CC BY
20Ультразвуковая диагностика при псориатическом артрите у детей
С.Н.Чебышеваи, Н.А.Геппе, А.В.Мелешкина, Е.С.Жолобова, Т.Я.Шевченко, А.А.Леонтьева, К.В.Алексанян ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава России. 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2
Статья посвящена вопросам ультразвуковой диагностики поражения суставов у детей с псориатическим артритом (ПсА). Цель работы - оценка и изучение возможности ультразвукового исследования (УЗИ) в диагностике ПсА у детей. Было проведено обследование 18 пациентов с ПсА. Полученные данные свидетельствуют о том, что УЗИ является высокоинформативным методом в постановке диагноза ПсА, позволяющим выявить широкий спектр морфологических изменений в суставах больных ПсА. Была отмечена корреляция между выраженностью УЗИ-симптомов и тяжестью течения артрита, что позволяет проводить мониторирование и коррекцию терапии. Этот метод может быть использован и как скринин-говый для исследования суставов у больных псориазом для выявления начальных симптомов артрита.
Ключевые слова: псориатический артрит, псориаз, ювенильный идиопатический артрит, ультразвуковая диагностика, Ванкуверовские диагностические критерии, дети, суставы, поражение суставов, синовиальная оболочка, псориаз. Hbur@comtv.ru
Для цитирования: Чебышева С.Н., Геппе Н.А., Мелешкина А.В. и др. Ультразвуковая диагностика при псориатическом артрите у детей. Consilium Medicum. Педиатрия (Прил.). 2016; 1: 84-86.
Ultrasound diagnosis of psoriatic arthritis in children
S.N.Chebysheva^, N.A.Geppe, A.V.Meleshkina, E.S.Zholobova, T.Ya.Shevchenko, A.A.Leontyeva, K.V.Aleksanyan
The article is devoted to questions of ultrasound diagnosis of joint damage in children with psoriatic arthritis (PsA). Purpose - to assess and explore the possibility of ultrasound (US) in the diagnosis of PsA in children. It surveyed 18 patients with PsA. The findings suggest that ultrasound is highly informative method in diagnosis of PsA, allowing to identify a wide range of morphological changes in the joints of patients with PsA. Correlation was noted between the intensity of the ultrasound symptoms and severity of arthritis, which allows for monitoring and adjustment of therapy. This method can also be used as a screening for the study of joints in patients with psoriatic arthritis to identify the initial symptoms.
Key words: psoriatic arthritis, psoriasis, juvenile idiopathic arthritis, ultrasound diagnostics, Vankuverovskie diagnostic criteria for children, joints, joint disease, synovial membrane, psoriasis. Hbur@comtv.ru
For citation: S.N.Chebysheva, N.A.Geppe, A.V.Meleshkina et al. Ultrasound diagnosis of psoriatic arthritis in children. Consilium Medicum. Pediatrics (Suppl.). 2016; 1: 84-86.
Нам всем хорошо известно, что заболевания опорно-двигательного аппарата широко распространены в популяции. Большинство из них дебютирует в детском возрасте и имеет тенденцию к хроническому течению. Судьба человека с ювениль-ным артритом, начавшимся в раннем возрасте, нередко решается уже на этапе детства или подросткового возраста. Хронический, прогрессирующий характер течения ювенильного артрита обусловливает социальную значимость этой проблемы, так как нередко уже в детском и подростковом возрасте приводит к ин-валидизации. Вот почему к данной проблеме привлечено внимание врачей, ученых и медицинской общественности [1].
Псориатический артрит (ПсА) - хроническое воспалительное заболевание суставов, которое развивается примерно у 1/3 больных псориазом [1-3]. ПсА у взрослых относится к группе серонегативных спондилоарт-ритов. По классификации 1998 г. Дурбан ПсА у детей относится к ювенильному идиопатическому артриту.
При ПсА, как при других артритах, в воспалительный процесс вовлекаются многие ткани сустава, однако его начало часто связано с экссудативным синовитом. В дебюте заболевание выражается отеком синовиальной оболочки, пролиферацией и гипертрофией ворсин. Позднее в процесс включаются периартикуляр-ные мягкие ткани, а суставной хрящ пока остается ин-тактным. В подострой фазе заболевания пролиферация соединительнотканных элементов выступает на передний план [4, 5].
