CC BY
26
УДК: 616.36-008.5-006-07
УЛУЧШЕНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЛЫХ ОРГАНОВ ПРИ ТРАВМАХ ЖИВОТА
А.М.ХАДЖИБАЕВ, Р.А.ЯНГИЕВ
THE IMPROVEMENT OF DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF HOLLOW ORGANS INJURIES AT ABDOMINAL TRAUMAS
A.M.KHADJIBAEV, R.A.YANGIEV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Авторами разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный способ комбинированной эндовизуальной диагностики повреждений полых органов при травмах живота, заключающийся в количественном определении содержания аммиака и щелочной фосфатазы в смыве из брюшной полости. Благодаря широкому применению ВЛС вместе с комбинированным эндовизуальным способом диагностики у больных основной группы удалось полностью избежать необоснованных, эксплоративного характера лапаротомий, а также уменьшить степень травматичности оперативных вмешательств, что привело к улучшению результатов лечения.
Ключевые слова: травма живота, повреждение полого органа, диагностика, лапароскопия, аммиак, щелочная фосфатаза.
The authors have created and implemented in the clinical practice an original way of combined endo-visual diagnostics of hollow organs injuries at abdomen traumas such as quantative determination of ammonia and alkaline phosphatase content in the swab from abdominal cavity. Due to wide usage of Video-laparoscopy together with combined endo-visual way of diagnostics in the patients of the main group they managed to avoid unreasonable laparotomies and also to reduce traumatic level of the operative interventions.
Keywords: abdominal trauma, hollow organ injury, diagnostics, laparoscopy, ammonia, alkaline phosphatase.
Клинические исследования
Несмотря на то, что хирургия закрытых и открытых травм живота имеет большую историю, многие вопросы их лечения остаются предметом для дискуссий. Травмы живота, которые, как известно, относятся к категории неотложных состояний, сопровождаются высокой летальностью, в зависимости от характера повреждений составляющая от 27 до 35% [1,3,6,11,12,13,18].
Одним из «краеугольных камней» данной проблемы является своевременная диагностика повреждений полых органов, распространенность которых в структуре травм живота варьирует от 16,3 до 43%. С целью улучшения диагностики повреждений полых органов в настоящее время применяются все известные методы эндовизуали-зации. Несмотря на это специфические признаки травмы полого органа удается выявить только у 8,0-59,0% пострадавших [2,8,10,12,14,15].
Сохраняющиеся высокие цифры диагностических ошибок, послеоперационных осложнений и летальных исходов диктуют необходимость дальнейшего совершенствования диагностической и лечебной тактики при травме живота с повреждениями полых органов [4,11,12,16,17].
С другой стороны, гипердиагностика у этих больных приводит к увеличению количества «неоправданных» лапаротомий, выполнение которых в определенной степени отяжеляет состояние пострадавшего, особенно при сочетанной патологии [5,11].
Для улучшения результатов лечения больных с этой тяжелой патологией необходимо определение показаний к использованию видеолапароскопии (ВЛС), усовершенствование методики эндо-хирургической ревизии органов брюшной полости с разработкой объективных критериев оценки повреждений полых органов, установление показаний к лечебным эндохирургическим манипуляциям.
Цель. Улучшение результатов диагностики и лечения повреждений полых органов при травмах живота.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
На обследовании и лечении в хирургических отделениях Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи в 2001-2012 гг. находились 353 больных с открытыми и закрытыми травмами живота. Мужчин было 278, женщин - 75. Средний возраст больных 46,2±8,2 года. 300 (84,9%) больных поступили в клинику с открытыми, 53 (15,1%) - с закрытыми травмами живота.
В выборе диагностического протокола и тактики хирургического лечения большое значение имела тяжесть общего состояния пострадавших: степень геморрагического шока, уровень сознания и результаты проведенных противошоковых мероприятий.
У 321 (90,9%) пациента общее состояние было расценено как удовлетворительное и средней тяжести. Клиника отсутствовала или имел место
геморрагический шок I степени. У 6 (11,4%) больных с закрытыми и у 26 (8,7%) с открытыми травмами живота был шок II-III степени, а общее состояние больных было расценено как тяжелое и крайне тяжелое.
