УЛУЧШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИГАНТСКИХ ГРЫЖ ПАХОВО-БЕДРЕННОЙ ОБЛАСТИ ПОСРЕДСТВОМ ВЫБОРА СПОСОБА ГЕРНИОПЛАСТИКИ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УЛУЧШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

ГИГАНТСКИХ ГРЫЖ ПАХОВО-БЕДРЕННОЙ ОБЛАСТИ ПОСРЕДСТВОМ ВЫБОРА СПОСОБА ГЕРНИОПЛАСТИКИ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

12 12 © С.В. Леонченко ' , М.Л. Ставцев '

ФГБОУ ВО Рязанский государственный медицинский университет

им. акад. И.П. Павлова Минздрава России, Рязань, Россия (1) ГБУ РО Городская клиническая больница №11, Рязань, Россия (2)

Цель. Описание клинического случая пациента К., 71 года как иллюстрация возможности улучшения результатов лечения гигантских грыж пахово-бедренной области.

Пациент был госпитализирован с диагнозом: двухсторонняя гигантская невправимая пахово-мошоночная грыжа. Особенностью данного случая является проведение операции грыжесечения из преперитонеального доступа с протезированием полипропиленовой (про-леновой) сеткой задней поверхности передней брюшной стенки с обеих сторон. Через месяц после выписки состояние больного сохранялось удовлетворительным, послеоперационный рубец был нормотрофичный, яички при пальпации - безболезненные с небольшим количеством жидкости в оболочках, кожа мошонки сократилась.

Заключение. Грыжесечение из преперитонеального доступа с протезированием задней поверхности передней брюшной стенки у пациентов с гигантскими, невправимыми и рецидивными грыжами обладает рядом преимуществ по сравнению с традиционными способами, так как позволяет: 1) произвести фиксацию эндопротеза к неизменным анатомическим образованиям с одновременным закрытием всех дефектов поперечной фасции; 2) при рецидивных грыжах оперировать вне зоны рубцово-измененных тканей; 3) при невправимых грыжах произвести полноценную ревизию органов грыжевого мешка; 4) оперировать пациентов с выраженной сопутствующей патологией и противопоказаниями к общему обезболиванию.

Ключевые слова: лечение; пахово-бедренная грыжа; предбрюшинная пластика; герниопластика.

IMPROVEMENT OF RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF GIANT HERNIAS OF INGUINOFEMORAL REGION BY CHOICE OF METHOD OF HERNIOPLASTY (CLINICAL CASE)

12 12 S.V. Leonchenko ' , M.L. Stavtsev '

Ryazan State Medical University, Ryazan, Russia (1) Municipal Clinical Hospital №11, Ryazan, Russia (2)

Aim. Description of a clinical case pf patient K., 71 years old, as an illustration of the possibility to improve treatment of giant hernias in the inguinofemoral region. The patient was hospitalized with the diagnosis: bilateral giant irreducible inguinoscrotal hernia. The specificity of this case was implementation of the operation of hernioectomy from preperitoneal access with prosthetics of the posterior surface of the anterior abdominal wall with polypropylene (prolene) mesh on both sides. In a month after discharge from hospital the condition remained satisfactory,

РОССИЙСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК I.P.PAVLOV RUSSIAN MEDICAL

имени академика И.П. Павлова. 2020. Т. 28. №4. С. 525-529 525 BIOLOGICAL HERALD. 2020;28(4):525-9

postoperative scar was normotrophic, testicles painless to palpation with a small amount of fluid in the dartos, skin of scrotum contracted.

Conclusion. Hernioectomy from preperitoneal access with prosthetics of the posterior surface of the anterior abdominal wall with polypropylene (prolene) mesh in patients with giant, irreducible and recurrent hernias possesses a number of peculiarities in comparison with traditional methods, since it permits: 1) to fix endoprosthesis to permanent anatomical structures with simultaneous repair of all the defects of the transverse fascia; 2) to operate outside the zone of scar tissue in recurrent hernias; 3) to perform an adequate revision of the organs of the hernial sack in irreducible hernias; 4) to perform operations on patients with distinct comorbid pathology and contraindications to general anesthesia.

