CC BY
26
I. ХИРУРГИЯ
УДК 616.366-003.706:616.36-008.5
УЛУЧШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Ключевые слова
холецистэктомия, осложнения, качество жизни, опросник, растительный препарат.
Юсиф-заде К.Р.
Военный госпиталь Государственной пограничной службы Республики Азербайджан
Аннотация
Как после традиционной «открытой» холецистэктомии, так и после использования миниинвазивной лапароскопической технологии в оперативном лечении заболеваний желчного пузыря нередко развивается «пост-холецистэктомический синдром», клинический симптомокомплекс которого представлен послеоперационными клиническими проявлениями дисфункций органов желудочно-кишечного тракта, сфинктерного аппарата желчных протоков, расстройств функционального состояния печени и нарушений в ней метаболических процессов. Полученные в процессе анкетирования данные исследований по определению эффективности предложенной медикаментозной поддерживающей терапии в коррекции постхолецистэктомических нарушений в основной и контрольной группах, показали значимое снижение полученных по трем шкалам баллов в более отдаленные сроки наблюдений, в том числе и на завершающей их стадии, при сопоставлении с показателями, характеризующими наличие и степень выраженности синдромов боли, диспепсии и рефлюкса и зарегистрированными через 1 месяц после завершения корригирующей терапии.
6т- тас ауруын хирургиялык емдеу нэтижелерш жакс
Юсиф-заде К.Р.
Эзербайжан Республикасыньщ Мемлекетпк шекара кызметшнщ Эскери госпитаЛ
Туйш сездер
холецистэктомия, аскынулар, вмiр суру сапасы, сауалнама алу, вЫмдж дэрмеп
Ацдатпа
Кдпай да дэстурлi «ашык» холецистэктомиядан кеШн, сондай ак вткабынын ауруларын же-дел турде емдеудеп азинвазивты лапароскопиялык технологияларды колдантаннан кейн жи «постхолецистэктомиялык синдром» дамиды, онын клиникалык симптомокешен асказан шек жолы органдарыньщ дисфункциясыныц, втшыгу жолдарыньщ сфинктерлк аппаратынньщ, бауырдын функционалдык жатдайынын бузушылыктарымен, бауырдагы метаболиялык урдстернщ бузушылыктарымен операциядан кейнп клиникалык кврiнiстерiмен усынылган.
Results improvement of surgical treatment of cholelithiasis
Yusif-zade K.R.
Military Hospital, the State Border Service of Azerbaijan Republic, Baku
Keywords
laparoscopic cholecystectomy, complication, quality of life, questionnaire, plant drugs.
Abstract
After removal of the gallbladder, regardless of methods of surgical intervention "postcholecystectomical syndrome" develops. Clinical manifestations of disorders of the gastrointestinal tract, hepatobiliary system are its main features. Effectiveness of the proposed means of conservative therapy was determined using a questionnaire survey of patients before and after treatment. Suggested remedies successfully corrected postcholecystectomical violations. These studies found indicators reduction on all scales of life quality questionnaire at all stages. After treatment, the number of patients' complaints of pain, and dyspepsia declined significantly.
28
ВЕСТНИК ХИРУРГИИ КАЗАХСТАНА № 1-2014
Актуальность
Оперативное лечение заболеваний гепато-билиарной системы и их осложнений, негативно влияющих на процессы пищеварения и снижающих качество жизни оперированных больных, проявляется развитием определенных нарушений в его физическом и психоэмоциональном состоянии (1,5,6,7,8). Вслед за традиционными методами хирургического лечения заболеваний желчного пузыря широкое применение и признание в различных областях практической медицины получила миниинвазивная лапароскопическая технология, позволившая сократить частоту встречаемости серьезных послеоперационных осложнений и сроки госпитализации (2,3,4,9). Эффективное медикаментозное воздействие на расстроенное по причине удаления желчного пузыря и выпадения, таким образом, ее физиологической роли функциональной состояние органов и систем организма, имеющих анатомо-физиологическую общность с билиар-ной системой, позволяет существенно усилить адаптационные возможности организма в целом в послеоперационный период и таким образом намного улучшить качество жизни пациентов.
