CC BY
122ДИАГНОСТИКА
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПРОТОКОВ
КАК КЛЮЧ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ГЕПАТОПАНКРЕАТИЧЕСКОЙ ЗОНЫ
Ш. Г. Авакян, Г. Ф. Ан, Н. В. Зотова, М. А. Фокина
Аннотация. Статья посвящена диагностической возможности ультразвукового метода исследования при заболеваниях органов гепатопанкреатической зоны. На основании многолетнего опыта (2008—2018 гг.) и более 85000 исследований органов брюшной полости, большинство из которых (около 65%) составили органы гепатопанкреатической зоны, можно утверждать, что УЗИ показало достаточно высокую диагностическую возможность при многих заболеваниях печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, а также желчных протоков. Наибольшую сложность при диагностике заболеваний, вызывающих билиарную гипертензию, представляли те патологические образования, которые располагались в тер-
минальном отделе общего желчного протока или в зоне Фа-терова соска (опухоли, фиксированные конкременты, рубцо-вые сужения и др.). В этих ситуациях диагностическая задача окончательно решалась при помощи РХПГ. КТи МРТприменялись для уточнения характера и распространенности опухолевого процесса поджелудочной железы.
Ключевые слова: ультразвуковое исследование органов гепатопанкреатической зоны, билиарная гипертензия, общий желчный проток, гепатикохоледох, постхолецистэктомиче-ский синдром, холедохолитиаз, опухоли головки поджелудочной железы, газ во внутрипеченочных желчных протоках.
ULTRASONIC VISUALIZATION OF THE BILENTARY EXTRACTS AS A KEY IN DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF DISEASES OF HEPATOPANCREATIC ZONE ORGANS
Sh. G. Avakyan, G. F. An, N. V. Zotova, M. A. Fokina
Annotation. The article is devoted to diagnostic capabilities of the ultrasonic research method for diseases of the organs of the hepatopancreatic zone. Based on many years of experience (2008— 2018) and more than 85000 studies of the abdominal organs, most of which (about 65%) were organs of the hepatopancreatic zone, it can be argued that ultrasound showed a fairly high diagnostic ability for many diseases of the liver, gall bladder, pancreas, as well as bile ducts. The greatest difficulty in the diagnosis of diseases that cause biliary hypertension was represented by those pathological
formations that were located in the terminal section of the common bile duct or in the Vater's papilla zone (tumors, fixed calculi, cicatricial narrowing). In these situations, the diagnostic problem was finally solved using ERCP. CT and MRI were used to clarify the nature and prevalence of the pancreatic tumor process.
Keywords: ultrasound examination of the organs of the hepatopancreatic zone, biliary hypertension, common bile duct, hepatic choledoch, postcholecystectomy syndrome, choledocholithiasis, pancreatic head tumors, gas in the intrahepatic bile ducts.
Взаимное влияние при многих патологических состояниях органов гепатопанкреатической зоны обусловлено их анатомической близостью и тесной функциональной взаимосвязью, и потому, как правило, при первичном врачебном осмотре предварительные диагнозы заболеваний этих органов обозначаются как «гепатохолецистит», «гепатопанкреатит», «холецисто-панкреатит» и т. п. Этим же обусловлено также частое направление лечащими врачами подобных больных на комплексное УЗИ органов брюшной полости. При изучении этого вопроса мы использовали данные нашего многолетнего опыта, полученные при обследовании более 85 тысяч пациентов в течение последних десяти лет (2008—2018 гг.). Доля «УЗИ органов брюшной полости» составила более 70% от всех УЗИ, проведенных за этот период, а «УЗИ органов гепатобилиарной зоны» — около 60%. Такой подход оставался по годам стабильным, особенно при первичном исследовании пациентов. Вероятно, этому способствует высокая результативность УЗИ как массового и доступного в настоящее время метода первичной диагностики.
Желчевыводящие протоки являются связующим звеном органов гепатопанкреатической зоны, но их визуализация не всегда является простой задачей и потому требует достаточного опыта врача УЗД, а также владения
различными методами целенаправленного исследования общего желчного протока (ОЖП). Большое значение имеет при этом классность УЗ-сканера, а также подготовка больных к исследованию. Мы считаем, что без четкой визуализации и определения состояния желчевыводящих протоков исследование органов гепатопанкреатической зоны является неполноценным. Особенно это касается тех случаев, когда ведущим клиническим симптомом у больных является желтуха. В протоколах исследования должно обязательным образом отражаться состояние внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, их просвет и содержание их просвета. Исследование должно проводиться полипозиционно, с обязательным использованием доплеровского метода, что значительно помогает в дифференциации трубчатых структур в воротах печени (воротной вены, печеночной артерии, ОЖП). При этом, являясь самой крупной трубчатой структурой, воротная вена является маркером гепатикохоледоха. Оптимальной позицией пациента во время исследования является его горизонтальное положение, лежа на левом боку, а расположение датчика 2,5—4,5 МГц — секторально между парастернальной и передней подмышечной линией справа; наклон датчика — каудально, 20—30 градусов.
