Научная статья на тему 'Ультразвуковое исследование как высший уровень клинической диагностики'

Ультразвуковое исследование как высший уровень клинической диагностики Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
1112
96
Поделиться
Ключевые слова
ultrasound / clinical diagnostics / ultrasound / imaging / ультрадыбыстық зерттеу / клиникалық диагностика / эхография / визуализация

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — А. Г. Шаповалова

Recent advances of clinical diagnosis are largely determined by the improvement of research methods. Significant leap in this regard was made by the development and introduction of fundamentally new ways of medical imaging, including ultrasound method. Extremely valuable is the ability of ultrasound to visualize the internal structure of the solid organ that was not available in the traditional X-ray. Due to the high information content and reliability of the ultrasonic method of diagnosis of many diseases and injuries has risen to a new level. The author has carried out an analysis of numerous literary sources and concluded that ultrasound has a high diagnostic capability and prognostic value of advanced new technologies in the diagnosis of various pathologies. Ultrasonography using a high-resolution technology in the clinic allows us to differentiate the severity of the pathological process, determine its dynamics and reliably monitor the effectiveness of treatment

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — А. Г. Шаповалова

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ULTRASOUND EXAMINATION AS THE HIGHEST LEVEL OF CLINICAL DIAGNOSTICS

Клиникалық диагностиканың қазіргі заманғы табыстары көп ретте зерттеу тәсілдерін жетілдірумен айқындалады. Бұл мәселеде медициналық бейнелеудің жаңа тәсілдерін алудың, соның ішінде ультрадыбыстық тәсілді жаңа тәсілдерін әзірлеу мен тәжірибеге енгізу елеулі даму туғызды. Эхографияның паренхиматозды органдардың ішкі құрылымын көрсету қабілеті өте құнды болып табылады, бұл әдеттегі рентгенологиялық зерттеу кезінде мүмкін болмаған. Ультрадыбыстық тәсілдің жоғары ақпараттығы мен дәлдігінің арқасында көптеген аурулар мен зақымданулардың диагностикасы жаңа сапалық деңгейге көтерілді. Мақала авторы көптеген әдебиет көздерін талдауды жүзеге асырған және ультрадыбыстық зерттеу әртүрлі патологияларды жоғары диагностикалау мүмкіндігіне ие және қазіргі заманғы жаңа технологиялар арасында болжам құндылығына ие деген қорытындыға келген. Клиникада жоғары рұқсатты технологияны қолданумен ультрадыбыстық зерттеу өткізу патологиялық процесстің ауырлығын азайтуға, оның динамикасын анықтау мен емдеу тиімділігін дәл бақылауға мүмкіндік береді.

Текст научной работы на тему «Ультразвуковое исследование как высший уровень клинической диагностики»

© А. Г. Шаповалова, 2013 УДК 616-07:534.292

А. Г. Шаповалова1

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КАК ВЫСШИЙ УРОВЕНЬ КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

перинатальный центр №1 (Астана)

А. Г. Шаповалова

УЛЬ ТРАДЫБЫСТЫК ЗЕРТТЕУ КЛИНИКАЛЫК,ДИАГНОСТИКАНЫЦ ЖОFАРЫДЕh|ГЕЙI РЕТ1НДЕ

Клиникалык диагностиканыц Ka3ipri зама^ы табыстары кеп ретте зерттеу тэстдерЫ жет^румен айкындалады. Бул мэселеде медициналык бейнелеудщ жаца тэсiлдерiн алудыц, соныц iшiнде ультрадыбыстык тэсiлдi жаца тэстдерЫ эзiрлеу мен тэжiрибеге енгiзу елеулi даму туFызды. Эхографияныц паренхиматозды органдардыц iшкi курылымын керсету кабшет ете кунды болып табылады, бул эдеттеп рентгенологиялык зерттеу кезiнде мYмкiн болмaFaн. Ультрадыбыстык тэстдщ жоFaры акпаратты™ мен дэлдИнщ аркасында кептеген аурулар мен закымданулардыц диагностикасы жаца сапалык децгейге кетерiлдi. Макала авторы кептеген эдебиет кездерЫ талдауды жузеге aсырFaн жэне ультрадыбыстык зерттеу эртYрлi патологияларды жоFaры диагностикалау мYмкiндiгiне ие жэне кaзiргi зaмaнFы жаца технологиялар арасында болжам кундылы^ына ие деген корытындыFa келген. Клиникада жоFaры руксатты технологияны колданумен ультрадыбыстык зерттеу еткiзу патологиялык процесстщ aуырлыFын aзaйтуFa, оныц динамикасын аныктау мен емдеу тиiмдiлiгiн дэл бaкылaуFa мYмкiндiк бередi.

