CC BY
30
Салахов З.А.
Кандидат медицинских наук, Кафедра «Хирургических болезней» Азербайджанского
Медицинского Университета
УЛУЧШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ В ЗОНЕ ВОЕННЫХ ДЕЙСТВИЙ
Summary
The materials of the dissertation present the three-year activity of the first military field surgical hospital during the battle for territorial integrity of Azerbaijan Republic in Garabakh area in 1992-1994. In the course of this period the hospital received 6552 gunshot wounded, which makes 78% of all disabilities. By the order of Military Medical Board of the Ministry of Defence the location of the military field surgical hospital was approached to the distance 8-12 km of the front line and gave an opportunity to receive more wounded (88,4% -5792) in 2 hours. There were majority of the wounded who were taken to the hospital very late.
Цель исследования. Достигнуть улучшения результатов лечения огнестрельных ранений по опыту в зоне военного действия путем модернизации и усовершенствования лечебно-эвакуационных мероприятий.
Материалы и методы исследования. Материалы исследования состоят из огнестрельных ранений всех локализаций, поступившие в военно-полевой хирургический госпиталь за 3 года его функционирования в зоне военных действий на территории Азербайджанской республики в гг. 1992-94. За этот период в госпиталь поступили 6552 раненых. Все раненые изучены по тяжести состояния, по виду, по характеру, по локализации ранений и по форме раневого канала. 47,5% (3111) ранений были пулевыми, 43,6% (2858) -осколочными, и 8,9% (583) минно-взрывными. 37,9% (2486) всех раненых составляли легкораненые, 29,8% (1950) средней тяжести, 21,5% (1410) тяжелые, 10,8% (706) раненых были в критическом состоянии.
В 58,7% (3847) случаях ранения были изолированными, в 23,4% (1535)— множественными, в 17,9% (1170)-сочетанными. Среди множественных и сочетанных ранений превалировали тяжело раненые. Среди раненых по локализации ранения головы составляли 9,6% (629); челюстно-лицевое ранения 3,7% (242); ранения шеи 1,4% (92); ранения груди 10,6% (694); ранения живота - 9,6% (629); ранения таза и тазовых органов -4,9% (321); ранения позвоночного столба 1,0% (65); ранения верхних конечностей -20,9% (1369); ранения нижних конечностей -38,0% (2491) По форме раневого канала сквозные ранения встречались в 50,0% (3274) случаях; 46,5% (3049) были сслепыми, только 3,5% (229) -касательными.
Обсуждение полученных результатов. Максимальное приближение госпиталя к передовой линии дала возможность доставки раненых в госпиталь за короткое время. Такими были 88,4% раненых (5792). В том числе 46,6% раненых (3040) поступали в передовой госпиталь за один час. 25,5% (1639) -за 1,5 часа; 17,0% (1113) -за 2 часа; 17,0%-и (1113) -за 6 часов, 2,8%-и (185) раненых поступЬли за сутки. Только 0,4% раненых (27) поступили в стационар позднее одной сутки. Поздно поступивших тяжелораненых в процентных отношений было намного больше. Травматический шок определен у 39,2% (2566) раненых. В том числе I степень -у 16,5% (422); II степень32% (795); III степень 33,8% (868); 18,7% раненых были в терминальном состоянии. Они относились к раненым, у которых артериальное давление и пульс не определялись.
Степень тяжести травматического шока определена по формуле S=HVT/Q. Здесь H-тяжесть ранений, V-объем потери крови, T-время доставки раненых в госпиталь, Q-
качество оказанной медицинской помощи в догоспитальный период. По результатам арифметического расчета по вышеуказанной формуле из 481 поступивших в критическом состоянии раненых у 331 раненых (68,8%) не подтвердилось наличие терминальных состояний. Примененная интенсивная терапия дала возможность восстановления функций жизненно важных органов этих раненых.
В догоспитальный период неотложная помощь оказана всего 1706 раненым, что составляет 26,0% всех раненых. В том числе 1035 раненым (15,8%) оказана первая и доврачебная помощь, а 671 раненым (10,2%) оказана первая врачебная помощь.
Сутью допущенных ошибок и выявленные недостатки оказания помощи в этом периоде явились не наложение кровоостанавливающих жгутов, или необоснованное наложение последних, неправильная фиксация поврежденных конечностей, недостаточность оказания противошоковой терапии и не перевязывание ран. Естественно, что эти недостатки были связаны с плохой связью между госпиталем и догоспитальным этапом.
