Научная статья на тему 'Ультразвуковая оценка надпочечников у недоношенных новорожденных с осложненным течением неонатального периода'

Ультразвуковая оценка надпочечников у недоношенных новорожденных с осложненным течением неонатального периода Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
270
30
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ультразвуковая диагностика / НАДПОЧЕЧНИКИ / недоношенные новорожденные / Newborn infants / adrenal glands / Ultrasound diagnostics

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Гитель Евгений Павлович, Ефимов Михаил Сергеевич, Жогин Сергей Иванович, Макушева Виктория Гемеровна, Пыков Михаил Иванович

Проведено комплексное динамическое ультразвуковое обследование надпочечников 38 недоношенных новорожденных. Исследование надпочечников у новорожденных необходимо для установления наиболее вероятной причины их структурных изменений, так как это может явиться важным прогностическим критерием, способствующим диагностике патологических изменений.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Гитель Евгений Павлович, Ефимов Михаил Сергеевич, Жогин Сергей Иванович, Макушева Виктория Гемеровна, Пыков Михаил Иванович

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Complex dynamic ultrasound examination of adrenal glands of 38 newborn infants was provided. The study of the adrenals in neonatal is necessary to determine the most probable reason of structures changing as can be an important prognostic criterion contributing to the pathologic changes diagnosis.

Текст научной работы на тему «Ультразвуковая оценка надпочечников у недоношенных новорожденных с осложненным течением неонатального периода»

Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N10. Текущий раздел: Лучевая диагностика

Ультразвуковая оценка надпочечников у недоношенных новорожденных с осложненным течением неонатального периода.

Гитель Е.П.'ЕфимовМ.С. 2, Жогин С.И.3,МакушеваВ.Г. 2, ПыковМ. И.2

' ГОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова МЗ и СР РФ»

2 ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России», г. Москва

3 ГУЗ «Городская клиническая больница № 7 ДЗ г. Москвы»

Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v10/papers/gitel_v10.htm Статья опубликована 22 декабря 2010 года.

Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ "ИНФОРМРЕГИСТР": Контактная информация:

Рабочий адрес: 123995, Москва, ул. Баррикадная, д.1, РМАПО, 203каб. Гитель Евгений Павлович - заместитель директора клинического центра ГОУ ВПО Первого московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова, к. м. н.

Ефимов Михаил Сергеевич - заведующий кафедрой неонаталогии РМАПО, д.м.н., профессор.

Жогин Сергей Иванович - заведующий отделением реанимации перинатального центра ГКБ № 7 ДЗ г. Москвы.

Макушева Виктория Гемеровна - очный аспирант 3 года обучения кафедры лучевой диагностики детского возраста РМАПО.

Пыков Михаил Иванович - заведующий кафедрой лучевой диагностики детского возраста РМАПО, д.м.н., профессор.

Резюме

Проведено комплексное динамическое ультразвуковое обследование надпочечников 38 недоношенных новорожденных. Исследование надпочечников у новорожденных необходимо для установления наиболее вероятной причины их структурных изменений, так как это может явиться важным прогностическим критерием, способствующим диагностике патологических изменений.

Ключевые слова: ультразвуковая диагностика, надпочечники, недоношенные новорожденные

Ultrasound evaluation of newborn infants adrenal glands in the in the complicated course of the neonatal period.

Gitel E.P. , Efimov M.S. Zhogin S.I. * Makusheva V.G. , Pykov M.I. '

' I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

2 Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow

3 Clinical hospital № 7, Moscow

Summary

Complex dynamic ultrasound examination of adrenal glands of 38 newborn infants was provided. The study of the adrenals in neonatal is necessary to determine the most probable reason of structures changing as can be an important prognostic criterion contributing to the pathologic changes diagnosis.

Keywords: newborn infants, adrenal glands, ultrasound diagnostics

Оглавление Введение

Материалы и методы Результаты и обсуждение Вывод

Список литературы

Введение

В процессах развития, формирования адаптивных реакций новорожденного важную роль играет гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система. Надпочечники вносят существенный вклад в обеспечение адаптации всех важнейших функциональных систем организма ребенка неонатального возраста. Они продуцируют целый ряд гормональных субстанций, играющих значительную роль в осуществлении защитно-приспособительных реакций организма, а также в реакциях напряжения при стрессорных воздействиях [4]. В связи с этим особенно большую роль имеет адекватная оценка состояния надпочечников у новорожденных детей. К сожалению, в отечественной и зарубежной литературе имеются немногочисленные публикации авторов, изучавших проблемы визуализации надпочечников у новорожденных детей [3, 5]. К тому же результаты измерений, приведенных авторами, существенно отличаются друг от друга.