Чаще всего у больных ПсА отсутствует четкая хронологическая зависимость между поражением кожи и суставов, хотя артрит в основном встречается у больных тяжелым псориазом. У детей наиболее часто артрит предшествует появлению псориаза. Однако даже при наличии у ребенка симптомов этого дерматоза он обычно не столь явно выражен, как у взрослых, поэтому легко просматривается врачами. Чаще заболевание начинается с моно-, олигоартрита суставов кистей.
В последующем у 40-80% детей процесс постепенно распространяется на другие суставы, хотя и в этом случае может носить асимметричный характер [1-3].
Эритематозные папулы, покрытые серебристыми чешуйками, которые сливаются в бляшки разной формы, являются классическими проявлениями псориаза у детей. Наиболее часто поражается кожа локтей, коленей, паховой области, волосистой части головы. При постановке диагноза псориаза существенны два симптома: признак «стеарина» (при отторжении одной чешуйки появляется белое пятно из-за сухости и ломкости покрова) и признак «Ашркз» (появление точечного кровотечения после соскоба чешуйки слой за слоем из-за дермического папиломатоза). Поражаются также и ногтевые пластинки. Ключом к диагнозу являются локализация и характер поражения суставов (например, асимметрия поражения, наличие дактилита, поражение дистальных межфаланговых суставов), которые являются основанием для тщательного осмотра паховой области, пупка и волосистой части головы с целью выявления псориатических поражений [1-3].
Проявляется ПсА в 70% случаев асимметричным моно-, олигоартритом (асимметричность - характерная черта этого заболевания). Также для ПсА свойственно вовлечение в дебюте болезни так называемых суставов-исключений (межфалангового сустава I пальца и проксимального межфалангового - V пальца кисти). Особенностью ПсА является поражение всех суставов одного пальца кисти - аксиальный, или осевой, артрит. Нередко при этом наблюдается тендовагинит сухожилий сгибателей, что придает пораженному пальцу сосискообразный вид. Кожа над пораженными суставами, особенно пальцев кистей и стоп, нередко приобретает багровую или багрово-синюшную окраску. Но, что интересно, болезненность такого сустава, в том числе и пальпаторная, обычно небольшая [1-3].
Основным методом диагностики дегенеративных и воспалительных заболеваний суставов в настоящее
rheumatology
Характеристика УЗИ-симптомов у детей с ПсА
Симптом Абсолюное число %
Уменьшение толщины гиалинового хряща 9 11,5
Выпот в суставных сумках
Однородный 64 82
Включения 14 18
Утолщение синовиальной оболочки 70 90
Рис. 3. Тазобедренный сустав: еА-выпот в полости тазобедренного сустава. Стрелками обозначена утолщенная синовиальная оболочка.
время еще остается классическая рентгенография. Рентгенографическое исследование позволяет хорошо визуализировать и оценить изменения в костных структурах, но мягкотканые элементы ей малодоступны, поэтому в последние годы в диагностике заболеваний опорно-двигательного аппарата широкое применение нашло ультразвуковое исследование (УЗИ). Этот метод высокой достоверности, информативности, неинвазивности (в отличие от артроскопии) доступен и экономичен (по сравнению с компьютерной и магнитно-резонансной томографией). Он не имеет противопоказаний, дает возможность проводить многократные повторные исследования, помогает выявить ранние патологические процессы, определить стадию заболевания и осуществлять дифференциальную диагностику заболеваний суставов [4, 5].
В отечественной и зарубежной литературе наиболее освещено УЗИ ревматоидного артрита. Обнаруживаются эхографически в дебюте заболевания увеличение толщины суставного хряща вследствие его набухания, наличие в нем жидкости, выявляются мелкие кисты и эрозии в области субхондральной пластины. При прогрессировании заболевания наблюдаются относи-
тельно равномерное истончение суставного хряща, нарастание количества кист и эрозий. При ревматоидном артрите довольно часто отмечается увеличение супра-пателлярной сумки с избытком жидкости, но количество ее обычно больше, чем при остеоартрозе, она чаще неоднородна, обычно более эхогенна, синовиальная оболочка утолщена до 2-5 мм [4, 5].
Изменения на ранних стадиях ПсА происходят в мягкотканых структурах, в частности гиалиновом хряще, синовиальной оболочке. В литературе эти явления больше всего описаны уже при выраженных проявлениях ПсА, когда клинически и рентгенологически относительно легче могут быть определены соответствующие симптомы заболевания. Практически нет работ, связанных с УЗИ ПсА в детской практике, поэтому наша цель - оценить и изучить возможности УЗИ в диагностике ПсА у детей.
