CC BY
80
Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2023;22(1):3523. doi:10.15829/1728-8800-2023-3523 ISSN 1728-8800 (Print) ISSN 2619-0125 (Online)
m
РОПНИЗ
m 49
РОССИЙСКОЕ
КАРДИОЛОГИЧЕСКОЕ
ОБЩЕСТВО
Ультразвук-ассистированный осмотр в практике врача-терапевта. Методические рекомендации
Драпкина О. М., Джиоева О. Н., Балахонова Т. В., Сафарова А. Ф., Ершова А. И., Зоря О. Т., Писарюк А. С., Кобалава Ж. Д.
Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний. Москва, Россия
Методические рекомендации разработаны для врачей терапевтов, врачей общей практики, врачей скорой медицинской помощи, фельдшеров, осуществляющих оказание медицинской помощи в соответствии с профессиональным стандартом "врач-терапевт", "врач общей практики". Рекомендации составлены на основе согласительных документов, консенсусов экспертов, накопленного клинического и научного опыта. Подробно описана методика организации и проведения ультразвук-ассистированных осмотров. В помощь практическому врачу представлены алгоритмы диагностики основных синдромов в терапевтической практике. Особое внимание уделено методологии проведения ультразвук-ассисти-рованных осмотров. Настоящие методические рекомендации будут интересны для врачей, руководителей медицинских организаций, а также для студентов медицинских ВУЗов. Ключевые слова: ультразвук-ассистированный осмотр, методические рекомендации.
Отношения и деятельность: нет.
Утверждены на заседании Ученого Совета ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России 15 ноября 2022г.
Ефимова Виктория Павловна, заместитель главного внештатного специалиста по лучевой и инструментальной диагностике Департамента здравоохранения города Москвы, заведующий отделением ультразвуковых и функциональных методов диагностики ГБУЗ "Городская клиническая больница им. В. В. Виноградова Департамента здравоохранения города Москвы", к.м.н.
Поступила 15/11-2022 Принята к публикации 30/11-2022
Для цитирования: Драпкина О. М., Джиоева О. Н., Балахонова Т. В., Сафарова А. Ф., Ершова А. И., Зоря О. Т., Писарюк А. С., Кобалава Ж. Д. Ультразвук-ассистированный осмотр в практике врача-терапевта. Методические рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2022;22(1):3523. doi:10. 15829/1728-8800-2023-3523. EDN CJJBJE @
Рецензенты:
Ющук Елена Николаевна, заведующая кафедрой клинической функциональной диагностики ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России, профессор, д.м.н.
Ultrasound-assisted examination in internal medicine practice. Guidelines
Drapkina O. M., Dzhioeva O. N., Balakhonova T. V., Safarova A. F., Ershova A. I., Zorya O. T., Pisaryuk A. S., Kobalava Zh. D. Russian Society for the Prevention of Noncommunicable Diseases. Moscow, Russia
The guidelines have been developed for internists, general practitioners, emergency physicians, and paramedics. The guidelines are based on expert consensus papers, accumulated clinical and scientific experience. The methodology for organizing and conducting ultrasound-assisted examinations is described in detail. Algorithms for diagnosing the main
syndromes in internal medicine practice are presented to help the Relationships and Activities: none.
practitioner. Particular attention is paid to the methodology of ultrasound-assisted examinations. These guidelines will be of interest to doctors, heads of medical facilities, as well as students of medical universities. Keywords: ultrasound-assisted examination, guidelines.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): e-mail: o.dzhioeva@yandex.ru
[Драпкина О. М. — академик РАН, профессор, заслуженный врач Российской Федерации, директор ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России, главный внештатный специалист по терапии и общей врачебной практике Минздрава России (Москва, Россия), ORCID: 0000-0002-4453-8430, Джиоева О. Н.* — д.м.н., руководитель лаборатории кардиовизуализации, вегетативной регуляции и со-мнологии ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России, профессор кафедры терапии и профилактической медицины ФДПО ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова (Москва, Россия), ORCID: 0000-00025384-3795, Балахонова Т. В. — д.м.н., профессор, руководитель лаборатории ультразвуковых методов исследования сосудов Института клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова ФГБУ НМИЦ кардиологии им. акад. Е. И. Чазова Минздрава России (Москва, Россия), ORCID: 0000-0002-7273-6979, Сафарова А. Ф. — д.м.н., профессор, профессор кафедры внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики им. акад. В. С. Моисеева Медицинского института ФГАОУ ВО Российский университет дружбы народов (Москва, Россия), ORCID: 0000-0003-24125986, Ершова А. И. — д.м.н., руководитель лаборатории клиномики, зам. директора по фундаментальной науке ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России, ORCID: 0000-0001-7989-0760, Зоря О. Т. — к.м.н., ассистент кафедры внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики им. акад. В. С. Моисеева Медицинского института ФГАОУ ВО Российский университет дружбы народов (Москва, Россия), ORCID: 0000-0002-8855-0079, Писарюк А. С. — к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики им. акад. В. С. Моисеева Медицинского института ФГАОУ ВО Российский университет дружбы народов (Москва, Россия), ORCID: 0000-0003-4103-4322, Кобалава Ж. Д. — член-корр. РАН, профессор, зав. кафедрой внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики им. акад. В. С. Моисеева Медицинского института ФГАОУ ВО Российский университет дружбы народов (Москва, Россия), ORCID: 0000-0002-5873-1768].
ORCID: 0000-0001-7989-0760, Zorya O. T. ORCID: 0000-0002-8855- For citation: Drapkina O. M., Dzhioeva O. N., Balakhonova T. V., Safa-0079, PisaryukA. S. ORCID: 0000-0003-4103-4322, Kobalava Zh. D. rova A. F., Ershova A. I., Zorya O. T., Pisaryuk A. S., Kobalava Zh. D. ORCID: 0000-0002-5873-1768. Ultrasound-assisted examination in internal medicine practice.
Guidelines. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2023;22(1):3523.