Причинами такой несогласованности являются различные методики измерения, уровень используемого оборудования и контингент обследуемых пациентов [2, 8, 9].

До недавнего времени с целью исследования надпочечников применялись рентгенографические методы. Однако, ввиду малой информативности и необходимости специальной подготовки ребенка, эти методы на настоящем этапе не применяются. Предпочтение отдается более точным современным инструментальным направлениям -ультразвуковой диагностике и компьютерной томографии [1]. Компьютерная томография является высокоинформативным методом, но применяется редко, поскольку требует специальной подготовки новорожденного, что весьма затруднительно у глубоко недоношенных детей, находящихся в критических состояниях. В настоящее время оптимальным диагностическим методом в практике неонатолога является ультразвуковое исследование, учитывая его безвредность, высокую информативность, неинвазивность, доступность и простоту выполнения [6, 7, 10].

На современном этапе благодаря разработке совершенного оборудования, внедрению новых технологий, увеличивается количество выживших недоношенных новорожденных, особенно с экстремально низкой массой тела при рождении. Проблеме ультразвуковой диагностики надпочечников у недоношенных детей ранее не уделялось достаточного внимания.

Учитывая данную точку зрения, цель проведенной работы заключалась в определении размеров, структуры, визуализации органного кровотока в надпочечниках у недоношенных новорожденных, имеющих осложненное течение неонатального периода. Перейти в оглавление статьи >>>

Материалы и методы исследования

В исследование включены 38 детей, из них 12 недоношенных новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), рожденных на 25-28 неделях беременности и 26 недоношенных детей с гестационным возрастом 29-32 недели. Все обследованные дети имели низкую оценку по шкале Апгар (до 7 баллов).

При рождении масса тела детей, рожденных на 25-28 неделях беременности, составляла от 780 до 990 грамм, рост - от 32 до 36 см. Масса тела при рождении детей с гестационным возрастом 29-32 недели находилась в пределах от 1060г до 2190г, а длина тела составляла от 35 до 42 см.

Новорожденные, включенные в исследование, характеризовались тяжелым, осложненным течением неонатального периода. Все дети имели патологические состояния органов дыхания (врожденные пневмонии, у 7 детей с развитием

постинтубационного трахеобронхита), у одного ребенка наблюдался синдром дыхательных расстройств, у 6 детей - бронхолегочная дисплазия. У всех 38 новорожденных отмечены выраженные гипоксические поражения головного мозга различной степени тяжести, в том числе со структурными изменениями в ЦНС (у 13 детей выявлены геморрагические поражения, у 3 - перивентрикулярная лейкомаляция). Состояние всех детей расценивалось как тяжелое. Среди обследованных детей на аппаратной вентиляции легких находились 19 новорожденных (длительность ИВЛ составляла от нескольких дней до месяца), пяти детям кислородотерапия проводилась методом КСРАР (nose continious positive airway pressure - положительное постоянное давление в дыхательных путях через носовые катетеры).

Комплексное ультразвуковое исследование детей проводилось на базе перинатального центра ГКБ № 7. Использовался ультразвуковой аппарат экспертного класса М-Turbo (SonoSite, США) с линейным широкополосным датчиком частотой до 16 МГц.

Ультразвуковое исследование надпочечников осуществлялось в возрасте третьей недели жизни детей и одного месяца с целью выяснения возрастной динамики размеров данной эндокринной железы. Кроме обзорного ультразвукового исследования, были использованы режимы цветового и энергетического допплеровского картирования. Используя полученные при эхографии данные, произведён расчёт суммарного объёма надпочечников путём сложения объёмов правой и левой железы, вычисленных по формуле: V= 0,520 х A х B х C, где А, В, С - линейные размеры надпочечников (см), 0,520 - коэффициент пересчёта, вычисленный экспериментальным путем. Статистическая обработка результатов проводилась стандартными методами. Количественные параметры представлены в виде значений медианы (50-й процентиль) и процентильного размаха (595-й процентили). Перейти в оглавление статьи >>>

