CC BY
123<Ж ДИАГНОСТИКА
Ультразвуковая диагностика состояния лонного сочленения у женщин
Профессор Л.С. Логутова, д.м.н. М.А. Чечнева, к.м.н. С.Н. Лысенко, Н.Ю. Черкасова
ГБУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» МО
Актуальность
Определенное место в структуре аномальных родов занимает патология костного таза. Патологическое расширение или появление болевых ощущений в симфизе классифицируют как дисфункцию лонного сочленения (ЛС) (симфизиопатия, симфизит). Данное осложнение, возникающее во время гестации, рассматривают в структуре синдрома тазовых опоясывающих болей при беременности (Pregnancy-related pelvic girdle pain (PPGP)). При обследовании большой популяции женщин доказано, что до 50% беременных испытывают тазовые боли, которые могут являться следствием изменений сочленений таза, чаще лонного, и требуют дополнительного обследования. В 25% наблюдений тазовая боль требует лечения и у 8% женщин ведет к ограничению повседневной деятельности, по сути, к временной инвалидизации. По данным разных авторов, тазовые боли сохраняются в течение 4-6 мес. после родов у 26,5-43% женщин [1, 2].
Несмотря на невысокую частоту встречаемости, грозным осложнением родового акта при симфизиопа-тии остается разрыв ЛС, восстановление функции тазовых сочленений занимает до 5 мес. после родов. Травма ЛС может сопровождаться разрывом одного из крест-цово-подвздошных сочленений, повреждением смежных органов [3]. Частота этого осложнения невелика исторически и в настоящее время. В последние десятилетия расхождения и разрывы ЛС встречаются, по данным разных авторов, от 1:380 до 1:3400 родов [4-6].
Анатомия и патогенез
ЛС образуется посредством волокнисто-хрящевой межлобковой пластинки (lamina fibro-cartilaginca inter-pubica или Discus interpubicus) и волокнистых связок: сверху - lig. pubicum superius, снизу - lig. arcuatum pubis, спереди - lig. fibrosum ant. и сзади - lig. fibrosum post [7].
Одно из наиболее детальных описаний морфологии и структуры ЛС приведено М.Ф. Айзенбергом в 1962 г По его данным, ЛС «обладает половыми особенностями и имеет индивидуальные различия. Наблюдаются все виды соединений - от синхондроза до настоящего сустава. Особенности строения и состояния ЛС... у женщин... безусловно... находятся в тесной связи с эндокринными и функциональными процессами, происходящими в организме». Морфологически хрящевая межлобковая пластинка неоднородна - большая часть ее представлена гиалиновым хрящом, по периферии от межлобковой щели расположена зона фиброзного хряща. С возрастом гиалиновый хрящ вытесняется и в ряде случаев определяется в виде отдельных островков [8].
Половой и тендерный диморфизм структуры ЛС, а также возрастные изменения подтверждают последние литературные данные [9].
N. Lottering и M.S. Reynolds (2013 г) констатируют возрастные изменения структуры и зон оссификации ЛС при его трехмерной КТ-реконструкции [10].
Патогенез изменений ЛС, в частности при беременности, нельзя назвать досконально изученным.
Некоторые изменения, например расширение, в литературе описаны достаточно подробно. При беременности происходит отечное пропитывание и разрыхление тканей в области сочленения, вследствие чего суставные концы лонных костей приобретают большую подвижность, чем до беременности [11]. Эту точку зрения поддерживают и авторитетные российские исследователи [4, 12, 13].
Вследствие разрыхления симфиза во время беременности полость в межлобковой хрящевой пластинке может увеличиться до значительных размеров, иногда с расхождением костей симфиза на 1-2 см. Некоторые авторы полагают, что это явление и у беременных можно рассматривать и с точки зрения нарушения обмена веществ, и трактовать как начальные стадии остеомаляции. Нарушения структуры и функции ЛС могут происходить под влиянием и других этиологических факторов (сифилис, tbc, желтуха, геморрагический диатез, артрит) [8].
