CC BY
4ELECTION OF WAYS OF TREATMENT OF COMPLICATIONS OF BILIODIGESTIVE ANASTOMOSIS
Kurbonov K.M., Makhmadov F.I., Rasulov N.A., Gayurov U.H.
The results of complex diagnose and surgical treatment of 84 cases of biliodigestive anastomosis complications after operation were analysed. It is determined that among 39 patients (46,4%) in early time after operation suture failure, bile leakage,suppuration were presented. Among 45(53.6%) patients in further time after operation the strictures and stenosis'of formed biliodigestive anastomosis caused by untreated cholangitis were presented. Also detetmined that the reconstructive surgery is difficult,but effective way to treat patients with biliodigestive anastomosis' complications.
Key words: cholelithiasis, biliodigestive anastomosis, suture failure
Сведения об авторах: Махмадов Фаруз Исроилович - доктор медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино, тел.: (992) 918-75-44-90; e-маП: fmahmadov@mail. ru
Курбонов Каримхон Муродович - академик АМН Республики Таджикистан, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино, тел.: (992) 907-9067-27; e-mail: murod_kurbonov@rambler.ru
Расулов Назир Аминович - кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой хирургии Таджикского института последипломной подготовки медицинский кадров, тел.: (992) 40-55-40
Гаюров Умед Хайриддинович - соискатель кафедры хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета, тел.: (992) 226-48-81.
Information about authors: Makhmadov Farukh Isroilovich - doctor of medical sciences, docent of surgical department No. 1 of Tajik State Medical University named after Abuali ibni Sino, phone: (992) 918-75-44-90; e-маП: fmahmadov@mail. ru
Kurbonov Karimkhon Murodovich - academician of the Academy of Medical Sciences of the Republic of Tajikistan, doctor of the medical sciences, professor, the head of the surgical department No 1. of Tajik State Medical University named after Abuali ibni Sino, phone: (992) 907-90-67-27; e-mail: murod_kurbonov@rambler.ru
Rasulov Nazir Aminovich - Ph. D. in medical scienses, docent, head of surgical department of Tajik Institute of Post-diploma Training of Medical Staff, phone: (992) 40-55-40 Gayurov Umed Khairiddinovich - researcher of the surgical department No 1. of Tajik State Medical University named after Abuali ibni Sino, phone: (992) 226-48-81.
УЛУЧШЕНИЕ НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ «ТРУДНОЙ» ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
Курбонов К.М., Махмадов Ф.И., Рафиков С.Р.*, Кузратов Ф.Х.
Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибн Сино * Таджикский институт последипломной подготовки медицинских кадров
Введение. Лапароскопическая холецистэктомия несомненно является методом выбора у больных с хроническим калькулезным холециститом, и это положение сегодня очевидно [1-4]. В то же время существуют отдельные категории больных, у которых сама возможность лапароскопического вмешательства и сейчас подвергается сомнению. Речь идет о так называемом «трудном» жёлчном пузыре, в том числе при осложнённых формах калькулёзного холецистита, рубцово-сморщенном жёлчном пузыре, интрапаренхиматозно расположенном жёлчном пузыре, при синдроме Мириззи, спаечной болезни, а также сочетании ЖКБ с циррозом печени [5]. Лапароскопическое вмешательство в этих ситуациях является сложной процедурой. Кроме того, у этих
пациентов могут быть выявлены и иные осложнения жёлчнокаменной болезни, в том числе заболевания общего жёлчного протока, а также сопутствующие болезни, диктующие необходимость выполнения симультанных операций. В этой связи интерес к обсуждаемой проблеме не уменьшается с годами, прошедшими после начала внедрения методики, о чем говорят и работы последних лет.
Цель исследования. Улучшение непосредственных результатов «трудных» лапароскопических холецистэктомий.
Методы исследования. Работа основано на анализе непосредственных результатов 79 «трудных» ЛХЭ, находившихся на лечение с 2008 по 2013 гг. в клинике хирургических болезней №1 ТГМУ им. Абуали ибни Сино. Мужчин было 28 (35,4%), женщин - 51 (64,6%). Возраст больных варьировал от 19 до 82 лет. Контрольную группу составили 63 больных, перенесшие традиционную холецистэктомию (ТХЭ). Обе группы больных были сравнимы по полу, возрасту, длительности заболевания и наличию сопутствующих заболеваний.
Распределение больных в зависимости от возраста отражено в табл.1.