Кiлт сездер: ультрадыбыстык зерттеу, клиникалык диагностика, эхография, визуализация.

A. G. Shapovalova

ULTRASOUND EXAMINATION AS THE HIGHEST LEVEL OF CLINICAL DIAGNOSTICS

Recent advances of clinical diagnosis are largely determined by the improvement of research methods. Significant leap in this regard was made by the development and introduction of fundamentally new ways of medical imaging, including ultrasound method. Extremely valuable is the ability of ultrasound to visualize the internal structure of the solid organ that was not available in the traditional X-ray. Due to the high information content and reliability of the ultrasonic method of diagnosis of many diseases and injuries has risen to a new level. The author has carried out an analysis of numerous literary sources and concluded that ultrasound has a high diagnostic capability and prognostic value of advanced new technologies in the diagnosis of various pathologies. Ultrasonography using a high-resolution technology in the clinic allows us to differentiate the severity of the pathological process, determine its dynamics and reliably monitor the effectiveness of treatment.

Keywords: ultrasound, clinical diagnostics, ultrasound, imaging

Современные успехи клинической диагностики во многом определяются совершенствованием методов исследования. Значительный скачек в этом вопросе был сделан благодаря разработке и внедрению в практику принципиально новых способов получения медицинского изображения, в том числе ультразвукового метода. Чрезвычайно ценным является способность эхографии визуализировать внутреннюю структуру паренхиматозных органов, что было недоступно при традиционном рентгенологическом исследовании [1]. Благодаря высокой информативности и достоверности ультразвукового метода диагностика многих заболеваний и повреждений поднялась на качественно новый уровень. В настоящее время, наряду с компьютерной томографией и другими более современными методами, ультразвуковая диагностика используется повсеместно, являясь одним из ведущих диагностических методов во многих разделах клинической медицины [17, 24]. В последние годы в связи с очень широким распространением ультразвуковая аппаратура стала доступна для любых, даже очень небольших медицинских учреждений [13, 26]. В связи с этим назревает потребность в специалистах, в совершенстве владеющих методикой и техникой ультразвукового исследования (УЗИ).

УЗИ - широко распространенный метод диагностики, он не подвергает пациента лучевой

нагрузке и считается безвредным [25]. Тем не менее, у ультразвукового исследования есть ряд ограничений. Метод не является стандартизованным, и качество исследования зависит от оборудования, на котором проводится исследование, и квалификации врача [2, 3, 4]. Дополнительные ограничения для УЗИ - излишний вес обследуемого и/или метеоризм

- мешают проведению уль-тразвуковых волн [21]. Аппарат ультразвуковой диагностики (УЗИ-сканер)

- прибор, предназначенный для получения информации о расположении, форме и структуре органов и тканей и измерения линейных размеров биологических объектов методом ультразвуковой локации [8, 12].

В зависимости от функционального назначения приборы подразделяются на следующие основные типы: ЭТС - эхотомоскопы (приборы, предназначенные в основном для исследования плода, органов брюшной полости и малого таза); ЭКС -эхокардиоскопы (приборы, предназначенные для исследования сердца); ЭЭС - эхоэнцелоскопы (приборы, предназначенные для исследования головного мозга); ЭОС - эхоофтальмоскопы (приборы, предназначенные для исследования глаза) [18, 19, 20, 22].

