CC BY
28
УДК: 616.24-053.2-073.43
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ СЕМИОТИКА БАКТЕРИАЛЬНОЙ ДЕСТРУКЦИИ ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ
Х.А. АКИЛОВ, У.С. АМИНОВ, З.Ф. АМИРОВА
ULTRASONIC SEMIOTICS OF LUNGS BACTERIAL DESTRUCTION IN CHILDREN
KH.A. AKILOV, U.S. AMINOV, Z.F. AMIROVA
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
У 132 детей в возрасте от 1-го года до 18 лет с бактериальной деструкцией легких, госпитализированных в отделение детской хирургии РНЦЭМП в 2006-2015 гг., изучены диагностические возможности ультразвукового исследования. Мальчиков было 78 (59,1%), девочек - 54 (40,9%). Подробно описана характерная сонографическая семиотика заболевания, представлен разработанный авторами алгоритм ультразвуковой диагностики и определения тактики лечения бактериальной деструкции легких у детей.
Ключевые слова: дети, деструктивная пневмония, эмпиема плевры, диагностика, ультразвуковое исследование.
Diagnostic capacities of ultrasound examination in 132 children at the age of 1 to 18 years at bacterial destruction of the lungs, admitted to the department of children's surgery of RRCEM in 2006-2015 were studied. Boys were 78 (59,1%), girls were 54 (40,9%). Relevant sonographic semiotics of the disease was described in details, a worked-out algorithm of ultrasound diagnostics and definition of treatment tactics of lungs bacterial destruction in children was presented.
Key-words: children, destructive pneumonia, pleural empyema, diagnostics, ultrasound examination.
Заболевания органов дыхания занимают ведущее место в структуре показателей по обращаемости, уровню госпитализации и смертности детского населения [3,4,10]. При этом у детей с пневмонией частота деструктивных форм заболевания составляет 10%, а летальность достигает 2-5,5% [1,2,8,11]. Осложненные пневмонии у детей, протекающие с образованием внутрилегочных полостей деструкции и склонные к присоединению плевральных осложнений, в русскоязычной литературе принято называть «бактериальной деструкцией легких» (БДЛ) [2].
Основными клиническими признаками БДЛ считаются сохранение болей в грудной клетки, нарастание дыхательной недостаточности, постоянная лихорадка, ухудшение общего состояния ребенка, а также присоединение плевральных осложнений на фоне проводимой оптимальной антибиотикотерапии [3,12]. При наличии одного из этих клинических признаков необходимо выполнить компьютерную томографию (КТ) грудной клетки, которая показана, даже если на рентгенографии не обнаружены участки деструкции легочной ткани, так как рентгенография имеет низкую чувствительность в выявлении ранних стадий некроза легкого [13].
Однако в настоящее время существуют несколько причин, ограничивающих применение КТ у детей. К таковым, в частности, относятся лучевая нагрузка на организм ребенка, высокая стоимость обследования, наличие регионов, где отсутствуют аппараты КТ. Все это препятствует широкому, повсеместному и оперативному использованию этого метода в ранней диагностике некротических поражений паренхимы легких.
В связи с этим все больший интерес и распространение получает ультразвуковое исследование (УЗИ) плев-
ральных полостей и легких, безусловными преимуществами которого являются повсеместная доступность и портативность оборудования, отсутствие ионизирующего излучения [5-7,9].
Цель. Оценка диагностической ценности УЗИ при БДЛ у детей и выявление характерной сонографической семиотики этого заболевания.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проанализированы результаты комплексного обследования и лечения 132 детей с БДЛ, госпитализированных в отделение детской хирургии РНЦЭМП в 2006-2015 гг. Возраст больных - от 1-го года до 18 лет (средний возраст - 5,3±4,3 года), мальчиков было 78 (59,1%), девочек - 54 (40,9%). Гнойная деструкция паренхимы правого легкого имела место у 53,0% обследованных, левого - у 40,2%, двустороннее поражение наблюдалось у 6,8%.
В силу специализации нашей клиники мы в своей клинической практике имели дело преимущественно с пациентами с острыми формами заболевания - 118 (89,4%), при этом преобладали легочно-плевраль-ные формы поражения, диагностированные у 83 (62,9%) больных. Плевральные осложнения БДЛ в виде пиоторакса выявлены у 63 (47,7%) пациентов, пиопневмоторакса - у 13 (9,8%), пневмоторакса - у 7 (5,3%). Изолированное поражение легкого в виде преддеструкции наблюдалось у 5 (3,8%) обследованных детей, деструкции - у 30 (22,7%), легочные поражения паренхимы органа диагностированы у каждого четвертого ребенка - у 35 (26,5%) (табл.1).