Drapkina O. M. ORCID: 0000-0002-4453-8430, Dzhioeva O. N.* ORCID: Received: 15/11-2022 0000-0002-5384-3795, Balakhonova T. V. ORCID: 0000-0002-7273- Accepted: 30/11-2022 6979, Safarova A. F. ORCID: 0000-0003-2412-5986, Ershova A. I.
ORCID: 0000-0001-7989-0760, Zorya O. T. ORCID: 0000-0002-8855- For citation: Drapkina O. M., Dzhioeva O. N., Balakhonova T. V., Safa-0079, Pisaryuk A. S. ORCID: 0000-0003-4103-4322, Kobalava Zh. D. rova A. F., Ershova A. I., Zorya O. T., Pisaryuk A. S., Kobalava Zh. D. ORCID: 0000-0002-5873-1768. Ultrasound-assisted examination in internal medicine practice.
Guidelines. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2023;22(1):3523. Corresponding author: o.dzhioeva@yandex.ru doi:10.15829/1728-8800-2023-3523. EDN CJJBJE
АСБ — атеросклеротическая бляшка, БА — бедренные артерии, ЛЖ — левый желудочек, МЖП — межжелудочковая перегородка, НПВ — нижняя полая вена, ПЖ — правый желудочек, СА — сонная артерия, ССР — сердечно-сосудистый риск, ТГВ — тромбоз глубоких вен, ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии, УЗ — ультразвук, УЗИ — ультразвуковое исследование, ЭхоКГ — эхокардиография, 2D — двухмерный, 3D — трехмерный, 4D — четырехмерный.
Оглавление
Термины и определения.................................................................................................................................107
1. Введение......................................................................................................................................................107
1.1. Определение УЗ-ассистированных осмотров..................................................................................108
1.2. Методология проведения УЗ-ассистированных осмотров.............................................................108
1.3. Формирование заключения по результатам УЗ-ассистированного осмотра.................................109
2. Цель и задачи УЗ-ассистированных осмотров сердца..............................................................................109
3. Цель и задачи УЗ-ассистированных осмотров легких..............................................................................112
4. УЗ-ассистированный осмотр с исследованием сонных и бедренных артерий........................................114
4.1. УЗ-ассистированный осмотр с исследованием сонных и бедренных артерий..............................114
4.1.1. Алгоритм исследования СА и БА в рамках УЗ-ассистированного осмотра.........................114
4.1.2. Алгоритм принятия решений на основании исследования СА и БА в рамках УЗ-ассистированного осмотра...............................................................................................116
4.2. УЗ-ассистированный осмотр с исследованием глубоких вен нижних конечностей......................117
4.2.1. Алгоритм исследования вен нижних конечностей в рамках УЗ-ассистированного осмотра.....................................................................................................................................117
4.2.2. Алгоритм принятия решений на основании исследования глубоких вен нижних конечностей в рамках УЗ-ассистированного осмотра.........................................................118
5. УЗ-ассистированные осмотры при различных клинических сценариях.................................................118
5.1. УЗ-ассистированный протокол при боли в грудной клетке...........................................................118
5.2. УЗ-ассистированный осмотр при одышке......................................................................................125
5.3. УЗ-ассистированный осмотр при одностороннем (асимметричном) отеке нижних конечностей ...................................................................................................................................... 131
Приложение...................................................................................................................................................132
Термины и определения
Ультразвук(овой) (УЗ)-ассистированный осмотр — это дополнение к общему клиническому осмотру в виде быстрого ограниченного УЗ мониторинга для принятия решения или ассистированная манипуляция, выполняемая врачами различных клинических дисциплин с целью оценки основных изменений показателей внутрисердечной гемодинамики, структуры легочной ткани, состояния магистральных артерий и вен, органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Диспансерное наблюдение — необходимое обследование, проводимое с определенной периодичностью, лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц.
Врач-терапевт — врач-терапевт участковый, врач общей практики (семейный врач), врач-терапевт участковый цехового врачебного участка, фельдшер фельдшерско-акушерского пункта (фельдшерского здравпункта) в случае возложения на него руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача, в т.ч. по проведению диспансерного наблюдения, в порядке, установленном приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 марта 2012г № 252н.
1. Введение
Современные информационные технологии и смарт-системы модернизировали компактность и мобильность оборудования в условиях оказания экстренной и неотложной помощи — аппаратура стала миниатюрной и легкой, а использование УЗ вошло в повседневную практику и стало рутинным методом диагностики при различных "клинических сценариях". Учитывая достижения технического прогресса, возможность расширения стандартного клинического осмотра, включающего опрос, осмотр, перкуссию, пальпацию, аускультацию, путем добавления визуального контроля с помощью УЗ аппаратов, стала широко обсуждаться как возможность расширения профессиональных компетенций и трудовых функций врачей клинических дисциплин [1, 2]. Очевидно, что оценка основных изменений показателей геометрии сердца и вну-трисердечной гемодинамики, структуры легочной ткани, состояние магистральных артерий и вен, органов брюшной полости и забрюшинного пространства у пациентов в сочетании с клинической картиной и данными общего осмотра, является важным дополнением к профессиональной компетенции врача-терапевта, который работает в отделении для оказания первичной медико-санитарной, специализированной, в т.ч. высокотехнологичной, и неотложной помощи пациентам.
В настоящее время в клинической практике используется УЗ оборудование с различными характеристиками, наборами опций и диагностиче-
скими возможностями. Современные УЗ системы можно разделить на:
• стационарные;
• передвижные;
• карманные ("мобильные").