Эти дефекты догоспитального этапа выявлены также и при транспортировке раненых в госпиталь, такие как доставка раненых боевыми машинами (41,5%); значительно превалировали доставки санитарными транспортами (23,6%). Это доказывает также и нецелесообразное использование боевых машин при боевых операциях, что недопустимо для организации современный армии.
Для доставленных в госпиталь 6552 раненых при квалифицированной хирургической помощи выполнены операции по поводу ранений 7301, по поводу осложнений 2185 операций. Рентгеновские исследования -5899, лабораторные исследования -3020, ЭКГ исследования -985.
Тяжелые больные оперированы в первую очередь. Сюда относились раненые с асфиксией, кровотечениями. Раненые в состоянии тяжелого травматического шока взяты на операцию после выхода из состоянии шока. Раненые с продолжающимся кровотечением и в состоянии шока, также взяты на операцию первую очередь. Противошоковые мероприятия они получали во время оперативных вмешательств. Всем тяжелым раненым в послеоперационный период проведено лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии.
При оказании квалифицированной хирургической помощи у 723 раненых наблюдались осложнения. Это составило 11,0% всех раненых поступивших в госпиталь, в том числе у 345 (47,7%) -травматический шок, у 109 (15,1%) -кровотечения, у 34 (4,7%) -асфиксия и у 235 (32,5%) гнойно-септические осложнения. Летальный исход у 204 раненых, что составило 28,2% всех осложнений, и 3,1% всех раненых. Осложнения и летальность были прямо пропорциональны степени тяжести ранений. Чем тяжелее было состояние раненых, тем было больше осложнений и летальность. В общей сложности среди тяжелых раненых осложнений было 34,2%, а летальность составляла 9,6%
При оказании квалифицированной хирургической помощи раненым, кроме тяжести состояний, учитывались также и характер ранений, виды огнестрельного оружия, физическая подготовка человеческого организма, качество оказанной хирургической помощи, а также имелись ввиду климатические и рельефные условия, что оказали отрицательные влияния на исход лечения.
Среди тяжелых раненых при изолированных ранениях осложнений наблюдалось 26,1%, соответственно этот показатель при множественных ранениях был равен 31,1%, а при сочетанных ранениях доходил до 50,7%. Летальность также была соответственно 4,9%; 11,5%; и 17,9%. Среди изолированных ранений превосходили пулевые ранения. Множественные ранения встречались в основном при осколочных и минно-взрывных ранениях. Последние носили не только множественный но и комбинированный характер с механическими, химическими и термическими поражениями. При ранениях взрывными
устройствами осложнения и летальность превосходили остальных. Второе место занимали пулевые, третье осколочные ранения.
При оценке тяжести состояния имели важная роль также и физическая подготовленность раненого организма. Осложнения и летальность среди раненых, у которых выявлены сопутствующие заболевания по вине дефектов диспансеризации составили соответственно 41,6% и 12,0%, что было больше средних показателей тяжелораненых (33,7% и 9,5%).
Уровень осложнений и летальность зависела также от качества оказания квалифицированной хирургической помощи в отношении выявленных дефектов и пропущенных ошибок. Результаты допущенных диагностических, тактических и технических ошибок выявлены непосредственно в стадии квалифицированной медицинской помощи, осложнения и летальность, которые были зависимы от организационных ошибок выявлены на последнем этапе оказания помощи.
Осложнений и летальность были гораздо больше там, где во время оказания квалифицированной хирургической помощи допущены серьезные ошибки. При этом осложнения и летальность в общей сложности были равны соответственно к 73,0% и 10,7%, что было выше средних уровней.
Была бы неправильно не учитывать отрицательных влияний климатических и рельефных факторов при оказании квалифицированной хирургической помощи раненым. Неблагоприятные климатические и рельефные условия в своей мере отрицательно влияли на итог результатов. При общей оценке при неблагоприятных климатических и рельефных условиях, уровень осложнений и летальность, были выше от средних показателей. Это было связано с тем, что при жарком климатическом условии военнослужащие еще до ранения были в состоянии гипотонии и гиповолемии. Они даже при потери крови малого объема легко попали в состояние тяжелого шока. А при неблагоприятных рельефных условиях раненые были доставлены в госпиталь сравнительно поздно и в беспокойном состоянии, из-за плохих дорог.
При неблагоприятных климатических условиях осложнения и летальность составили 13,5% и 4,5%; а при неблагоприятных рельефных условиях эти показатели были равны к 13,9 и 4,5%. Эти данные выше чем средние показатели.