С хроническими формами БДЛ поступили 14 (10,6%) детей, показаниями к экстренной госпитализации у них явились лихорадочные состояния на фоне фиброторакса (7) и хронической эмпиемы плевры (7). Среди осложне-
ний БДЛ наблюдались также сепсис (7), перикардит (2), эмфизема средостения (1) и кровохарканье (3).
Не выявлено достоверной взаимосвязи между возрастом ребенка и формой деструкции легких (р>0,05): более половины больных всех возрастных групп поступали с легочно-плевральными формами поражения (табл. 1).
Согласно принятым в РНЦЭМП стандартам, всем детям, госпитализируемым на стационарное лечение с клинико-рентгенологической картиной пневмонии, в обязательном порядке выполняли УЗИ грудной клетки с целью подтверждения диагноза путём выявления участка нарушения воздушности лёгочной ткани и зон деструкции (эхосемиотика которых описана ниже), уточнения локализации и объема патологического процесса, оценки состояния плевральной полости.
УЗИ органов грудной клетки проводили всем детям с БДЛ до и после операции для выявления патологического содержимого плевральной полости, его локализации, гиперэхогенных включений и их структуры, толщины и расхождения плевральных листков, состояния подлежащей легочной ткани. Исследование проводили без предварительной подготовки больного с использованием конвексных и линейных датчиков, работающих на частотах 3,5, 5 и 7,5 мГц. Выбор частоты сканирования зависел от возраста ребенка, размеров и глубины залегания патологического очага.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
На УЗИ не пораженного воспалительным процессом участка легкого послойная топография грудной клетки представлена следующими чередующимися структурами разной эхогенности: гипоэхогенная подкожная жировая клетчатка, тонкая эхогенная полоска наружного листка собственной фасции груди, гипоэхогенные мышечные слои и разделяющие их межмышечные листки фасций, эхогенная полоска внутренней грудной фасции, тонкий гипоэхогенный слой подплевральной клетчатки, затем более тонкая, до 1 мм, эхогенная полоска, образованная суммой отражения от париетального, висцерального листков плевры и границы мягкие ткани/воздушная легочная ткань. Наружный контур плевры ровный, а под ней регистрируются отдельные точечные эхосигналы. При дыхании отчетливо видно скольжение плевральных листков, вместе с висцеральным листком смещаются и точечные эхосигналы. Далее идут постепенно затухающие реверберации отражения от поверхности воздушной легочной ткани (рис. 1).
При эхосканировании зоны БДЛ у детей с легочной формой заболевания отмечается снижение воздушно-
Таблица. Распределение больных в зависимости от возраста и формы БДЛ, абс. (%)
Форма поражения Возраст, лет Всего
1-3 4-7 8-11 12-18
Преддеструкция 1 (1,6) 2 (5,9) 2 (11,1) - 5 (3,8)
Легочные 11 (18,0) 11 (32,4) 3 (16,7) 5 (26,3) 30 (22,7)
Легочно-плевральные 42 (68,9) 17 (50,0) 12 (66,7) 12 (63,2) 83 (62,9)
Хронические 7 (11,5) 4 (11,8) 1 (5,6) 2 (10,5) 14 (10,6)
Итого 61 34 18 19 132
Х2-тест с№=9, Х2=8.585, р= 16.919, р>0.05
Рис. 1. Эхограмма грудной стенки и нормальной легочной ткани у детей при сканировании в межреберной плоскости датчиком 7,5 мГц.
сти легочной ткани вследствие пневмонической инфильтрации или ателектаза, она становится эхографически видимой, имеет пониженную эхогенность и однородную эхоструктуру. Эта зона имеет различную форму: при долевой пневмонии она повторяет форму доли, при сегментарной может иметь пирамидальную форму с основанием, обращенным к плевре (рис. 2), а для мелкоочаговой деструкции характерны небольшие субплевральные очаги вытянутой вдоль поверхности лёгкого формы с неоднородной гипоэхогенной структурой с неровными и нечеткими контурами (рис. 4), которые соприкасаются между собой или разделены воздушной лёгочной тканью.
В толще гипоэхогенного пневмонического очага можно визуализировать прерывистые эхогенные ветвящиеся полоски от заполненных воздухом бронхов, а также трубчатые анэхогенные структуры от сосудов или заполненных слизью бронхов и несколько реже - тонкие линейные эхогенные полоски от межсегментарных перегородок (рис. 2, 3).
