CC BY
29
2° ^yL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 17, № 6 (часть 1) 2019
УДК [616.517+616.72-002]-073.7
И.Ф. ФАЙРУШИНА1, Э.Р. КИРИЛЛОВА12, Д.И. АБДУЛГАНИЕВА12
1Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань
Ультразвуковая диагностика поражения периферических суставов и периартикулярных тканей при псориатическом артрите
Контактная информация:
Файрушина Ирина Фанзиловна — аспирант кафедры госпитальной терапии
Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. +7-987-186-26-56, e-mail: sirenif@mail.ru
Цель работы — представить краткий обзор особенностей ультразвуковой визуализации суставов и периартикулярных тканей при псориатическом артрите (ПсА).
Материал и методы. Проанализированы особенности ультразвуковой картины поражения периферических суставов и периартикулярных тканей при ПсА, описанные в литературе.
Результаты. Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет выявить как структурные изменения вследствие хронического воспалительного процесса, так и признаки активного воспаления. Этот метод более чувствителен и специфичен, чем клиническое обследование в выявлении активных синовита и энтезита, а также их специфических признаков, позволяющих отдифференцировать ПсА от других состояний.
Заключение. УЗИ играет важную роль в диагностике и мониторинге ПсА. Ультразвуковая диагностика позволяет оценить выраженность воспалительных изменений наряду с клиническим улучшением для контроля эффективности проводимой терапии.
Ключевые слова: псориаз, псориатический артрит, энергетический допплер, синовит, энтезит, ультразвуковое исследование.
(Для цитирования: Файрушина И.Ф., Кириллова Э.Р., Абдулганиева Д.И. Ультразвуковая диагностика поражения периферических суставов и периартикулярных тканей при псориатическом артрите. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 6 (часть 1), С. 20-22)
DOI:10.32000/2072-1757-2019-6-20-22
I.F. FAYRUSHINA1, E.R. KIRILLOVA1, D.I. ABDULGANIEVA12
1Kazan State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Kazan 2Republican Clinical Hospital of the MH of RT, Kazan
Ultrasound of joints and periarticular tissues in psoriatic arthritis
Contact:
Fairushina I.F. — postgraduate student of the Department of Hospital Therapy
Address: 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. +7-987-186-26-56, e-mail: sirenif@mail.ru Objective — to make a brief review of the literature on ultrasound imaging in psoriatic arthritis (PsA).
Material and methods. The ultrasound features of peripheral joints and periarticular tissues lesions in PsA, described in the literature, were analyzed.
Results. Ultrasound allows identifying both structural changes due to the chronic inflammatory process, and signs of active inflammation. This method is more sensitive and specific in comparison with clinical examination to identify active synovitis and enthesitis, as well as their specific signs, which make it possible to differentiate PsA from other conditions.
Conclusion. Ultrasound plays an important role in the diagnosis and monitoring of PsA. Ultrasound is useful for assessing the severity of inflammatory changes and clinical improvement, which allows monitoring the therapy effectiveness. Key words: psoriasis, psoriatic arthritis, power doppler, synovitis, enthesitis, ultrasound.
(For citation: Fayrushina I.F., Kirillova E.R., Abdulganieva D.I. Ultrasound of joints and periarticular tissues in psoriatic arthritis. Practical medicine. 2019. Vol. 17, № 6 (part 1), P. 20-22)
Том 17, № 6 (часть 1) 2019
PRACTICAL MEDICINE ^ 21
ПсА — это хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание из группы спондилоар-тритов, которое характеризуется поражением позвоночника и периферических суставов, а также развитием энтезита, теносиновита и дактилита.
УЗИ суставов и энтезисов является простым, неинвазивным и доступным методом выявления структурных изменений, развившихся вследствие хронического воспалительного процесса, а также признаков активного воспаления — синовитов и эн-тезитов, что является полезным и дополняющим инструментом в диагностике активности заболевания, а также контроля проводимой терапии.
УЗИ является дополнительным инструментом в оценке поражения суставов при ПсА. В режиме серой шкалы ультрасонография обладает высокой чувствительностью в определении наличия выпота [1]. Режим энергетического допплера (ЭД) позволяет выявить васкуляризацию, являющейся более чувствительным признаком активного воспаления по сравнению с гипертрофией синовиальной оболочки [2]. Выраженность васкуляризации, лоцированной в режиме ЭД, коррелирует с активностью заболевания и уменьшается после лечения, что говорит о чувствительности метода [3].
