CC BY
19
УДК 618.14-006.36:618.4
А.А. ТЮРИНА, А.Г. ЯЩУК, А.Г. ИМЕЛЬБАЕВА, О.В. ЯКОВЛЕВА
Башкирский государственный медицинский университет МЗ РФ, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3
Ультразвуковые характеристики миоматозных узлов и интраоперационная кровопотеря при родоразрешении у женщин с миомой матки
Тюрина Алла Алексеевна — аспирант кафедры акушерства и гинекологии №2, тел. +7-917-41-86-222, e-mail: alla.tyurina2016@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0001-6657-8081
Ящук Альфия Галимовна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2, тел. (347) 264-96-50, e-mail: alfiya_galimovna@mail.ru, ORCID ID: 0000-0003-2645-1662 Имельбаева Альбина Гайнулловна — ассистент кафедры акушерства и гинекологии №2, тел. +7-917-777-40-06, e-mail: albina321093@rambler.ru, ORCID ID: 0000-0002-0558-1364
Яковлева Ольга Владимировна — аспирант кафедры акушерства и гинекологии №2, тел. +7-927-637-75-00, e-mail: olgayakov-leva@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-0429-2368
цель работы — определить, можно ли предсказать объем кровопотери в родах, используя такие характеристики миоматозных узлов, как количество, локализация и изменение объема в течение беременности у женщин, имеющих миоматозные узлы, выявленные на пренатальном скрининге.
Материал и методы. Проведено ретроспективное исследование историй родов и обменных карт беременных с одноплодной беременностью и миомой матки, родоразрешенных путем кесарева сечения на базе родильного отделения ГКБ №8 г. Уфы с 2010 по 2016 гг. Проведена статистическая обработка полученных данных методом многофакторного анализа логистической регрессии и ROC-анализа с построением прогностических моделей.
Результаты. Оперативное родоразрешение у женщин с миомой матки сопряжено с высоким риском интраопера-ционной кровопотери. Выявлено, что увеличение размера миоматозных узлов не зависело от клинико-демографи-ческих характеристик обследованных женщин и факта приема препаратов прогестерона во время беременности.
Выводы. Получены данные, что факторами риска интраоперационной кровопотери при миомэктомии во время кесарева сечения являются большие миоматозные узлы и множественная миома матки. Ключевые слова: миома матки, кесарево сечение, интраоперационная кровопотеря.
DOI: 10.32000/2072-1757-2018-16-6-67-71
(Для цитирования: Тюрина А.А., Ящук А.Г., Имельбаева А.Г., Яковлева О.В. Ультразвуковые характеристики миоматозных узлов и интраоперационная кровопотеря при родоразрешении у женщин с миомой матки. Практическая медицина. 2018. Том 16, № 6, С. 67- 71)
A.A. TYURINA, A.G. YASCHUK, A.G. IMELBAEVA, O.V. YAKOVLEVA
Bashkir State Medical University of the MH of RF, 3 Lenin St., Ufa, Russian Federation, 450000
Ultrasound characteristics of myomatous nodes and intraoperative blood losses at childbirth in women with uterine myoma
Tyurina A.A. — postgraduate student of the Department of Obstetrics and Gynecology №2, tel. +7-917-41-86-222, e-mail: alla.tyurina2016@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0001-6657-8081
Yaschuk A.G. — D. Sc. (medicine), Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology №2, tel. (347) 264-96-50, e-mail: alfiya_galimovna@mail.ru, ORCID ID: 0000-0003-2645-1662
Imelbaeva A.G. — assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology №2, tel. +7-917-777-40-06, e-mail: albina321093@rambler.ru, ORCID ID: 0000-0002-0558-1364
Yakovleva O.V. — postgraduate student of the Department of Obstetrics and Gynecology №2, tel. +7-927-637-75-00, e-mail: olgayakov-leva@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-0429-2368
Objective — to determine whether the volume of hemorrhage in labor can be predicted using such characteristics of myomatous nodes as the amount, location and volume change during pregnancy in women with myomatous nodes being detected in prenatal screening.
Material and methods. There was performed a retrospective study of labor and delivery records andprenatal records of pregnant women with single-fetal pregnancy and uterine myoma, who delivered by cesarean section at the delivery department of State Clinical Hospital №8 in Ufa from 2010 to 2016. Statistical processing of the data received was carried out by the method of multifactor analysis of logistic regression and ROC analysis with creation of prognostic models.