Целенаправленно изучив несколько тысяч протоколов исследований с профилактической целью органов
www.akvarel2002.ru
ДИАГНОСТИКА - сет
Рис. 2. 1аз во внутрипеченочных желчных протоках.
подъем температуры, тошнота, иногда рвота. У единичных пациентов газ проникал во внутрипеченочные протоки при РХПГ, ретроградной холангиографии, а также при наличии назобилиарного дренажа (рис. 2).
Клинически большой интерес представляла группа больных, у которых ширина ОЖП составляла более 10 мм, а ведущими клиническими симптомами являлись боли в правом подреберье и желтуха (105 человек). УЗИ позволило нам, опираясь на полученные при первичном обследовании данные, в большинстве случаев четко определить характер желтухи (механическая или паренхиматозная). Желтуха, связанная с механическим фактором, была выявлена у 58 больных, у остальных 47 пациентов желтуха была связана с заболеваниями печени, то есть имела паренхиматозный характер.
О механической желтухе свидетельствовали:
• умеренное увеличение печени;
• расширение внутрипеченочных желчных протоков;
• увеличение размеров желчного пузыря,
с застойным содержанием желчи и наличием, чаще всего, конкрементов;
• расширение ОЖП с наличием в его просвете эхоплотных включений (конкрементов), дающих
Рис. 3. Опухоль выходного отдела ОЖП с расширением Рис. 4. Фиксированный конкремент выходного отдела ОЖП,
гепатикохоледоха и внутрипеченочных желчных протоков. расширение внутрипеченочных протоков и увеличение размеров
желчного пузыря.
www.akvarel22002.ru
Рис. 1. Состояние после холецистэктомии с компенсаторным
расширением ОЖП до 9 мм.
брюшной полости у специального контингента, мы можем четко констатировать то, что у молодых пациентов (18—20 лет), не имеющих жалоб, просвет ОЖП имел ширину 2—3 мм. При этом другие отделы желчных протоков четко не визуализировались. В других возрастных группах просвет ОЖП мог варьировать до 4—5 мм, что не имело никакого клинического значения.
У значительной группы пациентов, у которых ОЖП имел широкую вариабельность просвета (4—10 мм), в основном имело место наличие в анамнезе холецистэк-томии различной давности. В этом случае расширение ОЖП считалось компенсаторным, а ширина его просвета связывалась с давностью перенесенной операции. У данных больных при просвете ОЖП более 10 мм имело большое дифференциально-диагностическое значение проведение функциональной пробы (прием пациентом желчегонного завтрака: сметана 25% жирности, два яйца, хофитол) (рис. 1).
Особого внимания в этой группе заслуживали пациенты, у которых во внутрипеченочных протоках выявлялся газ (35 человек); у 25 из них это было связано с наличием в анамнезе операции холецистэктомии с холедохоею-ноанастомозом. В клиническом отношении у этих больных отмечались боли и тяжесть в правом подреберье,
Рис. 5. Опухоль головки поджелудочной железы с назобилиарным зондом в ОЖП.
акустическую тень, или объемного образования там же, не имеющего четкой акустической тени (рис. 3 и 4);
• увеличение поджелудочной железы, особенно ее головки, с наличием патологического объемного образования. При этом селезенка, тело и хвост поджелудочной железы были без структурных изменений (рис. 5 и 6).
Природа механического характера желтухи исключалась при выявлении:
• значительного увеличения размеров печени;
• изменения ее эхогенности (чаще понижения);
• закруглений краев печени;
• отсутствия визуализации или нечеткой визуализации внутрипеченочных желчных протоков, сужения их (особенно ОЖП, визуализация которого во многих случаях не удавалась из-за отека печени);
• отсутствия изменений желчного пузыря, а также во многих случаях его сокращения и уменьшения его размеров с малым количеством желчи,
его опустошения (последнее чаще встречалось при вирусном гепатите В) (рис. 7);
Рис. 6. Опухоль головки поджелудочной железы с расширением внутрипеченочных желчных протоков и ОЖП.
• отсутствия патологических образований в головке поджелудочной железы;
• умеренного увеличения селезенки.
Среди больных с механической желтухой первое место занимала желчнокаменная болезнь с наличием конкрементов в желчном пузыре или внепеченочных желчных протоках, так называемый «холедохолитиаз» (35 человек). У 12 пациентов был рак головки поджелудочной железы. У остальных больных с билиарной гипертензией по результатам УЗИ трудно было определить ее причину, и потому требовались дополнительные методы исследования (РХПГ и т. д.). У 5 больных при РХПГ была выявлена аденома терминального отдела ОЖП или области Фатерова соска, либо фиксированный конкремент данных зон. У единичных больных причиной гипертензии было рубцовое сужение (рис. 8). При опухолевых поражениях головки поджелудочной железы для уточнения локализации, характера и распространенности процесса проводились КТ и МРТ.
У больных с паренхиматозным характером желтухи требовалось динамическое наблюдение и лечение в инфекционном отделении с обязательным повторным УЗИ через 10—14 дней. В ходе лечения данных пациентов при контрольных исследованиях окончательно был
паит
Г9 0613 »»-О 19/2019 % Ы
Рис. 7. Состояние желчного пузыря при остром вирусном гепатите В.