Таблица 1
Возрастное распределение больных с калькулезным холециститом, перенесших
лапароскопическую и традиционную холецистэктомию
Возраст Основная Контрольная
абс. % абс. %
19-29 4 5,1 4 6,3
30-39 11 13,9 10 15,9
40-49 19 24,0 14 22,2
50-59 23 29,1 17 27,0
60-69 11 13,9 8 12,7
70-79 8 10,1 6 9,5
80 и выше 3 3,8 4 6,3
Всего 79 100 63 100
Наибольшее число больных приходилось на возраст старше 40 лет - 113 (79,6%), причём старше 60 лет было 40 (28,2%) больных. Это очевидно явилось одной из причин того, что у больных имелось большое число сопутствующих заболеваний, так как от степени их проявления, активности процесса на момент обследования пациентов разрабатывались и показания к хирургической тактике введения (табл. 2).
Таблица 2
Сопутствующая Патология Группа больных
Основная Контрольная
абс. % абс. %
Ишемическая болезнь сердца 28 35,4 23 36,5
Постинфарктный кардиосклероз 6 7,6 5 7,9
Хронический обструктивный бронхит 16 20,2 14 22,2
Цирроз печени, хронический гепатит 3 3,8 2 3.2
Ожирение Ш-1У степени 24 30,3 19 30,1
Гипертоническая болезнь 42 55,7 36 57,1
Сахарный диабет 31 39,2 32 50,1
Наш подход к решению вопроса тактики так называемого «трудного» жёлчного пузыря основан на анализе клинических, анатомических и технических факторов риска таких осложнений (табл. 3).
Таблица 3
Распределение больных по разновидностям «трудного» жёлчного пузыря
Причины абс. %
Висцеро-висцеральные спайки 6 7,6
Интрапаренхиматозно расположенный жёлчный пузырь 50 63,3
Атипичное расположение жёлчного пузыря 5 6,3
Синдром Мириззи 12 15,2
Инфильтраты перивезикальной и гепатодуоденальной зоны 4 5,1
Склероатрофичный жёлчный пузырь 2 2,5
Всего 79 100
Степень готовности пациентов в ЛХЭ определяли на основании нормализации клинико-лабораторных данных и результатов динамического УЗИ, дававшего информацию о состоянии жёлчного пузыря и окружающих его тканей. Однако у 19 больных данные УЗИ не позволили четко охарактеризовать изменения в области жёлчного пузыря и печёночно-двенадцатиперстной связки и исключить рубцово-инфильтративный процесс в этой зоне. В этих случаях для визуальной оценки указанной области и выбора вида радикальной операции использовали диагностическую видеолапароскопию. У девяти пациентов при диагностическом исследовании ситуация расценена как благоприятная для ЛХЭ, что подтверждено в ходе выполнения видеолапароскопической операции. При невозможности чёткой верификации указанных структур и обнаружении грубых рубцово-инфильтративных изменений у десяти больных была выполнена открытая холецистэктомия, что не расценивалось нами как конверсия и эти пациенты не были включены в материалы исследования.
Данные обрабатывали методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), стандартного отклонения (m). Расчеты проводили на персональном компьютере IBM. PC-Pentium с использованием статистического раздела электронной таблицы "Microsoft Excel 5.0 for Windows". Достоверность показателей, выраженных в процентах, определяли по И.А. Ойвину.
Результаты и их обсуждение. Одним из результатов проведенного исследования стала выработка ряда рациональных технических приемов, используемых нами при лапароскопической операции при «трудном» жёлчном пузыре.
Наложение пневмоперитонеума и введение троакаров на начальном этапе операции не отличались от стандартных. На следующем этапе операции определяли возможность дальнейшего лапароскопического вмешательства. Оценивали плотность околопузырного инфильтрата, напряжённость жёлчного пузыря, ригидность его стенки, анатомические взаимоотношения органов, вовлечённых в инфильтрат и тип аномалии жёлчного пузыря и пузырного протока и так далее. Для улучшения экспозиции операционный стол приводили в положение Фовлера с дополнительным поворотом на левый бок. В такой позиции брюшные органы смещаются вниз и влево, что значительно облегчает визуализацию шейки жёлчного пузыря.
Иногда дно и тело инфильтрированного и напряжённого жёлчного пузыря располагались в брюшной полости свободно (n=9), симулируя пальпаторные признаки инфильтрата. Однако чаще орган был вовлечён в инфильтрат с большим сальником, двенадцатиперстной и поперечной ободочной кишками (n=37). При разделении инфильтрата обнаруживалась резко гиперемированная стенка жёлчного пузыря и возникало капиллярное кровотечение, иногда требовавшее поверхностной электрокоагуляции.