Цель исследования - определить эффективность лекарственных средств растительного происхождения в улучшении результатов холе-цистэктомии.
Материал и методы исследований
Проведен экспертный анализ историй болезней 404 хирургических больных, находившихся на комплексном лечении в военном госпитале пограничных войск с 2006 года по 2012 год по поводу заболеваний билиарной системы. Для достижения поставленной цели, обследуемые 85 госпитализированных пациентов, которым после лапароскопической холецистэктомии с целью коррекции послеоперационных нарушений была прописана дополнительная поддерживающая терапия, в зависимости от средств и методов которой обследуемые были разделены на три клинические группы. Лицам, составившим контрольную группу (25 пациента), назначалась специальная диета; в группу сравнения (30) вошли больные, которым были прописан ингибитор протонной помпы Панто-празол (Pantocid); в третьей основной группе (30) осуществлялось комплексное применение препарата Пантопразол (Pantocid) и растительного препарата «Гастрен». Опросник GSRS (Gastrointestinal Simptom Rating Scale) разработан отделом изучения КЖ в ASTRA Hassle (автор - I. Wiklund, 1998). Была создана и русскоязычная версия опросника GSRS исследователями Межнационального Центра исследования качества жизни (МЦИКЖ, г. Санкт-
Петербург) в 1998 г. GSRS состоит из следующих шкал: 1. Абдоминальная боль (1, 4 вопросы). 2. Рефлюкс-синдром (2, 3, 5 вопросы). 3. Диарейный синдром (11, 12, 14 вопросы).4. Диспептический синдром (6, 7, 8, 9 вопросы). 5. Обстипационный синдром (расстройство стула) (10,13, 15 вопросы). Для характеристики состояния здоровья оперированных больных в послеоперационный период по вышеуказанным шкалам осуществлялось тестирование обследуемых по 15 вопросам. Показатели шкал колеблются от 1 до 7. При этом, чем выше полученные значения, выявленные по шкалам, тем ниже качество жизни. Анкетирование оперированных больных проводилось до лечения и через 1,3 и 6 месяцев после начала поддерживающей терапии.
Полученные данные исследования были анализированы методами вариационной статистики для групп, отличающихся качественными признаками. Статистические методы исследования включали методы вариационной статистики (определение средней арифметической величины - М, их средней стандартной ошибки - m, критерия значимости Стьюдента - t). Статистическая обработка результатов выполнялась с использованием стандартных программных пакетов прикладного статистического анализа (Microsoft Excel и Statistica 6.0 для Windows).
Результаты исследований
Общее количество хирургических больных, выбранных для проведения данных научных исследований, составило 404. Возрастные группы были составлены следующим образом: лица старше 60 лет, 51-60 лет, 46-50 лет, 35-45 лет, до 35 лет. При изучении распространенности заболеваний гепатобилиарной системы высокие показатели по частоте поражаемости выявлялись среди женской половины обследуемых, при этом статистический анализ полученных результатов определили тенденцию к снижению уровня исследуемой патологии по годам (табл.1).
Так, если на промежуточном этапе исследований количество больных, поступивших на лечение по поводу оперативного вмешательства на органах гепатобилиарной системы, составляло 109, то к концу наблюдений наблюдалось снижение показателей, которые на завершающем этапе исследований значительно уменьшились и составили по обращаемости всего 52 больных.
По результатам изучения качества жизни пациентов с помощью специализированного опросника GSPS установлено, что у больных после осуществления холецистэктомии с применением лапароскопической технологии оперативного вмешательства, регистрировались достоверно низкие
Таблица 1.
Динамика частоты встречаемости заболеваний гепатобилиарной системы
Год Число больных В том числе
мужчин женщин
2006 16 4 12
2007 43 6 37
2008 62 12 50
2009 109 35 74
2010 77 20 57
2011 45 8 37
2012 52 12 40
Всего: 404 102 302
Таблица 2.