УЗИ является стандартным методом диагностики, который применяется для скрининга. В таких ситуациях, когда заболевания и жалоб у пациента

еще нет, для ранней доклинической диагностики следует применять именно УЗИ. При наличии уже известной патологии лучше выбрать КТ или МРТ в качестве методов уточняющей диагностики.

Области применения ультразвука в медицине чрезвычайно широки. В диагностических целях его используют для выявления заболеваний органов брюшной полости и почек, органов малого таза, щитовидной железы, молочных желез, сердца, сосудов, в акушерской и педиатрической практике. Также УЗИ применяется как метод диагностики неотложных состояний, требующих хирургического вмешательства, таких как острый холецистит, острый панкреатит, тромбоз сосудов и др.

Новые ультразвуковые системы Acuson класса S, созданные на основе богатого опыта компании Siemens в сфере диагностических технологий, призваны вывести ультразвуковые исследования на новый уровень диагностической значимости [11, 13, 15, 16]. В использование вводится ультразвуковая диагностическая система нового экспертного класса, в которой представлены уникальные технологии визуализации. Такие ультразвуковые системы воплощают новый этап в ультразвуковой технике, предлагая превосходное качество 2D, цветного, энергетического, спектральных допплеровских режимов, М-режима, 3D и 4D изображений, новейших технологий и превосходных коммуникационных возможностей, объединенных в эстетичной и эргономичной платформе.

Технология предназначена для исследования образований молочных желез, лимфатических узлов, щитовидной железы с целью раннего получения данных озлокачествления патологических структур и формирования объективной целесообразности для проведения тонкоигольной аспираци-онной биопсии (ТАБ).

УЗИ при беременности - плановое мероприятие, которое входит в обязательную программу при ведении беременности. УЗИ плода - это своеобразное знакомство с малышом. Проводится УЗИ 2-3 раза на протяжении всей беременности: на 10-14, 16-21 и 32-37 нед.

В настоящее время стали широко применяться методы 3D и 4D УЗИ, которое отличается от 3D тем, что в качестве четвертого измерения к длине, высоте и глубине картинки прибавляется время. Если трехмерное изображение статично, то четырехмерное показывает объект в движении в реальном времени, позволяя делать запись на различных носителях. При 4D УЗИ-картина совершенно иная: во-первых, изображение объемное и цветное, во-вторых, видна внешность малыша во всех подробностях. Объемные изображения позволяют лучше рассмотреть некоторые структуры, труднодоступные для исследования в обычном двумерном режиме, облегчают понимание изображения как будущим родителям, так и врачам других специальностей.

Благодаря 3D-ультразвуку врачи могут оценить различные части тела плода в трех проекциях одновременно, что очень важно для выявления

аномалий внутриутробного развития плода. Данные трехмерного исследования дают дополнительную информацию для диагностики пороков развития: конечностей, лица, позвоночного столба.

На 4D УЗИ более отчетливо виден пол ребенка. При помощи 4D-изображения при беременности можно рассмотреть мимику ребенка. Это позволяет выяснить те эмоции, которые он испытывает - улыбается, расстроен, апатичен. Таким образом, легко понять, что он чувствует. Плохие эмоции могут возникать из-за более серьезных проблем. Например, апатичное подавленное состояние может быть причиной асфиксии - недостаточного поступления кислорода, что влечет за собой ряд проблем.

Современные УЗИ-аппараты работают в режиме автоматизированного сканера органа, что увеличивает достоверность диагностики различных опухолей. Сканер объема молочных желез расширяет возможности диагностики рака молочной железы. Такие системы предназначены для получения ультразвукового 3D изображения груди. Автоматизированное сканирование объема груди обеспечивает трехмерное изображение молочной железы, что позволяет исследовать грудь не только спереди и сзади, но и сверху-вниз и с любой стороны. Это очень надежный скрининговый метод диагностики рака молочной железы [5, 6, 7, 9, 10, 27].