Как один из основных факторов изменения сочленений таза во время беременности рассматривается влияние гормонов, в основном релаксина, однако прямой зависимости между степенью расширения ЛС, уровнями циркулирующих релаксинов и тазовой болью во время беременности не выявлено [14].
Специалисты по спортивной медицине полагают, что поражения симфиза - результат травмы связочного аппарата тазового кольца и мышц бедра и поясницы [15].
Существует теория мышечного спазма в генезе симфизиопатии, который может быть обусловлен нарушениями метаболизма кальция.
Методы диагностики
До недавнего времени «золотым стандартом» в диагностике изменений ЛС считались рентгенологические методы.
Во время беременности предпочтение отдается ультразвуковой диагностике ЛС (рис. 1). Магнитно-резонансная томография используется в основном в спортивной медицине. Преимуществами ультразвукового метода являются доступность, возможность оценить не только степень расхождения ЛС, но и, в отличие
ДИАГНОСТИКА СШ
от рентгенологического метода, определить состояние мягких тканей, связочного аппарата.
Ультразвуковой метод исследования ЛС у беременных, предложенный в течение последних 20 лет рядом авторов для диагностики и прогноза при симфизиопа-тиях, в основном сводится к измерению ширины симфиза. Сам по себе этот показатель не отражает степень патологических изменений в симфизе, а также плохо или совсем не коррелирует с клиническими проявлениями и жалобами и не позволяет спрогнозировать самое грозное осложнение симфизита - расхождение или разрыв лона в родах. В результате проведенного исследования мы можем предложить новые ультразвуковые симптомы, отражающие структурные изменения ЛС при сим-
MEDI50N
[2D] Y50 LOüaß УКВ, Д»90 >ПС 1
et И41оп "AI 7.90011*2 • С2 «.Won A3 2.74W2 CI 2.30cm AI 0.2*on~2 CI 3uOI«m AI
Рис. 1. Лонное сочленение. Сканирование во фронтальной проекции
fiSv
Рис. 2. Лонное сочленение. Сканирование в сагиттальной проекции (норма)
физите у беременных, перспективные в плане их использования для дифференциальной диагностики.
Материалы и методы
Обследовано 195 пациенток, разделенных на 3 основные группы:
1 группа - беременные и родильницы без клинических признаков дисфункции ЛС:
• 1А - при доношенном сроке беременности (n=30) - проведено однократное УЗИ ЛС;
• 1В - первобеременные женщины (n=27) - динамическое наблюдение;
• 1С - повторнородящие беременные женщины (n=30) - динамическое наблюдение;
• 1D - после родов (n=18).
2 группа - небеременные женщины фертильного возраста (n=30) без клинических проявлений патологии ЛС.
3 группа - 60 беременных с клиническими проявлениями симфизита.
При сагиттальном сканировании ЛС представляет собой овальное образование неоднородной структуры с четко выделяемым «ядром», включающим в себя гипер-эхогенные и гипоэхогенные участки. По наружной поверхности хрящевого пояса в большинстве случаев удается дифференцировать по верхнему краю lig. pubicum superius, снизу - lig. arcuatum pubis, спереди - lig. fibro-sum anterior и сзади - lig. fibrosum posterior (рис. 2).
При сравнении ультразвуковой картины с данными морфологических исследований можно предположить, что гипоэхогенный ободок симфиза представляет собой гиалиновую часть хрящевого диска, гиперэхогенное «ядро» - участки замещения фиброзным хрящом. В
Таблица 1. Линейные размеры лонного сочленения у женщин
Параметры Группа 2 (п=30) Группа 1А, 1В, 1С (n=87) Группа 1D (n=18)
Высота лонного симфиза, мм 45,0 (37,9-48,7) 49,0 (46,7-52,4) 47,0 (45,0-50,5)
Ширина симфиза в верхней трети, мм 5,6 (4,7-5,7) 7,2 (6,1-8,3) 6,1 (5,3-6,7)
Ширина симфиза в нижней трети, мм 3,2 (2,9-3,5) 4,8 (4,1-5,9) 4,6 (4,0-5,1)
Окружность хрящевого диска лона, мм 116,2 (101,5-126,6) 123,1 (118,2-132,9) 120,6 (110,5-126,4)
Окружность «ядра», мм 90,3 (78,9-92,8) 92,0 (85,0-97,8) 89,8 (81,4-95,3)
Площадь сечения хрящевого диска, см2 8,26 (6,67-9,84) 9,16 (8,60-12,1) 8,57 (7,68-9,63)
Площадь сечения «ядра», см2 4,84 (3,70-5,07) 4,94 (3,90-5,79) 4,66 (3,83-5,16)
СМ ДИАГНОСТИКА
структуре хрящевого пояса могут обнаруживаться гиперэхогенные включения округлой или неправильной формы, единичные или сгруппированные - зоны осси-фикации (рис. 3). Линейные размеры ЛС у женщин при ультразвуковом исследовании представлены в таблице 1.