Показатели КЖ по данным опроса теста GSRS до и после консервативной терапии
по сравнению с нормой показатели практически по всем шкалам исследуемого опросника. У всех групп больных были выявлены достоверно высокие показатели, свидетельствующие об ухудшении послеоперационного состояния пациентов, по доменам «диспепсический синдром» (в среднем 2,3-2,4 балла), «рефлюкс-синдром» при среднем значении 1,5-2,8 балла и «абдоминальная боль» - в среднем 2,3-2,7 балла (табл. 2).
Если принимать во внимание тот факт, что, несмотря на вид оперативного вмешательства, проведение холецистэктомии сопровождается определенными нарушениями в различных органах и тканях панкреатогепатобилиарной системы то учет в этом плане функционального состояния печени, внепеченочных желчных путей, органов желудочно-кишечного тракта, позволяет дифференцированно подходить к выбору послеоперационной поддерживающей терапии с целью лечения и профилактики рецидива «постхолецистэктомического синдрома», нередко развивающегося у больных после удаления желчного пузыря.
Несмотря на минимальную травматизацию и инвазивность лапароскопической холецистэкто-мии, в послеоперационном периоде, наблюдались определенные нарушения в моторике органов желудочно-кишечного тракта, что не могло не отразиться на показателях качества жизни оперированных больных. При этом проводимые после оперативного вмешательства консервативные лечебно-профилактические мероприятия были направлены в первую очередь на нейтрализацию синдрома нарушенного пищеварения, чего, по мнению исследователей, можно достичь репарацией нарушенных после холецистэктомии метаболических нарушений органов гепатоби-лиарной системы и своевременной коррекцией послеоперационных нарушений моторики желудочно-кишечного тракта. Для более детализированной оценки всех важных параметров качества жизни после проведенной холецистэктомии на различных послеоперационных этапах был проведен статистический анализ данных, полученных по шкалам специализированного опросника
Сроки лечения Абдоминальная боль Рефлюкс-синдром Диспептический синдром
1 2 3 1 2 3 1 2 3
До 2,32± 0,15 2,45± 0,13 2,67± 0,19 2,55± 0,12 2,54± 0,11 2,81± 0,17 2,30± 0,13 2,31± 0,10 2,38± 0,12
Через 1 мес. 1,96± 0,09 2,05± 0,08 2,20± 0,10 2,27± 0,07 2,21± 0,06 2,38± 0,08 1,98± 0,09 2,01± 0,08 2,00± 0,08
P < до 0,05 0,05 0,05 0,05 0,01 0,05 0,05 0,05 0,05
Р1< - - - - - -
Р2< - - -
Через 3 мес. 1,82± 0,09 1,73± 0,09 1,68± 0,06 2,04± 0,08 1,91± 0,08 1,84± 0,05 1,85± 0,07 1,73± 0,06 1,67± 0,06
Р <1мес. - 0,05 0,001 0,05 0,01 0,001 - 0,01 0,01
Р1< - - - 0,05 - 0,05
Р2< - - -
Через 6 мес. 1,68± 0,08 1,47± 0,06 1,35± 0,04 1,88± 0,08 1,70± 0,04 1,57± 0,05 1,71 ± 0,06 1,54± 0,04 1,42± 0,04
Р <1мес. 0,05 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,05 0,001 0,001
Р, <Змес. - 0,05 0,001 - 0,05 0,001 - 0,05 0,001
Р1< 0,05 0,001 0,05 0,001 0,05 0,001
Р2< - 0,05 0,05
ВЕСТНИК ХИРУРГИИ КАЗАХСТАНА № 1-2014
30
Сроки лечения Диарейный синдром Синдром запоров Шкала суммарного
измерения
1 2 3 1 2 3 1 2 3
До 1,00± 1,00± 1,00± 1,00± 1,02± 1,02± 1,83± 1,86± 1,96±
0,00 0,00 0,00 0,00 0,02 0,02 0,05 0,05 0,08
Через 1 мес. 1,00± 1,00± 1,00± 1,00± 1,01± 1,02± 1,64± 1,65± 1,71 ±
0,00 0,00 0,00 0,00 0,01 0,02 0,03 0,03 0,04
P < до - - - - - - 0,01 0,01 0,01
Р1< - - - - - -
P2< - - -
Через 3 мес. 1,00± 1,00± 1,00± 1,00± 1,00± 1,01± 1,54± 1,48± 1,44±
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,01 0,03 0,02 0,02
Р <1мес. - - - - - - 0,05 0,001 0,001
Р1< - - - - - 0,01
P2< - - -
Через 6 мес. 1,00± 1,00± 1,00± 1,00± 1,00± 1,00± 1,46± 1,35± 1,27±
0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,02 0,02 0,02
Р < 1мес. - - - - - - 0,001 0,001 0,001
Р, < Змес. - - - - - - 0,05 0,001 0,001
Р1< - - - - 0,01 0,001
Р2< - - 0,01
Таблица 3.