Ультразвуковое исследование с эффектом Допплера позволяет исследовать кровоток в основных артериях и венах. Ультразвуковая допплерогра-фия магистральных артерий головы (УЗДГ МАГ), или ультразвуковая допплерография брахиоце-фальных артерий (УЗДГ БЦА) - это аппаратный метод, позволяющий исследовать состояние кровотока в сосудах и оценить имеющиеся нарушения проходимости сосудов головы. Для большей информативности УЗДГ МАГ проводится в комбинации с исследованием внутричерепных сосудов - транскраниальной допплерографией (ТКД). Комбинация УЗДГ МАГ и ТКД является наиболее оптимальным скри-нинговым методом диагностики цереброваскуляр-ных заболеваний (инсультов головного мозга), что является приоритетным направлением МЗ рК [16, 28, 30, 31]. Метод дуплексного сканирования магистральных артерий головы (ДС МАГ), или дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (ДС БЦА), объединяет в себе исследование кровотока с использованием эффекта Допплера с одновременной визуализацией сосудов и окружающих тканей. При этом в результате компьютерной обработки полученных сигналов на монитор можно вывести как допплеровский спектр, так и цветовую картограмму потока. Еще большей визуализацией обладает триплексное сканирование сосудов мозга. Все перечисленные методы исследования мозгового кровотока совершенно безболезненны и не имеют противопоказаний [35, 36, 37, 38].

Дуплексное сканирование и ультразвуковая допплерография сосудов шеи и головного мозга осуществляется у пациентов, страдающих головными болями, головокружениями, нарушениями координации, эпизодами кратковременных потерь со-

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

знания и другой неврологической симптоматикой (онемением и слабостью в руках и ногах, речевыми нарушениями), а также у больных, перенесших транзиторные ишемические атаки или инсульты. Дуплексное сканирование сосудов шеи является скринингом в ранней диагностике атеросклероза и показано всем людям среднего возраста [34, 39, 41]. Дуплексное сканирование сосудов шеи и почечных артерий показано людям с повышенным артериальным давлением. Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей необходимо проводить людям с жалобами на боли в мышцах ног при ходьбе, онемении в ногах, трофических нарушениях на коже ног. Исследование позволяет выявить локализацию и характер поражения сосудов ног и, как следствие, подобрать правильное лечение [23, 27, 32]. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей должно проводиться пациентам с выраженной венозной сетью на ногах и отеками ног. При исследовании вен нижних конечностей можно диагностировать варикозную болезнь, тромбозы глубоких и поверхностных вен нижних конечностей [29, 33].

Следует отметить, что принципы ультразвукового исследования используются при эхокардио-графии (ЭхоКГ). Методика сочетает в себе УЗИ-визуализацию для детального изучения структуры и функционирования сердца с одновременным использованием цветного допплеровского картирования для исследования потоков крови в сосудах.

УЗИ сосудов верхних и нижних конечностей является одним из самых безопасных и эффективных методов исследования состояния сосудов. Современная аппаратура позволяет исследовать сосуд под контролем экрана монитора в режиме реального времени. При этом регистрируется просвет сосуда, измеряются параметры кровотока и определяется клапанная недостаточность вен. При наличии тромба УЗИ-диагностика позволяет установить его размеры и контролировать его изменения в процессе лечения [14, 28, 30, 31, 40].

Нужно отметить, что в последнее время заболевания сосудов занимают одно из лидирующих мест среди всех болезней, характерных для людей среднего и старшего возраста. Этому способствуют неблагоприятные факторы окружающей среды, малоподвижный образ жизни в сочетании с неправильным питанием и, конечно, курение.

Ультразвуковое сканирование сосудов рекомендуется выполнить в тех случаях, если работа связана с постоянным пребыванием на ногах, если пациент ощущает тяжесть в руках и ногах, онемение, судороги, боли в конечностях, если на коже появились сосудистые звездочки или расширены подкожные вены. Описанный метод является совершенно безболезненным и позволяет выявить заболевания сосудов на самых ранних стадиях и контролировать эффективность применяемого лечения.

