CC BY
42
В. И. ШЕВЕЛЁВ1-2, С. Г. КАНОРСКИЙ3, А. В. ПОМОРЦЕВ1-2
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ОЦЕНКА РИГИДНОСТИ АОРТЫ И СОННЫХ АРТЕРИЙ
V __ V _
У БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
кафедра лучевой диагностики ГОУ ВПО КГМУ Росздрава,
Россия, 350000, Краснодар, ул. Седина, 4;
2МУЗ городская больница № 2 «КМЛДО»,
Россия, 350012, г. Краснодар, ул. Красных партизан, 6/2;
3кафедра госпитальной терапии КГМУ,
Россия, 350042, г. Краснодар, ул. 40 лет Победы, 14. E-mail: vadimecho@mail.ru
С помощью ультразвуковых методик чреспищеводной эхокардиографии и дуплексного сканирования сонных артерий обследовано 710 пациентов (454 мужчины и 256 женщин) с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП) в возрасте от 65 до 80 лет. У больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения или ишемический инсульт, частота выявления низкого значения индекса растяжимости сонных артерий (<26х103/кРа), а также повышенного значения коэффициента жесткости аортальной стенки В оказалась существенно выше, чем у пациентов без нарушения мозгового кровообращения в анамнезе (9,6±4,8 против 5,2±3,3) (p<0,05).
Ключевые слова: чреспищеводная эхокардиография, аорта, сонные артерии, артериальная жесткость, ишемический инсульт, пожилой возраст.
V. I. SHEVELYOV12, S. G. KANORSKY3, A. V. POMORTSEV12
ULTRASOUND ESTIMATION OF AORTIC AND CAROTID STIFFNESS IN ELDERLY PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION
department of radiology of Kuban state medical university;
Russia, 350000, Krasnodar, Sedina str., 4;
2city hospital № 2 (KMMDA),
Russia, 350012, Krasnodar, Krasnykh Partizan str., 6/2;
3depatment of hospital therapy, Kuban state medical university,
Russia, 350042, Krasnodar, 40th anniversary of the Victory str., 14. E-mail: vadimecho@mail.ru
Transesophageal echocardiography and duplex sonography of carotid arteries was performed in 710 elderly patients (454 men and 256 women) with nonvalvular atrial fibrillation. Patients with cerebral embolism had lower distensibility coefficient (DC) (<26x103/ kPa) of the common carotid arteries than those without cerebral embolism (p<0,05). Index B of aortic stiffness was significantly greater in stroke patients (9,6±4,8 versus 5,2±3,3; p<0,05).
Key words: transesophageal echocardiography, aorta, carotid arteries, arterial stiffness, ischemic stroke, elderly patients.
Введение
Ишемический инсульт остается одним из самых распространенных заболеваний в популяции, с высокими показателями смертности и инвалидизации, что предопределяет его высокую медико-социальную значимость.
Внедрение в рутинную клиническую практику методов нейровизуализации, триплексного сканирования брахиоцефальных артерий, трансторакальной и чреспищеводной эхокардиографии позволило верифицировать механизм развития ишемического инсульта. Одной из основных его причин является атеросклероз брахиоцефальных артерий и его осложнения. При этом наблюдаются изменения упругоэластических свойств сосудистой стенки [2]. Крупные нестабильные атеросклеротические бляшки в дуге аорты, установленные при проведении чреспище-водной эхокардиографии, могут являться важным предиктором тромоэмболических осложнений у лиц пожилого возраста с неклапанной ФП [5]. Атеросклеротический процесс также влияет на податливость артериальной стенки, изучение которой возможно с помощью ультразвуковых методик дуплексного сканирования магистральных артерий и чреспищевод-
ной эхокардиографии [8]. Снижение эластических свойств и увеличение жесткости крупных артерий обсуждаются многими авторами в качестве весомых маркеров сердечно-сосудистых заболеваний и важнейших предикторов смертности от сердечнососудистых причин [6]. Структурно-функциональные свойства крупных артерий являются важной составляющей сердечно-сосудистой гемодинамики. Для их изучения многие исследователи используют ультразвуковые индексы, отражающие изменение геометрии сосуда под действием пульсового давления [3].