Рис. 8. Стеноз выходного отдела ОЖП.
www.akvarul2002.ru
ГИНЕКОЛОГИЯ - П РДЧ
подтвержден вид гепатита, о чем свидетельствовали: уменьшение размеров печени и селезенки, восстановление их структуры и эхогенности, более четкая визуализация внепеченочных желчных протоков, а также увеличение количества желчи в желчном пузыре при вирусном гепатите В.
ВЫВОДЫ
• УЗИ как первичный метод диагностики при заболеваниях органов гепатопанкреатической зоны наиболее эффективно при дифференциальной диагностике механической и паренхиматозной желтухи;
• при вирусных гепатитах определялось сужение желчных протоков, а при вирусном гепатите В характерным признаком являлось также наличие «пустого» желчного пузыря
с утолщенными стенками вследствие их сокращения;
газ во внутрипеченочных желчных протоках у больных с постхолецистэктомическим синдромом характерен при наличии у них холедохоеюноанастомоза. Однако кратковременно, в течение 2—3 дней, газ в протоках определялся также после РХПГ, ретроградной холангиографии; при наличии у больных назобилиарного дренажа газ сохранялся более длительное время; УЗИ малоэффективно при изменении терминального отдела гепатикохоледоха из-за наслоения содержания 12-перстной кишки и реактивных изменений головки поджелудочной железы. В таких случаях методами выбора являются РХПГ, RgКТ и МРТ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Иванов В. А., Малярчук В. И. Ультразвуковая диагностика заболеваний органов билиопанкреатодуоденальной области. — М.: РУДН, 2008. — 139 с.
2. Биссет Р. А. П., Хан А. Н. Дифференциальный диагноз при абдоминальном ультразвуковом исследовании. — М.: Медицинская литература, 2007. — 456 с.
3. Трухан Д. И., Викторова И. А., Лялюкова Е. А. Болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей. — СПб.: СпецЛит, 2011. — 127 с.
4. Шмидт Г. Дифференциальная диагностика при ультразвуковых исследованиях. — М.: МЕДпресс-информ, 2010. — 816 с.
5. Галкин В. А. Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей. — М.: Феникс, 2014. — 112 с.
6. Труфанов Г. Е., Багненко С. С. Ультразвуковая диагностика заболеваний. — СПб.: Фолиант, 2012. — 160 с.
7. Аллахвердов Ю. А. Ультразвуковая диагностика. Атлас. — Ростов-на-Дону: АзовПечать, 2013. — 320 с.
8. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике, 2-е изд. / Под ред. В. В. Митькова. — М.: ВИДАР, 2011. — 698 с.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГКУ «1602 Военный клинический госпиталь» МО РФ, Ростов-на-Дону
Авакян Шота Григорьевич — заведующий отделением ультразвуковой диагностики. Ан Галина Филипповна — врач отделения ультразвуковой диагностики. Зотова Наталья Викторовна — врач отделения ультразвуковой диагностики. Фокина Мария Александровна — врач отделения ультразвуковой диагностики.
УДК 618.14-002-07—08
«ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ» ДИАГНОСТИКИ ХРОНИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ
К. Е. Шелемех, Ю. А. Петров, А. Д. Купина
Аннотация. Хронический эндометрит — одна из наиболее острых, часто встречающихся проблем современной гинекологии, поражающая женскую популяцию разных возрастов и представляющая собой хронический воспалительный процесс, протекающий с поражением функционального и базаль-ного слоев эндометрия. В России данный хронический воспалительный процесс в полости матки встречается в 0,2—66,3% случаев; он оказывает свое влияние на нормальную цикличность менструаций, снижение фертильностиженщин, нередко является осложнением беременности, родов, послеродового периода, а также способен быть причиной бесплодия и ранних потерь. Данное заболевание на сегодняшний день привлекает к себе много внимания врачей и ученых ввиду стертой клинической картины, сложной диагностики и лечения. В данной
статье особое внимание уделено морфологическому исследованию образцов эндометрия как «золотому стандарту», наиболее информативному методу диагностики данной патологии в настоящее время, а также рассмотрены постулаты, касающиеся выявления плазматических клеток и В-лимфоцитов, что в наши дни учеными, врачами акушерами-гинекологами расценивается как один из самых специфичных и чувствительных диагностических признаков хронического эндометрита. Описаны варианты и правила забора биопсионного материала, а также методы окраски гистологического препарата.
Ключевые слова: хронический эндометрит, морфофунк-циональное состояние эндометрия, хронические заболевания гениталий, репродуктивная функция, бесплодие, гистологическое исследование.
THE «GOLD STANDARD» DIAGNOSIS OF CHRONIC INFLAMMATION OF THE ENDOMETRIUM
^ Е. Shelemekh, Yu. A. Petrov, A. D. Kupina population of different ages. It is a chronic inflammatory process
that causes damage to the functional and basal layers of the Annotation. Chronic endometritis is one of the most acute, endometrium. In Russia, this chronic inflammatory process in widespread problems of modern gynecology, affecting the female the uterine cavity occurs in 0.2—66.3% of cases, it has an effect