Стационарные УЗ системы обычно относятся к системам профессионального и экспертного класса, позволяют работать в различных режимах: двумерном (2Б), одномерном (М), допплеровском (импульсно-волновом (Р^), постоянно-волновом (С^), цветовом, тканевом (ТБ1)), не допплеров-ских режимах оценки деформации, трёхмерном (3Б) или четырехмерном (4Б), а также выполнять чреспищеводную эхокардиографию (ЭхоКГ), стресс-ЭхоКГ и контрастные исследования. Такие системы обычно находятся в отделениях и лабораториях УЗ и функциональной диагностики кардиологических диспансеров и крупных многопрофильных амбулаторных центров. Согласно приказу Министерства Здравоохранения Российской Федерации № 557н от 08.06.2020г экспертное УЗ исследование (УЗИ) может проводить только врач, имеющий специализацию по УЗ диагностике1. Именно врач, получивший сертификат специалиста по инструментальной диагностике, может дать письменное заключение в виде отдельного протокола исследования с количественными показателями и их
1 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 08.06.2020г № 557н "Об утверждении Правил проведения ультразвуковых исследований".
интерпретацией. Но если речь идет о неотложной ситуации, в частности, об оказании помощи пациенту в условиях отделения экстренной и неотложной помощи, когда нет технической возможности ждать специалиста, имеющего профессиональные компетенции выполнить экспертное УЗ сканирование, выполнение УЗ-ассистированного осмотра является, на наш взгляд, оптимальным клиническим решением. Для УЗ-ассистированного осмотра достаточно качественной или полуколичественной оценки базисных параметров, которые возможно охарактеризовать с помощью отдельных специфических синдромов и признаков, дополняющих общий клинический осмотр, и сделать это непосредственно у постели больного.
N.B.! Исследование, выполненное врачом-клиницистом, не может быть зафиксировано как отдельный протокол УЗИ.
В случае, когда УЗИ является дополнением, расширяющим возможности клинического осмотра, результаты вносятся в историю болезни в дневник или протокол обхода как отражение объективного статуса. Форма изложения не является регламентированной и подразумевает интерпретацию данных врачом, выполнявшим исследование.
Интерес к широкому внедрению в клиническую практику УЗ-ассистированных осмотров связан с широким распространением мобильного и карманного УЗ оборудования. Преимущества мобильных УЗ устройств заключаются в их компактности и возможности немедленного использования при осмотре пациентов в отделениях интенсивной терапии, у постели больного. Мобильные УЗ системы позволяют проводить базовый комплексный анализ 2D изображения, М-режима, цветового допплеровского режима. Эти УЗ системы не имеют продвинутых опций в виде постоянно-волнового и импульсноволнового допплеровских режимов, 3D и 4D ЭхоКГ. В то же время качество серошкального изображения на мобильных приборах хорошее, что позволяет получить необходимую информацию о показателях внутрисердечной гемодинамики [3]. Карманные УЗ системы позволяют сохранять статичные изображения в различных форматах (например, JPEG), кинопетли (например, в формате MPEG 4), а также все исследование в формате DICOM. Полученные данные могут быть экспортированы в систему передачи и архивации изображений (PACS) или на внешнюю рабочую станцию для архивирования и анализа изображений. При всех имеющихся ограничениях, сканирование проводится в режиме реального времени, изображения имеют приемлемое качество, что позволяет в большинстве случаев дать ответ на конкретный клинический вопрос [4], что делает карманные мобильные приборы незаменимыми именно в аспекте УЗ-ассистированных осмотров.
Очень важно понимать ограничения УЗ-ас-систированных осмотров. По сути, выполнение исследования по лимитированному протоколу — это исследование для принятия решения или ассисти-рованная манипуляция. В случае выявления изменений со стороны органов и систем для верификации структурной и функциональной патологии необходимо экспертное заключение профильного специалиста по инструментальной диагностике. Ожидаемое преимущество и перспектива использования УЗИ заключается в том, что диагноз формируется быстро, происходит оптимальная маршрутизация и лечение может быть соответствующим образом изменено в кратчайшие сроки, что, в свою очередь, будет способствовать улучшению качества оказания медицинской помощи [1, 5]. Обучение специалистов основам УЗ-ассистированных осмотров является необходимой важной частью современного образования врачей, которая позволит значимо улучшить качество оказания помощи пациентам.
1.1. Определение УЗ-ассистированных осмотров
УЗ-ассистированный осмотр — это дополнение к общему клиническому осмотру в виде быстрого ограниченного УЗ мониторинга для принятия решения или ассистированная манипуляция, выполняемая врачами различных клинических дисциплин с целью оценки основных изменений показателей внутрисердечной гемодинамики, структуры легочной ткани, состояния магистральных артерий и вен, органов брюшной полости и за-брюшинного пространства [5]. Данное исследование не требует профессиональной и расширенной подготовки специалиста по инструментальной и лучевой диагностике, достаточно профильного курса обучения в рамках основной специальности. УЗ-ассистированный осмотр не является самостоятельным УЗИ. В ходе осмотра расчет УЗ показателей не производится, письменное заключение в виде протокола исследования не выдается, полученные данные отражаются в протоколе первичного осмотра, в дневнике. Данные УЗ-ассистированного осмотра вносятся после фиксации параметров пальпаторного осмотра, перкуссии и аускультации. Выявленные изменения или их отсутствие вносятся в произвольной форме на усмотрение врача, проводившего манипуляцию.
1.2. Методология проведения УЗ-ассистированных осмотров
Проведение УЗ-ассистированных осмотров возможно на любом сканере, и что особенно ценно в условиях реальной клинической практики — с помощью компактного портативного оборудования вне кабинета функциональной диагностики,
т.е. непосредственно у постели больного, в условиях реанимационного отделения, интраопераци-онно или при амбулаторном осмотре пациентов. Для этого не требуется предварительной подготовки пациента, ему необходимо принять, например, горизонтальное положение, затем на место проекции органа или сосуда нужно нанести специальный гель, после чего на это место устанавливается УЗ датчик. Исследование на портативных переносных УЗ устройствах и особенно мобильных УЗ устройствах может проводиться более широким кругом медицинских работников различного профиля, в т.ч. и фельдшером. Использование мобильных систем позволяет выполнять расширенный клинический осмотр в любом месте, вне зависимости от того, где пациент находится. Среднее время УЗ-ассистированного осмотра, по мнению авторов данного руководства, не должно превышать 6 мин.