Results. Operative childbirth in women with uterine myoma is associated with a high risk of intraoperative blood loss. It was found that increase in the size of the myomatous nodes did not depend on the clinical and demographic characteristics of the examined women and the fact of taking progesterone drugs during pregnancy.
Conclusions. Results of the survey show that the risk factors for intraoperative blood loss in myomectomy during caesarean section are large myomatous nodes and multiple uterine fibroids.
Key words: uterine myoma, caesarean section, intraoperative blood loss.
(For citation: Tyurina A.A., Yaschuk A.G., Imelbaeva A.G., Yakovleva O.V. Ultrasound characteristics of myomatous nodes and intraoperative blood losses at childbirth in women with uterine myoma. Practical Medicine. 2018. Vol. 16, no 6, P. 67-71)
Миома матки является наиболее часто встречающимся новообразованием женской репродуктивной системы. К 35 годам при ультразвуковом исследовании она выявляется более чем у 60% небеременных афроамериканок и почти у 40% небеременных женщин европейской расы. Частота сочетания миомы матки и беременности варьирует от 1,6 до 10,7% в зависимости от триместра беременности и качества методов визуализации, причем чаще миома встречается у беременных позднего репродуктивного возраста. Более высокая частота кесарева сечения в группе беременных с миомой матки, чем в общей популяции, а также увеличение среднего возраста рожениц во всем мире ведет к тому, что акушеры все чаще сталкиваются с увеличением частоты сочетания миомы матки и беременности во время кесарева сечения [1, 2].
В нескольких больших исследованиях выявлено, что наличие у женщины миоматозных узлов связано с повышенным риском чрезмерной кровопотери при родоразрешении [1-4]. В современном мета-анализе сделаны выводы, что наличием миомы матки ассоциировано с повышенным риском послеродового кровотечения с отношением шансов (ОШ) 1,8 (ДИ - 95%, 1,4-2,2) [5]. Кроме того, доля женщин с ми-
омой матки, которым потребовалась гемотрансфу-зия, оказалась больше, чем в контрольной группе. Данная ассоциация сохранилась после поправок на возраст родильниц, индекс массы тела, расу или этническую принадлежность, паритет, срок гестации, наличие или отсутствие страховки, диабет, артериальную гипертензию и использование эпидураль-ной анестезии [3]. В одном из современных обзоров литературы по тематике было упомянуто, что миома матки является фактором риска кровопотери, особенно если размер узлов большой [6].
Цель исследования — определить, можно ли предсказать объем кровопотери в родах, используя такие характеристики миоматозных узлов, как количество, локализация и изменение объема в течение беременности у женщин, имеющих миоматоз-ные узлы, выявленные на пренатальном скрининге.
Материал и методы
Проведено ретроспективное исследование историй родов и обменных карт беременных с одно-плодной беременностью и миомой матки, родо-разрешенных путем кесарева сечения на базе родильного отделения ГКБ №8 г. Уфы с 2010 по
Рисунок 1.
Распределение исследуемых беременных по возрасту Figure 1.
Distribution of the observed pregnant women by age
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
2016 гг. Для исследования использованы данные пренатального скрининга, проведенного в сроки 12-14 нед. и 18-22 нед. беременности. Женщины с многоплодной беременностью, выкидышем были исключены из исследования. Наличие миомы матки определялось согласно ультразвуковым критериям [7]. Было отмечено количество миоматозных узлов, их локализация. В каждом миоматозном узле измерялся диаметр в трех взаимно перпендкулярных плоскостях, а также вычислялся объем миоматоз-ного узла на основании этих измерений. В случае множественной миомы матки учитывались размеры самых крупных узлов. Исследовались такие характеристики узлов, как отношение к плаценте и предлежащей части плода, количество узлов (одиночная или множественная миома), максимальный диаметр наибольшего миоматозного узла, сумма максимальных диаметров всех миоматозных узлов, а также изменение объема доминантного миоматоз-ного узла от первого скринингового исследования к последнему (увеличение на 10% и более, стабильный размер или уменьшение). Кровопотеря при ро-доразрешении оценивалась с помощью измерений уровня жидкости в резервуаре отсоса и путем взвешивания операционного белья. Тяжелой кровопо-терей считался объем 1000 мл и более.