Результаты и обсуждение

В результате проведенного ультразвукового исследования были получены следующие данные: у недоношенных детей надпочечники видны как структуры с чёткими контурами, преимущественно треугольной (справа) и полулунной (слева) формы, но в большинстве случаев (81,6%) с неровностью границы между гиперэхогенным мозговым и гипоэхогенным корковым веществом и неровностью, волнистостью внешних контуров надпочечников. Следует отметить, что эхоструктура мозгового слоя надпочечников отличалась неоднородностью за счет одиночных или множественных

гипоэхогенных включений, а в корковом веществе выявлялись гиперэхогенные включения у 10 (83,3%) глубоко недоношенных детей с гестационным возрастом 25-28 недель и у 18 новорожденных (69,2%) 29-32 недель гестации (рис. 1 - 3).

Рис. 1. Эхограмма правого надпочечника недоношенного ребенка (27 нед гестации) с бактериальной пневмонией и бронхолёгочной дисплазией (В-режим, продольное сканирование).

Рис. 2. Эхограмма левого надпочечника недоношенного ребенка (25 нед гестации) с бактериальной пневмонией и бронхолёгочной дисплазией (В-режим, продольное сканирование, измерение ширины основания и высоты надпочечника).

<ЗИ1 s S WE I« =П|Р H="L

— ' ч и 0.7

Л

} >1.3

А

Рис. 3. Эхограмма левого надпочечника недоношенного ребенка (29 нед гестации) с врождённой пневмонией (В-режим, поперечное сканирование, измерение толщины надпочечника).

При эхографическом исследовании в В-режиме проводилось измерение линейных размеров надпочечников: высоты, ширины и толщины. Установлено, что значения ширины основания и высоты надпочечников колеблются в широких диапазонах у всех обследованных детей (при линейных измерениях ширина основания составляла от 5 до 14 мм, высота надпочечника - от 5,5 до 16 мм). В отличие от весьма вариабельных значений ширины и высоты надпочечника, величина его толщины в поперечном сечении изменялась в определенных пределах. По полученным в результате исследования данным границы разброса этого параметра у недоношенных новорожденных составили от 2,0 до 4,5 мм. Максимальный показатель толщины был характерен для первых дней жизни с дальнейшим уменьшением его значения к возрасту двух недель жизни, возрастанию к трем неделям и повторным убыванием к месяцу жизни. Средние значения линейных показателей надпочечников у обследованных детей представлены в таблице 1.

Таб. 1. Размеры надпочечников (мм) у обследованных пациентов

Категории детей Недоношенные 25-28 нед. (п = 12) Недоношенные 29-32 нед. (п = 26)

Толщина

Сроки исследования Правый надпочечник Левый надпочечник Правый надпочечник Левый надпочечник

1 неделя - - 3,0 (2,8-3,5) 3,0 (2,6-3,5)

2 неделя - 2,6 (2,2-3,1) 2,9 (2,4-3,0)

3неделя 3,5 (2,4-3,8) 3,4 (2,8-3,9) 3,1 (2,6-3,6) 3,1 (2,5-3,3)

1 месяц 2,8 (2,3-3,4) 3,2 (2,6-3,8) 2,7 (2,2-3,4) 2,8 (2,3-3,4)

Высота

Сроки исследования Правый надпочечник Левый надпочечник Правый надпочечник Левый надпочечник

1 неделя - - 13,6 (10,9-15,5) 12,1 (10,0-14,9)

2 неделя - - 9,00 (7,6-9,9) 8,7 (6,2-10,5)

3неделя 7,3 (5,8-9,02) 8,8 (7,0-12,1) 11,6 (9,8-12,9) 11,9 (9,2-13,7)

1 месяц 8,7 (7,4-9,7) 7,3 (5,8-9,0) 12,5 (9,1-12,9) 10,2 (9,1-13,0)

Ширина

Сроки исследования Правый надпочечник Левый надпочечник Правый надпочечник Левый надпочечник

1 неделя - - 10,2 (9,1-13,2) 10,7 (9,4-12,6)

2 неделя - - 8,7 (7,2-9,2) 8,2 (6,7-8,9)

3неделя 8,8 (6,9-12,1) 8,4 (5,9-11,1) 11,8 (9,1-12,5) 10,0 (8,9-12,0)

1 месяц 9,59 (9,2-11) 7,7 (7,4-9,7) 10,7 (8,3-12,3) 10,2 (8,8-12,4)

Примечание: параметры надпочечников у недоношенных новорожденных 25-28 недель гестации в возрасте 1 и 2 недель жизни не представлены ввиду отсутствия материала для исследования.