Таким образом, ультразвуковое исследование обладает высокой диагностической возможностью и прогностической ценностью среди современных новых технологий в диагностике различных

патологий. Проведение УЗИ с использованием высокоразрешающих технологий в клинике позволяет дифференцировать тяжесть патологического процесса, определить его динамику и достоверно контролировать эффективность лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Блок Б. УЗИ внутренних органов /Под общ. ред. А. В. Зубарева. - М.: МЕДпресс-информ, 2007. -256 с.

2. Борсуков А. В. Малоинвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем при заболеваниях желчного пузыря и поджелудочной железы /А. В. Борсуков, А. В. Мамошин /Под ред. В. Г. Плешкова. - М.: Медпрактика-М, 2007. - 128 с.

3. Васильев А. Ю. Ультразвуковая диагностика в детской практике /А. Ю. Васильев, Е. Б. Оль-хова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 160 с.

4. Васильев А. Ю. Ультразвуковая диагностика в детской андрологии и гинекологии /А. Ю. Васильев, Е. Б. Ольхова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 152 с.

5. Возможности ультразвуковой абляции миомы матки в повышении репродуктивной функции / Г. И. Назаренко и др. //Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2011. - №1. - С. 7176.

6. Высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая абляция (Н^и-технология) - новый не-инвазивный метод лечения опухолей. Первый опыт /Ю. Л. Шевченко и др. //Журн. им. Н. И. Пирогова. - 2011. - №3. - С. 81-82.

7. Детская ультразвуковая диагностика в уроне-фрологии /Под ред. М. И. Пыкова. - М.: Видар, 2007. - 200 с.

8. Дубиле П. М. Атлас по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии /Под общ. ред. В. Е. Гажоновой. - М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 328 с.

9. Зудин А. М. Роль ультразвукового дуплексного сканирования в оценке эффективности эндо-васкулярных вмешательств на артериях нижних конечностей /А. М. Зудин, Т. А. Вихерт // Функциональная диагностика. - 2011. - №1. -С. 21-22.

10. Интраоперационное ультразвуковое исследование в частной хирургии /Под ред. Ю. Л. Шевченко. - М.: Медицина, 2006. - 240 с.

11. Кадыров З. А. Атлас ультразвуковой диагностики органов мошонки /З. А. Кадыров, О. В. Тео-дорович, О. Б. Жуков. - М. : Бином, 2008. - 128 с.

12. Камалов Ю. Р. Руководство по абдоминальной ультразвуковой диагностике при заболеваниях печени /Ю. Р. Камалов, В. А. Сандриков. - М. : Миклош, 2008. - 176 с.

13. Ма О. Д. Ультразвуковое исследование в неотложной медицине /О. Д. Ма, Д. Р. Матиэр. - М.: БИНОМ, 2007. - 392 с.

14. Лучевая диагностика: Учебник Т. 1. /Под ред. Г. Е. Труфанова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -С. 39-40.

15. МакНелли Юджин. Ультразвуковые исследования костно-мышечной системы /Под ред. Г. И. Назаренко, И. Б. Героевой. - М.: ВИДАР, 2007.

- 396 с.

16. Морозов С. П. Мультиспиральная компьютерная томография /С. П. Морозов, И. Ю. Наснико-ва, В. Е. Синицын. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009.

- 112 с.

17. Насникова И. Ю. Ультразвуковая диагностика / И. Ю. Насникова, Н. Ю. Маркина. - М.: ГЭОТАР -Медиа, 2008. - 176 с.

18. Некоторые особенности физиологического и иммунопрофилактического действия импульсного ультразвука низкой мощности /Л. Ю. Бабин и др. //Физиотерапевт. - 2010. - №9. - С. 27-28.

19. Некрасова Е. С. Допплерометрия кровотока в средней мозговой артерии при фето-фетальном трансфузионном синдроме /е. С. Некрасова // Журн. акушерства и женских болезней. - 2010.

- №6. - С. 45-49.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

20. Опыт применения ультразвуковой интраопера-ционной навигации в нейрохирургической практике /К. Е. Пошатаев и др. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2010. - №5. - С. 127-128.

