CC BY
343
6
Вестник АГИУВ №3, 2011
Ультразвуковая диагностика в ранние сроки беременности.
Обзор литературы
Елекенова А.Б., Шишкина Т.М. Городской неонатальный центр г.Алматы АМКБ г.Алматы УДК 618.2-073.4; ГРНТИ 76.29.48
Благополучный исход беременности в значительной мере зависит от правильно выбранной тактики ее ведения - определения оптимального алгоритма пренатального мониторинга [1]. Существенную роль при этом играет прогнозирование с ранних сроков вероятных осложнений беременности [2]. В течение начального и эмбрионального периодов внутриутробного развития человека (первые 10 недель от начала последней менструации) отдельная оплодотворенная клетка подвергается преобразованиям и из клеточной массы превращается в узнаваемую человеческую форму. Из-за сложной последовательности событий, которые происходят в течение этого короткого периода времени, не являются редкостью и осложнения развития беременности. Так, частота потерь в эмбриональной фазе после имплантации колеблется в пределах 20-31% [3].
В ультразвуковой диагностике для определения сроков беременности измеряется средний внутренний диаметр плодного яйца, который определяется в самые ранние сроки беременности, когда эмбрион еще не визуализируется. Более точно срок беременности можно определить путем измерения копчико-теменного размера (КТР) эмбриона, то есть максимального расстояния от головного конца до копчика. Немаловажным является оценка желточного мешка, изображение которого в норме регистрируется начиная с 6 недель беременности. Обычно его диаметр составляет 4-5 мм. К концу первого триместра наблюдается обратное развитие желточного мешка. Важное прогностическое значение имеет диаметр желточного мешка. Так, при диаметре желточного мешка менее 2 мм в 8-12 недель и более 6 мм после 10 недель достаточно часто наблюдается самопроизвольный выкидыш или неразвивающаяся беременность. Аномальные формы желточного мешка также относятся к неблагоприятным прогностическим признакам. Однако изменения формы желточного мешка могут сопутствовать нормальному исходу беременности. Поэтому при любых отклонениях в развитии желточного мешка показано динамическое эхографическое наблюдение. При эхографиче-ском исследовании следует изучать особенности хориона, придатков матки, строения стенок матки [4]. Особое значение в плане прогноза имеет оценка развития плодного яйца, в частности амниотической полости [5]. Следствием нарушения развития оболочек плодного яйца многими исследователями признается развитие плацентарной недостаточности и невынашивание беременности [6-7]. В ряде исследований указывается на сочетание патологического соотношения размеров полостей с пороками развития и хромосомной патологией эмбриона [8-9].
Внедрение диагностической ультрасонографии в клиническую медицину дало мощный импульс в развитии практического акушерства, появилась возможность оценить состояние плода, экстраэмбриональных структур, формирование плаценты [10-11].
Применение ультразвуковых методов исследования позволяет широко использовать возможности комплексной морфофункциональной оценки эмбриона, хориона, экстраэмбриональных структур, не только констатировать уже имеющуюся патологию, но и во многом судить
Акушерлж цызметтщ бастымацсаты - тщым цуалайтын жэне туа бткен ауруларды аныцтау. Цазiргiуацытта артыц мойын iркестерi, вентрикуломегалия, цол тамырлы epiu, нэрестетц журек царыншасындагы гиперэхогендыц фокус, пие-лоэктазия жэне нэрестетц гиперэхогендж iшегi, эхографиялыц маркерлер толыцзерттелген. Бiрац осы эхографиялыцмаркерлер жYктiлiктiц екiншi жартысында гана байцалады. Сондыцтан жYктiлiктiц алгашцы мерзiмiнде мацызды маркерлерге басты мацыз аудару керек.
Выявление врожденных и наследственных заболеваний является важной задачей современного акушерства. К настоящему времени достаточно подробно изучены такие эхографические маркеры как избыточная шейная складка, вентрикуломегалия, кисты сосудистого сплетения, гиперэхогенный фокус в желудочках сердца плода, пиелоэктазия и гиперэхогенный кишечник плода. Однако эти эхографические маркеры преимущественно проявляются только во второй половине беременности. Поэтому особого внимания заслуживает изучение толщины воротникового пространства плода и длины носовой перегородки, являющихся одними из наиболее частых и значимых маркеров в ранние сроки беременности.
Revealing of congenital and hereditary diseases is an important problem of present-day obstetrics. By the present time echographical markers have been studied detailed enough, such as excessive neck wrinkle, ventriculomegaly, vascular plexus cyst, hyperechogenic focus in embryo's ventricles of heart, pyelectasis and embryo's hyperechogenic bowel. However, these echographical markers mainly develop only in the second half of pregnancy. That's why studying of significant markers in early terms ofpregnancy deserves special attention.
о патогенетических механизмах, приводящих к развитию патологических состояний [12].
Ценным дополнением к рутинным методам исследования служит ультразвуковая допплерометрия, основные параметры которой характеризуют состояние кровотока в маточно - плацентарной и плодово-плацентарной системах [13-14].
Помимо выявления ультразвуковых критериев хромосомной патологии в ранние сроки гестации, большое значение имеет изучение маточно - плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения в периоды эмбриогенеза, плацентации с целью прогноза возможных осложнений беременности [15-17].
Внедрение цветового допплеровского картирования в сочетании с высокой разрешающей способностью трансвагинальной эхографии позволило проводить прежизненную оценку гемодинамики в формирующейся системе мать-плацента-плод [18].
Знание структуры и функции плаценты, современных методов диагностики нарушений в плаценте и пути их коррекции необходимы для обеспечения эффективной перинатальной охраны плода и новорожденного [19].