Keywords: treatment; inguinofemoral hernia; preperitoneal plasty; hernioplasty.

По распространенности хирургических заболеваний наиболее частыми являются паховые грыжи. На тыс. населения приходится 14 пациентов с паховыми грыжами, заболевших в возрасте от 25 до 34 лет. В возрасте от 55 до 64 лет этот показатель достигает 53 на тыс. населения [1,2]. Вопреки разнообразию имеющихся способов герниопластики, существует потребность в решении проблемы лечения рецидивных и гигантских грыж пахово-бедрен-ной области [3]. При небольших и первичных формах грыж оперируют методами Лихтенштейна и лапароскопической герниопласти-ки. В случае с осложненными формами грыж медицина не утвердила универсальный единый способ герниопластики, отвечающий всем необходимым требованиям [3-5].

При больших и гигантских формах грыж мы сталкиваемся с полным разрушением, а подчас и отсутствием анатомических структур передней брюшной стенки для фиксации эндопротеза. Так, при операции Лихнештейна это, прежде всего, паховая связка, внутренняя косая и поперечные мышцы [6]. Повреждение данных образований ведет к отсутствию надежной фиксации сетки, а, следовательно, высокому риску развития рецидива. К тому же при способе Лихтенштейна, в отличие от предбрюшинных методик, имеет место отрывной тип фиксации протеза [7].

Эндоскопические методики гернио-пластики (трансабдоминальная препери-тонеальная герниопластика (англ.: TAPP -Transabdominal Preperitoneal Patch Plastic)),

тотальная экстраперитонеальная герниопластика (англ.: TEP - Total Extraperitoneal (Repair)) основаны на «иной» анатомии. Это поперечная фасция, Куперова связка, лонная кость, илеопубический тракт [8]. Применение данных способов позволяет разместить имплант большого размера в предбрюшинном пространстве и надежно закрыть все грыжевые точки. Однако, использование эндоскопических методик может быть ограничено тяжелыми сопутствующими заболеваниями, перенесенными ранее операциями в нижнем этаже брюшной полости, а также наличием больших и гигантских невправимых грыжевых выпячиваний [9-11].

Мы предлагаем компромиссный вариант операции при вышеуказанных случаях - открытый предбрюшинный способ герниопластики.

Клинический пример (пациент выразил согласие на публикацию его обезличенных клинических данных). Пациент К., 71 год, поступил в 1-ое хирургическое отделение ГБУ РО Городская клиническая больница №11 12 декабря 2018 г. с диагнозом: Двусторонняя гигантская невправи-мая пахово-мошоночная грыжа. Рецидив слева (оперирован 2010 г.).

Из анамнеза: страдает данным заболеванием более 15 лет; герниопластика по Лихтенштейну слева 9 лет назад; рецидив наступил через два года от момента операции. Справа грыжа более 10 лет, не оперирована.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2 стадии, 3 степени

(контролируемая артериальная гипертен-зия), риск сердечно-сосудистых осложнений очень высокий. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.

Индекс массы тела 30,0 кг/м . Объем остаточной мочи - 30мл.

Под спинномозговой анестезией проведена операция: грыжесечение с протезированием передней брюшной стенки с обеих сторон. Общее время операции - 1 ч 40 мин.

Доступ осуществлен на 2-4 см выше симфиза и параллельно пупартовой связке с направлением на переднюю верхнюю подвздошную ость. Затем, после входа в пред-брюшинное пространство сразу же выделены основные анатомические ориентиры -m. psoas и лонная кость с лонным бугорком, - позднее эти образования будут являться одними из точек фиксации импланта. При гигантских и, особенно, невравимых (т.е. частично ущемленных) формах грыж выделить эти образования бывает трудно, т.к. все предбрюшинное пространство занимает грыжевой мешок с содержимым.