УЗИ проводилось 18 пациентам с ПсА в возрасте от 1 года до 17 лет (11 девочек).
В возрасте до 6,5 года заболели 9 пациентов, остальные - в подростковом возрасте. Средний возраст начала заболевания - 7,4 года (минимальный - 4 мес, максимальный - 14 лет). Средняя длительность заболевания составляла 4,4 года.
У 5 наблюдаемых нами детей заболевание началось с поражения кожи (поражение суставов у этих пациентов развилось в среднем через 2,4 года), а у 13 - в дебюте наблюдался суставной синдром (поражение кожи у этих детей присоединилось в среднем через 3,9 года).
У 2 пациентов в дебюте заболевания отмечалась системная форма с отсроченным суставным синдромом, у 9 - в начале заболевания отмечался полиартикуляр-ный суставной синдром, включающий шейный отдел позвоночника, мелкие суставы кистей, тазобедренные суставы, а у 7 детей - олигоартикулярный, иногда асимметричный суставной синдром, причем процесс начинался с поражения голеностопных, коленных, проксимальных межфаланговых кистей и тазобедренных суставов.
Мы проводили УЗИ коленных, тазобедренных и голеностопных суставов с использованием УЗИ-прибора экспертного класса (Vivid E9) с высокочастотным линейным датчиком. Была проведена артросонография 78 суставов различной локализации. Коленные суставы были вовлечены в процесс у 18 детей, тазобедренные - 12, голеностопные - 9.
Результаты проведенного исследования показали, что у больных ПсА выявляется поражение всех анатомических структур сустава с разнообразной ультразвуковой картиной (см. таблицу). Наиболее распространенными изменениями в суставах были увеличение количества внутрисуставной жидкости и пролиферация синовиальной оболочки. Появление жидкости в суставах опре-
CONSILIUM MEDICUM. Pediatrics 2016 | NO. 1 85
делилось у подавляющего числа пациентов (90%) и только у 10% наблюдаемых детей жидкость в суставной полости отсутствовала. В нашем исследовании преобладал однородный выпот в полость сустава (82%). Неоднородность структуры (18%) была обусловлена выявлением на фоне анэхогенного содержимого ги-перэхогенных включений (фибрин). Увеличение синовиальной оболочки в виде диффузного утолщения выявлена в 90% суставах (рис. 1-3). В 11,5% случаях имело место истончение хряща (выявлено у пациентов с длительностью заболевания от 5 лет и более), которое в ряде наблюдений сопровождалось изменением контуров в виде неровности и нечеткости, а в некоторых случаях - изменением нормальной эхоструктуры.
Ряд авторов полагают, что первичной мишенью при ПсА является не синовиальная оболочка, а костная ткань и воспаленные энтезы [4, 5]. Ультразвуковая картина изменений связок и сухожилий включала в себя энтезопатии собственной связки надколенника и сухожилия четырехглавой мышцы бедра и теносино-виты [4, 5].
В литературе описано, что при энтезопатиях собственных связок надколенников и сухожилий квадри-цепсов преобладают утолщение связки в месте прикрепления, потеря типичной слоистой структуры, появление мелких гиперэхогенных включений. Возможны изменения со стороны кости при энтезопатиях в виде неровности кортикального слоя, а также значительное снижение эхогенности собственной связки надколенника в месте прикрепления кости, с потерей типичной структуры [4, 5]. Обычно это пациенты с высокой активностью заболевания. В нашей группе исследуемых детей таких не встречалось.
Нам удалось выявить теносиновиты сгибателей пальцев, сгибателей и разгибателей кистей у 4 пациентов. У всех детей появление жидкости в синовиальном влагалище сухожилия сочеталось с сохранением нормальной эхоструктуры самого сухожилия.
Костные эрозии по данным УЗИ не были нами выявлены, хотя в литературе описаны случаи обнаружения эрозий и большая чувствительность эхографии в выявлении эрозий по сравнению с классической рентгенографией.