Обследованные женщины были разделены на две группы в зависимости от того, принимали ли они препараты прогестерона с целью терапии угрозы прерывания беременности. Группу 1 составили 27 женщин, принимавших препараты прогестерона, в группу 2 вошли женщины, которые не принимали препараты данной группы в течение беременности.
Полученные данные были статистически обработаны с использованием методов непараметрической статистики (Критерий Манна — Уитни, вычисления коэффициента корреляции Пирсона) и дальнейшего многомерного анализа (многофакторной логистической регрессии с построением ROC-кривых)
для выявления независимых предикторов интрао-перационной кровопотери более 1000 мл. Критериями статистической значимости выбраны p<0,05 и отношение шансов с доверительным интервалом (ДИ) 95%.
Результаты
Заявленным в исследовании критериям соответствовали 260 женщин с миоматозными узлами диаметром от 1,5 до 18 см. Средний возраст пациенток составил 33,2 г.
Средняя кровопотеря при родоразрешении составила 401±388 мл, с частотой кровопотери более 500 мл в 18% случаев и кровопотерей более 1000 мл в 9% случаев. В таблице 1 представлены популяционные характеристики исследованных женщин. Более старший возраст рожениц, наличие рубца на матке и преждевременные роды (до 37 нед.) были ассоциированы с большей кровопотерей при родоразрешении.
Первое скрининговое ультразвуковое исследование было проведено беременным с миомой матки в срок 11,6±0,5 недель, второе — в срок 20,4±0.4 недель, третье исследование проведено на сроке 31,6±0,3 недель гестации.
В группе 1 средний диаметр миоматозных узлов оказался 3,43±1,4 см во время первого скрининга, 3,8±1,8 см — во время второго скрининга и 4,1±2,2 см — на третьем скрининге. В группе 2 средний диаметр узлов составил 3,2±1,6 см; 3,7±1,9 см и 3,9±2,1 см соответственно.
Если считать критерием увеличения объема миомы рост узла на 10% и более, то в группе 1 выросли между первым и вторым триместрами беременности 142 (69,3%) узла, а 63 (30.7%) узла остались без изменения или уменьшились. В группе 2 в данный период 199 (66,1%) миоматозных узлов увеличили свой объем и 102 (33,9%) миомы остались без изменений, либо уменьшились.
Таблица 1.
Характеристики исследованных групп и их связь с объемом кровопотери при родоразрешении Table 1.
Characteristics of the observed groups and their connection the amount of blood loss during labor
Характеристики Группа 1 (n = 107), M±m или % Группа 2 (n=153), M±m или %
Возраст(лет) 33,2±4,4 32,4±3,8
Паритет (первородящие) 52% 56,8%
ИМТ (кг/м2) при постановке на учет 24,6±5,5 24,8±5,1
ИМТ (кг/м2) в III триместре 27,8±5,7 28,4±5,4
Прикрепление плаценты по передней стенке 40,2% 37,3%
Прикрепление плаценты по задней стенке 59,3% 63%
Локализация узлов
Дно матки 26 (14%) 51 (16,1%)
Передняя стенка матки 100 (53,8%) 155 (48,9%)
Задняя стенка матки 41 (22,2%) 67 (21,1%)
Нижний маточный сегмент 19 (10%) 44 (13,9%)
Интрамуральная миома 31 (16,7%) 43 (13,7%)
Субмукозные 2 (1,1%) 4 (1,3%)
Количество выросших узлов оказалось существенно меньше за период между вторым и третьим триместрами в обеих группах, составив 107 (52,2%) и 148 (49,2%) соответственно (табл. 2).
Однако необходимо отметить, что миоматозные узлы в течение беременности не увеличивались более, чем на 20% от своего первоначального объема. Статистический анализ не выявил значимых различий в динамике роста миоматозных узлов между исследуемыми группами, а также внутри групп при сравнении среднего размера миоматозных узлов на первом и третьем скрининговом УЗИ.
Родоразрешение обследованных женщин с миомой матки производилось путем кесарева сечения в соответствии с акушерскими показаниями, интра-операционно им производилась миомэктомия. Данные о кровопотере в исследованных нами группах женщин сравнивалась с кровопотерей во время кесарева сечения у женщин без миомы матки.
В среднем интраоперационная кровопотеря составляла 702±137 мл в группе 1, 689±118 мл в группе 2 (табл. 3, рис. 3). Частота кровопотери более 100 мл составила 5 (4,7%) случаев в группе 1, 6 (3,9%) случаев в группе 2. В контрольной группе 2, включавшей 96 женщин без миомы матки, родоразрешенных путем кесарева сечения, показатели кровопотери колебались от 400 до 1200 мл, в среднем составив 670±128 мл, с частотой кровопотери более 1000 мл равной 2 (2,1%).