Показатели КЖ по данным опроса теста GSRS до и после консервативной терапии
Примечание: 1 - пациенты, с назначением специальной диеты (п=25); 2- пациенты, с назначением Панто-празол (РэМоас!) (п=30); 3- пациенты, с назначением препаратов Пантопразол (РэМоас!) и «Га-стрин»(п=30); Р1мес., РЗмес - статистическая достоверность различия показателя относительно срока лечения - 1 месяц и 3 месяца; Р1, Р2 - статистическая достоверность различия показателя относительно, соответственно, 1-ой и 2-ой группы.
при анкетировании обследуемых больных через 1,3 и 6 месяцев после проведения консервативной терапии на основе лекарственных средств растительного происхождения (табл. 3).
Согласно результатам ретроспективных клинических исследований, на 3 и 6 месяцы после завершения поддерживающей консервативной терапии с применением растительного препарата выявлялся сравнительно более существенный спад в клинических проявлениях негативных последствий оперативного вмешательства по поводу удаления желчного пузыря, и как следствие этого именно в основной группе регистрировалось сравнительно более выраженное снижение значений по шкалам опросника, характеризующих степень развития болевого, диспептическо-го и рефлюксного синдромов. Так на завершающем этапе реабилитационного периода после проведенной корригирующей терапии была отмечена положительная динамика в улучшения качества жизни, при этом наиболее выраженная тенденция в снижении показателей наблюдалась в третьей группе больных, где средние значения по доменам составили: «Абдоминальная боль» -1,35±0,04 против 1,68±0,08 балла в первой обследуемой группе, «Диспептический синдром» - 1,42±0,04 против 1,71±0,06 балла и «Рефлюкс-синдром» - 1,57±0,05 против 1,88±0,08 балла в первой контрольной группе, соответственно.
Заключение: в развитии определенных пост-холецистэктомических осложнений по причине тесной анатомической и функциональной связи с органами гепатобилиарной системы, важная роль отводится частым нарушениям моторики органов желудочно-кишечного тракта и развития на этом фоне синдрома нарушенного пищеварения. В плане травматичности и негативного влияния на моторику органов желудочно-кишечного тракта как традиционной «открытой», так и лапароскопической холецистэктомии возникает необходимость своевременной коррекции вышеуказанных нарушений моторики путем адекватного ведения послеоперационного периода с назначением диетических рекомендаций и этиопатогенетиче-ской терапии. Внедрение эффективных методов и средств консервативной реабилитационной терапии на фоне развитии послеоперационных осложнений, вызванных частым развитием определенных морфофункциональных и иммунных расстройств в органах и тканях гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта, которые негативно влияют на адаптационные возможности организма хирургических больных непосредственно после удаления желчного пузыря, способствует к значительному улучшению послеоперационного состояния госпитализированных больных и профилактике рецидивов развития так называемого постхолецистэктомического синдрома.
