CC BY
40МЕДИЦИНА ежемесячный научно-практический медицинский журнал
Кыргызстана
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
Боровский В.В. — Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, кафедра хирургии с курсом ультразвуковой диагностики (зав. - проф. Н.Г.Нигай),
г. Алматы, Республика Казахстан
Уйку безинин ультраундук анатомиясы
Боровский В.В.
Корутунду: ич кe^|дeЙY жана бYлкYлдвк алдындагы боштугу патологиясыз болгон 378 пациенттердин карын астындагы бездерин анализдвв менен ультразвуктуу изилдвв ыкмасы жалпыланды. Ультразвуктуу изилдвв маалыматтарынын негизинде карын астындагы бездердин тез-тез кездешYYЧY формасы аныкталды, жаш eзгeчeлYктeрYн эске алуу менен, карын астындагы бездердин нормадагы топографиясы (органдардын вз ара жайланышын YЙрeнYY), эхосемиотикасы, эхобиометриясы жазылып алынды, карын астындагы бездердин кан айлануусун изилдввдв энергетикалык допплеринин втв жогорку сезгичтиги кeрсeтYлдY. Негизги сездер: эхоанатомиясы, карын астындагы бездери, допплерография.
Ultrasonic anatomy of a pancreas V.V.Borovskiy
Kazakh National Medical University named after S.D. Asfendiyarov, Department of Surgery with ultrasonic diagnostics course, Almaty, Republic of Kazakhstan
Abstract: Experience of ultrasonic research of a pancreas at 378 patients without pathology of bodies of an abdominal cavity and retroperitoneal spaces is generalized. On the basis of data of ultrasonic examination most often meeting forms of a pancreas are established, the topography, echosemiotics, echobiometria a pancreas in norm in view of age features is in details described, high sensitivity power Doppler in studying a blood-groove of a pancreas is shown.
Key words: echoanatomy, a pancreas, Dopplerography.
Ультразвуковая диагностика заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) должна базироваться на точном представлении о нормальной эхоанатомии органа (1). В литературе имеются единичные работы (2,3), в которых предпринята попытка дать объективную ультразвуковую характеристику ПЖ у практически здоровых лиц. Существенным пробелом в имеющихся публикациях является недостаточное освещение данных по ультразвуковой анатомии нормальной поджелудочной железы, особенно в возрастном аспекте.
Цель работы: изучение нормальной эхоанатомии поджелудочной железы для улучшения результатов раннего выявления патологии этого органа.
Материалы и методы. В исследование были включены результаты ультразвукового исследования (УЗИ) поджелудочной железы 378 пациентов в возрасте от 18 до 80 лет. Были отобраны 186 мужчин и 192 женщины, у которых по результатам комплексного клинико-инструментального исследования была исключена патология органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Ультразвуковые исследования выполняли сканерами Logic 5 и Voluson 730 Expert фирма GE (США) в реальном масштабе времени. При проведении
ультразвукового исследования органов брюшной полости, мы придерживались общих принципов, рекомендованных ВОЗ, Российской Ассоциацией специалистов ультразвуковой диагностики, а также новых технологий освященных в ряде руководств и монографий (4,5,6). Комплексное исследование включало эхосканирование в В- и М-режимах, изучение паренхиматозного кровотока в режимах ЦДК и энергетического допплеров.
Ультразвуковое сканирование поджелудочной железы проводили трансабдоминальным доступом в эпигастральной области. Использовали конвекс-ный датчик с частотой от 2 до 5 МГц, в зависимости от конституции пациента. Поскольку из одного положения нельзя получить полного представления о поджелудочной железе, для анализа использовали полипозиционное исследование. Поперечное сканирование начинали с последовательного получения томографических срезов под различными углами при перемещении датчика от мечевидного отростка до пупка. Затем выполняли продольное сканирование вправо и влево от средней линии живота, дополняя его произвольными косыми срезами. Исследование начинали в положении пациента лежа на спине, затем последовательно на левом и правом боку, сидя и стоя.