Хронологическое изучение и анализ осложнений и летальности за 3 года функционирования военно-полевого госпиталя, показали улучшение этих показателей. Если в 1992г. показатели осложнений и летальности составили 12,2% и 3,7%; эти показатели в 1993г. были равны к 11,6% и 3,5%, а в 1994 г. соответственно к 9,3% и 2,2%. Этот факт объясняется с улучшением качества оказания медицинской помощи, улучшением кадровой подготовки и усовершенствованием и модернизацией лечебноэвакуационных мероприятий при оказания медицинской помощи.
Организация квалифицированной хирургической помощи заключались не только в процессе лечебных мероприятий в самом госпитале, а так же в прослеживании результатов лечения и реабилитации раненых на последнем этапе оказания медицинской помощи. При эвакуации раненых на последнем этапе для тяжелораненых и раненых средней тяжести в основном использованы воздушный транспорт -вертолеты, а при неблагоприятных погодных условиях использованы железнодорожный транспорт. При эвакуации легкораненых превалировал надземный транспорт.
На последнем этапе у эвакуированных раненых увеличились осложнения в основном за счет гнойно-септических осложнений. Таким образом, количество осложнений увеличилось до 34,1%, а летальность составила 4,3%. Восстановление боеспособности и увольнения от военной службы по состоянию здоровья соответственно были равны 74,5% и 21,2%.
Хотя все эти показатели были выше, чем показатели II Мировой войны, Великой
Отечественной и Корейской войны, однако они были ниже чем показатели Вьетнамской, Афганской войн [1-9] (Таблица №1).
Таблица №1. Сравнения полученных резултатов с результатами других войн и локальных вооруженных конфликтов__________________________________________________________________
Периоды военных конфликтов и войн Средней показатель времени доставки в госпиталь (часы) Умершие на поле боя Уровень летальнос ти Уволены по состоянии здоровья Восстановл ение боеспособн ости
Великая Отечественная Война 1941-1945 13,6 21,0% 5,7% 22,0% 72,3%
Вторая Мировая Война 1939-1945 10,5 19,0% 4,5% 24,8% 70,7%
Корейская война 1950-1953 6,3 20,0% 2,5% 23,8% 73,7%
Вьетнамская война 1964-1973 2,3 14,0% 2,6% 17,4% 81,4%
Афганская война 1980-1989 6,1 19,5% 3,5% 18,6% 77,9%
Наши данные 1992-1994 1,9 9,1% 4,3% 21,2% 74,5%
Полученные низкие показатели по сравнении с показателями современных военных конфликтов объясняется с внутренними конфликтами, борьбой за власть, отсутствием национальной армии, внезапным нападением давно подготовленного противника на территорию нашей республики, а также применением современных высокоточных, и даже запретных оружий, количество тяжелораненых в процентных отношениях было высоко. Таким образом, молодая республика, только что получившая самостоятельность, не была готова к внезапному нападению противника. Организационные работы и кадровая подготовка в армии были неудовлетворительными. Отсутствовала единая команда, существовала анархия, не была единая военная доктрина. Вышеуказанные причины привели к поражению Республики, потеряны более 20% ее территории.
Когда существовала борьба за власть, анархия и самодеятельность в республике, показатели результатов лечения огнестрельных ранений были критически низки, чем позволило бы. В 1992г в целом и в первой половине 1993г при лечении 3042 раненых показатели осложнений и летальность составили 37,6% и 5,2% соответственно. Допущенные ошибки при диагностике и лечении огнестрельных ранений за этот период составили 10,8%, в связи, с чем наблюдались осложнения 89,0% с летальными исходами 7,0%. Начиная со второй половины 1993 г. деятельность госпиталя организована основательно с применением лечебно-диагностических алгоритмов в ходе модернизации и усовершенствовании лечебно-эвакуационных мероприятий, что заключалось в максимальном приближении полевых госпиталей к линии фронта, фиксации поврежденных конечностей пневматическими шинами, интубации раненых прямо на поле боя, инфузионной терапии, коникотомии и интубации раненых в батальонных медицинских пунктах, оказании квалифицированной хирургической помощи с элементами специализации при огнестрельных ранениях головы, груди, конечностей, особенно при повреждениях магистральных сосудов, при сложных переломах
конечностей и т.д. В передовом госпитале применены ряд новых методов лечения, такие как трансорбитальная декомпрессия головного мозга, трансназальный дренаж при ранениях околоносовых полостей, аутовенозная пластика при ранениях магистральных сосудов, фиксации поврежденных конечностей современными внеочаговыми фиксационными аппаратами. Впервые составлены модернизированные и
усовершенствованные алгоритмы оказания квалифицированной хирургической помощи в зависимости от области ранения.