Все больные в зависимости от тяжести состояния и проводимой лечебно-диагностической тактики были разделены на 2 группы: у 255 больных
1-й группы, которая служила контролем, применялась традиционная методика, у 98 больных
2-й группы (основная) лечебно-диагностические мероприятия дополняли методами ВЛС (табл. 1).
Таблица 1. Распределение больных по способу лечебно-диагностических мероприятий, абс. (%)
Группа больных Закрытые травмы живота Открытые травмы живота Всего
Контрольная 29 (8,2) 226 (64,0) 255 (72,2)
Основная 24 (6,8) 74 (21,0) 98 (27,8)
Всего 53 (15,0) 300 (85,0) 353 (100)
Группы больных были репрезентативными по возрасту, полу, травматической патологии, величине кровопотери и другим показателям.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Обследование начинали с оценки общего состояния с целью выявления пациентов со стабильной и нестабильной гемодинамикой. Обращали внимание на основные жалобы больных, объективные симптомы и признаки повреждений полых органов. Из дополнительных методов обследования использовали лабораторные, рентгенологические, эхоскопические и методы эндовизуальной диагностики, ВЛС. У больных основной группы большое значение имели методы эндовизуальной диагностики ВЛС.
С целью повышения диагностической значимости ВЛС нами был разработан комбинированный эндовизуальный способ диагностики повреждений полых органов путем определения в экссудате, взятом из брюшной полости, количественного содержания аммиака и щелочной фосфатазы [9] с последующим сравнительным статистическим анализом этого показателя у больных основной группы с повреждениями полых органов и без
Таблица 2. Содержание аммиака и щелочной ных основной группы, М ± m
них (табл. 2).
Результаты исследования убедительно свидетельствует о статистически более достоверном увеличении содержания аммиака и щелочной фосфатазы в экссудате из брюшной полости у больных с повреждениями полых органов, чем у пациентов без повреждения последних (р<0,05). Комбинированный эндовизуальный способ диагностики использовался у всех больных основной группы. Чувствительность метода в отношении обнаружения повреждений полого органа достигала 97,1%, специфичность - 83,3%.
Мы придерживались активно-индивидуализированной тактики лечения больных. Оперативные вмешательства и лечебные манипуляции зависели от тяжести состояния больных, характера и объема повреждения внутренних органов и технико-тактических возможностей ликвидации повреждения органов живота путем ВЛС, а также результатов комбинированного эндовизуль-ного способа диагностики (основная группа). Данные о характере повреждений у больных контрольной и основной групп представлены в таблице 3.
Основным способом лечения больных контрольной группы была традиционная лапаротомия в одном из ее вариантов (верхне-, средне- или нижнесрединная).
У 29 (8,2%) больных контрольной группы с закрытой травмой живота лапаротомия осуществлялась при установлении показаний, а у 277 (64,3%) больных с открытой травмой живота после определения проникающего характера ранения в ходе выполнения первичной хирургической обработки. У 14 (5,5%) пациентов контрольной группы с открытой травмой живота лечебные манипуляции ограничивались проведением ПХО раны.
В зависимости от характера повреждения полых органов, размеров и количества имеющихся на их стенке ран и степени нарушения кровообращения производились либо ушивание этих ран, либо резекция поврежденной кишки с наложением межкишечного анастомоза. Так, у 43 (16,9%) больных контрольной группы было
фосфатазы в экссудате из брюшной полости у боль-
Группа Аммиак Щелочная фосфатаза
Без повреждения полых органов С повреждениями полых органов 120,67 ± 43,06 568,14 ± 20,96* 150,75 ± 74,13 544,43 ± 102,45*
Т -9,34 -3,11
* р<0,05
Таблица 3. Характер выявленных повреждений органов брюшной полости, абс. (%)
Характер повреждения Контрольная группа Основная группа
Отсутствие повреждений внутренних органов Повреждение полого органа Повреждение паренхиматозного органа Повреждение других органов Сочетанное повреждение полых, паренхиматозных и других органов 62 (24,3) 19 (19,4) 97 (38,0) 36 (36,7) 29 (11,4) 11(11,2) 21(8,2) 13 (13,3) 46 (18,0) 19 (19,4)
Всего
255 (100,0)
98 (100,0)
А.М. ХАДЖИБАЕВ, Р.А. ЯНГИЕВ
произведено ушивание ран стенки желудка, у 50 (19,6%) - ушивание ран стенки тонкой и толстой кишки. Резекция тонкой кишки с последующим наложением энтеро-энтероанастомоза конец в конец или бок в бок выполнена у 21 (8,2%) больного. Резекционные вмешательства на толстой кишке у 3 (1,2%) пациентов завершены наложением колостомы.