Ориентирами расположения поджелудочной железы являлись магистральные артерии и вены:
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
аорта, нижняя полая вена, селезеночная вена, чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия. Главным сосудистым маркером, сопровождающим ПЖ от головки до хвоста, являлась селезеночная вена, в виде вытянутой трубчатой анэхогенной структуры. Дополнительными ориентирами служили просветы желудка и двенадцатиперстной кишки, имеющие вид многослойных структур различной эхогенности и расположенные кнаружи и спереди от головки и тела ПЖ. Лимфатические узлы в норме не визуализировались.
Классическими параметрами ультразвуковой оценки поджелудочной железы, являлись ее размеры, форма, эхоструктура и эхогенность. Для измерения поджелудочной железы использовали переднезадний размер при поперечном сканировании. Измерения головки производили от нижней полой вены, а тела и хвоста — от селезеночной вены до переднего контура ПЖ. Исследование паренхиматозного кровотока ПЖ проводили согласно рекомендациям Брюховецкого Ю.А. (1998) (7): по характеру изображения в режимах цветовой и энергетической допплерографии сосудистые структуры распределили на несколько типов: 1 тип - главные сосуды, 2 тип - единичные точечные сигналы, 3 тип - регулярная точечная "мозаика".
Результаты. Поджелудочная железа при поперечном сканировании имела вид растянутого полуовала или крючка, располагающегося на экране монитора над магистральными сосудами. В норме ПЖ имела ровный хорошо отграниченный от окружающих тканей контур, гомогенную структуру с равномерными по интенсивности эхосигналами. Реже (у 11,1% обследованных) на фоне такой картины лоцировалось мелкодольчатое строение или видны эхопозитивные мелкие сигналы. Вирсунгов проток визуализировался у 52% пациентов, чаще в теле, в виде двух узких гиперэхогенных полос, разделенных анэхогенным просветом. Диаметр главного панкреатического протока колебался - 2,3±0,8 мм.
Биометрические показатели поджелудочной железы у здоровых лиц были следующие: толщина поджелудочной железы в области головки составляла 25,9±3,9 мм, в области тела - 14,3±6,2 мм и хвостовом отделе - 21,3±5,1 мм. У мужчин размеры поджелудочной железы в одинаковых возрастных группах были несколько больше, чем у женщин, хотя статистически достоверной разницы в размерах нет.
В зависимости от соотношения размеров отделов ПЖ выделили три формы - «колбасовидную» (равновелики все отделы), «гантелевидную» (головка и хвост больше тела) и «молоткообразную» форму (уменьшение размеров от головки к хвосту). «Гантелевидную» форму поджелудочной железы наблюдали у 67% обследованных, «молоткообраз-ную» - у 24,1%, «колбасовидную» - у 8,9%.
Акустическую плотность поджелудочной же-
лезы, сравнивали с акустической плотностью неизмененной печени. Эхогенность неизмененной ПЖ у 43,9% пациентов соответствовала акустической плотности нормальной печени, а у 56,1% обследованных была несколько выше. С возрастом у обоих полов наблюдалось повышение эхогенности поджелудочной железы. Однако у мужчин данный процесс проявлялся раньше. Это, по-видимому, связано с изменением соотношения железистых и стромальных элементов, увеличением жировых включений в паренхиме ПЖ, приводящих к изменению ультразвукового изображения.
Подвижность ПЖ играет немаловажную роль в характеристике нормальных показателей органа, дифференциации нормы и патологии. Нами предложен количественный способ определения подвижности железы. Для этого курсор датчика в В-режиме устанавливается на ПЖ и при помощи М-сканирования производится измерение высоты пульсовой волны в области головки, тела и хвоста ПЖ. Подвижность ПЖ неодинакова в области головки, тела и хвоста в норме. Наибольшей подвижностью обладает тело ПЖ, затем хвост и наименьшей подвижностью обладает головка ПЖ. Это связано, по-видимому, с наибольшей приближенностью или отдаленностью отделов железы от аорты. Вместе с тем, наибольшей подвижностью ПЖ обладали лица в возрасте от 18 до 30 лет, что можно объяснить тем, что у них анатомически железа небольших размеров и не имеет такой широкой жировой прослойки, как у лиц свыше 41 года. Затем с возрастом подвижность железы постепенно снижается и в возрасте свыше 71 лет уменьшается почти наполовину. Так подвижность головки ПЖ в возрасте от 18 до 30 лет составляла
- 4,8 мм, а свыше 71 года - 2,8 мм, тела - 5,8 мм и 3,2 мм соответственно и хвост - 5,5 мм и 3 мм соответственно.