На основании измерения линейных значений надпочечников было проведено вычисление объемов правой и левой железы, затем подсчет суммарного объема надпочечников посредством сложения полученных данных, а также вычислено отношение суммарного объема надпочечников к площади поверхности тела каждого ребенка (табл.2).

Таб. 2. Суммарный объем надпочечников ( см3)

Категории детей Недоношенные 25-28 нед (п = 12) Недоношенные 29-32 нед (п = 26)

Сроки исследования Суммарный объем надпочечников (см3)

1 неделя - 0,42 (0,26-0,55)

2 неделя - 0,21 (0,17-0,31)

3неделя 0,28 (0,19-0,51) 0,34 (0,16-0,43)

1 месяц 0,24 (0,16-0,39) 0,24 (0,13-0,36)

Сроки исследования Отношение суммарного объема надпочечников к площади поверхности тела(*10-6)

1 неделя - 2,81 (2,15-3,4)

2 неделя - 1,93 (1,6-2,24)

3 неделя 2,55 (1,24-3,95) 2,19 (1,47-2,85)

1 месяц 1,69 (1,42-3,2) 1,51 (1,15-3,41)

Как видно из таблицы, у недоношенных детей 29-32 недель гестации наибольший суммарный объем надпочечников и его отношение к площади поверхности тела

наблюдаются в первую неделю после рождения, затем отмечается их снижение с наименьшим значением в 2-хнедельном возрасте, подъем значения к 3 неделям, и повторное убывание к месяцу жизни (аналогично значению толщины надпочечных желез).

У недоношенных детей 25-28 недель гестации наблюдается уменьшение значения суммарного объема надпочечников с 3-хнедельного возраста к месяцу жизни (подобно динамике показателя толщины надпочечников у данной категории детей). Отмечено также, что значение отношения суммарного объема надпочечных желез к площади поверхности тела у детей с ЭНМТ снижается с уровня, характерного для трех неделей жизни, к достижению возраста одного месяца. По-видимому, это связано с высокой адаптивной функцией нейроэндокринных реакций, особенно необходимой недоношенным новорожденным в ситуации осложненного течения неонатального периода.

Проведение корреляционного анализа установило, что между значением толщины надпочечника и величиной его объема существует сильно выраженная прямая положительная корреляционная связь (г=0,7). Выявленная закономерность позволяет использовать параметр толщины как основную характеристику надпочечника при оценке его объема.

Допплерометрическое сканирование в импульсно-волновом режиме было проведено 31 ребенку; 7 новорожденным это исследование осуществить не удалось из-за тяжести их состояния и сильно выраженного беспокойства. В цветокодированных режимах была исследована средняя надпочечниковая артерия в центральной части гиперэхогенной зоны надпочечника; далее артерия направлялась к латеральному краю железы. Контрольный объем устанавливали в проксимальной части сосуда, сразу после его входа в надпочечник (рис.4).

А а.21спия

Рис. 4. Кровоток в средней надпочечниковой артерии у ребенка с пневмонией с правой стороны. В-режим + импульсноволновая допплерография. Продольное сканирование.

Доплерометрические параметры кровотока в средней надпочечниковой артерии представлены в табл. 3. Значимых различий в параметрах кровотока среди детей различного возраста выявлено не было, поэтому представленные в табл. 3 данные не разделены по возрастам. Как видно из таблицы, у всех обследованных детей отмечен высокий постоянный уровень кровотока со стандартным низкорезистентным спектром, связанный с обеспечением этим органом жизненно важных функций в любых условиях.