Заключение
Выставить диагноз ПсА возможно, если у ребенка имеется поражение кожи. Для диагноза имеют значение асимметричный моно-, олигоартрит, особенно с поражением пальцев кистей или стоп, аксиальный артрит, вовлечение в процесс в дебюте болезни дистальных межфаланговых суставов или суставов-исключений, асимметричный сакроилеит. Трудности возникают при отсутствии у больных кожного процесса. В этих случаях
следует тщательно обследовать пациента с целью поиска даже минимальных проявлений псориаза [1-3]. Для постановки диагноза можно использовать Ванкуве-ровские диагностические критерии ювенильного псо-риатического артрита (1989 г.).
Определенный ювенильный ПсА:
1. Артрит и типичная псориатическая сыпь
или
2. Артрит и наличие хотя бы 3 из следующих «малых» признаков:
а) изменения ногтей (синдром «наперстка», онихо-лизис);
б) псориаз у родственников 1 или 2-й степени родства;
в) псориазоподобная сыпь;
г) дактилит.
Вероятный ювенильный ПсА: артрит + хотя бы 2 из «малых» признаков.
УЗИ является высокоинформативным методом в постановке диагноза ПсА, позволяющим выявить широкий спектр морфологических изменений в суставах больных ПсА (отмечается корреляция между выраженностью УЗИ-симптомов и тяжестью течения артрита), что позволяет проводить мониторирование и коррекцию терапии. УЗИ может быть использовано и как скрининговый метод у больных псориазом для выявления начальных симптомов артрита.
Литература/References
1. Чебышева С.Н. Псориатический артрит. Руководство по детской ревматологии. Под ред. Н.А.Геппе, Н.С.Подчерняевой, Г.АЛыскиной. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011; с. 285-99. / Chebysheva S.N. Psoriaticheskii artrit. Rukovodstvo po detskoi revmatologii. Pod red. N.A.Geppe, N.S.Podcherniaevoi, G.A.Lyskinoi. M.: GEOTAR-Media, 2011; s. 285-99. [in Russian]
2. Бунчук Н.В., Бадокин В.В., Коротаева Т.В. Псориатический артрит. Ревматология: национальное руководство. Под ред. Е.Л.Насонова, В.А.Насоновой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008; с. 355-66. / Bunchuk N.V., Badokin V.V., Korotaeva T.V. Psoriaticheskii artrit. Revmatologiia: natsional'noe rukovodstvo. Pod red. E.L.Nasonova, V.A.Nasonovoi. M.: GEOTAR-Media, 2008; s. 355-66. [in Russian]
3. Чебышева С.Н., Жолобова Е.С., Геппе НА., Мелешкина А.В. Диагностика, клиника и терапия псориатического артрита у детей. Доктор Ру. 2012; 9 (77): 28-33. / Chebysheva S.N., Zholobova E.S., Geppe N.A., Meleshkina A.V. Diagnostika, klinika i terapiia psoriaticheskogo artrita u detei. Doktor Ru. 2012; 9 (77): 28-33. [in Russian]
4. Абдуллаев Р.Я., Олейник И.А., Спузяк М.И. Возможности ультразвуковой диагностики при псориатическом артрите. Междунар. мед. журн. 2008; 4: 95-8. / Abdullaev R.Ia., Oleinik I.A., Spuziak M.I. Vozmozhnosti ul'trazvukovoi diagnostiki pri psoriaticheskom artrite. Mezhdunar. med. zhurn. 2008; 4: 95-8. [in Russian]
5. Мач Э.С., Пушкова О.В. Ультразвуковая характеристика артрита коленного сустава при ревматических болезнях. Визуализация в клинике. 2001; 19: 18-21. / Mach E.S., Pushkova O.V. Ul'trazvukovaia kharakteristika artrita kolennogo sustava pri revmaticheskikh bolezniakh. Vizualizatsiia v klinike. 2001; 19: 18-21. [in Russian]
Сведения об авторах
Чебышева Светлана Николаевна - канд. мед. наук, доц. каф. детских болезней ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова. E-mail: bur@comtv.ru
Геппе Наталья Анатольевна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. детских болезней ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Мелешкина Ангелина Валерьевна - канд. мед. наук, доц. каф. детских болезней ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Жолобова Елена Спартаковна - д-р мед. наук, проф. каф. детских болезней ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Шевченко Татьяна Яковлевна - врач отд-ния ультразвуковой диагностики УДКБ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Леонтьева Анна Александровна - врач отд-ния ультразвуковой диагностики УДКБ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Алексанян Карина Владимировна - клин. ординатор УДКБ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова
