CC BY
10УДК 168.21:618.146:616.13/.14]-073.43
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ШЕЙКИ МАТКИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
НЕБЫШИНЕЦ ЛАРИСА МИХАЙЛОВНА
Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии, государственное учреждение образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования»,
Минск, Беларусь
ШОРОХ ИРИНА ГРИГОРЬЕВНА
Старший преподаватель кафедры акушерства и гинекологии, государственное учреждение образования «Белорусская медицинская академия последипломного
образования», Минск, Беларусь
БАРАНОВСКАЯ ЮЛИЯ ЮРЬЕВНА
Врач-акушер-гинеколог, учреждение здравоохранения «Клинический родильный дом
Минской области», Минск, Беларусь
СТРОГНАТКИНА НАТАЛЬЯ ДМИТРИЕВНА
Врач-акушер-гинеколог, ООО «Лодэ», Минск, Беларусь
Аннотация. В статье приведены результаты исследования по изучению изменений длины шейки матки, показателей железистого индекса шейки и гемодинамических параметров кровотока в артериях средней трети толщи стромы шейки матки, измеренных в динамике беременности: в 16-18, 26-28 и 34-36 недель беременности. Было установлено, что с увеличением срока беременности отмечается достоверное уменьшение длины шейки матки, статистически значимое нарастание пиковой систолической скорости кровотока в артериях средней трети толщи стромы шейки матки и снижение индекса резистентности. Достоверных изменений показателей железистого индекса шейки матки с 16-18 до 34-36 недель беременности не установлено. Таким образом, в результате исследования были установлены определенные изменения ультразвуковой анатомии и гемодинамических параметров шейки матки в течение беременности, которые, вероятнее всего, являются чрезвычайно важными для дальнейших процессов созревания, раскрытия и послеродового восстановления шейки матки.
Ключевые слова: беременность, длина шейки матки, железистый индекс шейки, гемодинамические параметры кровотока
Введение. Глобальная проблема физиологии беременности заключается в том, чтобы понять, как функционирует шейка матки на анатомическом, механическом и физиологическом уровнях, для того чтобы, с одной стороны, способствовать сохранению, вынашиванию беременности, а с другой стороны, претерпевать при этом на протяжении всей беременности многочисленные биохимические и функциональные изменения для «созревания» к родам и обеспечения физиологического течения родового процесса [1, с. 939-945].
На современном этапе ремоделирование шейки матки условно можно разделить на четыре отдельные, но перекрывающиеся фазы: размягчение, созревание, расширение и послеродовое восстановление. Размягчение представляет собой первое измеримое снижение прочности на растяжение или как податливость тканей шейки матки по сравнению с их состоянием до беременности. Биомеханические исследования на мышах и недавно проведенные исследования по изучению биомеханических свойств тканей дистального отдела шейки матки женщин in vivo методом аспирации [2, с. 143-153; 3, с. 44-51] показывают, что
ОФ "Международный научно-исследовательский центр "Endless Light in Science"
размягчение шейки матки, как первая фаза её ремоделирования, начинается на 12-й день 19-дневной беременности у мышей и в первом триместре беременности у женщин [1, с. 939-945; 4, с. 327-340].