Статистический анализ показал, что различия между группами не являются значимыми, однако кровопотеря более 1000 мл в два раза чаще случалась в группах 1 и 2 по сравнению с контрольной. При объединении всех женщин с миомой матки в единую группу и сравнении показателей крово-потери при кесаревом сечении с одномоментной миомэктомией с аналогичными показателями контрольной группы женщин без миомы матки, родо-разрешенных оперативно, также значимых статистических различий выявлено не было, при этом в группе женщин с миомой матки кровопотеря, превышающая 1000 мл отмечалась в два раза чаще, чем в группе контроля.
Для выявления независимых предикторов ин-траоперационной кровопотери более 1000 мл был проведен многофакторный регрессионный анализ. В уравнение логистической регрессии были включены 18 клинических предикторов большой интра-операционной кровопотери, среди которых возраст, масса тела, паритет, наличие экстрагенитальной патологии, осложнения беременности, применение ВРТ, размер, локализация миоматозных узлов, их
количество и расположение в толще миометрия, антропометрические показатели рожденных детей, прием препаратов прогестерона во время беременности.
Состоятельность полученных моделей проверялась с помощью ROC-анализа (Receiver Operating Characteristics) и вычисления AUC (Area Under Curve) — численный показатель под ROC кривой, значения которого в диапазоне 0,6-0,7 считались средним, 0,7-0,8 — хорошим, 0,8-0,9 — очень хорошим результатом. Из всех полученных моделей была выбрана наиболее значимая модель оценки риска интраоперационной кровопотери объемом более 1000 мл (табл. 3, рис. 2).
Модель оценки риска интраоперационной кровопотери более 1000 мл включала в себя такие факторы как размер миоматозных узлов менее 5 см и множественную миому матки.
Данная модель оказалась статистически значима и обладала хорошей прогностической ценностью (Х2 = 19,476 p=0,0001 AUC=0,758±0,0791). Размер миоматозных узлов менее 5 см в ходе статистического анализа был расценен как протективный фактор в отношении интраоперационной кровопо-тери (0R=0,1418; CI 0,0413-0,4861; р=0,0019), а наличие множественной миомы матки — как фактор риска высокой кровопотери во время кесарева сечения с одномоментной миомэктомией (OR=1,5171; CI 1,09-2,1117; р=0,0135).
Обсуждение
В ходе нашего исследования выявлено, что наличие множественной миомы матки и размер узлов более 5 см являются единственными факторами, ассоциированными с тяжелой кровопотерей при родоразрешении у женщин с большими миоматоз-ными узлами. Во многих исследованиях выявлено, что размер миоматозных узлов оказывает влияние на развитие акушерских осложнений, в том числе кровотечения [1-3, 6, 8, 9]. Ассоциация между объемом кровопотери и множественной миомой матки не зависит от клинико-демографических характеристик обследованных. Некоторые исследователи высказывают гипотезу, что большая кровопотеря в случае множественной миомы может иметь биологическое объяснение в связи со сниженной кон-трактильной активностью матки с множественными миоматозными узлами в раннем послеродовом периоде, что также может приводить к атонии [10]. Интересно, что увеличение интраоперационной кровопотери до клинически значимого уровня, заявленного нами (1000 мл и более), не достига-
Таблица 2.
Изменения объема миоматозных узлов в течение беременности в исследуемых группах Table 2.
Changes of the volume of myomatose knods during pregnancy in the studied groups
Параметры Количество узлов, увеличивших объем, n (%)
Группа 1 Группа 2
Между 1 и 2 триместрами беременности 142 (69,3%) 199 (66,1%)
Между 2 и 3 триместрами беременности 107 (52,2%) 148 (49,2%)
U=47,5; p=0,84
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
Предиктор F
Размер узлов менее 5 см -1,9535
Множественная миома матки 0,4168
Х2=19,476 p=0,0001 AUC=0,758±0,0791
Таблица 3.
Оценка риска интраоперационной кровопотери Table 3.
Estimation of the risk of intraoperative blood loss
Рисунок 2.
Прогностическая модель для диагностики риска интраоперационной кровопотери более 1000 мл Figure 2.