Как и другие исследователи, мы увидели, что во время беременности происходит увеличение ширины ЛС, при этом более значительно в верхних отделах хряща. Ширина симфиза в верхней трети у беременной женщины была в среднем в 1,45 раза больше, чем в нижней (1,23-1,70 раз).
Общая площадь ЛС в среднем в 1,96 (1,81-2,09) раза больше площади сечения «хрящевого ядра» лонного симфиза. Ширина симфиза в верхней трети в послеродовом периоде была в среднем в 1,31 раза больше, чем в нижней трети (1,07-1,51 раз).
При сравнении ультразвуковой картины симфиза в группах нерожавших (группа 1В) и повторнородящих (группа 1С) беременных женщин были выявлены следующие существенные особенности:
1) минимальный диастаз лонных костей в группах 1С и 1В достоверно не различался (5,4±1,3 (3,7-8,0) мм против 5,4±1,0 (3,8-8,2) мм; р=0,83);
2) максимальный диастаз в группах 1В и 1С также достоверно не различался (6,2±1,7 (3,5-10,0) мм против 4,5±9,0 (3,4-9,0) мм; р=0,76);
3) неровность (зазубренность) верхнего края лонной кости наблюдалась у 26% в группе 1В (87% в группе 1С);
4) визуализация «апофиза» у 33,3% в группе 1В (43,3% - в группе 1С);
5) единичные гиперэхогенные включения в структуре симфиза у 48% в 1В группе (у 93% - в группе 1С);
6) сгруппированные гиперэхогенные включения у 22% в группе 1В (40% - в группе 1С);
7) толщина верхней связки ЛС в группе 1В составила справа 3,8±1,02 мм, слева - 3,8±0,98 мм (р=0,98); в группе 1С - справа 4,2±1,0 мм, слева - 4,4±1,0 мм (р=0,46). Различие по толщине верхней связки между группами 1В и 1С было статистически не достоверно справа (р=0,20), но достоверно слева (р=0,04). При измерении верхней связки в середине над симфизом последняя утолщена у женщин группы 1С (7,8±1,7 мм против 6,6±1,5 мм) (р=0,01).
В качестве дополнительного метода исследования нами была изучена эхоплотность хрящевой межлобко-
вой пластинки у женщин. Построение гистограмм плотности тканей ЛС у всех обследованных пациенток проводилось в одинаковых режимах сканирования. Проведено измерение эхоплотности межлобкового хрящевого диска в различных зонах. Достоверных различий плотности ткани внутри групп не выявлено. Результаты исследования представлены в таблице 2.
Таким образом, относительная эхографическая плотность фиброзного «ядра» ЛС выше плотности гиалинового хряща.
В результате исследования нами обнаружено, что к концу беременности ЛС претерпевает следующие изменения: умеренный диастаз лона относительно лона небеременных женщин, увеличение эхоплотности хрящевого диска - как гиалиновой, так и хрящевой части.
Наибольший интерес представляет исследование 3 группы - пациенток с клиническими проявлениями дисфункции ЛС во время беременности. У 60 беременных с разной степенью выраженности болевого синдрома и ограничения движения при традиционном обследовании достоверные отличия ширины ЛС от нормы, т. е. признаки расхождения лона, выявлены в 2 (3,3%) наблюдениях (рис. 4). Результаты измерений представлены в таблице 3.