Напряжённый жёлчный пузырь пунктировали стандартно, эндоскопической иглой, введённой через троакар, расположенный по срединно-ключичной линии. Содержимое при этом эвакуировали не полностью, а лишь до появления возможности захвата стенки органа удерживающим зажимом. На место пункции накладывали зубчатый 5-миллиметровый граспер. Такая техника позволяла избежать подтекания содержимого жёлчного пузыря через пункционное отверстие в брюшную полость.
В ряде наблюдений инфильтрация, утолщение стенки жёлчного пузыря достигали такой степени, что становилось невозможным её удержание даже мощным зажимом, попытки фиксировать орган приводили к "расползанию" его деструктивно измененной стенки. В таких ситуациях руководствовались рекомендациям С.И.Емельянова с соавт. [5] широко прошивая стенку области дна П-образным швом. После этого лигатуру захватывали зажимом и использовали для тракции органа. В области шейки пузыря чаще всего удается захватить и удерживать стенку травматичным 5 - миллиметровым зажимом, но в трудных ситуациях прием прошивания может быть использован и здесь.
Дно жёлчного пузыря отводили в цефалическом направлении, добиваясь тем самым адекватной экспозиции. Если жёлчный пузырь был фиксирован плотными сращениями к прилежащим органам, спайки разделяли электрокрючком или коагуляционными ножницами. В процессе разделения инфильтрата или спаек осуществляли непрерывную тракцию пузыря за дно. Таким образом, постепенно освобождая стенки органа от сращений, добивались выведения его шейки в доступную для осмотра зону.
Если, несмотря на все мероприятия, не удавалось добиться удовлетворительной экспозиции, устанавливали еще один дополнительный троакар диаметром 5 мм по левой срединно-ключичной линии на 3-4 см ниже рёберной дуги. Введение данного троакара позволяло использовать трубку аспиратора/ирригатора для отведения наползающих на область операции органов и одновременно отмывать операционное поле. Выделение жёлчного пузыря из сращений заканчивали наложением зажима на область кармана Гартмана.
В 12 (19%) случаях при разделении спаек и выделении шейки пузыря было заподозрено наличие синдрома Мирризи, для подтверждения которого нами была выполнена интраоперационная холангиография через пузырный проток (п=9), а при невозможности канюлирования пузырного протока путём пункции гепатикохоледоха (п=3). Синдром Мирризи I типа был диагностирован у девяти (75%), Мирризи II типа -у трёх (25%) больных.
При синдроме Мирризи I типа нами успешно выполнена ЛХЭ. При синдроме Мирризи II типа в случае сформированного холецистохоледохеального свища была выполнена конверсия, традиционная холецистэктомия с интраоперационной холедохоскопией и санацией холедоха растворами антисептиков. Случаев повреждения структур ворот печени среди лапароскопически оперированных нами больных не было, чему способствовало скрупулёзное и тщательное выполнение ЛХЭ с учётом анатомических изменений.
В ситуации, когда перед операцией не удавалось получить достоверной информации о состоянии жёлчных путей, проводили разработанную субоперационную холангиографию, которая позволяла избежать тяжёлых суб- и послеоперационных осложнений.
В случаях выявления атипичных расположений жёлчного пузыря, атипичного впадения пузырного протока и невозможности дифференциации пузырного протока проводили предложенный нами способ профилактики ятрогенных повреждений, который позволял произвести тщательную мобилизацию структур шейки жёлчного пузыря с идентификацией стенки общего жёлчного протока, места впадения пузырного протока и пузырной артерии в пузырь и тем самым избежать ятрогенных повреждений гепатикохоледоха.
В трёх наблюдениях у пациентов с «трудным» жёлчным пузырем имела такая сопутствующая патология, как цирроз печени. В этих случаях достичь окончательного гемостаза ложа жёлчного пузыря удалось с помощью фибрин-коллагенового покрытия "Тахокомб".
Непосредственные результаты «трудных» ЛХЭ показали, что продолжительность лапароскопической и традиционной холецистэктомии приблизительно одинакова. Следовательно, при соблюдении разработанных способов профилактики суб- и
послеоперационных осложнений, при выполнении ЛХЭ в срочном порядке, возможно значительное уменьшение продолжительности операции.