Необходимо отметить, что фаза размягчения принципиально отличается от двух последующих фаз: размягчение происходит медленно, в среде, богатой прогестероном. Несмотря на постепенное повышение податливости цервикальной ткани к расширению, тканевая прочность при этом сохраняется. Созревание шейки матки является более быстрой фазой, характеризующейся максимальной потерей эластичности и целостности тканей. Созревание происходит за часы, предшествующие рождению у мышей, и за недели или дни, предшествующие рождению у женщин. После начала сокращений матки созревшая шейка матки может расшириться («раскрыться») в достаточной степени, чтобы обеспечить прохождение доношенного плода. Заключительная фаза ремоделирования - послеродовое восстановление - обеспечивает восстановление целостности тканей и их функциональности после родов. Чрезвычайно важно, что каждая фаза ремоделирования осуществляется в уникальной эндокринной среде, влияющей на функцию эпителиальных, стромальных, иммунных и эндотелиальных клеток, а также на состав и структуру внеклеточного матрикса [4, с. 327-340; 5, с. 267-279]. Становится очевидным, что шейка матки во время беременности представляет собой «метаболически активный орган». На современном этапе установлена четкая взаимосвязь между размягчением шейки матки и состоянием и составом её внеклеточного матрикса; в частности, по данным House и соавт. размягчение и укорочение шейки матки связаны с ремоделированием внеклеточного матрикса [6, с. 300-307]. Считается, что размягчение как первая фаза ремоделирования шейки матки связана с локальным ремоделированием внеклеточного матрикса клетками, являющимися мезенхимными производными, «родными» для стромы шейки матки (фибробласты, миофибробласты, эпителиальные клетки) [4, с. 327-340], в то время как «созревание» шейки матки зависит от миграции лейкоцитов в строму шейки матки и высвобождения медиаторов воспаления [7, с. 273-281]. Таким образом, начиная с середины физиологической беременности, шейка матки у беременных женщин начинает незначительно укорачиваться, что и подтверждается определением длины шейки матки при ультразвуковом исследовании [8, с. 567-572].
В последние годы ультразвуковой метод исследования для оценки состояния шейки матки признан наиболее объективным. Благодаря относительной простоте, неинвазивности, безвредности для матери и плода и высокой информативности трансвагинальная эхография в настоящее время стала практически безальтернативным методом исследования, используемым для характеристики шейки матки. С целью повышения диагностической эффективности цервикометрии был разработан новый критерий, так называемый железистый индекс (ЖИ) шейки. ЖИ определяется как гипоэхогенная зона вокруг цервикального канала шейки матки, которая, как предполагается, гистологически соответствует железистой зоне вокруг цервикального канал [9, с. 48-53].
Целью данного исследования явилось изучение ультразвуковой анатомии и гемодинамических параметров шейки матки на протяжении беременности.
Материалы и методы. В рамках проспективного когортного исследования проводилось обследование 42 беременных женщин в динамике беременности: 1 измерение - 16-18 недель, 2 - 26-28 недель и 3 - 34-36 недель беременности.
Ультразвуковое исследование беременным женщинам проводили в положении лежа на спине с опорожненным мочевым пузырем в режиме реального времени на ультразвуковом аппарате «Mindray DC-80», оснащенном вагинальным датчиком DE 11-3E. Датчик располагался в переднем своде влагалища с минимальным давлением на шейку матки. После визуализации шейки матки определялась длина отрезка между калиперами, установленными в проекции внутреннего и наружного зева шейки матки, проводилось несколько измерений, фиксировалось наименьшее значение. ЖИ (толщина эндоцервикса) определялся при
ОФ "Международный научно-исследовательский центр "Endless Light in Science"
продольном сканировании шеики матки в виде двух полосок пониженном эхогенности, тянущихся от проекции внутреннего зева к переходной зоне и разделенных ровноИ и четкоИ гиперэхогенной линией М-эхо цервикального канала.
При изучении васкуляризации шейки матки целесообразно выделять 5 уровней (бассейнов) шеечной перфузии: I - нисходящие ветви маточных артерий, идущие от проекции перешейка по направлению к влагалищной части шейки матки вдоль ее боковых стенок; II -артерии дуговой формы, отходящие от нисходящих маточных ветвей аналогично дуговым маточным артериям, а также соответствующие вены; III - артерии стромы, идущие радиально по направлению к цервикальному каналу, а также вены стромы; IV - субэндоцервикальные артерии и вены V - интраэндоцервикальные артерии и вены [10, с. 27-34]. В норме при энергетической допплерографии удается визуализировать васкуляризацию шейки матки во всех описанных выше бассейнах. В проведенном исследовании с использованием энергетического доплеровского режима, который является более чувствительным к наличию кровотока, чем цветовой допплер, изучался кровоток в артериях средней трети толщи стромы шейки матки, и измерялись пиковая систолическая скорость в выбранной артерии и индекс резистентности.