Таб. 3. Допплерометрические параметры кровотока в надпочечниках у обследованных пациентов

Параметры кровотока Недоношенные 25-28 нед (п = 9) Недоношенные 29-32 нед (п = 22)

Правый надпочечник

Ушах, см/с 6,9 6,5

(5,8-8,7) (4,5-8,2)

Ушт, см/с 2,9 2,4

(1,9-3,3) (1,7-3,2)

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

М 0,62 (0,54-0,68) 0,65 (0,49-0,71)

Левый надпочечник

Ушах, см/с 7,2 6,1

(6,1-7,9) (4,5-9,7)

Ушт, см/с 2,6 2,2

(2,0-2,9) (1,7-3,2)

М 0,64 (0,62-0,68) 0,64 (0,46-0,69)

Примечание: Ушах - пиковая систолическая скорость кровотока, Ушт - конечная диастолическая скорость кровотока, Ы - индекс резистентности.

В процессе исследования также проведено определение в крови 15 новорожденных уровня общего кортизола (табл. 4). При анализе полученных результатов у недоношенных детей от 25 до 28 недель гестации с ЭНМТ и у недоношенных новорожденных с гестационным возрастом 29-32 недели имело место снижение концентрации кортизола в крови по сравнению с референтными пределами в данной возрастной группе (от 200 до 1380 нмоль/л). Полученные данные могут свидетельствовать о нарушении функционального состояния коркового вещества надпочечников в период развернутой клинической картины заболевания у недоношенных детей гестационного возраста 25-32 недели.

Таб. 4. Концентрация общего кортизола у обследованных детей

Недоношенные 25-28 нед (п = 6) Недоношенные 29-32 нед (п = 9)

122 (42-203) 105 (29-269)

Перейти в оглавление статьи >>>

Вывод

Таким образом, ультразвуковой метод исследования может использоваться в неонатальной практике для комплексной оценки состояния надпочечников, поскольку позволяет оценить их структурные и гемодинамические характеристики. Надпочечники недоношенных новорожденных, имеющих различные патологические состояния, характеризуются неоднородностью внутренней структуры и неровностью контуров по данным эхографии. У большинства недоношенных детей с гестационным возрастом 25-32 недели гестации с патологическими изменениями в организме имело место снижение концентрации кортизола в крови, что указывает на функциональную недостаточность коры надпочечников на высоте патологического процесса. Полученные в процессе исследования результаты позволяют предположить, что наличие патологических изменений вызывает активацию адаптивных процессов организма, в том числе реакцию адреналовой системы, являющейся необходимым звеном для поддержания оптимального гомеостаза в организме и компенсации имеющихся нарушений. Перейти в оглавление статьи >>>

Список литературы

1. Беленков Ю.Н., Беличенко О.И., Пустовитова Т.С., Тевзадзе М.Ч. МРТ почек и надпочечников у здоровых людей. Медицинская радиология,1989; 9: 3-8.

2. Дворяковский И.В. Ультразвуковая анатомия здорового ребенка. М.: СТРОМ, 2009. -384.

3. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике в педиатрии / Под ред. Пыкова М. И., Ватолина К. В. М.: Видар, 1998. С. 347-358.

4. Набухотный Т. К., Колесник Т. В., Чепурная Т. В. Гормоны эпифизарно-надпочечниковой системы и их роль в постнатальной адаптации новорожденных. Проблемы эндокринологии, 1991; 37(6): 7-10.

5. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Ефимов М.С. и др. Сравнительная характеристика ультразвуковой картины надпочечников у плодов и новорожденных // Вопросы

гинекологии, акушерства и перинатологии. 2006. V. 5. № 6. P. 9-14.

6. Doppman J.L. Problems in endocrinologic imaging. Endocrinol Metab Clin North Am 1997;26:973-91.

7. Dunnick N. R. Hanson lecture. Adrenal imaging: current status. AJR Am J Roentgenol 1990; 154: 927—36.

8. Oppenheimer D.A., Carrol B.A., Yousem S. Sonography of the normal neonatal adrenal gland//Radiology. 1983. V.146. №1. P. 157-160.

9. Scott E. M., Thomas A., McGarrigle H. H., and Lachelin G. C.. Serial adrenal ultrasonography in normal neonates // J Ultrasound Med. 1990. 9: 279-283.

10. Westra S.J., Zaninovic A.C., Hall T.R. et al. Imaging of the adrenal gland in children // Radiografics.1994.V 14. № 6.P.1323-1340.

Перейти в оглавление статьи >>>

ISSN 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России

© Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.