Мобильные УЗ системы могут привести к более широкому использованию УЗ методов при обучении врачей и расширению их профессиональных компетенций. Целесообразно применение портативных переносных и особенно портативных мобильных УЗ диагностических систем в следующих сферах терапевтической практики:
♦ первичная медико-санитарная помощь;
♦ приёмные отделения стационара;
♦ круглосуточная помощь в многопрофильном стационаре;
♦ мобильные консультативные бригады;
♦ санитарная авиация;
♦ медицинские ВУЗы;
♦ симуляционные центры.
Таким образом, очень важно дифференцировать, что УЗ-ассистированный осмотр — это не отдельное исследование, а всего лишь дополнение к общему осмотру, однако это дополнение позволит с большей точностью и в короткие сроки поставить правильный диагноз и начать лечение [5].
1.3. Формирование заключения по результатам УЗ-ассистированного осмотра
Результаты, полученные в ходе УЗ-ассисти-рованного осмотра, представляют собой качественный или полуколичественный анализ основных параметров, способных охарактеризовать наличие специфических клинических синдромов и признаков. Поскольку УЗ-ассистированный осмотр является частью клинического осмотра, интерпретация полученных данных проводится непосредственно врачом-клиницистом, выполнившим исследование. Заключение формируется лечащим врачом в произвольной форме в виде дополнительной оценки объективного статуса и вносится в дневник истории болезни или протокол осмотра. При выявлении патологии необходимо провести экспертное УЗИ врачом инструментальной диагностики.
2. Цель и задачи УЗ-ассистированных осмотров сердца
Цель: выявить наличие клинически значимых нарушений, которые могут соответствовать патологическим изменениям со стороны органов сердечно-сосудистой системы.
Задачи:
При выполнении УЗ-ассистированного осмотра сердца у пациента, госпитализированного в стационар, важно определить наличие следующих патологических изменений:
1. Региональные нарушения сократимости левого желудочка (ЛЖ) (да/нет),
2. Региональные нарушения сократимости правого желудочка (ПЖ) (да/нет),
3. Снижение глобальной (общей) сократительной способности ЛЖ (да/нет),
4. Клапанный кальциноз (да/нет),
5. Значительная клапанная регургитация (да/ нет),
6. Расширение и отсутствие коллабирования нижней полой вены (НПВ) (да/нет),
7. Жидкость в полости перикарда (да/нет),
8. Расширение аорты (да/нет).
УЗ-ассистированные осмотры сердца целесообразны для выявления причины:
♦ сердечной недостаточности;
♦ одышки;
♦ боли в грудной клетке;
♦ синкопального состояния.
УЗ-ассистированные осмотры сердца позволяют выявлять изменения, характерные для следующих состояний:
♦ Острая сердечная недостаточность/острая декомпенсация сердечной недостаточности,
♦ Острый коронарный синдром;
♦ Острый аортальный синдром;
♦ Тампонада сердца;
♦ Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
Алгоритм проведения УЗ-ассистированных осмотров сердца
УЗ аппарат/датчик
УЗ-ассистированный осмотр сердца выполнятся с помощью имеющихся в доступе УЗ систем. Предпочтительно использование секторного датчика.
Методика
Исследование проводится в двухмерном (В) режиме. Глубина сканирования 5-10 см.
При выполнении УЗ-ассистированного осмотра сердца в зависимости от клинической ситуации следует использовать необходимые ЭхоКГ трансторакальные точки доступов (рисунок 1), как при стандартном исследовании:
♦ парастернальный доступ позиция по длинной оси ЛЖ,
♦ апикальный доступ четырехкамерная позиция,
Рис. 1 Точки доступов для УЗ-ассистированного осмотра сердца. Красным цветом выделена точка 1 для парастернального доступа, желтым — точка 2 для апикального, зеленым — точка 3 для субкостального. Примечание: цветное изображение доступно в электронной версии журнала.
Рис. 2 Расположение датчика для получения изображения в пара-стернальной позиции по длинной оси ЛЖ.
• субкостальный доступ четырехкамерная позиция,
• субкостальный доступ позиция длинной оси НПВ.
Рис. 3 ЭхоКГ изображение сердца из парастернального доступа по длинной оси ЛЖ.
Чаще всего исследование проводится в положении пациента на левом боку, левая рука находится под головой пациента, с последующим поворотом на спину. Точки на рисунке 1 указаны для лучшего понимания топографических ориентиров. В точках 1 и 2 исследование проводится, когда пациент лежит на левом боку. В точке 3 исследование удобнее всего проводить в положении пациента лежа на спине. В отдельных клинических ситуациях, например, в реанимационных отделениях, положение пациента может отличаться от принятого при плановом протоколе, если пациент не имеет возможности находится в положении на левом боку.
Парастернальный доступ. Позиция по длинной оси ЛЖ
Как выводим:
Датчик ставится по левому краю грудины примерно в ГГГ-ГУ межреберье, в зависимости от конституции. Риска датчика направлена на правое плечо пациента (рисунок 2).
Парастернальная позиция по длинной оси ЛЖ (рисунок 3) позволяет визуализировать и оценить:
• размеры корня и восходящей части грудного отдела аорты;
• состояние и подвижность створок аортального клапана, наличие патологических структур на створках, наличие аортальной регургитации по данным цветового допплеровского картирования;
• состояние и подвижность, наличие патологических образований на створках митрального клапана, кооптацию створок, наличие митральной регургитации по данным цветного допплеровского картирования;
• передне-задний линейный размер левого предсердия;
• диаметр проксимальной части выносящего тракта ПЖ;
• толщину миокарда базального и среднего отдела передней части межжелудочковой перегородки (МЖП), регионарную сократимость этих сегментов;
Рис. 5 ЭхоКГ изображение сердца из апикального доступа, 4Б позиция.
Рис. 4 Расположение датчика для получения изображения в апикальной 4Б позиции.