Как видно из представленного материала, средние значения линейных размеров симфиза не имеют достоверных различий в разных клинических группах, за ис-
Рис. 4. Лонное сочленение. Расхождение. Массивная деструкция хряща. Сканирование во фронтальной проекции
Таблица 2. Эхоплотность хрящевой межлобковой пластинки у женщин
Параметр Группа 2 (п=30) Группа 1А, 1В, 1С (п=87) Группа ^ (п=18)
Эхоплотность гиалинового хрящевого пояса, ед. 37,4 (30,4-53,4) 51,0 (39,5-56,2) 46,6 (36,1-56,6)
Эхоплотность «ядра» лона, ед. 96,1 (73,1-112,0) 120 (61,0-182,1) 106 (77,4-104,7)
Таблица 3. Линейные размеры лонного сочленения у здоровых беременных и при его дисфункции
Параметр Группа 3(п=60) Группа 1А, 1В, 1С (п=87)
Высота ЛС, мм 49,6 (45,7-50,2) 49,0 (46,7-52,4)
Толщина лона, мм 25,3 (21,3-26,3) 23,3 (21,3-25,1)
Ширина симфиза в верхней трети, мм 8,2 (7,1-9,3)* 7,2 (6,1-8,3)*
Ширина симфиза в нижней трети, мм 5,8 (5,1-7,8)* 4,8 (4,1-5,9)*
Окружность хрящевого диска лона, мм 125,1(118,2-134) 123,1 (118,2-32,9)
Окружность «ядра», мм 90,0 (83,3-97,7) 92,0 (85,0-97,8)
Площадь сечения хрящевого диска, см2 9,3 (8,2-11,7) 9,16 (8,60-12,1)
Площадь сечения «ядра», см2 4,85 (3,67-5,8) 4,94 (3,90-5,79)
* достоверные различия (р=0,04)
ДИАГНОСТИКА Ш
ключением ширины симфиза. В этом результаты исследования не противоречат ранее представленным литературным данным. Однако, даже при статистически достоверных показателях, разница ширины симфиза в норме и при патологии находится в пределах погрешности измерений, допустимых при использовании ультразвукового метода. Следовательно, данный метод исследования не отражает степени поражения тканей ЛС при так называемом «симфизите».
У всех пациенток с клиническими признаками дисфункции ЛС при сагиттальном сканировании хрящевого диска обнаружены изменения в структуре фиброзной части хрящевой межлобковой пластинки в виде неправильной формы очагов с гипо- и анэхогенной структурой. Для оценки эхографической картины были произведены измерение площади фиброзной части хрящевого диска, площади каждого очага с помощью функции обводки линейного контура, расчет суммарной площади измененных участков, измерение эхоплотности патологических зон (рис. 5). Средние значения эхоплотности очагов составили 64,5 (11-132) ед. при средней эхоплотности фиброзного «ядра» ЛС 126,6 ед. (52-187), выявлено очаговое снижение эхоплотности ткани фиброзного хряща от 2 до 4 раз по сравнению с нормальной эхокартиной (табл. 4). Использование функции гистограммы для оценки «эхоплотности» тканей более корректно и показательно, если сравнение уровня градации серого производится не между разными пациентками, а в пределах одного скана. Данное исследование показывает, что в основе нарушения функции ЛС во время беременности лежат морфологические изменения, связанные с течением самой беременности. Формирование гипоэхогенных зон в структуре фиброзного хряща связано, вероятно, с повышением гидрофильности тканей за счет воспалительных или аутоиммунных нарушений макроорганизма.
Рис. 5. Лонное сочленение при дисфункции. Сканирование в сагиттальной проекции. Измерение суммарной площади измененных зон
Выводы
Проведенное нами исследование показало, что для диагностики состояния ЛС во время беременности и своевременной оценки его дисфункции необходимо не только оценивать ширину симфиза, но и исследовать его внутреннюю структуру.
Гестационные изменения ЛС характеризуются умеренно выраженным расширением, повышением относительной эхоплотности фиброзной части хрящевого диска. Исследование выявило ряд отличительных особенностей строения симфиза у повторнородящих женщин, вероятно, связанных с предшествующими родами.
