CC BY
653
Ультразвуковое исследование почечного кровотока у детей и подростков с диабетической нефропатией
Г.И. Сивоус, А.В. Труфанова, М.И. Пыков
Российская медицинская академия последшиомного . . образования (ректор - член-корр. РАМН Л.К. Мошетова) М3 РФ. Москва
Одной из ведущих причин инвалидизашш и смертности среди пациентов, заболевших сахарным диабетом типа 1 (СД) в детстве, яштяется диабетическая нефропатия (ДН). В связи с этим для данной категории больных важнейшей задачей является профилактика хронической почечной недостаточности (ХПН). Доклиническая диагностика ДН и патогенетическая медикаментозная терапия на ранних стадиях заболевания позволяют приостановить, а в ряде случаев подвергнуть обратному развитию начавшиеся изменения в гломерулярном аппарате почек.
В настоящее время ультразвуковое исследование (УЗИ) почек является распространенным видом обследования у детей. Появление новых технических возможностей ультразвуковой диагностики. связанных с использованием эффекта Допплера, позволяет изучить ренальный кровоток и более объективно оценить тяжесть поражения почек. Используемые ультразвуковые методы (дуплексное допплеровское сканирование и допплерография) позволяют не только визуализировать сосуды почек до кортикального слоя паренхимы, но и провести количественную оценку ре-нального кровотока. Именно в детском возрасте в связи с небольшими размерами ребенка и малой толщиной подкожной жировой клетчатки разрешающая возможность УЗИ выше, чем у взрослых пациентов. Распространение в последние годы ультразвуковых приборов с возможностью использования допплерографии позволяет использовать эти методики для повышения эффективности эхографической диагностики. УЗИ может быть проведено у детей в любом возрасте, любое количество раз. не требует особенной подготовки [3|.
В настоящее время информативным способом оценки состояния почечной гемодинамики является допплеро-метрия.
Цветовое допплеровское картирование (ЦДК). энергетический допплер ОД), импульсная допплерометрия (ИДМ) — в определённой степени функциональные методики. Проводя с их помошью качественную и количественную оценку кровотока по всем доступным сосудам почки, косвенным образом можно оценить функциональную сохранность почечной паренхимы, характер патологического процесса, его прогноз и эффективность терапии [31.
Целью настоящего исследования была ультразвуковая оценка характера почечной гемодинамики у детей и подростков с ДН.
В исследование было включено 108 детей и подростков в возрасте от 4 до 15 лет и 66 подростков и пациентов в возрасте от 15 до 26 лет. заболевших СД в детстве, с длительностью заболевания от 1 года до 23 лет. Критерием включения в обследование было отсутствие грубых аномалий развития и признаков активного воспалительного процесса со стороны мочевыводящей системы. На момент обследования у всех пациентов показатели артериального давления (АД) не превышали возрастную норму. Азотовыделительная функция почек у всех больных была сохранена. Контрольную группу составили 30 здоровых детей и
подростков в возрасте от 5 до 15 лет.
Для оценки компенсации углеводного обмена проводилось определение НЬА1с%. Согласно международным критериям компенсации углеводного обмена для детей и подростков хорошим считают показатель HbAlc ниже 7.6сс. удовлетворительным — от 7.6 до 9.0^. неудовлетворительным - более 9.0*^ (Consensus Guidelines for the management of type 1 diabetes mellitus in children and adolescents. 1SPAD 2000).
С целью верификации диабетического поражения органа зрения всем больным проводили комплексное обследование, включающее визометрию. рефрактометрию, офтальмоскопию на фоне медикаментозного мидриаза в обычном и бескрасном свете.
Скрининг диабетической нефропатии включат исследование обшего анализа мочи, двукратное исследование альбумина в ранней утренней порции мочи с помошью абсорбционных таблеток «Микробумин-тест» с интервалом в 4-6 нед. При выявлении пер-систирующей микроальбуминурии (МАУ) проводилось количественное определение альбумина в суточной моче турбодиметриче-ским методом, бактериурии. исследование мочевого осадка, биохимическое исследование крови, скорости клубочковой фильтрации (СКФ). динамической сцинтиграфии почек.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек проводилось на аппаратах ACUSON 128ХР/10 (Acuson.CLUA). YOLLSON - 730 (KRETS). Использовался датчик с частотой сканирования 3.5-5 мГц. Эхографически определяли размеры почек: пину, ширину и толщину в стандартных проекциях.
При ЦДК. проводилась качественная оценка гемодинамики в паренхиме почек. За норму принимали кровоток, прослеживаемый до почечной капсулы, без признаков обеднения. При работе в данном режиме подбиралась корректная шкала и чувствительность.