В контрольной группе больных послеоперационные осложнения наблюдались у 66 (25,8%) больных. Наиболее частым неспецифическим осложнением было нагноение послеоперационной раны - у 24 (9,4%), и бронхолегочные осложнения у 14 (5,4%). Из специфических осложнений чаще встречались продолжающийся перитонит и несостоятельность швов анастомоза - по 1,6%. Кроме того, у 5 (2,0%) больных наблюдалась эвентрация кишечника, у 6 (2,4%) - спаечная кишечная непроходимость.
Летальность в контрольной группе составила 14,7%, средняя продолжительность пребывания больного в стационаре - 8,2 койко-дня.
Объем хирургических манипуляций у больных основной группы зависел от характера обнаруженных во время операции повреждений органов брюшной полости. При проведении ВЛС с применением комбинированного эндовизуального способа диагностики у 19 (19,4%) пациентов повреждения со стороны органов брюшной полости не обнаружены, что позволило воздержаться от выполнения у них необоснованных лапаротомий.
В основной группе было выделено три подгруппы: пациенты, которым произведена только ВЛС, пациенты с видеоассистированной лапароскопией (ВАЛС), больные у которых при диагностической ВЛС выявлены повреждения, потребовавшие выполнения лапаротомии.
У 19 из 49 пациентов которым произведена только ВЛС, ни визуально, ни с помощью комбинированной методики повреждений не обнаружено. У 30 (30,6%) больных диагностическая ВЛС переведена в лечебную. Следует отметить, что у 15 больных ликвидировать повреждение полого органа удалось лапароскопически.
При определении показаний к конверсии ВЛС в ВАЛС нами было отмечено два возможных варианта. Первый из них связан с техническими трудностями лапароскопических манипуляций при установленном повреждении стенок тонкого и толстого кишечника, второй - с необходимостью тщательной ревизии кишечника при высоком содержании аммиака и щелочной фосфатазы в смыве из брюшной полости.
У некоторых больных основной группы в связи с достаточно обширными повреждениями внутренних органов и невозможностью коррекции их эндоскопическими вмешательствами проводилась конверсия ВЛС в традиционные лапаротомии.
В послеоперационном периоде у больных основной группы со стороны органов брюшной полости наблюдались различные осложнения, почти такие же, как и у пациентов контрольной группе.
Обращает на себя внимание низкий процент специфических (6,1%) и неспецифических (8,2%) послеоперационных осложнений - у 14 больных, что несомненно, свидетельствует о лучших результатах лечения в этой группе с одновременной переориентацией их в сторону малоинвазивности. Это нашло свое отражение в снижении показателя летальности (2%) и уменьшении сроков пребывания больных в стационаре (5,98±0,34 дня).
ВЫВОДЫ:
1. Проблема улучшения диагностики и лечения повреждений полых органов брюшной полости остается актуальной отчасти в связи с тем, что в общей структуре абдоминальных травм доля повреждений полых органов достигает 54,4%.
2. Внедрение в диагностический комплекс метода ВЛС с экспресс - лабораторным анализом экссудата брюшной полости повышает информативность верификации повреждений полых органов и обеспечивает неразрывность связи диагностического и лечебного процессов как единого целого.
3. Комбинированная методика ВЛС позволяет не только сократить долю «напрасных» ла-паротомий (24,3%), но и за счет возможности выполнения эндовизуальных лечебных манипуляций (30,6%) снизить частоту послеоперационных специфических осложнений с 8,2 до 6,1%, неспецифических с 17,6 до 8,2%, а летальности с 4,7 до 2,0%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Диа-
гностика и лечение повреждений живота. Хирургия 2001;6:24-28.
2. Александрович Г.Л., Куковицкий А.Ф., Беспятова
В.П. и др. Клиническая оценка абдоминальной травмы. Травмы груди и живота. Сб. науч. тр. Хабаровск 1994;24-26.
3. Гуманенко Е.К., Немченко Н.С., Гончаров А.В. и др. Патогенетические особенности острого периода травматической болезни. Травматический шок-частное проявление острого периода. Вестн хир 2004;6:52-56.