Клинические проявления дисфункции ЛС во всех случаях сопровождаются появлением неоднородности структуры, выделением в его структуре участков сниженной эхогенности. Своевременность диагностики морфологических изменений и оценка степени их выраженности позволят обеспечить благоприятный исход родов для матери и новорожденного.
Литература
1. Robinson P. Musculoskeletal Ultrasound of the Adult Hip and Groin - Anatomy and Pathology // Proceeding of 2010 Annual Convention TSUM. 2010. P. 73-77
2. Hansen A. et al. Postpartum pelvic pain-the «pelvic joint syndrome»: a follow-up study with special reference to diagnostic methods // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2005. Vol. 84(2). P. 170-176.
3. Brandon C.J., Jacobson J.A. et al. Groin Pain Beyond the Hip: How Anatomy Predisposes to Injury as Visualized by Musculoskeletal Ultrasound and MRI//AJR. 2011. Vol. 197. P.1190-1197.
4. Чернуха Е.А., Ананьев Е.В. Диагностика. Лечение и выбор метода родоразрешения при дисфункции лонного сочленения у беременных//Акушерство и гинекология. 2010. № 3. С. 65-69.
5. Björklund K., Lindgren P.G., Bergström S., Ulmsten U. Sonographic assessment of symphyseal joint distention intra partum // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1997. Vol. 76 (3). P. 227-232.
6. Dunk R.A, Langhoff-Roos J. Osteomyelitis of the pubic symphysis after spontaneous vaginal delivery// BMJ Case Reports. 2010. doi:10.1136/bcr.01.2010.2610.R1
7. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека в 4-х т. 1996 Т. 1 1996 ISBN: 5-225-02722-9. М.: Издательство «Медицина», 232 с.
8. Айзенберг М.Ф. Сочленение таза при беременности и в родах // Государственное медицинское издательство УССР. Киев, 1962. 110 с.
9. WinkAE. Pubic Symphyseal Age Estimation from Three-Dimensional Reconstructions of Pelvic CT Scans of Live Individuals.// J Forensic Sci. 2014 Feb 6. doi: 10.1111/1556-4029.12369
10. Lottering N. Morphometric modelling of ageing in the human pubic symphysis: Sexual dimorphism in an Australian population.// Lottering N., Reynolds M.S., Macgregor D.M., Meredith M., Gregory L.S. Elsevier Ireland Ltd. Al rights reserved. 2014. Vol. 10.
11. Schoellner C., Szoke N., Siegburg K. Pregnancy - associated symphysis damage from the or-topedic viewpoint - studis of the pubic symphysis in pregnancy, labor and post partum // Z. Orthop. Ihre Grenzgeb. 2001. Vol. 139(5). P. 458-462.
12. Ананьев Е.В. Оптимизация диагностики, тактики ведения беременности и родов при дисфункции лонного сочленения: автореф. дисс. к.м.н. М., 2012.16 с.
13. Сергеева О.П. Состояние лонного сочленения при беременности и в послеродовом периоде: автореф. дисс. км.н. Казань, 2005.
14. Bjoklund K., Bergstrom S., Nordstrom M.L., Ulmsten U. Symphyseal distention in relation to serum relaxin levels and pelvic pain in pregnancy //Actsa Obstet. Gynecol. Scand. 2000. Vol. 79(4). P. 269-275.
15. Anderson J., Read J. Atlas of Imaging in Sports Medicine. 2007.
Цит. по Read J. Groin disruption injury//http://www.sportsmedicineimaging.com/topics/groin-dis-ruption-injury.
Таблица 4. Сравнительная эхоплотность хрящевой межлобковой пластинки у здоровых беременных и при дисфункции лонного сочленения
Параметры Группа 2 (n=30) Группа 1А, 1В, 1С (n=87) Группа 1D (n=18) Группа 3(n=60)
Эхоплотность хряща ЛС, ед. 96,1 (73,1-112,0) 120 (61,0-182,1) 106 (77,4-104,7) 126,6 (52-187)
Эхоплотность измененных зон ЛС, ед. - - - 64,5 (11-132)