Выделение грыжевого мешка технически отличается при косой и прямой паховой грыже. При прямой грыже грыжевой мешок выделяется за пределы внутренней поверхности передней брюшной стенки путем отслаивания брюшины от поперечной фасции в краниальном направлении. При этом, вскрытие его в большинстве случаев не требуется. При косой грыже необходимо вскрыть грыжевой мешок в любом удобном месте, переместить его содержимое в брюшную полость, затем выделить грыжевой мешок из элементов канатика (последнюю операцию удобно выполнять на введенном в его просвет одном или нескольких пальцах). Обработав грыжевой мешок, устранив дефекты поперечной фасции (ушивается до нормальных размеров «грыжевых точек») и проконтролировав гемостаз, приступили к протезированию задней поверхности передней брюшной стенки полипропиленовым (проленовым) имплантом [12].

Далее проводилось наложение фиксирующих швов: за надкостницу лонного

CLINICAL CASE

бугорка и Куперову связку (нити не завязывали). В качестве импланта использовали монофиламентную сетку 15,0x12,0 см, чтобы была возможность полностью прикрыть все «грыжевые точки». В центре сетки выкроили «окно» для семенного канатика и разрез для прохождения подвздошных сосудов. Распластанный лоскут импланта разместили на задней поверхности передней брюшной стенки так, чтобы семенной канатик оказался в «окне». Затем по периметру сетки произвели ее фиксацию к поперечной фасции отдельными узловыми швами. Ушили отдельными узловыми швами оперативный доступ над имплантом. Пред-брюшинное пространство дренировали с помощью резинового выпускника в латеральном углу операционной раны (возможно также через дополнительный разрез мошонки - «грыжевой канал») [2,7,13].

У данного пациента выделение грыжевого мешка слева было несколько затруднено из-за наличия импланта предыдущей операции, который деформировался в виде трубки и мигрировал вместе с грыжевым мешком за пределы передней брюшной стенки. Эндопротез был иссечен вместе с окружающими тканями.

В послеоперационном периоде был установлен катетер Фолея. Послеоперационное обезболивание: кеторол® 30 мг 3 раза в день перорально. Антибиотикотера-пия: цефтриаксон 1,0 г 2 раза в день внутримышечно. Тамсулозин 0,4 мг 1 раз в день перорально. В день операции назначен промедол 2% 1,0 мл внутримышечно в качестве премедикации.

Результаты гистологического исследования: Склероз брюшины грыжевого мешка. Осумкованные лигатуры.

Больной явился на плановый осмотр через 1 месяц после выписки из стационара. Жалоб не предъявлял, отмечал улучшение качества жизни после операции, отсутствие болей при физической нагрузке. При осмотре: послеоперационный рубец нормо-трофичный 0,3x28,0 см, кожа мошонки сократилась в размерах, яички нормальных размеров, при пальпации безболезненные,

CLINICAL CASE

мягко-эластической консистенции. При ультразвуковом исследовании органов мошонки правое яичко 4,2x3,0 см, левое 4,5x2,8 см, оба содержат в оболочках скудное количество свободной жидкости. Физиологические отправления не нарушены.

Заключение На основании данных описанного клинического случая можно сделать вывод, что грыжесечение из преперитоне-ального доступа с протезированием задней поверхности передней брюшной стенки у пациентов с гигантскими, не-вправимыми и рецидивными грыжами обладает рядом преимуществ по сравне-

Литература

1. Hussain A., Mahmood H., Nicholls J., et al. Laparoscopic ventral hernia repair. Our experience of 61 consecutive series: Prospective study // International Journal of Surgery. 2008. Vol. 6, №1. P. 15-19. doi:10.1016/j.ijsu.2007.11.006

2. Федосеев A.B., Муравьев С.Ю., Чекушин A.A., и др. Взгляд на этиологию и патогенез грыже-образования в XXI веке // Герниология. 2009. №2. С. 8-13.

3. Nyhus L.M. Herniology 1948-1998: Evolution toward excellence // Hernia. 1998. Vol. 2, №1. P. 1-5. doi: 10.1007/BF01207764

4. Рыбачков В.В., Кабанов E.H., Абакшин Н.С. Критерии выбора герниопластики при послеоперационных вентральных грыжах // Герниология. 2009. №1. С. 34-35.