Послеоперационный койко-день является одним из сравнительных показателей эффективности лечения больных, оперированных лапароскопическими и традиционными способами. Пребывание пациентов в стационаре после традиционной холецистэктомии было более чем вдвое продолжительнее по сравнению с ЛХЭ, что говорит об исключительной зависимости данного критерия от способа операции. Субоперационные осложнения при ЛХЭ отмечены в 11.4% случаев в виде кровотечения из ложа желчного пузыря (п=5) и подтекания жёлчи по контрольному дренажу (п=3), напротив 20,6% при ТХЭ. В послеоперационном периоде после ЛХЭ умер один пациент от тромбоэмболии легочной артерии.
Количественное сравнение показателей послеоперационных осложнений основной и контрольной группы незначительно и статистически недостоверно, за исключением общего количества послеоперационных осложнений. Для этого изучены непосредственные результаты 79 «трудных» ЛХЭ, выполненные при остром и хроническом холецистите (1 и 2 подгруппы соответственно) (см. табл. 4).
Таблица 4
Распределение больных в зависимости от характера осложнения ЖКБ при остром и
хроническом холецистите
Подгруппы Характер осложнения ЖКБ Число наблюдений
Водянка жёлчного пузыря 23
1 (острый холецистит) Деструкция жёлчного пузыря 37
Перипузырный инфильтрат 4
Перипузырный абсцесс 3
Всего 67
Перихолецистит 4
Склероатрофичный жёлчный пузырь 2
2 (хронический холецистит) ЖКБ+спаечная болезнь после ранее перенесённой операции 6
Всего 12
Структура осложнений и число конверсий после ЛХЭ при остром и хроническом холецистите представлены в табл. 5.
Таблица 5
Подгруппы Характер осложнений Число осложнений
1 (П=67) Кровотечение из ложа жёлчного пузыря 5
Подтекание желчи по контрольному дренажу 3
Всего 8 (11,1%)
Конверсия 3 (4,5%)
2 (П=12) Кровотечение из ложа жёлчного пузыря 1
Всего 1 (8,3%)
Конверсия -
Осложнения после операции при остром холецистите отмечены у восьми пациентов: кровотечение из ложа желчного пузыря (п=5), которое удалось эффективно остановить с помощью пластин ТахоКомба (п=3) и аппликацией раствора Тугина (п=2). Непродолжительное (в течение 2-3 сутки) подтекание жёлчи по контрольному дренажу было у трёх пациентов, которое было остановлено консервативными мероприятиями, не потребовавшими повторных вмешательств.
Конверсия выполнена у трёх пациентов, после проведенной субоперационной холангиографии, на которой выявлены аномалии гепатохоледоха, в том числе синдром Мириззи III-тип (n=2) и короткий пузырный проток (n=1).
Во время плановых ЛХЭ у одного пациента отмечено кровотечение из ложа жёлчного пузыря, которое остановлено аппликацией раствора Тугина. Случаев конверсии не отмечено.
Выводы:
1. Полученные непосредственные результаты лечения больных с «трудным» жёлчным пузырем показывают, что при наличии полноценного материального технического оснащения и квалифицированных специалистов, выполнение лапароскопических операций этого тяжёлого континента больных является эффективным и безопасным.
2. Скрупулёзное и тщательное выполнение ЛХЭ с учетом анатомических изменений с применением разработанных методик позволяют сократить продолжительность операции, уменьшить число интра- и послеоперационных осложнений и тем самым улучшить непосредственные результаты.
Литература:
1. Васильев В.В. Варианты хирургического лечения острого холецистита у больных с высоким операционным риском. - Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 2007, т.166, №2, с. 31-34.
2. Желябин Д.Г. Конверсия и безопасность выполнения лапароскопической холецистэктомии. - Эндоскопическая хирургия, 2006, №2, с. 48-49.
3. Тимербулатов М.В., Хафизов Т.Н. Хирургическая коррекция ранних послеоперационных осложнений лапароскопической холецистэктомии. -Эндоскопическая хирургия, 2010, №1, с.25-27.
4. Agarwal N. Endoscopic management of postoperative bile leaks. - Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int., 2006, v.5, №2, р. 273-277.
5. Теремов С.А., Мухин А.С. Редкая аномалия треугольника Кало при лапароскопической холецистэктомии. - Эндоскопическая хирургия, 2011, №2, с.12-13.
УЛУЧШЕНИЕ НЕПОСРЕДСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ «ТРУДНОЙ» ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
Курбонов К.М., Махмадов Ф.И., Рафиков С.Р., Кузратов Ф.Х.