♦ толщину миокарда базального и среднего отдела задней (нижнебоковой) стенки ЛЖ, регионарную сократимость этих сегментов;
♦ наличие сепарации листков перикарда.
Апикальный доступ. Четырехкамерная позиция
Как выводим:
Датчик ставится в точку, где определяется верхушечный толчок, вариабельно в зависимости от конституции. Риска датчика направлена на левый бок пациента (рисунок 4).
Апикальная четырехкамерная позиция позволяет визуализировать и оценить (рисунок 5):
♦ общую сократимость ЛЖ и ПЖ;
♦ трансклапанные потоки на предсердно-же-лудочковых клапанах, в т.ч. наличие, выраженность и направление потоков митральной и трикуспи-дальной регургитаций;
♦ локальную сократимость ЛЖ и свободной стенки ПЖ.
Субкостальный доступ. Четырехкамерная позиция и позиция длинной оси НПВ
Как выводим:
Датчик ставится в точку под мечевидным отростком. Риска датчика направлена на левый бок пациента (рисунок 6).
Субкостальная четырехкамерная позиция позволяет визуализировать и оценить:
♦ наличие расхождения листков перикарда, коллабирование правых камер.
Рис. 6 Расположение датчика для получения изображения в субкостальной 4Б позиции.
Рис. 7 ЭхоКГ изображение сердца из субкостального доступа, позиция по длинной оси НПВ.
А
Б
Рис. 8 Расположение датчика при УЗ-ассистированном осмотре легких. А — перпендикулярно к ребрам, Б — параллельно ребрам (пояснение в тексте).
Рис. 9 УЗ картина нормального легкого в двухмерном режиме. Плевральная линия, А-линии (показаны стрелками).
Субкостальная позиция длинной оси НПВ (рисунок 7) позволяет визуализировать и оценить:
♦ НПВ: диаметр и степень её коллабирования на вдохе.
3. Цель и задачи УЗ-ассистированных осмотров легких
Цель: Оптимизация дифференциальной диагностики состояний, сопровождающихся дыхательной недостаточностью и респираторными симптомами, для выявления изменений в паренхиме легких и плевральных полостях.
Задачи
1. Дифференциальная диагностика состояний, сопровождающихся одышкой;
2. Определение тяжести/объема поражения легких;
3. Оценка динамики патологического процесса и прогноза.
УЗ-ассистированные осмотры легких целесообразны для выявления причины:
♦ дыхательной недостаточности;
♦ одышки;
♦ боли в грудной клетке;
♦ кашля.
УЗ-ассистированные осмотры легких позволяют выявлять изменения, характерные для следующих состояний:
♦ отек легкого/застойные явления;
♦ пневмоторакс;
♦ гидроторакс;
♦ пневмония бактериальная/вирусная;
♦ острый респираторный дистресс синдром;
♦ ТЭЛА [6, 7].
Алгоритм проведения УЗ-ассистированных осмотров легких
УЗ аппарат/датчик
УЗ-ассистированный осмотр легких выполнятся с помощью имеющихся в доступе УЗ систем. Предпочтительно использование конвексного датчика в режиме абдоминальной визуализации или линейного датчика в режиме сканирования поверхностных органов. При наличии дисфункции ЛЖ или патологии клапанного аппарата при ЭхоКГ целесообразно продолжить исследование передней поверхности грудной клетки тем же датчиком (секторным) для оценки наличия интерстициального синдрома, что позволяет оптимизировать осмотр и экономить время [8].
Методика
Исследование проводится в двухмерном (В-ре-жиме) и одномерном (М-режиме) режимах. Глубина сканирования 10-15 см.
Датчик устанавливается перпендикулярно или параллельно ребрам таким образом, чтобы УЗ окно обеспечивало доступ к легкому в межреберном промежутке (рисунок 8). Перпендикулярное положение датчика экономит время, т.к. позволяет работать быстрее, однако ограничивает УЗ окно. При выявлении УЗ признаков патологических изменений датчик устанавливается параллельно ребрам, позволяя более подробно осмотреть зону поражения [8].
УЗ картина нормального легкого
При поперечном положении датчика визуализируются поперечные срезы ребер, формируя акустическую тень, и служат костным ориентиром. Сразу под ребрами — четкая горизонтальная гипер-эхогенная плевральная линия, совершающая движение в горизонтальной плоскости согласованно с актом дыхания — скольжение легкого. Под плевральной линией находится ткань легкого, в области которого в норме присутствуют множественные горизонтальные А-линии и могут выявляться единичные В-линии, менее трех в одном межреберном промежутке (рисунок 9).
Таблица 1
УЗ признаки и артефакты, выявляемые при УЗИ легких
Ультразвуковые признаки/артефакты
Описание
Плевральная линия
Яркая гиперэхогенная линия, визуализирующаяся позади мягких тканей межреберья между акустическими тенями от ребер (рисунок 1)
Скольжение легкого
Движение плевральной линии в плоскости согласовано с актом дыхания (lung sliding)
Признак "Морской берег"
М-режим. Свидетельствует о нормальном скольжении легкого и отсутствии пневмоторакса (рисунок 10)_
А-линии
Горизонтальные акустические артефакты — гиперэхогенные линии, параллельные плевральной линии и повторяющиеся через одинаковые расстояния (рисунок 9)_
B-линии (артефакты по типу хвоста кометы)
Вертикальные линейные артефакты от плевральной линии до конца сектора ультразвукового сканирования, визуализируются без затухания, совершают движение синхронно со скольжением легкого (рисунок 11)_
Точка легкого
Зона, соответствующая границе пневмоторакса, где регистрируется попеременное появление признаков наличия и отсутствия пневмоторакса, обусловленное дыханием при фиксации датчика в точке сканирования
Признак "Штрих-код" М-режим. Указывает на отсутствие
скольжения легкого
при пневмотораксе (рисунок 12)
Консолидация Зона со сниженной воздушностью
легочной ткани (рисунок 13)
Плевральный выпот Жидкость между листками плевры
(рисунок 14)
УЗ признаки и артефакты УЗИ легких основано на выявлении и оценке УЗ артефактов, появление которых обусловлено взаимодействием УЗ и аэрированной ткани легкого, а также УЗ изображений реальных анатомических объектов (мягкие ткани, ребра, плевральная полость) (таблица 1) [6, 9].