Статистическая обработка материала осуществлялась с использованием прикладных компьютерных программ «Microsoft Excel» и «Statistiсa» (версия 10.0). Применяли непараметрические методы статистического анализа. Данные представлены в виде Me (QL; QU), где Ме - медиана, а (QL; QU) - межквартильный размах (25%о и 75%о). Сравнение номинальных данных проводилось при помощи критерия х2 Пирсона. Различия считали достоверными при значении р<0,05.
Результаты исследования. Средний возраст обследованных женщин составил 31 (30; 36) год. У всех женщин беременность завершилась срочными родами.
На рисунке 1 представлены данные о длине шейки матки у обследованных женщин в 16-18, 26-28 и 34-36 недель беременности.
Рисунок 1 - Длина шейки матки в различные сроки беременности (* - статистически значимые различия по сравнению с показателем в 16-18 недель
беременности; р<0,05)
Длина шейки матки в 16-18, 26-28 и 34-36 недель беременности у обследованных беременных составила соответственно 41,0 (36,0; 45,0) мм, 34,8 (32,0; 42,0) мм и 31,4 (28,0; 35,0) мм. При этом было установлено статистически значимое уменьшение длины шейки уже
ОФ "Международный научно-исследовательский центр "Endless Light in Science"
в 26-28 недель беременности в сравнении с аналогичным показателем в 16-18 недель беременности (р<0,05). Длина шейки матки в 34-36 недель беременности достоверно не отличалась от соответствующего показателя в 26-28 недель беременности (р>0,05), но статистически значимо была меньше в сравнении с длиной шейки матки в 16-18 недель беременности (р=0,001).
При анализе толщины эндоцервикса в изучаемые сроки беременности достоверных различий установлено не было: железистый индекс шейки матки в 16-18, 26-28 и 34-36 недель беременности составил соответственно 9,6 (8,0; 11,3) мм, 8,8 (7,8; 9,8) мм и 9,8 (8,1; 12,0) мм (р>0,05) (рисунок 2).
Рисунок 2 - Изменение толщины эндоцервикса в динамике беременности
Показатели пиковой систолической скорости кровотока в артериях средней трети толщи стромы шейки матки в динамике беременности представлены на рисунке 3.
Рисунок 3 - Изменение показателей пиковой систолической скорости кровотока в артериях средней трети толщи стромы шейки матки в динамике беременности
(* - статистически значимые различия по сравнению с показателем в 16-18 недель
беременности; р<0,05)
Пиковая систолическая скорость в артериях средней трети толщи стромы шейки матки в динамике беременности увеличивалась, составляя в 16-18, 24-26 и 34-36 недель беременности 11,6 (11,0; 16,8) см/сек, 12,8 (9,6; 16,5) см/сек и 13,4 (8,6; 18,0) см/сек соответственно. Было установлено статически значимое повышение изучаемого параметра в 34-36 недель беременности в сравнении с его значением в 16-18 недель (р=0,04).
Были также изучены показатели индекса резистентности в артериях средней трети толщи стромы шейки матки в динамике беременности (рисунок 4).
Рисунок 4 - Изменение показателей индекса резистентности в артериях средней трети толщи стромы шейки матки в динамике беременности (* - статистически значимые различия по сравнению с показателем в 16-18 недель беременности; р<0,05; ** - статистически значимые различия по сравнению с показателем в
26-28 недель беременности, р<0,05)
На протяжении беременности наблюдалось снижение индекса резистентности в артериях средней трети толщи стромы шейки матки: 0,75 (0,72; 0,92), 0,67 (0,63; 0,71) и 0,55 (0,50; 0,73) в 16-18, 26-28 и 34-36 недель соответственно. При этом было отмечено достоверное снижение изучаемого параметра в 34-36 недель беременности в сравнении с аналогичными показателями и в 16-18 (р=0,04), и в 24-26 недель беременности (р=0,03).