Особенности кровообращения ПЖ, богатая сеть анастомозов и ветвлений затрудняют изучение кровоснабжения органа при ультразвуковом исследовании. Паренхиматозный кровоток в режимах цветовой и энергетической допплерографии регистрировался в головке поджелудочной железы в 91% случаев, в теле - в 86% наблюдений, в области хвоста поджелудочной железы в 47,1% случаев. В режиме цветовой допплерографии 1 тип сосудистого рисунка выявлялся в головке поджелудочной железы в 100%, в теле железы
- в 93%, в хвосте органа - в 81% наблюдений. В режиме энергетической допплерографии 1 тип сосудистого рисунка выявлялся в 100% наблюдений во всех отделах. 2 тип сосудистого рисунка в режиме цветовой допплерографии выявлялся в головке поджелудочной железы в 87%, в теле железы - в 69%, в хвосте органа - в 31 % наблюдений. В режиме энергетической допплерографии 2 тип сосудистого рисунка выявлялся в 88% случаях, 71% и 37% наблюдений соответственно. 3 тип
№ 3, май-июнь 2010
15
МЕДИЦИНА
Кыргызстана
сосудистого рисунка в режиме цветовой доппле-рографии не дифференцировался. С возрастом отмечалось ухудшение визуализации паренхиматозных сосудов.
Анализ проведенных исследований показал, что в норме поджелудочная железа имеет ровный четкий контур, гомогенную структуру. У половины пациентов в проекции тела ПЖ визуализируется Вирсунгов проток, диаметром до 3,1мм. Толщина головки ПЖ не превышает 30 мм, тела - 21 мм и хвоста - 27 мм. В большинстве случаев встречается «гантелевидная» форма поджелудочной железы (у 67% обследованных), «молоткообразная» - у 24,1%, «колбасовидная» - у 8,9%. Эхогенность неизмененной ПЖ у одной половины пациентов равняется эхогенности печени, у другой - несколько выше. Наибольшей подвижностью обладает тело ПЖ, затем хвост и наименьшей подвижностью обладает головка ПЖ, с возрастом подвижность железы уменьшается. Паренхиматозный кровоток в головке и теле ПЖ в режимах ЦДК и ЭД выявляется практически у всех пациентов (в 91% и 86% случаев соответственно).
Таким образом, в процессе работы сформирована ультразвуковая анатомия поджелудочной железы в норме, выделены наиболее часто встречающиеся формы поджелудочной железы («гантелевидная», «молоткообразная», «колбасовидная»), даны рекомендации по эхобиометрии, детально описана эхосемиотика поджелудочной
ежемесячный научно-практическии медицинским журнал
железы в норме, показана высокая чувствительность энергетического допплера в изучении паренхиматозного кровотока.
Литература:
1. Федорук А.М. Ультрасонография в диагностике и лечении острого панкреатита. - Мн.: Беларусь, 2005. - 126с.: ил.
2. Лучевая анатомия человека. /Под ред. Т.Н.Трофимовой. - СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2005.— 496 с, ил.
3. БорсуковА.В., МамошинА.В. Малоинвазивные вмешательства под ультразвуковым контролем при заболеваниях желчного пузыря и поджелудочной железы. Практическое руководство для последипломной профессиональной подготовки врачей.-М.:ИД«МЕДПРАКТИКА-М», 2007, 128 с.
4. Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуко-
вой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика. -М., Издательский дом ВИДАР-М, 2003.-720с., ил.
5. Бертольд Блок. УЗИ внутренних органов. Пер. с нем.; под
общ. ред. проф. А.В.Зубарева. -. М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 256с.: ил.
6. Ма О. Дж, Матиэр Дж. Ультразвуковое исследование в
неотложной медицине.-М: Бином, 2007. - 394с.
7. Брюховецкий Ю.А., Митьков В.В., Кондратова Г.М. Цве-
товая допплерография и энергетический допплер при ультразвуковых исследованиях поджелудочной железы. //Клиническая физиология. Диагностика - новые методы/ под ред. Сандрикова В.А. М.: Аир-Арт, 1998. - с.177 -179.