Целью нашей работы явилась ультразвуковая оценка упругоэластических свойств грудного отдела аорты и сонных артерий у больных пожилого возраста с неклапанной фибрилляцией предсердий, перенесших ишемический инсульт.
Материалы и методы исследования
Обследовано 710 пациентов (454 мужчины и 256 женщин) с неклапанной ФП в возрасте от 65 до 80 лет. Триплексное исследование сонных артерий, трансторакальную и чреспищеводную эхокардиографии выполняли на ультразвуковых аппаратах «А1ока 5500»
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (120) 2010 УДК 616.831-005.1.-615.22.-053.86.89
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (120) 2010
(Япония) и «Асивоп 128 ХР/10» (Германия) с помощью мультичастотных датчиков 7,0 МГц, 3,5 МГц и 5,0 МГц по стандартной методике [4]. Упругоэластические свойства сонных артерий определяли путем измерения амплитуды колебания стенки общей сонной артерии в М-режиме в зоне стандартизованной оценки (по задней стенке на 1,5 см проксимальнее места бифуркации). Измеряли максимальный и минимальный внутрипро-светные диаметры сосуда при расположении курсоров между внутренними границами комплекса интима-медиа. Индекс растяжимости сосудистой стенки рассчитывали по формуле: ОС = 2([Ов - О<С]/О<С)/Р, где ОС -индекс растяжимости, Ов - максимальный диаметр просвета сонной артерии, ОС - минимальный диаметр просвета сонной артерии, Р - пульсовое давление [8].
Упругоэластические свойства стенки аорты оценивали при проведении чреспищеводной эхокардиографии на глубине около 35 см от резцов с помощью измерения коэффициента жесткости в М-режиме по формуле: В = 1п (БВР/ ОВР)/([Отах - От1п]/От1п), где В - коэффициент жесткости аортальной стенки, 1п - логарифм выражения, БВР - систолическое артериальное давление, ОВР - диастолическое артериальное давление, Отах - максимальный диаметр просвета аорты, От1п - минимальный диаметр просвета аорты. Коэффициент жесткости В - индекс, характеризующий зависимость «напряжение - растяжение» стенки сосуда. В настоящее время это один из немногих показателей, обладающих относительной независимостью от уровня измеряемого давления [10]. При изучении атеросклеротических изменений в дуге аорты определяли толщину наиболее крупных атером, их эхос-труктуру, контуры, наличие или отсутствие изъязвлений и кровоизлияний, подвижность под влиянием тока крови. Все изменения аортальной стенки разделяли на простые и сложные. Простыми считали атеросклеротические бляшки толщиной менее 4 мм, с однородной эхоструктурой и преимущественно ровным контуром; сложными - толщиной более 4 мм, чаще неоднородные, с неровным контуром, значительно выступающие в просвет аорты, имеющие подвижные компоненты на своей поверхности [11].
Статистический анализ полученных данных проводился на персональном компьютере 1ВМ методами вариационной статистики. Нормальность распределения значений показателей установлена в результате ее проверки с применением теста Колмогорова-Смирнова. Это позволило проводить статистическую обработку материала с помощью параметрических методов. Все данные представлены в виде М±т. Достоверность различий показателей по количественным признакам определяли с использованием критерия 1 Стьюдента, по качественным признакам - по тесту х2, признавая их статистически значимыми при р<0,05. Степень взаимосвязи между парами признаков и силу связи оценивали с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена.
Результаты исследования
Все исследуемые пациенты были разделены на две группы. Первая группа (568 пациентов) включала в себя больных, у которых отсутствовали эпизоды тромбоэмболии в анамнезе. Во вторую группу (142 человека) вошли пациенты с тромбоэмболическими осложнениями. По результатам обследования всего контингента медиана индекса растяжимости сонных артерий (ОС) составила 26х103/кРа, что явилось точкой отсчета для определения уровня снижения этого показателя.
Распределение пациентов в зависимости от величины индекса растяжимости сонных артерий в этих двух группах представлено в таблице 1.