Количественная оценка почечного кровотока проводилась методом ИДМ на уровне магистральной, сегментарной, междоле-вой. дуговой артерий. Исследование проводили в положении пациента лежа на животе, из транслюмбального доступа, при задержке дыхания. Осуществлялась коррекция угла между продольной осью сосуда и направлением допплеровского луча.
Количественный анализ спектра допплеровского сдвига частот проводился с помошью компьютерных программ, встроенных в ультразвуковой аппарат. Определялась пиковая систолическая, конечная диастолическая скорость кровотока, усредненная по времени максимальная скорость кровотока (ТАМХ) в течение всего сердечного цикла. Учитывая значительную зависимость значения абсолютных скоростей кровотока от величин утла между продольной осью сосуда и ультразвуковым лучом и техническую сложность коррекции утла в дистальных сосудах, хля оценки почечной гемодинамики применялись производные индексы: индекс пульсацион-ности - PI (норма 1-1.5). индекс резистентности - RI (норма 0.60.7). систоло-диастолическое соотношение — S/D (норма 2.5-3.5).
Статистическую обработку данных проводили с помощью стандартного пакета статистических программ для Windows 2000, точного критерия Фишера. Различия считались статистически достоверными при р<0.05.
В зависимости от наличия диабетических микроангио-патий (ДМА) пациенты с СД разделены на 5 групп: 1-я и 2-я — 101 больной с СД без ДМА (54 больны- мужского
Сахарный диабет у детей
показатели кровотока оставались в пределах нормы.
У больных с ДН в подгруппах с МАУ и протеинурией на уровне междолевой и дуговой артерий отмечено снижение средних показателей периферического сопротивления ниже нормальных значений. В группе больных СД без ДМА и группе контроля на всех уровнях почечной артерии средние значения показателей оставались в пределах нормы. Наиболее выраженные изменения всех параметров кровотока у больных с ДН по сравнению с группой с СД без ДМА и контролем отмечены на уровне междолевой и дуговой артерий (р<0,001), на уровне магистральной и сегментарной артерии параметры кровотока у больных с ДН в большинстве случаев также были достоверно ниже. По мере увеличения степени тяжести ДН показатели кровотока имели тенденцию к снижению на всех уровнях почечной артерии.
В группе больных с ДН в сочетании с поражением сосудов сетчатки на уровне магистральной и сегментарной артерий показатели периферического сопротивления были ниже, чем в группах контроля и СД без ДМА (р<0,001), однако наиболее выраженные изменения показателей кровотока фиксировались на уровне междолевой и дуговой артерий (р<0,001).
С помощью дуплексного сканирования появилась реальная возможность визуализировать почечные артерии, оценивать кровоток и наблюдать за изменениями в системе почечных артерий. Метод ЦДК позволяет визуализировать почечные артерии, сегментарные артерии (область центрального эхокомплекса почки), межлолевые (проходят в мозговом веществе вдоль пирамид) и дуговые (огибают основания пирамид на границе коркового и моз-
Показатели периферического сопротивления на различных уровнях почечных артерий у детей и подростков с СД в зависимости от наличия ДН (М±т)
Сосуд Пока- затель Норма Контроль (п=30) [1 ] Без ДМА (п= 101) [2] Диабетическая нефропатия
МАУ (п=62) [3] протеинурия (п=1 1) [4] сочетание ДН, ДР АС (п=41) [5]
Ствол почечной артерии РІ 1*1 5/0 1,0-1,5 0,6-0,7 2,5-3,5 1,3±0,02 0,66±0,005 2,9±0,05 1,28±0,02 0,67±0,004 3,11±0,04 (Г*) 1,19±0,02 (1,2") 0,64±0,006 (1,2"') 2,9±0,05 (1,2",4*) 1,1+0,06 (1,2*) 0,63±0,02 (Г) 2,6±0,14 (1,2* *,3 *) 1,13±0,03 (1,2***) 0,63±0,009 (Г*,2***) 2,7±0,07 (Г,2***)
Сегмен- тарная артерия РІ 1?1 $/0 1,0-1,5 0,6-0,7 2,5-3,5 1,2±0,02 0,65±0,006 2,8±0,05 1,21+0,02 0,65±0,005 2,98±0,05 (Г) 1,09±0,03 (1,2") 0,63±0,008 (1,2*) 2,7±0,06 (1,2"*) 1,04±0,05 (1 *,2") 0,61 ±0,01 (Г,2") 2,6±0,09 (1*,2‘*) 1,06±0,03 (1,2***) 0,62±0,01 (Г,2**) 2,63±0,07(2*“)
Междо- левая артерия РІ N 5/0 1,0-1,5 0,6-0,7 2,5-3,5 1,16±0,02 0,64±0,005 2,7±0,03 1,15±0,02 0,64±0,005 2,82±0,03 (Г*) 0,99±0,02 (1,2***) 0,59±0,007 (1,2***) 2,5±0,005 (1,2***) 0,95+0,06 (1,2**) 0,57±0,02 (1,2**) 2,32±0,07 (1,2***) 0,95±0,03 (1,2***) 0,58±0,009 (Г",2**) 2,44+0,06 (Г,2***)
