CC BY
10Ультразвуковое исследование при микроперфорации дивертикулов толстой кишки Васильева М.А.
ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ
Ultrasound study in colonic diverticular microperforation
Vasilyeva M. A.
Moscow State University of Medicine and Dentistry, Ministry of Health
and Social Development of the Russian Federation
Статья посвящена результатам прицельного ультразвукового исследования 34 пациентов, имевших анамнестические указания на наличие дивертикулеза толстой кишки и госпитализированных с клиническими проявлениями микроперфорации дивертикула. Наличие дивертикулеза у 15 больных было подтверждено при ирригоскопии, у 6 - при КТ с перо-ральным контрастированием и у 18 - при колоноскопии. Анализ данных ультразвукового исследования позволил выявить основные УЗ-синдромы микроперфорации дивертикула толстой кишки: изменение стенки кишки в виде ее утолщения и снижения эхогенности, наличие перифокального инфильтрата, локальное скопление свободной жидкости за пределами измененной кишки.
This paper deals with the results of ultrasound (US) study in 34 patients with a history of colonic diverticulosis, who have been admitted to hospital for the clinical manifestations of diverticular microperforation. Diverticulosis was verified by X-ray irrigoscopy in 15 patients, by oral contrast-enhanced computed tomography in 6, and by colonoscopy in 18. Analysis of US findings revealed the major US syndromes of colonic diverticular microperforation, namely a change in the intestinal wall as its thickening and lower echogenicity, as well as perifo-cal infiltration and local accumulation of free fluid outside the altered bowel.
Введение
Одно из наиболее частых осложнений дивертикулеза толстой кишки - микроперфорация стенки дивертикула, приводящая к развитию отграниченного перитонита [1-3].
Клинически перфорация дивертикула проявляется симптомами отграниченного воспалительного процесса в брюшной полости: локализованной болью в животе, пальпаторной болезненностью, отсутствием перито-неальных симптомов. Клиническая картина сопровождается лабораторными проявлениями воспалительного процесса - повышением температуры тела, лейкоцитозом и увеличением СОЭ [1-3]. Как правило, отмечается субфебрилетет, температура достигает фебрильных значений лишь при формировании
крупных абсцессов в поздние сроки заболевания при отсутствии лечения.
Характерным анамнестическим симптомом микроперфорации можно считать указание пациентом точного времени появления боли в животе. Наиболее часто микроперфорации дивертикулов толстой кишки происходят в области илеоцекального, ректосигмоидного углов и в сигмовидной кишке [1, 2].
Из-за стертой клинической картины микроперфорацию дивертикулов толстой кишки наиболее часто приходится дифференцировать с острым аппендицитом, аппендикулярным инфильтратом, почечной коликой и воспалительными заболеваниями органов малого таза у женщин. УЗИ в таких случаях - наиболее эффективный
метод экстренной дифференциальной диагностики. При этом исследование должно быть прицельным, основанным на тщательном сборе анамнеза пациента и клинических проявлениях заболевания. Скриннинго-вое исследование, при котором в дифференциально-диагностический ряд не включена возможность микроперфорации дивертикула, редко бывает информативным. Кроме того, УЗИ, как наиболее доступный и не имеющий противопоказаний метод
Ключевые слова: дивертикулез толстой кишки, микроперфорация, отграниченный перитонит Index terms:
colonic diverticulosis, microperforation, circumscribed peritonitis
Рис.1. Эхограмма брюшной полости- определяется изменен- Рис. 2. Эхограмма брюшной полости - видны ная сигмовидная кишка с утолщенными, гипоэхогенными дивертикулы стенки кишки (стрелки). стенками (стрелка).
исследования, может многократно использоваться для оценки динамики воспалительного процесса на фоне проводимой терапии.
Цель исследования - определить УЗ-семиотику перфорации дивертикулов толстой кишки с выделением характерных синдромов на основании сопоставления данных ультразвукового исследования с данными других лучевых методов.
Материал и методы
В исследуемую группу вошли 34 пациента в возрасте 36-75 лет (53±1,2 г.), с анамнестическими указаниями на наличие диверти-кулеза толстой кишки. Все они были направлены на УЗИ по поводу локальной боли в различных отделах брюшной полости и клинико-лабораторными проявлениями воспалительного процесса. Длительность болевого синдрома составляла 2-16 суток (в среднем 5±0,6 сут.). Исследование выполнялось на ультразвуковых сканерах B&K Medikal Howk (Дания, 2002 г.), Falcon (Дания, 2001 г.) и Philips AU-22 (Philips, США, 2007 г.) с использованием конвексных датчиков для абдоминальных исследований 2,5-5 МГц и линейных датчиков 5-8 МГц.
Синдром изменения участка кишки в зоне микроперфорации
Визуализация неизмененной кишки, как правило, представляет существенные трудности. Воспалительный отек кишечной стенки при дивертикулите приводит к ее утолщению, и при УЗИ стенка кишки выглядит «подчеркнутой» на фоне окружающих тканей. Отчетливо дифференцируется ее просвет и наружный контур. При прицельном исследовании в зоне пальпаторной болезненности визуализируется участок кишки с гипоэхогенными стенками (рис.1). Использование линейных датчиков высокого разрешения позволило у 8 пациентов выявить дивертикулы стенки кишки (рис. 2).
Наличие дивертикулита было подтверждено при выполнении МСКТ толстой кишки с перораль-ным контрастированием (рис. 3).
КТ-признаки процесса характеризовались наличием мешковидного выпячивания стенки кишки, ее асимметричным утолщением (до 5 мм) за счет воспаления и гипертрофии мышечной оболочки. Гаустры были местами сглажены или оставались сохраненными. Воспалительные изменения стенки кишки проявлялись
Всем больным вначале выполнялось рутинное УЗИ брюшной полости с оценкой состояния паренхиматозных органов и определения наличия свободной жидкости. На втором этапе проводилось прицельное изучение зоны пальпаторной болезненности.