У пациентов с тромбоэмболиями в анамнезе выявление низкого значения показателя ОС оказалось существенно выше, чем у больных без тромбоэмболий (р<0,05).
Анализ данных таблицы 2, полученных при проведении эхокардиографии, показал высокую степень достоверности различий между группами с признаками тромбоэмболических осложнений в анамнезе и без таковых по величине полости левого предсердия (р<0,05). Сравнение же других показателей (размеры левого желудочка, показатели его систолической функции) не выявило статистически достоверной разницы.
При проведении корреляционного анализа была выявлена отрицательная связь между толщиной атеросклеротических бляшек в восходящем отделе и дуге аорты и индексом растяжимости сонных артерий (г=-0,48, р<0,05). Это позволяет утверждать о существующей взаимосвязи между снижением эластичности стенки сонных артерий и крупными нестабильными атеромами, расположенными в дуге аорты и ее восходящей части, являющимися одним из вероятных причин инсультов у больных с ФП пожилого возраста.
Кроме того, во второй группе пациентов с тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе коэффициент жесткости аортальной стенки В, определяемый при проведении чреспищеводной эхокардиографии, оказался значительно выше, чем у больных первой группы без тромбоэмболий (9,6±4,8 против 5,2±3,3; р<0,05).
Обсуждение
Важную роль в развитии структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы играют эластические свойства крупных артерий. Эти свойства играют существенную роль в распространении потока крови по всему кровеносному руслу до периферических артерий под действием энергии ударного объема левого желудочка. Эластическая система крупных артерий также ответственна за поддержание достаточного диастолического давления, необходимого для адекватного коронарного кровотока. Уменьшение растяжимости аорты влечет за собой возрастание напряжения ее стенок, продуцируя усиление постнагрузки
Таблица 1
Распределение пациентов в зависимости от величины индекса растяжимости сонных артерий
Группы DC<26х103/кРа DC>26х103/кРа
Без тромбоэмболии в анамнезе (1-я группа) 189 (33,3%) 379 (66,7%)
С тромбоэмболией в анамнезе (2-я группа) 92 (64,7%) 50 (35,2%)
Всего 281 429
Таблица 2
Количественные показатели эхокардиографии у больных сравниваемых групп
Показатель 1-я группа (n=568) 2-я группа (n=142) P
Переднезадний размер левого предсердия, мм 45,3±1,2 49,1±1,1 <0,05
Конечный диастолический объём левого желудочка, мл 106,3±31,4 114,2±32,3 >0,05
Конечный систолический объём левого желудочка, мл 46,9±18,2 51,3±23,7 >0,05
Ударный объём левого желудочка, мл 67,3±15,3 54,8±22,9 >0,05
на левый желудочек, что, в свою очередь, может приводить к дефициту коронарного и церебрального кровотока. Биомеханические свойства сосудистой стенки, являясь фундаментальными функциональными характеристиками сосудов, зависят помимо атеросклероза от ряда других факторов, обусловливающих структурную перестройку интимы, медии и адвентиции. В настоящее время вопрос о роли последней в генезе нарушений мозгового кровообращения остается открытым [2]. Ригидность артерии определяется соотношением основных компонентов, входящих в состав ее стенки. Во всех оболочках стенки аорты содержится много эластических элементов, которые создают эластическое напряжение, противодействующее кровяному давлению, растягивающему сосуд. Коллагеновые волокна наружной оболочки образуют сеть, оказывающую растяжению сосуда гораздо большее сопротивление. Они противодействуют давлению, когда сосуд растянут до определенной степени. Понятие податливости (растяжимости) артерии включает в себя способность сосуда изменять свой объем под действием растягивающего пульсового давления [1]. В нашем исследовании коэффициент жесткости аортальной стенки В, определяемый при проведении чреспищеводной эхокардиог-рафии, оказался достоверно выше в группе больных, перенесших ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку, по сравнению с группой без цереброваскулярных осложнений. Полученные данные не противоречат результатам других клиничеких исследований, в которых установлена взаимосвязь между жесткостью аортальной стенки и частотой ишемического инсульта у геронтологических больных [10].