Было показано, что у значительной части пациентов, находящихся в клинической ремиссии, выявлялись бессимптомные синовиты при помощи ЭД, что объясняет прогрессирование поражения суставов при отсутствии клинических признаков активности заболевания. Кроме того, наличие ЭД-синовита является прогностическим признаком обострения артрита [4].
Выявление активных синовитов при ПсА не является специфичным для верификации диагноза, однако оно полезно для более точного определения активности заболевания, в то время как локализация поражения может быть полезна в дифференциальной диагностике. Оценочная системадля определения степени синовита была разработана рабочей группой OMERACT-US [5] (см. табл. 1, 2).
Энтезит часто встречается при ПсА. Fournie и соавторы в исследовании пациентов с ПсА и ревматоидным артритом не выявили различий в определении синовита или теносиновита при этих двух заболеваниях, однако при ПсА наиболее часто
встречалось поражение периартикулярных тканей, в частности энтезисов [6].
Энтезит — это воспаление энтезиса, места прикрепления сухожилия, связки и сустава к кости, включающее в себя воспалительные и структурные изменения (энтезофит, отвердение тканей и эрозии). Энтезопатия — это общий термин, включающий в себя энтезит, нарушение обмена веществ, механические повреждения и дегенеративные изменения. УЗИ является предпочтительным методом визуальной диагностики для осмотра компонентов мягких тканей энтезиса и поверхности кости [7], в ходе которого могут быть обнаружены в равной степени как эрозии, так и энтезофиты. Тем не менее с помощью ультрасонографии нельзя наверняка отличить воспаление от механически индуцированной энтезопатии нижних конечностей у пациентов с субклиническим ПсА [8]. Измеряемые исходы в клинических исследованиях в ревматологии (ОМЕкАСТ) определяют энтезопатию (патологии в энтезисе) как аномально гипоэхогенное и/ или утолщенное сухожилие или связку в месте крепления к кости, видимое в двух перпендикулярных плоскостях, о чем может свидетельствовать мощный доплеровский сигнал и/или изменения кости (энтезофиты, эрозии или неровность контуров кости) [9]. Согласно этому широкому определению, изменения воспалительного характера могут быть обнаружены с помощью серой шкалы — определение утолщения мембраны и выпота в подсухожиль-ную сумку, гипоэхогенности сухожилия или связки и васкуляризации посредством ЭД. Повышенная васкуляризация является главным признаком энтезита при использовании допплерографии. Все остальные серошкальные изменения при энтезите (энтезофит, эрозии и кальцификация) считаются признаками хронического воспалительного процесса, которые могут быть диагностированы также посредством стандартной рентгенограммы.
Дактилит является характерной особенностью ПсА. При ПсА дактилит развивается в результате сочетанного воспаления трех суставов одного пальца и фиброзно-синовиальных каналов сухожилий сгибателей или разгибателей пальцев. Ультрасоно-графически, согласно ряду исследований, дактилит определяется как теносиновит [10], в сочетании с
Таблица 1. Серая шкала для определения выпота и толщины синовиальной оболочки [5] Table 1. Grey scale to determine the height and width of synovial membrane [5]
Степень 0 Отсутствие анэхогенного или гиперэхогенного утолщения синовиальной оболочки
Степень 1 Минимальный анэхогенный выпот или гиперэхогенное утолщение синовиальной оболочки, заполняющей околосуставные костные углы без выпячивания за линию, соединяющей верхушки обеих костей
Степень 2 Умеренный анэхогенный выпот без растяжения капсулы сустава, гиперэхогенное утолщение синовиальной оболочки, выпячивающее за линию, соединяющей верхушки обеих костей, не доходящее до диафиза кости
Степень 3 Отмечается растяжение синовиальной жидкостью капсулы сустава, гипоэхогенное утолщение синовиальной оболочки с выпячиванием за линию, соединяющей верхушки обеих костей, доходящее до диафиза одной из костей
22 ^L ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 17, № 6 (часть 1) 2019
Таблица 2. ЭД для оценки активно воспаленных суставов [5] Table 2. Power Doppler for estimating the actively inflamed joints [5]
Степень 0 Отсутствие или минимальный поток
Степень 1 Легкая: до 3-х одиночных точечных сосудистых сигналов или до 2 сливных пятен или 1 сливное пятно плюс до 2 одиночных пятен. Оценка 3 отмечена: сигналы сосудов в > 50% синовиальной оболочки
Степень 2 Умеренная: сосудистые сигналы менее чем в половине площади синовиальной оболочки <50%
Степень 3 Выраженная: сосудистые сигналы в более чем в половине площади синовиальной оболочки >50%
синовитом, отеком подкожной клетчатки, энтезитом сухожилия сгибателей и разгибателей пальцев [11].