Госпиталь руководил и участвовал при подготовки кадров: санинструкторов и фельдшеров для службы в догоспитальном этапе. Прошли инструктаж в приемносортировочном отделении фельдшера и санинструкторы батальонной медслужбы. Установлено, что процент осложнений и летальность при оказании квалифицированной хирургической помощи также и зависит от деятельности догоспитального этапа
медицинской помощи. Раненые не получавшие медицинской помощи, или получившие с дефектом эту помощь, поступали в госпиталь в тяжелом состоянии. Все это изучено по формуле S=HVT/Q, которая дала возможность прогнозировать состоянии раненых и результаты их лечения.
После применения в практике современно модернизированных и
усовершенствованных лечебно-диагностических алгоритмов у 2471 раненых получены
хорошие результаты. Допущенные ошибки при диагностике и лечении снизились до 5,7%; осложнения и летальность 76,4% и 5,7% (Таблица № 2).
Таблица №2. Обсуждение осложнений и летальности в зависимости допущенных ошибок при квалифицированной хируртической помощи до и после применения
алгоритмов
Периоды оказания помощи Ко ли че ст ва ра не ны х Доп уще нны е оши бки О ч о О ЕНИИ Ле тал ьн ост ь
Шок Кро вот ече ние Ас ф ик си я Нагно ение ВСЕ ГО
1992 г и первая 3042 328 203 30 19 40 292 23
полугодия 1993 г. 10,8% 61,9 9,1 5,8 12,2 89,0% 7,0%
Вторая полугодия 1993 2471 140 74 11 6 16 107 8
г и 1994 г. 5,7% 52,9 7,9 4,3 11,4 76,4% 5,7%
5513 468 277(15 41(3) 25(1 56(12) 399 31
ИТОГО: 8,5% ) 8.8% ) 12.0% 85,3% 6,6%
59.2% 5.3%
В конечном итоге после усовершенствования лечебно-диагностических мероприятий за последние полутора года функционирования госпиталя, благодаря усовершенствованию лечебно-эвакуационных мероприятий при лечении 2471 раненых уменьшились осложнения от 37,6% до 29,5%, летальность от 5,2 до 3,2%. Восстановление боеспособности от 71,3 до 78,6%. Увольнения от военной службы уменьшились от 23,5% до 18,2% (Таблица № 3).
Таким образом, оказание квалифицированной хирургической помощи раненым на основе усовершенствования лечебно-эвакуационных мероприятий, подготовленными современными лечебно-диагностическими алгоритмами дает возможность уменьшить осложнения и летальность. Применение лечебно-диагностических алгоритмов в практике
дала возможность уменьшить допущенные ошибки с осложнениями и летальными исходами, т.к. в период второй половины 1993 г. и 1994 г. в целом допущенные ошибки при оказании квалифицированной хирургической помощи уменьшились от 10,8% до 5,7%. За этот период стало возможным снизить осложнения и летальность соответственно от 37,6% до 29,5%, летальность от 5,2% до 3,2%. Все эти показатели дают нам возможность, делать заключение, что усовершенствование лечебно-эвакуационных мероприятий с применением лечебно-диагностических алгоритмов в зависимости от локализации ранений, имеет важное значение для организации медслужбы современной национальной армии. Эго имеет более важное значение для республики, который находится в конфронтации с условным противником.
Заключение: Правильная организация квалифицированного хирургического лечения огнестрельных ранений зависит от максимального приближения передового военного госпиталя с учетом условия боя, характера ранения, степени их тяжести, формы раневого канала, видов огнестрельного оружия, физического состояния раненого организма, отрицательного влияния экзогенных климатических и рельефных условий.
Усовершенствование лечебно-эвакуационных мероприятий путем применения лечебно-диагностических алгоритмов улучшает качество оказания медицинской помощи. После применения лечебно-диагностических алгоритмов в период второй половины 1993 г. и в 1994 г. в целом допущенные ошибки при оказании квалифицированной хирургической помощи уменьшились от 10,8% до 5,7%. Также стало возможным снизить осложнения и летальность от 37,6% до 29,5%, летальность от 5,2% до 3,2%. Все эти показатели дают возможность, сделать такое заключение, что усовершенствование лечебно-эвакуационных мероприятий с применением лечебно-диагностических алгоритмов в зависимости локализации ранений, имеет важное значение для организации медслужбы действующей армии. Это имеет более важное значение для республики, который находится в конфронтации с условным противником.
Литература
1. Ермаков А.С., Абакумов М.М., Соколов В.В., Картавенко В.И., Епифанова Н.М. Общие вопросы оказания медицинской помощи при сочетанной травме. // Хирургия. - 2003, С. 7-11.