Полученные авторами непосредственные результаты лечения 79 больных с «трудным» жёлчным пузырем показали, что при наличии полноценного материального технического оснащения и квалифицированных специалистов выполнение лапароскопических операций этого тяжелого континента больных является эффективным и безопасным. Скрупулёзное и тщательное выполнение ЛХЭ с учётом анатомических изменений с применением разработанных методик позволяло сократить продолжительность операции, уменьшить число интра- и послеоперационных осложнений и тем самым улучшить непосредственные результаты.
Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, «трудный» жёлчный пузырь, лапароскопическая холецистэктомия, послеоперационные осложнения.
IMPROVING THE IMMEDIATE RESULTS OF THE «DIFFICULT» LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY
Kurbonov K.M., Makhmadov F.I., Rafikov S.R., Kuzratov F.H.
The authors' immediate results of the treatment of 79 patients with "difficult" gallbladder showed that in the presence of high-grade material and technical equipment of qualified professionals to perform laparoscopic of this continent heavy patients is effective and safe. Meticulous and thorough implementation of laparoscopic cholecystectomy considering anatomical changes using the developed techniques allow to reduce the duration of the operation, reduce the number of intra - and postoperative complications and thereby improve immediate results.
Key words: cholelithiasis - "difficult" gallbladder - laparoscopic cholecystectomy -postoperative complications.
Сведения об авторах: Курбонов Каримхон Муродович - академик АМН Республики Таджикистан, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино, г. Душанбе, тел.: (992) 907-90-67-27; e-mail: murod_kurbonov@rambler.ru
Махмадов Фарух Исроилович - доктор медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино, тел.: (992) 918-75-44-90; e-маИ: fmahmadov@mail. ru
Рафиков Сухроб Рафикович- ассистент кафедры хирургии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров МЗ РТ, г. Душанбе, тел.: (992) 918-5038-88; e-mail: cuhrob.rafikov@mail.ru
Кузратов Фаридун Хаёлбекович - аспирант кафедры хирургических болезней №1 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибн Сино, г. Душанбе, тел.: (992) 918-84-32-72
Information about authors: Kurbonov Karimkhon Murodovich - academician of the Academy of Medical Sciences of the Republic of Tajikistan, doctor of the medical sciences, professor, the head of the surgical department No.1 of Tajik State Medical University named after Abuali ibni Sino, phone: (992) 907-90-67-27; e-mail: murod_kurbonov@rambler.ru
Makhmadov F.I. - doctor of medical sciences, docent of surgical department No 1. of Tajik State Medical University named after Abuali ibni Sino, phone: (992) 918-75-44-90; e-маИ: fmahmadov@mail.ru
Rafikov S.R. - assistant of surgery department of Tajik Institute of Post-diploma Ttraining of Medical Staff, phone: (992) 918-50-38-88; e-mail: cuhrob.rafikov@mail.ru
Kuzratov F.Kh. - postgraduate student of the surgical department No.1 of Tajik State Medical University named after Abuali ibni Sino, phone: (992) 918-84-32-72
ИММУННАЯ СИСТЕМА У ЧАСТО БОЛЕБЩИХ ДЕТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Мамаджанова Г.С.
Таджикский государственный медицинский университет имени. Абуали ибни Сино
В связи с внедрением в педиатрическую практику достижений современной иммунологии в последние годы проводится разработка нормативных показателей иммунного статуса ребёнка в различные возрастные периоды, что диктуется необходимостью проведения контроля за лечебно-профилактическими мероприятиями [1,15,31]. Одной из ключевых проблем является изучение иммунной системы у часто болеющих детей (ЧБД). По данным литературы к исследованию иммунологических особенностей у ЧБД, с позиции функциональной иммунологии для полной оценки иммунного статуса ребенка, абсолютно не достаточно и только исследование функций иммунно-компетентных клеток позволит получить объективную информацию [5].
В основе в современных представлений о патогенезе инфекционных заболеваний все более значимое место занимает иммунопатогенез, который рассматривается через призму взаимоотношений факторов микро и макроорганизма, свойств микроорганизмов, способных не только укрываться от иммунного ответа при помощи антигенной мимикрии, но и модифицировать иммунный ответ человека. Под иммунным ответом в широком смысле понимают всю совокупность защитных реакций иммунной системы организма, направленных на ограничение распространения и элиминацию возбудителя инфекции. Неспецифический компонент ответа обеспечивают факторы естественного иммунитета, а собственно иммунный ответ на антигены