Рис. 11 Множественные В-линии (указаны стрелками).
Рис. 12 М-режим. Признак "Штрих-код".
Рис. 13 Консолидация.
Рис. 10 М-режим. Признак "Морской берег".
Рис. 14 Плевральный выпот.
Таблица 2
Алгоритм пошагового УЗ-осмотра легких
Шаг Патология Положение пациента Область исследования Методика исследования*
'1 Сердечная недостаточность [10] Лежа на спине Передняя и боковые поверхности грудной клетки Сканирование 4 или 8 зон
п Пневмоторакс [6, 11] Лежа на спине Передняя и боковые поверхности грудной клетки Исследование межреберных промежутков от передних к латеральным отделам грудной клетки на стороне пневмоторакса
п Гидроторакс [12] Сидя** Боковая и задняя поверхности грудной клетки Исследование нижних межреберий
п Лежа на спине*** Боковая поверхность грудной клетки Исследование выполняется из наиболее дорзальных отделов
5. Пневмония ТЭЛА ОРДС Сидя/лежа Передняя, задняя и боковые поверхности грудной клетки Начать исследование с задней поверхности грудной клетки
Примечание: * — методика описана в соответствующем разделе, ** — предпочтительно и наиболее информативно, *** — используется при невозможности выполнения исследования сидя либо на боку; ОРДС — острый респираторный дистресс синдром, ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии.
Положение пациента и зоны исследования
Положение пациента и зоны исследования варьируют в зависимости от искомой патологии. Врач последовательно выполняет УЗ И легких по соответствующему алгоритму (таблица 2).
Ограничения визуализации могут возникать при ожирении, узких межреберных промежутках [9].
4. УЗ-ассистированный осмотр с исследованием сонных и бедренных артерий
Цель и задачи
Цель УЗ-ассистированного осмотра с исследованием сонных артерий (СА) и бедренных артерий (БА) — это выявление наличия атеросклеротиче-ских изменений СА и БА для рестратификации сердечно-сосудистого риска (ССР).
В задачи УЗ-ассистированного осмотра с исследованием СА и БА входит выявление факта наличия атеросклеротических бляшек (АСБ) в СА и БА, соответственно.
УЗ-ассистированный осмотр с исследованием СА и БА целесообразно проводить в следующих клинических ситуациях:
♦ низкий или умеренный ССР в возрасте 40 лет и старше;
♦ возраст младше 40 лет и наличие факторов риска (например, артериальная гипертензия, гипер-холестеринемия (общий холестерин >8 ммоль/л, холестерин липопротеинов низкой плотности >4,9 ммоль/л), отягощенный семейный анамнез и т.д.). Выраженная гиперхолестеринемия сама по себе указывает на наличие у пациента высокого ССР, результаты УЗИ артерий могут привести к необходимости в переклассификации пациента в категорию очень высокого ССР;
♦ высокий ССР в возрасте 40 лет и старше (как скрининговый метод для уточнения наличия и степени выраженности периферического атеросклероза, результаты УЗИ артерий могут привести к необходимости в переклассификации пациента в категорию очень высокого ССР) [13].
4.1. УЗ-ассистированный осмотр с исследованием сонных и бедренных артерий
4.1.1. Алгоритм исследования СА и БА в рамках УЗ-ассистированного осмотра
Специальная предварительная подготовка пациента к проведению УЗ-ассистированного осмотра с исследованием СА не требуется. Исследование проводится в положении пациента лежа на спине.
Данный протокол включает исследование общих и внутренних СА на всем протяжении с обеих сторон с помощью линейного датчика. Исследование СА начинают в области ключицы, затем следуют по ходу общей СА в направлении бифуркации и далее получают изображение внутренней СА. Исследование проводится в 2-х продольных (переднем и латеральном) и поперечном сечениях с использованием В-режима и режима цветового допплеровского картирования (рисунки 15-17). Использование режима цветового допплеровского картирования необходимо для выявления АСБ низкой эхогенности или АСБ с преобладанием компонентов низкой эхогенности.
О наличии АСБ следует сделать вывод при наличии выступающего в просвет артерии образования, предположительно атеросклеротического ге-неза (рисунок 18) [14, 15]. Выделяют АСБ выпуклого типа, когда имеется очаговое утолщение стенки
артерии, и АСБ диффузного типа, когда имеется пролонгированное утолщение комплекса интима-медиа >1,5 мм на протяжении СА.
Рис. 15 Расположение датчика для получения изображения СА в поперечном сечении прямым доступом.
Специальная предварительная подготовка пациента к проведению УЗ-ассистированного осмотра с исследованием БА не требуется. Исследование проводится в положении пациента лежа на спине.
Данный протокол включает исследование обеих общих БА на всем доступном визуализации протяжении и обеих поверхностных БА в проксимальном сегменте (1,5 см) с помощью линейного датчика. Исследование начинают на уровне паховой связки, следуют по ходу общей БА, включая бифуркацию, и далее получают изображение проксимального сегмента поверхностной БА. Исследование проводится в продольном (переднем) и поперечном сечениях с использованием В-режима и режима цветового допплеровского картирования (рисунки 19, 20).
Определение АСБ в БА соответствует определению АСБ в СА.
Рис. 16 Расположение датчика для получения изображения СА в продольном сечении прямым доступом.
Рис. 17 Расположение датчика для получения изображения СА в продольном сечении латеральным доступом.
Рис. 19 Расположение датчика для получения изображения общей БА в поперечном сечении.
А Б
Рис. 18 Примеры ультразвукового изображения АСБ. А в поперечном сечении.