Дуговая артерия РІ 1*1 $/0 1,0-1,5 0,6-0,7 2,5-3,5 1,13±0,02 0,64±0,004 2,6±0,03 1,07±0,02 0,62±0,005 2,67±0,04 0,92±0,02 (1,2***) 0,56±0,006 (1,2***) 2,4±0,005 (1,2,4***) 0,87±0,03 (Г*,2***) 0,54±0,01 (1,2***) 2,21 ±0,05 (1 *’,2,3***) 0,88±0,02 (1,2***) 0,55±0,008 (1,2***) 2,3±0,06 (1,2***)
Возраст, лет - 12,6±0,3 16,9±0,6 (2***) 16,8±0,9 (2**) 1 8,1 ±0,6 (2***)
Длит. СД лет - - 5,3±0,3 8,8±0,6 (2***) 10,6±1,1 (2***) 10,9±0,7 (2***)
НЬА1 с, % - - 10,3±0,2 10,3±0,3 10,6±0,4 10,6±0,4
МАУ, мг/сут - - 2,7±0,6 82,7±8,8 (2***) 10691266,9 (2") 302,8±81,0 (2***)
Пол, муж/жен. 16/14 54/47 30/32 4/7 18/23
* - р < 0,05 ** - р < 0,01 *** - р < 0,001; в квадратных скобках указаны номера групп; п -количество больных.
пола, 47 больных женского пола); группы 3-я и 4-я — 73 больных с ДН, из них 62 на стадии МАУ и 11 на стадии протеинурии (34 больных мужского пола, 39 больных женского пола); 5-я - 41 пациент с ДН в сочетании с ангиопатией сетчатки (АС) и диабетической ретинопатией (ДР) — 18 больных мужского пола, 23 больных женского пола. Характеристика пациентов и средние значения периферического сопротивления почечных сосудов в зависимости от наличия ДН представлены в таблице. Средний возраст пациентов без ДМА составил 12,6±0,3 лет, что достоверно ниже по сравнению с группой больных с МАУ (16,9±0,6 лет, р<0,001), с протеинурией (16,8±0,9 лет, р<0,01) и с группой больных с ДН в сочетании с ДА и АС (18,1 ±0.6 лет. р<0.001). Различия по длительности заболевания в сравниваемых группах также были высоко статистически достоверными (р<0,001). По уровню гликиро-ванного гемоглобина сравниваемые группы больных не различались. Параметры кровотока в почках оценивали в группах пациентов, существенно не различавшихся по уровню компенсации углеводного обмена.
В группе больных СД без ДМА не отмечено существенных различий по индексу пульсационности и индексу резистентности на всех уровнях почечной артерии по сравнению с группой контроля. Однако по систоло-диастоли-ческому соотношению в группе больных СД без ДМА на уровне магистральной, сегментарной и междолевой артерий отмечено умеренное повышение показателей, связанное с некоторым увеличением параметров кровотока выше нормальных значений. У больных из группы контроля все
Сахарный диабет
Сахарный диабет
Сахарный диабет у детей
гового вещества) артерии почки. При использовании ЦДК критерием неизмененного кровотока в почках является хорошо выраженное сосудистое дерево (как артериальное, так и венозное) и наличие кровотока в мелких сосудах почки, которые прослеживаются в периферических отделах коркового слоя.
При ИДМ проводится качественная и количественная оценка кровотока в сосудах по кривой, отражающей спектр допплеровского сдвига частот. При качественном анализе визуально определяется форма кривой, ширина спектра, величина систолической и диастолической составляющей. Большое значение имеет количественная оценка допплерометрической кривой. Для этой цели используются две группы показателей: абсолютные и относительные. К абсолютным величинам относятся максимальная скорость кровотока в систолу, конечная и минимальная диастолическая скорость (в почечных сосудах они чаще всего совпадают), средняя скорость кровотока в течение сердечного цикла. Были разработаны относительные («почти уголнезависимые») показатели. Наиболее распространенными в клинической практике я&ляются: пульсационный индекс — PI (Goesling index — индекс Геслинга). отношение разности максимальной систолической и конечной диастолической скорости к средней скорости; индекс резистентности - RJ (Pourcelot index - индекс Пурсело), отношение разности максимальной систолической и конечной диастолической скорости к максимальной систолической скорости; си-столо-диастолическое соотношение — S/D (Stuart index — индекс Стюарта), отношение максимальной систолической к конечной диастолической скорости. Данные индексы получили широкое распространение в связи с относительной простотой расчета и достаточной информативностью [2, 3].