Следует отметить, что линейные гиперэхогенные сигналы (воздушная эхобронхограмма) выявлены у всех 5 детей с преддеструкцией и у 14 (41,2%) из 30 больных с легочной формой заболевания. На эхограммах у больных с плевро-легочными (п=83) и хроническими (п=14) формами заболевания этот феномен отсутствовал.
Рис. 2. Гипоэхогенный очаг пневмонии с тонкой межсегментарной перегородкой и эхогенными полосками воздуха в бронхах.
Воздушные эхобронхограммы на снимке проявлялись в виде радиально расходящихся от корня к периферии коротких отрезков, крайне редко прослеживались на достаточном протяжении и ветвились. Выраженность гиперэхогенных бронхограмм заметно возрастала после сеансов санационной бронхоскопии, а также по мере нормализации температуры тела и нивелирования других клинических признаков БДЛ, что позволило нам
К* «ш У
щ Ш Ф
* " -
1 * 1 и ■ 3 > • ' д шК ЙЙЕЬ
■ 1 --г \ ■ V
/ \ } * ■
Рис. 3. Гипоэхогенный очаг пневмонии с заполненными жидкостью бронхами (анэхогенные полоски).
Рис. 5. Компрессионный ателектаз за счет сдавления плевральным выпотом.
использовать этот ультразвуковой феномен в качестве прогностического признака в процессе мониторинга эффективности проводимой терапии.
Сонографическими дифференциально-диагностическими признаками ателектаза были плоская форма безвоздушного участка, треугольная форма безвоздушного сегмента, верхушкой пирамиды, обращенной к корню легкого (рис. 5) или более высокое стояние края легкого,
Рис. 4. Субплевральные очаги деструкции с плевральным выпотом.
а б
Рис. 6. УЗ-картина ателектаза: а) зона ателектаза; б) тот же участок в другой плоскости (поперечный срез плосковидного участка ателектаза).
чем на противоположной стороне, за счет уменьшения объема легочной ткани. При этом следует иметь в виду, что плоская форма безвоздушного участка ателектаза шириной до нескольких сантиметров в другой перпендикулярной плоскости может иметь гораздо меньшие размеры (рис. 6). В отличие от пневмонии в ателектазе не визуализируются эхогенные полоски содержащих воздух бронхов, но могут быть выявлены анэхогенные полоски от заполненных слизью бронхов (рис. 3).
Практически всегда БДЛ у детей протекает с появлением плеврального выпота разного объёма (рис. 4, 5). Небольшое количество экссудата визуализируется на прилежащем к зоне деструктивной пневмонии участке в виде анэхогенного щелевидного пространства между листками плевры. По мере прогрессивного накопления выпота анэхогенная жидкость начинает визуализироваться в косто-диафрагмальном синусе и других отделах плевральной полости.
В зоне деструкции легкого прослеживаются множественные небольшие участки несколько повышенной эхогенности, в центре которых визуализируются анэхогенные включения с нечетким контуром, иногда имеющие эхопозитивный ободок (рис. 7). По мере прогрессирования гнойно-деструктивного процесса формируется УЗ-картина абсцесса легкого - на фоне безвоздушного пневмонического участка образуется жидкостная полость с эхогенной взвесью от пузырьков воздуха (рис. 8).
Эти УЗ-особенности БДЛ могут служить дифференциально-диагностическими признаками раннего выявления деструктивных форм пневмонии до появления их рентгенологических признаков. Дренируемая в просвет бронха полость абсцесса за счет пневматизации становится нечеткой, и этот участок перестает визуализироваться на УЗИ, однако в этот период заболевания уже появляются четкие рентгенологические признаки деструкции легкого, позволяющие установить правильный диагноз.
При легочно-плевральной форме БДЛ УЗ-картина характеризовалась визуализацией эхогенного экссудата в плевральной полости с неоднородной внутренней структурой с четкими границами, образованными плевральными листками. Для экссудативной стадии заболевания характерен однородный эхонегативный выпот, свободно распределенный в плевральной полости, и компрессионный ателектаз прилежащего участка легкого (см. рис. 4). Эхогенность гнойного экссудата зависит от концентрации содержащейся в нем взвеси детрита (рис. 9). При пиотораксе в стадии организации в плевральной полости на фоне жидкости визуализируются фибриновые нити и шварты в виде линейных эхоструктур, которые делят свободное пространство плевральной полости на ячейки, по структуре напоминающие пчелиные соты (рис. 10).
Вышеописанную сонографическую семиотику различных форм БДЛ и ее осложнений у детей мы отразили в специально разработанном «Алгоритме ультра-
Рис. 7. Множественные небольшие участки деструкции в безвоздушном пневмоническом очаге.