В
АСБ выпуклого типа, Б — АСБ диффузного типа, В — изображение АСБ
Рис. 20 Расположение датчика для получения изображения общей БА в продольном сечении.
4.1.2. Алгоритм принятия решений на основании исследования СА и БА в рамках УЗ-ассистированного осмотра
Для оценки ССР необходим учет всех имеющихся у пациента факторов риска и модификаторов риска. Наличие любой АСБ как в СА, так и БА
свидетельствует об атеросклеротическом процессе, и выявление атеросклероза любой степени выраженности ввиду его системного характера должно заставлять врача думать о наличии как минимум высокого ССР.
Алгоритм принятия решений на основании результатов УЗ-ассистированного осмотра с исследованием СА и БА:
♦ при отсутствии АСБ в СА и БА решение о тактике ведения пациента принимается на основании совокупности других факторов и модификаторов ССР;
♦ при наличии АСБ в СА и/или БА пациента следует отнести к категории как минимум высокого ССР;
♦ при наличии АСБ в СА или БА, сужающей визуально просвет артерии менее чем на 50%, пациенту должно быть рекомендовано проведение либо фокусированного УЗИ соответствующего сосудистого бассейна, либо стандартного УЗИ экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий или артерий нижних конечностей, соответственно, в зависимости от доступности метода в медицинском учреждении;
♦ при наличии АСБ в СА или БА, сужающей визуально просвет артерии на >50%, пациенту должно быть рекомендовано проведение стандартного УЗИ экстракраниального отдела брахиоце-фальных артерий и артерий нижних конечностей.
Рис. 21 Показания для УЗ-ассистированного осмотра глубоких вен нижних конечностей и алгоритм принятия решений на основании его результатов.
Примечание: ТГВ — тромбоз глубоких вен, ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии, УЗ — ультразвук, УЗИ — ультразвуковое исследование.
4.2. УЗ-ассистированный осмотр с исследованием глубоких вен нижних конечностей
Цель и задачи
Цель УЗ-ассистированного осмотра — исключить проксимальный тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей при клиническом подозрении на ТЭЛА и/или высокой претестовой вероятности ТГВ согласно индексу Wells (>2 балла) [13]. Клинические симптомы ТГВ, в частности односторонний или асимметричный отек нижних конечностей, согласно шкале Wells, свидетельствуют о высокой претестовой вероятности ТГВ. Дополнительным аргументом в пользу выполнения УЗИ вен нижних конечностей при УЗ-ассистированном осмотре может служить и повышенная концентрация Д-димера в крови [16]. Алгоритм определения показаний к УЗ-ассистированному осмотру глубоких вен нижних конечностей представлен на рисунке 21.
Задачами УЗ-ассистированного осмотра являются оценка сжимаемости общих бедренных, бедренных и подколенных вен и/или прямая визуализация тромба в их просвете.
4.2.1. Алгоритм исследования вен нижних конечностей в рамках УЗ-ассистированного осмотра
При проведении УЗИ вен нижних конечностей в рамках УЗ-ассистированного осмотра рекомендуется динамическое исследование на всем протяжении венозного русла от общей бедренной вены через бедренную вену и подколенную вену до слияния вен голени (рисунки 22, 23). Метод УЗИ вен нижних конечностей при УЗ-ассистированном
осмотре основан на оценке в серошкальном режиме сканирования сжимаемости просвета вены при компрессии датчиком: стенки здоровой вены полностью спадаются при компрессии, при наличии необтурирующего тромбоза вена сжимается не до конца, обтурирующий тромбоз приводит к полной несжимаемости вены, при этом в просвете вены могут лоцироваться структуры различной эхогенности (рисунок 24 А). При подозрении на
Рис. 23
Расположение датчика при УЗ исследовании подколенной вены.
А
Рис. 22 Расположение датчика при УЗ исследовании бедренной вены.
Б
Рис. 24 УЗ изображение тромбоза левой подколенной вены. А — в просвете лоцируется неоднородная структура, Б — отсутствие кровотока в режиме цветового допплеровского картирования.
остро возникший тромбоз необходимо дополнить исследование кровотока в режимах цветового или энергетического допплеровского картирования, т.к. острый тромбоз в большинстве случаев имеет пониженную эхогенность (соответствующую по эхо-генности свободному просвету вены), а также может обладать податливой структурой, способной сжиматься [13] (рисунок 24 Б).
4.2.2. Алгоритм принятия решений на основании исследования глубоких вен нижних конечностей в рамках УЗ-ассистированного осмотра
Выявление проксимального ТГВ при УЗИ глубоких вен нижних конечностей в рамках УЗ-
ассистированного осмотра позволяет незамедлительно начать терапию антикоагулянтами с последующим определением тактики ведения пациента и его маршрутизации. В этом случае стандартное УЗИ вен нижних конечностей должно быть выполнено в максимально короткие сроки врачом УЗ или функциональной диагностики. При отсутствии признаков проксимального ТГВ требуется проведение стандартного УЗИ вен нижних конечностей врачом УЗ или функциональной диагностики не позднее ближайших 5-7 дней, поскольку УЗИ проксимального отдела глубоких вен нижних конечностей не позволяет исключить наличие изолированного ТГВ голени [17].
5. УЗ-ассистированные осмотры при различных клинических сценариях 5.1. УЗ-ассистированный протокол при боли в грудной клетке
Боль в грудной клетке
Кардиальные
• Острый коронарный синдром
• Перикардит
• Миокардит
• Клапанные пороки
Легочные
Пневмония Выпот в плевральную полость Пневмоторакс ТЭЛА
Сосудистые Гастроинтестинальные Неврологические Мышечно-скелетные
• Язвенная болезнь
• ГЭРБ
• Заболевания кишечника
• Хаитальная грыжа
• Панкреатит
• Холецистит
Herpes Zoster Корешковый синдром
Остеохондроз ■ Артрит Миозит Опухоль кости (метастазы)
Рис. 25 Причины боли в грудной клетке*.