Важным является вопрос о зависимости скорости кровотока и показателей сопротивления от калибра сосуда. Исследования М.И. Пыкова показали, что у здоровых детей индексы сопротивления на разных уровнях почечной артерии различаются незначительно, несмотря на различную скорость кровотока [3].
Основным патогенетическим звеном в развитии хронических осложнений СД служат хроническая гипергликемия и сопутствующие ей метаболические нарушения [1,4]. Механизм повреждающего действия на структурные компоненты почек связан прежде всего с нарушениями почечной гемодинамики, а именно с развитием гиперфильтрации и внутриклубочковой гипертензии. Отек, некроз с последующим фиброзированием почечных клубочков прерывает естественную линию артериального кровотока от почечной артерии через сегментарные, междолевые, дуговые и междольковые ветви. Характеристики кровотока по крупным сосудам почки при ДН практически не меняются. Отмечаются значительные изменения на уровне междолевых и дуговых артерий, которые показывают резкое понижение периферического сопротивления с повышением диастолической скорости. Изменения характеристик почечного кровотока часто опережают клиническую манифестацию заболевания, и, следовательно, мониторирование показателей почечной гемодинами-
1. Арутюнян В.М., Микаелян Е.С., Багдасарян А.С. Диабетический гломе-рулосклероз. - Ереван: изд. «Гитутюн» НАН РА, 2000,с. 1 84
2. Барабашкина А.В., Кунцевич Г.И., Аносов О.Л. Возможности дуплексного сканирования с цветовым допплеровским картированием в диагностике микроангиопатий у больных с сахарным диабетом //Визуализация в клинике.- 1 995. - № 7.- с.17-22.
3. Детская ультраз--/Ковая диагностика под ред. М.И.Пыкова, К.В.Вато-
ки позволяет на ранних этапах заболевания выявить тенденции развития процесса, предоставляя возможность для прогнозирования его течения [2].
Как показали результаты нашего исследования, наиболее выраженные нарушения почечной гемодинамики отмечены у пациентов с ДН, с тенденцией к ухудшению показателей периферического сопротиатения по мере увеличения степени тяжести заболевания. На уровне междолевой и дуговой артерии у больных с ДН изменения были наиболее выраженными, что проявилось снижением показателей индексов пульсационности, резистентности и систоло-диа-столического соотношения ниже нормальных значений. Аналогичные изменения почечного кровотока были зафиксированы у пациентов с ДН в сочетании с ДР и АС, что свидетельствует о генерализованном характере повреждений микрососудистого русла при СД.
Ультразвуковые признаки нарушений характера почечного кровотока не являются специфичными для определенного вида патологии. Подобные изменения встречаются при различных формах гломерулонефрита, капиллярото-ксикозе, инфекционном токсикозе и некоторых других заболеваниях. Ю.М. Скоков [6] при обследовании детей с различными формами гломерулонефрита отмечает повышение индексов сосудистого сопротивления в крупных артериях почки, преимущественно в стволе, объясняя это повышением экстравазального давления отечной паренхимы на сосуды, в результате чего повышается резистентность сосудистой стенки. В мелких артериях кровоток не страдает, или отмечается незначительное снижение индексов на уровне дуговой артерии. У детей и подростков с вегетативной дистонией в период выраженных клинических проявлений заболевания наиболее высокие индексы сопротивления определяются на уровне магистральной почечной артерии, а наиболее низкие — на уровне дуговой [5].
Полученные нами результаты не противоречат данным литературы. Повышение индексов сосудистого сопротивления на уровне магистральной почечной артерии отмечалось в 18% случаев в группе больных СД без ДМА. В группах больных с микроангиопатиями отмечалось достоверное снижение показателей периферического сопротивления преимущественно на междолевой и дуговой артериях. Таким образом, для полной характеристики почечного кровотока необходима его оценка на всех уровнях почечной артерии. Повышение показателей периферического сопротивления на уровне ствола почечной артерии у пациентов с СД без ДМА может служить предиктором развития осложнений.
Результаты проведенного исследования показали, что метод дуплексного сканирования почек с ИДМ позволяет диагностировать минимальные нарушения характера кровотока в микроциркуляторном русле у детей, подростков и молодых пациентов с ДН.
лина. - М.: Издательский дом Видар-2001.
4. Касаткина Э.П. Сахарный диабет у детей и подростков. - М.: Медицина, 1996, с. 157-201.
5. Коростылева Е.А. Состояние почечного кровотока при вегетативной дистонии у детей. Автореферат дисс. канд.-М.-2002.
6. Скоков Ю.М. Влияние ингибиторов АПФ на почечную гемодинамику при нефропатиях у детей. Автореферат дисс. канд.-М.-1 999.
Литература