Рис. 9. Гнойный экссудат: эхогенный плевральный выпот.
звуковой диагностики и определения тактики лечения БДЛ у детей» (рис. 11), где в диагностике характера и объема поражения, а также в определении тактики хирургического лечения УЗИ занимает центральное место.
Рис. 8. Абсцесс легкого: жидкостная полость с эхогенной взвесью от пузырьков воздуха.
Рис. 10. На фоне плеврального выпота визуализируются фи-бриновые нити и шварты в виде ячеистых эхоструктур.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
УЗИ проявляет высокую информативность в выявлении и оценке распространенности воспаленных участков и безвоздушных зон деструкции в ткани легких, в определении количества и характера плевраль-
к ■ и н н н. j £.ДГ:
Y SM летпс+е и лд|фр&ал*моА na.wiH
h*|i ii Ьмрщм'о
h i'C I Ct
№
цргкнроинн? j<5tu,«':j над-öii гролг-у V3H
Fpl^fe^wefl
(••»Мшчын
нншф-Ф
1Н1Ш>НН>ШИ
ГНИЛШЧ I ниП
•ЪсбшЧч
L'yfaw^Oi Ii
tfHM HOC МОП ичж н ж
»■«miTtti
iipii 4M
ЧУИЧ^
|l ij iHiPp^HitH ЛЧЧОГ*
под -oi-rpo -f-Ч YlH
¿]JK ■■иропонит- pjvspjwioi nüCOi I к fk>il nOirl M'.l.lr У V JH
in
UiHC-Oropj-Oi-"Or a CJHJlfltt*
ГЦАМГьН
Рис. 11. Алгоритм ультразвуковой диагностики и определения тактики лечения БДЛ у детей.
ного выпота, в связи с чем эхографию можно применять не только как инициальный метод диагностики БДЛ и ее осложнений, но и для контроля динамики течения заболевания, что особенно важно в педиатрической практике для снижения лучевой нагрузки на пациента.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белобородов В.Б. Проблема нозокомиальных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии и роль карбапенемов. Клин фармакол и терапия 1998; 7: 13-16.
2. Ракитский М.Р. Хирургические заболевания легких у детей. Л Медицина 1988; 288.
3. Sawicki G.S., Lu F.L., Valim C. et al. Necrotising pneumonia is an increasingly detected complication of pneumonia in children. Europ Respir J 2008; 31 (6): 1285-91.
4. Bender J.M., Ampofo K., Korgenski K. et al. Pneumococcal necrotizing pneumonia in Utah: Does serotype matter? Clin Infect Dis 2008; 46: 1346-52.
5. Caiulo V.A., Gargani L., Caiulo S. et al. Lung ultrasound characteristics of community-acquired pneumonia in hospitalized children. Pediatr Pulmonol 2013; 48: 280-7.
6. Darge K., Chen A. Ultrasonography of the lungs and pleurae for the diagnosis of pneumonia in children:
prime time for routine use. JAMA Pediatr2013; 167: 187-8.
7. Don M., Barillari A., Cattarossi L., Copetti R. Italian-Slovenian Group on Lung Ultrasound for Pediatric. Lung ultrasound for paediatric pneumonia diagnosis: internationally officialized in a near future? Acta Paediatr 2013; 102: 6-7.
8. Hsieh Y.C., Hsueh P.R., Chun Yi.L. et al. Clinical manifestations and molecular epidemiology of necrotiz-ing pneumonia and empyema caused by Streptococcus pneumoniae in children in Taiwan. Clin Infect Dis 2004; 38: 830-5.
9. Iuri D., De Candia A., Bazzocchi M. Evaluation of the lung in children with suspected pneumonia: usefulness of ultrasonography. Radiol Med 2009; 114: 321-30.
10. Lemaitre C.,Angoulvant F., Gabor F. et al. Necrotizing pneumonia in children: report of 41 cases between 2006 and 2011 in a French tertiary care center. Pediatr Infect Dis J 2013; 10(32): 1146-9.
11. Reese R.E., Betts R.F. A practical approach to infectious diseases. New York: Lippincott-Raven Publishers 2003.
12. Spencer D.A., Thomas M.F. Necrotising pneumonia in children. Paediatr Respir Rev 2014; 15 (3): 240-5.
13. Westphal F.L., Lima L.C., Netto J.C. et al. Surgical treatment of children with necrotizing pneumonia. J Bras Pneumol 2010; 36 (6): 716-23.
Контакт: Аминов Умид Собитович, СНС - соискатель РНЦЭМП. 100115, Ташкент, Кичик халка йули, 2. Тел.: +99897-1310954 E-mail: [email protected]