4. Девятов В.Я. Трудности и ошибки в диагностике и лечении закрытых травм органов живота. Хирургия Узбекистана 1999;1:36-38.
5. Ермолов А.С., Абакумов М.М., Владимирова А.С. Актуальные вопросы диагностики и лечения закрытых повреждений живота. Актуальные вопросы неотложной хирургии (перитонит, повреждения живота) . Сб. науч. тр. Ростов-н/Д. 1999;136-140.
6. Ермолов А.С., Ярцев П.А., Гуляев А.А. и др. Видеолапароскопия при открытых повреждениях органов брюшной полости. Эндоскоп хир 2006;6:32-35.
7. Ефименко Н.А., Брюсов П.Г., Розанов В.Е., Бондарен-ко Л.П. Клинико-хирургические аспекты тяжелой сочетанной травмы живота. Актуальные вопросы неотложной хирургии (перитонит, повреждения живота). Сб. науч.тр. Ростов-н/Д. 1999;142-147.
8. Закурдаев В.Е. Сравнительная оценка лапароско-
пии и лапароцентеза в диагностике травм живота. Вестн хир 1991;2:56-58.
9. Зинец С.И. Прогнозирование, диагностика и ми-ниинвазивное хирургическое лечение интрааб-доминальных послеоперационных осложнений. Дис.... канд.мед.наук. М 2007.
10. Кадышев Ю.Г. Возможности диагностической ми-нилапаротомии в неотложной хирургии органов брюшной полости. Вестн хир 1999;158(3):60.
11. Назыров Ф.Г., Хаджибаев А.М. Тактические вопросы оказания помощи больным с сочетанной травмой груди и живота на госпитальном этапе. Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: травмы и их медико-социальные последствия. Тез.докл.Респ.конф. Ташкент 2002; 5-7.
12. Хаджибаев А.М., Гулямов Б.Т., Атаджанов Ш.К. и др. Вопросы диагностики и хирургической тактики при повреждениях органов брюшной полости
при сочетанной травме. Хирургия Узбекистана 2003;3:86.
13. Цыбуляк Г.Н., Шеянов С.Д. Ранения и травмы живота: Современная диагностика и новые подходы в лечении. Вестн хир 2001;160(5):81-87.
14. Bauts P. The trauma patient:critical decision making. When to explore the abdomen. A South African perspective. J Trauma 2000;2:135-142.
15. Calhoon J.H., Grover F.L., Trinkle J.K. Chest trauma. Approach andmanagement. Clin Chest Med 1992;13:55-67.
16. Demetriades D., Hadjizacharia P., Constantinou C. et al. Selective nonoperative management of penetrating abdominal solid organ injuries. Ann Surg 2006;4: 620-628.
17. Fabian T.C., Croce M.A. Abdominal trauma, including indication for cеliotomy. Trauma Stamford 1995;441-459.
18. Wiegelt J. A, Kingman RG. Complications of negative laparotomy for trauma Amer J Surg 1998;1(6):544-547.
КОРИН ШИКАСТЛАНИШЛАРИДА КОВАК АЪЗОЛАР ЖАРОХДТЛАНИШИ ДИАГНОСТИКАСИ ВА ДАВОЛАШНИ ЯХШИЛАШ
А.М. Хаджибаев, РА. Янгиев Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Муаллифлар °орин шикастланишларида ковак аъзолар жарох,атланиши диагностикасининг узига хос кушма эндовизуал услубини ишлаб чи°ишган ва клиник амалиётга тадби° °илишган булиб, бу услуб °орин бушлигидан олинган ювиндидаги аммиак ва иш°орли фосфатазанинг ми°дорини ани°лашга асослангандир. Видеолапароскопияни диагностиканинг °ушма эндовизуал усули билан кенг °уллаш натижасида беморларнинг асосий гуру^ида асосланмаган эксплоратив характердаги лапаротомиялардан тули° воз кечишга х;амда хирур-гик амалиётларнинг шикастлантирувчи даражасини камайтиришга эришилди, бу эса даволаш натижаларининг яхшиланишига олиб келди.
Контакт: Янгиев Равшан Ахмедович, ст.науч.сотр. отдела экстренной хирургии РНЦЭМП. 100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2. тел.: +99891-1902012.