2. Немченко Н.С., Гончаров А.В., Борисов М.Б. Метаболические основы патогенеза тяжелой сочетанной травмы. // Вестник хирургии. - 2001, № 5, С. 114-119.
3. Немченко Н.С., Гуманенко Е.К., Пашковский Э.В., Гончаров А.В. Патогенетические особенности первого периода травматической болезни при острой сердечной недостаточности. // Вестник хирургии. - 2005, № 4, С. 44-48.
4. Пашковский Э.В., Гайдук С.В., Гончаров А.В. Состояние центральной гемодинамики при травматической болезни. // Вестник хирургии. - 2001, № 5, С. 109-113.
5. Beekley A.C., Watts D.M. Combat trauma experience with the United States Army 102nd Forward Surgical Team in Afghanistan. // American J.S., 2004, Vol. 187, No 5, PP. 652-654
6. Brisebois R.J. Fluid resuscitation in the Canadian Forces.// J.Trauma.- 2003; Vol. 54, No 5, PP. 36-38.
7. Butler F. K. Tactical combat casualty care: Combining good medicine with good tactics. // J.Trauma.- 2003, No 54, PP. 52-53.
8. Krausz M.M. Fluid resuscitation strategies in the Israeli army. // J.Trauma.- 2003, No 54, PP. 39-S42.
9. Mattox K.L., Maningas P.A., Moore E.E. Prehospital hypertonic saline/dextran infusion for post-traumatic hypotension. // The USA Multicenter Trial Ann Surg. - 1991, No213, PP. 482-491.
Таблица №3. Результаты лечения огнестрельных ранений и степень реабилитации военнослужащих в зависимости от применения лечебно-диагностических алгоритмов.
Область
ранения ВСЕ РАНЕНЫЕ 1992 г и первое полугодие 1993 г Второе полугодие 1993 г и 199^1 г.
Ослож- Леталь- Восст. Уволен Всего Ослож- Леталь- Восст. Уволен Всего Ослож- Леталь- Восст. Уволен
нения ность боеспос нения ность боеспос нения ность боеспос ВСЕГО
Г олова 228 66 367 115 548 132 43 183 68 294 96 23 184 47 254
41,6 12,0% 67,0% 21,0% 9,9% 44,9 14,6% 62,3 23,1 9,7 37,8 9,1% 72,4 18,5 10,3
Челюстно- 70 11 138 43 192 40 7 68 26 101 30 4 70 17 91
лицевое 36=5 5,7% 71,4% 22,4% 3,5% 39,6 6,9% 67,3 25,8 3,3 33,0 4,4% 76,9 18,7 3,7
Шея 33 17 77 18 3 30 8 41 15 2 25 9 36
42,9 6,5% 76,4% 23,6% 1,4% 43,9 7,3% 73,2 19,5 и 41,7 5,6% 69,4 25,0 1=5
Грудь 169 29.0 39 6,7% 457 78,5% 86 14,8% 582 10,6% 104 32,8 28 8,8% 231 72,9 58 18,3 317 10,4 65 24,5 11 4,1 226 85,3 28 10,6 265 10,7
Живот 119 48 377 100 525 101 31 191 52 274 78 17 186 48 251
34 Д 9,1% 71,8% 19,0% 9,5% 36,9 11,3% 69,7 19,0 9,0 31,1 6,8% 74,1 19,1 10,1
Таз 156 21 192 58 271 86 14 98 36 148 70 7 94 22 123
57,6 7,7% 70,8% 21,4% 4,9% 58,1 9,5% 66,2 24,3 4,9% 56,9 5,7% 76,4 17.9 5,0
Позвоноч- 73 6 35 16 57 56 4 17 9 30 17 2 18 7 27
ник 10,5% 61,4% 28,1% 1,0% 13,3% 56,7 30,0% 1,0 63,0 7,4% 66,7 25,9 1 = 1
Верхняя 333 9 755 256 1020 208 6 434 146 586 125 3 321 110 434
конечность 32,6 0,9% 74,0% 25,1% 18,5% 26,5 1,0% 74,1% 24,9 19,3 28,8 0,7% 74,0 25.3 17,6
Нижняя 631 31 1734 476 2241 392 21 918 312 1251 239 10 816 164 990
кон ечн ость 28,2 1,4% 77,4% 21,2% 40,7% 31,3 1=7 73,4 24,9 41,1 24,1 1=0 82,4 16,6 40,1
ИТОГО: 1872 34,1% 236 4,3% 4110 74,5% 1167 21,2% 5513 100% 1137 37,6% 157 5,2% 2171 71,3% 714 23,5% 3042 735 29,5% 79 3,2% 1939 78,6% 453 18,2% 2471