21. Пренатальная диагностика наследственных и врожденных болезней /Под ред. Э. К. Айлама-зяна, В. С. Баранова. - М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 416 с.

22. Пренатальная ультразвуковая диагностика и анализ исходов беременности при мальформа-ции вены Галена у плода /Д. В. Воронин и др. //Пренатальная диагностика. - 2010. - №3.

- С. 224-229.

23. Роль ультразвукового дуплексного сканирования в выборе объема и характера оперативного вмешательства при неосложненной варикозной болезни нижних конечностей /Г. Д. Константинова и др. //Амбула-торная хирургия. Стациона-розамещающие технологии. - 2010. - №3. - С. 4-7.

24. Руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. П. Е. С. Пальмера. - М. : Медицина,

2006. - 334 с.

25. Руководство по оптической когерентной томографии /Под ред. Н. Д. Гладковой, Н. М. Шаховой, А. М. Сергеева. - М.: ФИЗМАЛИТ; Мед. кн.,

2007. - 296 с.

26. Руководство по ультразвуковой флебологии /А. Ю. Васильев.- М.: МИА, 2007. - 80 с.

27. Рязанцев А. А. Возможности ультразвуковой визуализации билиодигестивных анастомозов / А. А. Рязанцев //Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2010. - №6. - С. 12-25.

28. Семизоров А. Н. Рентгенологическое и ультразвуковое исследование при заболеваниях су-

ставов /А. Н. Семизоров, С. В. Романов. - М.: Видар, 2008. - 216 с.

29. Сиротина О. Б. Возможности трехмерного ультразвукового исследования тимуса у детей /О. Б. Сиротина //Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2010. - №5. - С. 115.

30. Стрижаков А. Н. Трансвагинальная эхография: 2D и 3D методы /А. Н. Стрижаков, А. И. Давыдов. - М.: ОСЛН, 2006. - 159 с.

31. Хачкурузов С. Г. Ультразвуковая диагностика внематочной беременности. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 448 с.

32. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы /В. П. Харченко и др. - М.: Видар, 2007. - 232 с.

33. Ультразвуковая допплерография и контроль эффективности лечения в клинике мануальной терапии. Синдром вертебрально-базилярной недостаточности /А. Б. Ситель и др. // Мануальная терапия. - 2010. - № 4. - С. 70-76.

34. Ультразвуковое исследование в патологии вен нижних конечностей /С. В. Лавренко и др. - М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2007. - 68 с.

35. Ультразвуковая превентивная диагностика тромбозов глубоких вен /И. М. Игнатьев и др. //Флебология. - 2010. - №2. - С. 131-132.

36. Ультразвуковая эластография как новая ступень в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы: обзор литературы и предварительные клинические данные /А. Р. Зубарев и др. //Медицинская визуализация. - 2010. - №1. - С. 11-16.

37. Церебральный кровоток при невротической депрессии по данным ультразвуковой доппле-рографии /И. А. Степанова и др. //Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. -2010. - №4. - С. 12-15.

38. Чкадуа Т. З. Ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов головы и шеи с целью предоперационной подготовки у пациентов с врожденной микротией II степени /Т. З. Чкадуа, И. В. Кузьмина, Ю. И. Рамазанова //Стоматология. - 2010. - №3. - С. 45-47.

39. Чуриков Д. А. Ультразвуковая диагностика болезней вен /Д. А. Чуриков, А. М. Кириенко. -М.: Литтерра, 2008. - 96 с.

40. Юдина Е. В. Современные 3D/4D технологии в клинической практике: обзор литературы и первый опыт применения: ч. 1.: Методы визуализации неба в пренатальном периоде // Пренатальная диагностика. - 2010. - №2. - С. 15-24.

41. Imaging of Soft Tissue Tumors /Ed. A. M. De Schepper; coed. F. Vanhoenacker, P. M. Parizel, J. Gielen. - Berlin; Heirdelberg; New York: Springer, 2006. - 506 p.

Поступила 08.02.2013 г.