Известно, что наиболее ранними ультразвуковыми проявлениями атеросклеротического процесса сонных артерий являются дисфункция эндотелия и снижение упругоэластических свойств их стенки. Снижение податливости сосудистой стенки приводит к снижению способности каротидного синуса к деформациии в зависимости от колебаний артериального давления, т. е. снижается его барорецепторная чувствительность. Однако, по данным J. М. ОЦк еі а1. [7], увеличение жесткости общих сонных артерий нельзя рассматривать в качестве независимого фактора риска сосудистых повреждений у больных с начальными проявлениями сердечно-сосудистых заболеваний. В нашей работе, напротив, частота выявляемости низкого значения индекса растяжимости артерий каротидной зоны оказалась существенно выше в группе больных с тромбоэмболическими осложнениями в анамнезе по сравнению с пациентами без тромбоэмболий. Это позволяет сделать вывод о том, что снижение эластичности стенки сонных артерий может служить важным предиктором цереброваскулярных осложнений. Данное утверждение согласуется с опубликованными в 2006 г. рекомендациями Европейского
общества кардиологов, в которых артериальная жесткость включена в число важнейших тестов для определения риска сердечно-сосудистых заболеваний [9].
Таким образом, снижение эластических свойств сонных артерий и увеличение жесткости грудного отдела аорты, значительно коррелируя с атеросклеротическим их повреждением, могут являться важным причинным фактором развития церебрального инсульта у больных пожилого возраста с неклапанной фибрилляцией предсердий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Андреевская М. В., Чихладзе Н. М., Саидова М. А. Возможности ультразвуковой оценки ригидности аорты и ее значимость при патологии сердца и сосудов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2009. - № 2. - С. 91-99.
2. Вишнякова А. Ю., Лелюк В. Г. Упруго-эластические свойства сонных и позвоночных артерий больных с ишемическим инсультом в вертебрально-базилярной системе // Материалы Российской научнопрактической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». - Пятигорск, 2010. - С. 82-83.
3. Сторожаков Г. И., Верещагина Г. С., Червякова Ю. Б., Федотова Н. М. Оценка эластических свойств артериальной стенки у больных артериальной гипертонией молодого возраста // Артериальная гипертензия. - 2005. - Т. 11. № 1. - С. 33-36.
4. Фейгенбаум Х. Эхокардиография. Пер. с англ. / Под. ред. В. В. Митькова - М.: Видар, 1999. - 520 с.
5. Шевелёв В. И., Канорский С. Г., Поморцев А. В. Нестабильные атеросклеротические бляшки дуги аорты как фактор риска эмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий пожилого и старого возраста // Кубанский научный медицинский вестник. - 2009. - № 7 (112). - С. 161-163.
6. Boutouyrie P., Tropeano A. I., Asmar R. et al. Aortic stiffness is an independent predictor of primary coronary events in hypertensive patients: a longitudinal study // Hypertension. - 2002. - V. 39. № 1. - P. 10-15.
7. Dijk J. M., Algra A., van der Graaf Y. et al. Carotid stiffness and the risk of new vascular events in patients with manifest cardiovascular disease. The SMART study // Eur.Heart J. - 2005. - V. 26. № 12. - P. 1213-1220.
8. Harloff A., Strecker C., Reinhard M. et al. Combined measurement of carotid stiffness and intima-media thickness improves prediction of complex aortic plaques in patients with ischemic stroke // Stroke. - 2006. - V. 37. - P. 2708-2712.
9. Laurent S., Cockcroft J., Van Bortel L. et al. Expert consensus document on arterial stiffness: methodological issues and clinical applications // Eur.Heart J. - 2006. - V. 27. № 21. - P. 2588-2605.
10. Sugioka K., Hozumi T., Sciacca R. et al. Imact of aortic stiffness on ischemic stroke in elderly patients // Stroke. - 2002. - V. 33. - P. 2077-2081.
11. Tunick P. A, Kronzon I. Protruding atherosclerotic plaque in the aortic arch of patients with systemic embolisation: a new finding seen by transesophaeal echocardiography // Am.Heart J. - 1990. -V. 120. № 3. - P. 658-660.
Поступила 20.06.2010
Кубанский научный медицинский вестник № 6 (120) 2010