Литература
1. Иванова И.В., Брискин Б.С., Иванов А.Э. Пути оптимизации эндоскопических транспапиллярных методов диагностики и лечения больных с механической желтухой // Медицинская помощь. - 2009. - № 2. - С. 25-29.
2. Старков Ю. Г. Лапароскопические операции с использованием гибких эндоскопов - новая концепция развития малоинвазивной хирургии. // Эндоскоп. хирургия. - 009. - № 1. - С. 201-202.
3. Aprea G. Laparoendoscopic single site versus classic video-laparoscopic cholecystectomy: a randomized prospective study// J. Surg. Res. -2011. - N 166 (2). - Р. 109-112.
4. Carus T. Single-port technique in laparoscopic surgery // Chirurg. - 2010. - N 81. - Р. 431-439.
5. Festi D., Dormi A., Capodicasa S. et al. Incidence of gallstone disease in Italy. Results from a multicenter, population, based Italian study (the MICOL project) // World J. Gastroenterol. - 2008.
- Vol. 14. - P. 5282 -5289.
6. Finan K.R., Leeth R.R., Whitley B.M. et al. Improvement in gastrointestinal symptoms and quality of life after cholecystectomy // Am. J. Surg.
- 2006. - Vol. 192. - P. 196-202.
7. Geiger T.M., Awad Z.T., Burgard M. et al. Prognostic indicators of quality of life after cholecystectomy for biliary dyskinesia // Am. Surg. - 2008. - Vol. 74 (5). - P. 400-404.
8. Grigor'eva I.N., Romanova T.I. Quality of life of patients with cholecystolithiasis in the remote period after cholecystectomy // Eksp. Klin. Gastroenterol. - 2010. - Vol. (9). - P. 38-43.
9. LangwielerT. E.,NimmesgernT., BackM.,Singleport access in laparoscopic cholecystectomy// Surg. Endosc.
References
1. Ivanova I.V., Briskin B.S., Ivanov A.E. Ways to optimize transpapillary endoscopic methods of diagnosis and treatment of patients with obstructive jaundice. Medical Assistance. -2009. - № 2. - p. 25-29. (in Russ.).
2. Starkov G. Laparoscopic surgery using flexible endoscopes - the new concept of minimally invasive surgery. Endoscope. Surgery. - 009. -№ 1. - p. 201-202. (in Russ.).
3. Aprea G. Laparoendoscopic single site versus classic video-laparoscopic cholecystectomy: a randomized prospective study// J. Surg. Res. -2011. - N 166 (2). - P. 109-112.
4. Carus T. Single-port technique in laparoscopic surgery. Chirurg. - 2010. - N 81. - P. 431-439.
5. Festi D., Dormi A., Capodicasa S. et al. Incidence of gallstone disease in Italy. Results from a multicenter, population, based Italian study (the MICOL project). World J. Gastroenterol. - 2008. - Vol. 14. - P. 5282 -5289.
6. Finan K.R., Leeth R.R., Whitley B.M. et al. Improvement in gastrointestinal symptoms and quality of life after cholecystectomy. Am. J. Surg. - 2006. - Vol. 192. - P. 196-202.
7. Geiger T.M., Awad Z.T., Burgard M. et al. Prognostic indicators of quality of life after cholecystectomy for biliary dyskinesia. Am. Surg. - 2008. - Vol. 74 (5). - P. 400-404.
8. Grigor'eva I.N., Romanova T.I. Quality of life of patients with cholecystolithiasis in the remote period after cholecystectomy. Eksp. Klin. Gastroenterol. - 2010. - Vol. (9). - P. 38-43.
9. Langwieler T. E., Nimmesgern T., Back M., Singleport access in laparoscopic cholecystectomy. Surg. Endosc.
32
ВЕСТНИК ХИРУРГИИ КАЗАХСТАНА № 1-2014
