому. На момент завершения полного курса терапии состояние пациентки удовлетворительное, отмечаются незначительно выраженные боли в позвоночнике к концу дня и после длительного пребывания в вертикальном положении.
По результатам исследования МПКТ методом двух-энергетической рентгеновской абсорбциометрии через 12 мес. лечения был установлен прирост МПКТ в поясничном отделе позвоночника (Ь1-Ь4) на 14,2 % и на уровне бедренной кости — на 4,7 %.
Вывод
Таким образом, применение стронция ранелата (Бивалоса®) приводит к снижению выраженности вер-тебрального болевого синдрома, улучшению качества жизни пациенток благодаря уникальной способности формировать новую и прочную костную ткань, а также к повышению МПКТ поясничного отдела позвоночника и бедренной кости.
Авторы статьи выражают благодарность всем специалистам, принявшим участие в исследовании.
Печатается в сокращении.
Статья в полном объеме опубликована в журнале «Проблемы остеологии». — 2008. — № 1.
Список литературы находится в редакции