У 15 пациентов дивертикулез толстой кишки был подтвержден по данным ирригоскопии, у 6 -КТ с пероральным контрастированием кишки, 18 пациентам перед поступлением в стационар в различные сроки до начала клинического проявления признаков отграниченного перитонита была выполнена колоно-скопия.
Кратность УЗИ, выполненного за время лечения, составила 3-5 исследований (в среднем 3,7±0,4).
Результаты и обсуждение
Анализ данных УЗИ, выполненного 34 пациентам с перфорацией дивертикулов толстой кишки, позволил выделить основные семиотические признаки: изменения участка кишки в зоне пальпаторной болезненности, наличие перифокального инфильтрата и локальное скопление свободной жидкости за пределами измененной кишки.
у с
V I »
IV V* _ 2 <4-/ р.-
\
Рис 3. Дивертикулез толстой кишки. КТ брюшной полости с пероральным контрастированием толстой кишки: аксиальный срез (а), мультипланарная (б) и ЭЭ-реконструкции изображения (в); а - отмечается утолщение стенки сигмовидной кишки, толщина ее достигает более 4 мм (1), имеется тяжистость, уплотнение окружающей жировой клетчатки (2); б, в - определяются множественные дивертикулы сигмовидной кишки (1) с перифокальными воспалительными инфильтративными изменениями (2).
Рис. 4. Эхограмма брюшной полости, линейное Рис. 5. Эхограмма брюшной полости, конвексное сканирова-сканирование - копролит за пределами изменен- ние - копролит за пределами измененной кишки. ной кишки с утолщенными стенками.
спазмированием, сужением заинтересованного сегмента, интра-муральным скоплением газа.
Толщина инфильтрированных стенок кишки находилась в пределах 2,0-3,5 см. Протяженность пораженного участка кишки достигала 7,0-10,0 см.
У 2 пациентов в зоне перфорации вне просвета кишки при линейном сканировании определялись копролиты (рис. 4, 5).
Синдром наличия перифокального инфильтрата
По периферии измененного участка кишки у всех пациентов визуализировался инфильтрат
в виде образования средней эхо-генности, характерным признаком которого была сглаженность ячеистой структуры клетчатки и нечеткость наружного контура (рис. 6).
Толщина инфильтрата составляла 1,0-4,7 см. Однородность структуры инфильтрата зависла от наличия (либо отсутствия) в нем очагов гнойного расплавления.
При наличии умеренно выраженных признаков воспаления (субфебрильная температура, умеренный лейкоцитоз в периферической крови, отсутствие выраженной интоксикации) инфильтрат, как правило, имел
Рис. 6. Эхограмма брюшной полости - определяется однородный инфильтрат, окружающий измененную кишку.
Рис. 7. Эхограмма брюшной полости - отмечается неоднородноасть жидкостной структуры (1) в составе инфильтрата за пределами стенки кишки, (2) - гнойное расплавление (стрелки).
однородную структуру и эхоген-ность несколько выше окружающей клетчатки.
Появление в составе инфильтрата неоднородных по структуре гипо- или анэхогенных участков сопровождалось манифестированной общей воспалительной реакцией, что свидетельствовало о деструкции воспалительно инфильтрированной клетчатки.
Синдром локального скопления жидкости в зоне перфорации
За пределами измененной кишки, между ней и перифокаль-ным инфильтратом, визуализировались скопления жидкости неправильной формы. Степень однородности жидкости зависела от сроков заболевания и диаметра перфоративного отверстия.
У 22 пациентов, обследованных в ранние сроки от развития перфорации, жидкость выгляде-
ла однородной (анэхогенной), с единичными эхогенными включениями.
У 6 больных, госпитализированных в поздние сроки от анамнестических указаний на перфорацию стенки кишки (появление резкой боли в животе), в составе перифокального инфильтрата визуализировались скопления неоднородной жидкости с эхо-генными включениями (рис. 7). Объем скоплений жидкости не превышал 10 см3, что, по-видимому, объяснялась малым диаметром перфоративного отверстия в дивертикуле.
Выводы
1. УЗИ позволяет диагностировать микроперфорацию дивертикулов толстой кишки на основании следующих симптомов:
- изменение органа (наличие опухолевидного образования / инфильтрации стенки кишки);
- наличие перифокального инфильтрата;
- локальноге скопление свободной жидкости за пределами измененной кишки.
2. Диагностика микроперфорации дивертикулов толстой кишки возможна только при прицельном исследовании, учитывающем клиническую картину заболевания и анамнестические указания на наличие диверти-кулеза.
3. Выявление при УЗИ дивертикулов толстой кишки возможно только при развитии воспалительных изменений стенки кишки.
Литература
1. Воробьев Г. И. Хирургия толстой кишки // 50 лекций по хирургии /Под ред. В. С. Савельева. - М.: Медиа Медика, 2003. - С. 183.
2. Кузин М.И. Хирургические болезни. - М.: Медицина, 1995. -С. 437.
3. Incidence, outcome, and proposed management of isolated abscesses complicating acute left-sided colonic diverticulitis: A prospective study of 140 patients/ P Ambrosetti, J Robert, J A Witzig et al. // Dis Colon Rectum. - 1992. - Vol. 35. -P. 1072-1076.
4. Mahteme H, Pahlman L. Good colorectal cancer surgery // Tech Coloproctol. - 2005. - Apr. -Vol. 9, № 1. - P. 1-7.
5. Прокоп М., Галански М. Спиральная и многослойная компьютерная томография. - М.: МЕДпресс-Информ, 2009. -712 с.
Поступила 01.02.2011