Prognostic model for diagnosing the risk of intraoperative blood loss over 1000 ml
ло статистической значимости. Не было выявлено ассоциации между характеристиками миоматозных узлов (включая и число узлов). Результаты одного из исследований, изучавших связь между количеством миоматозных узлов и объемом послеродовой кровопотери (кровопотеря >1000 мл при естественных родах и >500 мл при кесаревом сечении оценена как тяжелая) сообщают о сходной доле множественных миом матки и в группе женщин с послеродовым кровотечением, и в контрольной группе (7% (15/217) и 12% (12/104)) соответственно, p=0,16) [3].
В исследовании был произведен аккуратный учет интраоперационной кровопотери путем взвешивания операционного белья и оценки объема жидкости в резервуаре отсоса, тогда как во многих других исследованиях учет кровопотери определялся косвенно по уровню гематокрита до и после операции и частоте гемотрансфузий [2]. Такие измерения часто оказываются неточными из-за влияния посторонних факторов, таких как степень анемии, гемо-концентрация или наличие внутривенной инфузии во время родов. Однако в нашем исследовании возможна переоценка объема интраоперационной кро-вопотери в связи с различным объемом околоплод-
ных вод в резервуаре отсоса. Хотя более точным и универсальным является измерение уровня гемоглобина с использованием щелочного гематина, использованный нами метод количественной оценки кровопотери считается одним из самых точных среди методов, применяемых для больших групп населения в клинической практике.
В заключение отметим, что наличие множественных миом матки и узлов размером более 5 см является независимым фактором риска тяжелой кровопотери при абдоминальном родоразрешении. Хотя это увеличение не было статистически значимым при кровопотерях, превышающих 1000 мл, меры профилактики должны проводиться у всех беременных женщин с большими узлами и множественными миомами матки, особенно при наличии анемии, чтобы свести кровопотерю к минимуму. Необходимо рекомендовать беременным с большими узлами и множественными миомами заготовку аутоплазмы на сроках 31-32 недель гестации, а также обязательным является применение методик аппаратной реинфузии крови во время абдоминального родо-разрешения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Буянова С.Н., Юдина Н.В., Гукасян С.А. Современные аспекты роста миомы матки // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2012. — 12 (4). — С. 42-48.
2. Ищенко А.И., Ботвин М.А., Ланчинский В.И. Миома матки: этиология, патогенез, диагностика, лечение. — М., 2010. — С. 6-9, 19-27.
3. Киселев В.И., Сидорова И.С., Унанян А.Л. Гиперпластические процессы органов женской репродуктивной системы: теория и практика. — М., 2011. — С. 26-37, 57-79.
4. Сидорова И.С., Унанян А.Л., Агеев М.Б. и др. Современное состояние вопроса о патогенезе, клинике, диагностике и лечении мимы матки у женщин репродуктивного возраста // Акушерство. Гинекология. Репродукция. — 2012. — Т. 6, №4.
5. Сидорова И.С., Унанян А.Л., Коган Е.А., Гуриев Т.Д. Миома матки у больных молодого возраста: клинико-патогенетические особенности // Акушерство, гинекология и репродукция. — 2010.
— №1. — С. 16-20.
6. Тихомиров А.Л. Современные принципы терапевтического лечения миомы матки // Эффективная фармакотерапия. — 2015.
— №5.
7. Тюрина А.А., Ящук А.Г., Нафтулович Р.А., Хуснутдинов Ш.М. Пролиферативная активность и экспрессия рецепторов половых стероидных гормонов в ткани миомы матки вне и во время беременности // Практическая медицина. — 2016. — №1 (93). — С. 101-105.
8. Ящук А.Г., Даутова Л.А., Шевченко Я.Р., и др. Опыт применения микронизированного прогестерона в терапии угрозы прерывания у беременных с миомой матки // Акушерство и гинекология.
— 2015. — №5. — С. 92-95.
9. Chabbert-Buffet N., Esber N., Bouchard P. Fibroid growth and medical options for treatment // Fertil. Steril. — 2014. — Vol. 102 (3). — P. 630-639.
10. Ciavattini A., Di Giuseppe J., Stortoni P., Montik N. et al. Uterine Fibroids: Pathogenesis and Interactions with Endometrium and Endomyometrial Junction // Hindawi Publishing Corporation Obstetrics and Gynecology International. — Vol. 2013.— Article ID 173184.— 11 p.