5. Синиченко Г.И., Гайворонский И.В., Курыгин A.A., и др. Выбор способа пластики передней брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2005. Т 164, №6. С. 29-32.

6. Lichtenstein L.I., Shulman A.G., Amid P.K., et al. The Tension-Free Hernioplasty // The American Journal of Surgery. 1989. Vol. 157, №2. P. 188193. doi:10.1016/0002-9610(89)90526-6

7. Шевченко Ю.Л., Харнас С.С., Егоров А.В., и др. Выбор метода пластики передней брюшной стенки при паховой грыжах // Анналы хирургии. 2003. №1. С. 20-22.

8. Тарасенко С.В., Зайцев О.В., Ахмедов Ш.И. Оккультные грыжи - преимущество лапароскопической герниопластики // Наука молодых (Eruditio Juvenium). 2015. №4. С. 70-72.

9. Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. Атлас оперативной хирургии грыж. М.: Мед-практика-М; 2003.

10. Жебровский В.В., Мохаммед Том Эльбашир.

нию с традиционными способами, так как дает возможность:

1) произвести фиксацию эндопротеза к неизменным анатомическим образованиям с одновременным закрытием всех дефектов поперечной фасции;

2) при рецидивных грыжах оперировать вне зоны рубцово-измененных тканей;

3) при невправимых грыжах позволяет произвести полноценную ревизию органов грыжевого мешка;

4) позволяет оперировать пациентов с выраженной сопутствующей патологией и противопоказаниями к общему обезболиванию.

Хирургия грыж живота и эвентрации. Симферополь: Бизнес-Информ; 2002.

11. Тутов А.С., Кузнецов С.С., Букреева А.Е. Особенности раннего и отдаленного послеоперационного периода при хирургическом лечении послеоперационных вентральных грыж // Вестник герниологии. 2006. №2. С. 189-192.

12. Адамян А.А. Путь аллопластики в герниологии и современные ее возможности. В сб.: I международная конференция «Современные методы герниопластики и абдоминопластики с применением полимерных имплантатов». 25-26 ноября 2003; Москва. М.; 2003. С. 15-16.

13. Адамян А.А., Величенко Р.Э. Медико-социальные аспекты пластики передней брюшной стенки // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 1999. №2. С. 41-48.

References

1. Hussain A, Mahmood H, Nicholls J, et al. Laparo-scopic ventral hernia repair. Our experience of 61 consecutive series: Prospective study. International journal of surgery. 2008;6(1):15-9. doi:10.1016/ j.ijsu.2007.11.006

2. Fedoseyev AB, Murav'yev SYu, Chekushin AA, et al. Vzglyad na etiologiyu i patogenez gryzheobra-zovaniya v XXI veke. Gerniologiya. 2009;(2):8-13. (In Russ).

3. Nyhus LM. Herniology 1948-1998: Evolution toward excellence. Hernia. 1998;2(1):1-5. doi:10.1007/ BF01207764

4. Rybachkov VV, Kabanov EN, Abakshin NS. Kri-terii vybora gernioplastiki pri posleoperatsionnykh ventral'nykh gryzhakh. Gerniologiya. 2009;(1):34-5. (In Russ).

5. Sinichenko GI, Gayvoronskiy IV, Kurygin AA, et al. Vybor sposoba plastiki peredney bryushnoy stenki u bol'nykh s posleoperatsionnymi ven-tral'nymi gryzhami. Vestnik Khirurgii im. I.I.

Grekova. 2005;1654(6):29-32. (In Russ).

6. Lichtenstein LI, Shulman AG, Amid PK, et al. The Tension-Free Hernioplasty. The American Journal of Surgery. 1989;157(2):188-93. doi:10.1016/0002-9610(89)90526-6

7. Shevchenko YuL, Kharnas SS, Egorov AV, et al. Choice of a technique for plastic repair of the anterior abdominal wall in inguinal hernia. Russian Journal of Surgery. 2003;(1):20-2. (In Russ).

8. Tarasenko SV, Zaytsev OV, Akhmedov ShI. Occult hernia - laparoscopic hernia repair advantage (TAPP). Nauka Molodykh (Eruditio Juvenium). 2015;(4):70-2. (In Russ).