УЗИ обладает более высокой чувствительностью в выявлении поражения суставов и периартику-лярных тканей, чем клиническое исследование, что представляется актуальным в выявлении субклинических синовитов и энтезитов у пациентов с псориазом без клиники поражения опорно-двигательного аппарата [7]. В ряде проведенных исследований наиболее часто субклинические энтезиты (как утолщение по серой шкале) встречались более чем у половины пациентов с псориазом, и лишь у части пациентов — с допплеровским сигналом, что говорило о наличии активного энтезита с наиболее частой локализацией в области энтезисов ахиллова сухожилия, проксимального и дистального отдела собственной связки надколенника, подошвенной фасции [12, 13]. Вовлечение энтезитов у больных псориазом может быть предиктором развития ПсА, что делает УЗИ ценным инструментом для ранней диагностики и оценки прогноза развития ПсА у больных с псориазом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Kane D., Balint P.V., Sturrock R.D. Ultrasonography is superior to clinical examination in the detection and localization of knee joint effusion in rheumatoid arthritis // J. Rheumatol. — 2003. — №30. — P. 966-971.
2. Joshua F., Edmonds J., Lassere M. Power Doppler ultrasound in musculoskeletal disease: a systematic review // Semin Arthritis Rheum. — 2006. — №36. — P. 99-108.
3. Assessment of inflammatory activity in rheumatoid arthritis: a comparative study of clinical evaluation with grey scale and power
Doppler ultrasonography / E. Naredo, G. Bonilla, F. Gamero, et al. // Ann. Rheum. Dis. - 2005. - №64. - P. 375-381.
4. Shouldoligoarthritis be reclassified? Ultrasound reveals a high prevalence of subclinical disease / R.J. Wakefield, M.J. Green, H. Marzo-Ortega, P.G. Conaghan, et al. // Ann. Rheum. Dis. — 2004. — 63. — P. 382-385.
5. Scoring ultrasound synovitis in rheumatoid arthritis: a EULAR-OMERACT ultrasound taskforce-Part 1: definition and development of a standardised, consensus based scoring system / M.A. D'agostino, L. Terslev, P. Aegerter et al. // RMD Open. — 2017. — 3. — e000428.
6. Extrasynovial ultrasound abnormalities in the psoriatic finger. Prospective comparative power Doppler study versus rheumatoid arthritis / B. Fournie, N. Margarit-coll, D.E. Champetier, T.L. Ribes et al. // Joint Bone Spine. — 2006. — 73. — P. 527-531.
7. Энтезит и псориатическая онихопатия как предрасполагающие факторы псориатического артрита у пациентов, больных псориазом / Т.Г. Сидорчик, В.А. Линев, М.А. Радзыня и др. // Вестник дерматологии и венерологии. — 2018. — 1. — P. 38-50. DOI: 10.25208/0042-4609-2018-94-1-38-50
8. Is there subclinical enthesitis in early psoriatic arthritis? A clinical comparison with power Doppler ultrasound / J.E. Freeston, L.C. Coates, P.S. Helliwell et al. // Arthritis Care Res (Hoboken). — 2012. — 64. — P. 1617-1621.
9. Ostergaard M., Poggenborg R.P. Magnetic resonance imaging in psoriatic arthritis — update on current status and future perspectives: a report from the GRAPPA 2010 annual meeting // J. Rheumatol. — 2012. — 39. — P. 408-412.
10. A sonographic spectrum of psoriatic carthritis: «thefivetargets» / M. Gutierrez, E. Filippucci, R. De Angelis, et al. // Clin. Rheumatol. — 2010. — 29. — P. 133-142.
11. Ultrasonography in the diagnosis and management of psoriatic dactylitis / D. Kane, T. Greaney, B. Bresnihan, et al. // J. Rheumatol. — 1999. — 26. — P. 1746-1751.
12. High prevalence of ultrasonographic synovitis and enthesopathy in patients with psoriasis without psoriatic arthritis: a prospective case — control study / E. Naredo, I. Moller, E. de Miguel et al. // Rheumatology (Oxford). — 2011. — 50. — P. 1838-1848.
13. Subclinical entheseal involvement in patients with psoriasis: an ultrasound study / M. Gutierrez, E. Filippucci, R. De Angelis et al. // Semin Arthritis Rheum. — 2011. — 40. — P. 407-412.