В настоящее время комплексное ультразвуковое обследование беременных в первом триместре гестации
Журнал Алматинского государственного института усовершенствования врачей
7
включает в себя - определение размеров плодного яйца в сопоставлении со сроком гестации, размеров и расположения желтого тела беременности, тонуса миометрия, и допплерометрических показателей в яичниковых и маточных артериях [16].
Внедрение новых технологий — трехмерное сканирование в сочетании с допплерометрией, и четырехмерная сонография — «Real Time 4D» расширяют возможности ультразвуковой визуализации [20].
Комплексная допплерометрическая оценка кровотока в единой системе мать-плацента-плод позволяет не только значительно улучшить диагностику плацентарной недостаточности, но и оценить эффективность ее патогенетической терапии и сделать выбор рациональной акушерской тактики при данной патологии.
К настоящему времени не выработана методика проведения трехмерной ультразвуковой допплерометрии в первом триместре гестации, что обусловливает необходимость дальнейшей разработки достоверных критериев оценки состояния гемодинамики в ранние сроки при нормальном и осложненном течении беременности.
По данным литературы алгоритм комплексного ультразвукового обследования в первом триместре включает: - стандартную эхографию в В-режиме, цветовое допплеров-ское картирование и допплерометрические исследования кровотока в маточных и яичниковых артериях, трехмерное сканирование при угрозе выкидыша в 8 недель и в 12-13 недель гестации с определением объема хориона и его объемного кровотока, что позволяет выявить закономерности формирования ФПК в 1 триместре при физиологическом течении беременности и угрозе прерывания [21].
Таким образом, благодаря результатам комплексного ультразвукового обследования имеется возможность проводить лечебные и профилактические мероприятия беременным женщинам с ранних сроков гестации.
Список литературы
1. Кулаков В.И., Серов В.Н., Демидов В.Н. и др. Алгоритм пренатального мониторинга //Акушерство и гинекология.
- 2000. - № 5. - С. 56-59.
2. Савельева Г.М., Панина О.Б., Сичинава Л.Г. и др. Прогнозирование некоторых осложнений беременности в I триместре // Проблемы беременности. - 2000. - № 1.
- С. 17-20.
3. Bateman B.G., Kolp L.A., Nunley W.C.Jr. et al. Subclinical pregnancy loss in clomiphene citrate-treated women // Fertil. Steril. - 1992. - Vol. 57, № 1. -Р. 25-27.
4. Медведев М.В. Основы ультразвукового исследования в
акушерстве: практическое пособие для врачей. - М.: Реал Тайм, 2006. - 96 с.
5. Панина О.Б. Развитие плодного яйца в I триместре беременности: диагностика и прогнозирование перинатальной патологии: автореф. ... д-ра мед. наук: 14.00.01. - М., 2000. - 37с.
6. Бугеренко Е.Ю. Эхографические особенности плодного яйца в I триместре беременности: автореф. . канд. мед. наук: 14.00.01. - М., 2001. - 28с.
7. Поморцев А.В., Астафьева О.В., Агаева З.А. Эхографические маркеры невынашивания в I триместре беременности // Пренатальная диагностика. - 2003. - Т. 2, № 3. - С. 202-205.
8. Рябов И.И., Николаев Л. Т., Титова Л.А. и др. Выраженная для срока дифференциация полостей амниона и хориона: сочетание со структурными аномалиями плода // Пренатальная диагностика. - 2002. - Т. 1, № 1. - С. 68-72.
9. Dugoff L.Ultrasound diagnosis of structural abnormalities in the first trimester// Prenat. Diagn. - 2002. - Vol. 22, № 4. - Р. 316-320.
10. Серова О.Ф., ВитушкоС.А., Будыкина Т.С., Гаспарян Н.Д. Тез. Всероссийск. Пленума Ассоц. акуш. и гинек. М. 2000; 209-210.
11. Сохова З.М. Регуляция процессов апоптоза и его нарушений в формировании фетоплацентарной недостаточности. Автореф. дис.канд.мед.наук. — М. — 2004.
12. Сидельникова. В.М., СоснинаВ.В. Привычная потеря беременности в первом триместре. Тактика ведения \\Журнал акуш. и женских болезней. -2002. -№2 .-с.23-27.
13. Агеева М.И. «Допплерометрические исследования в акушерской практике».2000 г. ВИДАР.
14. Орлов В.И. Диагностическая роль допплерометрии маточных артерий в первом триместре беременности. Журнал акуш. и женские бол., 2001.№4.С.25-28.
15. ГоидчикA.JL, Тамазян Г.В. Материалы пленума Российской ассоциации акушеров и гинекологов. М.2000; 66-68.
16. Кокашвили Х.Б. Прогнозирование и диагностика плацентарной недостаточности в ранние сроки беременности: Автореф. дис.. .канд.мед.наук. — М., 2002. — 26 с.
17. Серова О. Ф. Предгравидарная подготовка женщин с невынашиванием беременности (патогенетическое обоснование, критерии эффективности). Дис. .д-ра мед. наук. -М., 2000. С. 44-52.
18. Махмудова А.Р., Хашоева Т.Х., Рамазанова И.В. и др. Внутриутробное инфицирование как фактор невынашивания беременности \\ Материалы 111 Рос. форума «Мать и дитя». — М., 2001. -с. 116-117.
19. Радзинский В.Е., Оразмурадов A.A. Ранние сроки беременности. Москва 2005г.
20. Краснопольский В.И., Федорова М.В., Сидельникова В.М. Мониторинг беременных при аутоиммунных нарушениях: Пособие для врачей.М 2000; 16.
21. Жукова Н.В. Клиническое значение комплексного ультразвукового исследования в первом триместре гестации. Автореф. канд. мед. наук, 2006, Москва, с 25