9. Egiyev VN, Lyadov KV, Voskresenskiy PK. Atlas operativnoy khirurgii gryzh. Moscow: Medprak-tika-M; 2003. (In Russ).

10. Zhebrovskiy VV, Mokhammed Tom El'bashir.

CLINICAL CASE

Khirurgiya gryzh zhivota i eventratsii. Simferopol': Biznes-Inform; 2002. (In Russ).

11. Tutov AS, Kuznetsov SS, Bukreyeva AE. Osoben-nosti rannego i otdalennogo posleoperatsionnogo perioda pri khirurgicheskom lechenii posleopera-tsionnykh ventral'nykh gryzh. Vestnik Gerniologii. 2006;(2):189-92. (In Russ).

12. Adamyan AA. Put' alloplastiki v gerniologii i sov-remennyye eye vozmozhnosti. In: I mezhdunarod-naya konferentsiya «Sovremennyye metody gernio-plastiki i abdominoplastiki s primeneniyem poli-mernykh implantatov». 25-26 November 2003; Moscow. Moscow; 2003. P. 15-6. (In Russ).

13. Adamyan AA, Velichenko RE. Mediko-sotsia-l'nyye aspekty plastiki peredney bryushnoy stenki. Annals of Plastic' Reconstructive and Aesthetic Surgery. 1999;(2):41-8. (In Russ).

Дополнительная информация [Additional Info]

Источник финансирования. Бюджет ФГБОУ ВО Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Минздрава России. [Financing of study. Budget of Ryazan State Medical University.]

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, о которых необходимо сообщить в связи с публикацией данной статьи. [Conflict of interests. The authors declare no actual and potential conflict of interests which should be stated in connection with publication of the article.]

Участие авторов. Леонченко С.В. - концепция статьи, рецензирование, сбор и обработка материала, написание текста, Ставцев М.Л. -сбор и обработка материала. [Participation of authors. S.V. Leonchenko - the concept of article, review, collection and processing of material, writing of text, M.L. Stavtsev - collection and processing of material.]

Информация об авторах [Authors Info]

*Леонченко Сергей Васильевич - к.м.н., доцент кафедры урологии с курсом хирургических болезней, ФГБОУ ВО Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Минздрава России; врач-хирург хирургического отделения №1, ГБУ РО Городская клиническая больница №»11, Рязань, Россия. [Sergei V. Leonchenko - MD, PhD, Associate Professor of the Department of Urology with the Course of Surgical Diseases, Ryazan State Medical University; Surgeon of the Surgical Department №»1, Municipal Clinical Hospital №11, Ryazan, Russia.]

SPIN: 4713-4490, ORCID ID: 0000-0002-5266-7486. E-mail: leonc17@yandex.ru

Ставцев Максим Леонидович - к.м.н., ассистент кафедры урологии с курсом хирургических болезней, ФГБОУ ВО Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Минздрава России; врач-хирург хирургического отделения №»1, ГБУ РО Городская клиническая больница №»11, Рязань, Россия. [Maksim L. Stavtsev - MD, PhD, Assistant of the Department of Urology with the Course of Surgical Diseases, Ryazan State Medical University; Surgeon of the Surgical Department №»1, Municipal Clinical Hospital №»11, Ryazan, Russia.]

ORCID ID: 0000-0001-8077-533X.

Цитировать: Леонченко С.В., Ставцев М.Л. Улучшение результатов оперативного лечения гигантских грыж пахово-бедренной области посредством выбора способа герниопластики (клинический случай) // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. 2020. Т. 28, №4. С. 525-529. doi:10.23888/PAVL0VJ2020284525-529

To cite this article: Leonchenko SV, Stavtsev ML. Improvement of results of surgical treatment of giant hernias of inguinofemoral region by choice of method of hernioplasty (clinical case). I.P. Pavlov Russian Medical Biological Herald. 2020;28(4):525-9. doi:10.23888/PAVL0VJ 2020284525-529

Поступила/Received: 14.04.2020 Принята в печать/Accepted: 01.12.2020