Выводы. В результате проведенного исследования были установлены статистически значимые изменения следующих параметров к 34-36 неделям беременности: достоверное уменьшение длины шейки матки, повышение пиковой систолической скорости кровотока и снижение индекса резистентности в артериях средней трети стромы шейки матки. Достоверных изменений железистого индекса шейки матки (толщины эндоцервикса) в изученные сроки не установлено.
Таким образом, трансформация шейки матки из ригидной «закрытой» структуры в «зрелое» состояние для обеспечения физиологического течения родов - это активный динамичный процесс, который начинается задолго до развития родовой деятельности. Размягчение шейки матки (первая фаза ремоделирования) является относительно медленным и постепенным процессом. Вместе с тем, необходимо отметить, что изменения, происходящие
в шейке матки в этот период, являются неотъемлемым атрибутом для дальнейших процессов
её созревания, раскрытия и послеродового восстановления.
ЛИТЕРАТУРА
1. Danforth, D. N. (1960). Connective tissue changes incident to cervical effacement / D.N. Danforth, J.C. Buckingham, J.W. Roddick // Am. J. Obstet. Gynec. - 1960. - Vol. 80, No. 5. - P. 939-945. doi:10.1016/0002-9378(60)90472-5.
2. Badir, S. A novel procedure for the mechanical characterization of the uterine cervix during pregnancy / S. Badir, M. Bajka, E. Mazza // J. Mech. Behav. Biomed. Mater. - 2012. - Vol. 27. - P. 143-153. DOI: 10.1016/j.jmbbm.2012.11.020.
3. Parra-Saavedra, M. Prediction of preterm birth using the cervical consistency index / M. Parra-Saavedra [et all.] // Ultrasound. Obstet. Gynecol. - 2011. - Vol. 38. - P. 44-51.
4. Read, C. P. Cervical remodeling during pregnancy and parturition: molecular characterization of the softening phase in mice / C P. Read [et all.] // Reproduction. - 2007. - No. 134(2). P. 327340. doi:10.1530/rep-07-0032.
5. Leppert, P.C. 1995 Anatomy and Physiology of Cervical Ripening / P.C. Leppert // Clinical Obstetrics and Gynecology. - 1995. - Vol. 38. - P. 267-279.
6. House, M. Relationships between mechanical properties and extracellular matrix constituents of the cervical stroma during pregnancy / M. House, D. Kaplan, S. Socrate // Semin. Perinatol. -2009. - Vol. 33. - P. 300-307.
7. Junqueira, L.C. Morphologic and histochemical evidence for the occurrence of collagenolysis and for the role of neutrophilic polymorphonuclear leukocytes during cervical dilation / L.C. Junqueira [et all.] // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1980. - Vol. 138. - P. 273-281.
8. Iams, J.D. The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. National Institute of Child Health and Human Development Maternal Fetal Medicine Unit Network / J.D. Iams [et all.] // N. Engl. J. Med. - 1996. - Vol. 334. - P. 567-572.
9. Волков, В.Г. Новый ультразвуковой маркер для оценки шейки матки при прогнозировании преждевременных родов в I триместре беременности / В.Г. Волков, О.В. Чурсина // Пренатальная диагностика. - 2019. - Т. 18. - № 1. - С. 48-53.
10.Буланов, М.Н. Ультразвуковая диагностика заболеваний шейки матки : Руководство для врачей : с приложением DVD-ROM «Ультразвуковая диагностика заболеваний шейки матки» / М.Н. Буланов. - М.: Издательский дом Видар-М, 2017. - 304 с.