Примечание: * — в данном разделе рассматривается алгоритм исследования при болях в грудной клетке кардиального, легочного и сосудистого генеза; ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии.
Рис. 26 Алгоритм УЗ-ассистированного осмотра при боли в грудной клетке.
Примечание: АР — аортальная регургитация, КМП — кардиомиопатия, КТ — компьютерная томография, КТ-АПГ — компьютерная томография с ангиопульмонографией, ЛЖ — левый желудочек, НЛС — нарушения локальной сократимости, НПВ — нижняя полая вена, ОКС — острый коронарный синдром, ОРДС — острый респираторный дистресс синдром, ПЖ — правый желудочек, ТР — трикуспидальная регургитация, ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии, УЗИ — ультразвуковое исследование, ФВ — фракция выброса.
Сводная таблица УЗ параметров легких, сердца и сосудов при боли в грудной клетке
УЗ параметры
Кардиальные причины
Легочные причины
оке
Миокардит/перикардит Пневмония
ТЭЛА
Пневмоторакс
Острый аортальный синдром_
Шаг 1. ЭхоКГ
ЛЖ
Не расширен/расширен
Не расширен
Не расширен
ПЖ
Не расширен/расширен1
Не расширен
Расширен
Не расширен
Сократительная способность ЛЖ
Удовлетворительная/снижена"
ЕШ
Удовлетворительная Удовлетворительная
Удовлетворительная
Б-признак ЛЖ Парадоксальное движение МЖП3
УЗ параметры
Кардиальные причины
Легочные причины
оке
Миокардит/перикардит Пневмония
ТЭЛА
Пневмоторакс
Острый аортальный синдром
Тяжелая митральная регургитация
Тяжелая
трикуспидальная регургитация
+/-
ю о
Тяжелая аортальная регургитация
+/-
Расхождение листков перикарда
+/-
+/-
УЗ параметры
Кардиальные причины
Легочные причины
оке
Миокардит/перикардит Пневмония
ТЭЛА
Пневмоторакс
Острый аортальный синдром
Качающееся сердце Коллапс свободной стенки правого предсердия и ПЖ
+/-
+/-
ю
возможно расширение при инфаркте ПЖ.
визуальная оценка, либо измерение расстояние от пика Е митрального клапана до МЖП в диастолу (ЕР88), фракция выброса ЛЖ =75,5-2,5х ЕР88 (мм), парадоксальное движение МЖП возможно при блокаде левой ножки пучка Гиса, электрокардиостимуляции, при изолированной правожелудочковой недостаточности.
Шаг 2. Диаметр >2,1 см +/-
НПВ Ограничения:
— дня пациентов на ИВЛ
— дня пациентов с хронически повышенным давлением в правьк камерах сердца
Ограничения:
— дня пациентов на ИВЛ
— дня пациентов с хронически повышенным давлением в правьк камерах сердца
+/-
Ограничения:
— дня пациентов на ИВЛ
— дня пациентов с хронически повышенным давлением
в правых камерах сердца
УЗ параметры
Кардиальные причины
Легочные причины
оке
Миокардит/перикардит Пневмония
ТЭЛА
Пневмоторакс
Острый аортальный синдром
Диаметр <1,2 см
Ограничения:
— для пациентов на ИВЛ
— для пациентов с хронически повышенным давлением в правых камерах сердца
+/-
При тяжелой
пневмонии,
сопровождающейся
признаками
гиповолемии,
септическом шоке
ю ю
Коллабирование <50%
Кардиальная причина: коллабирование НПВ на вдохе <50% + минимум 1 положительный кардиальный признак
Ограничения:
— для пациентов на ИВЛ
— для пациентов с хронически повышенным давлением
в правьк камерах сердца
+/-
Ограничения:
— для пациентов на ИВЛ
— для пациентов с хронически повышенным давлением в правых камерах сердца
Ограничения:
— для пациентов на ИВЛ
— для пациентов с хронически повышенным давлением в правых камерах сердца
1
■ 1. .1.1 ц _ '
1' ' ' ' 1
+/-
Ограничения:
— для пациентов на ИВЛ
— для пациентов с хронически повышенным давлением в правых камерах сердца
УЗ параметры
Кардиальные причины
Легочные причины
оке
Миокардит/перикардит Пневмония
ТЭЛА
Пневмоторакс
Острый аортальный синдром
Шаг 3. Скольжение легких
УЗИ легких
+/-
Возможно отсутствие скольжения над областью консолидации
+/-
Наличие признака "точка легкого"5 [6]
Плевральная линия
Не изменена
Изменена: фрагментирована, утолщена, искривлена
Не изменена
Не изменена
Не изменена
В+ линии7
Распределение диффузное, двустороннее,
равномерное
В-линии дискретные
При выраженном застое, отеке легкого
сливающиеся — "белое легкое"
+ +/-Расположены локально При наличии над зоной поражения расположены локально в области инфаркта легкого
УЗ параметры
Кардиальные причины
Легочные причины
оке
Миокардит/перикардит Пневмония
ТЭЛА
Пневмоторакс
Острый аортальный синдром
ю
Консолидация
Плевральный выпот
Не характерно Ограничения:
— компрессионный ателектаз при массивном гидротораксе
+ +
Крупные, Форма треугольника,
с жидкостными обращенного
и аэробронхограммами основанием
к плевральной линии, субстрат — инфаркт
Присутствует часто, объем вариабелен Обычно право- и двусторонний
+/-
Со стороны пневмонии, объем вариабелен
5 — область расхождения париетального и висцерального листка плевры на границе пневмоторакса. Наиболее специфичный ультразвуковой признак пневмоторакса. Может регистрироваться и у пациентов с буллами легких, при утолщении и адгезии плевры при отсутствии пневмоторакса.
6 — признак штрихкода (barcode sign) — в М-режиме регистрируются линейные неподвижные сигналы во всем поле исследования.
7 — множественные В-линии (В+ линии) — пороговое количество В-линий в зависимости от системы оценки: балльная — В-линий >3 водном срезе, полуколичественная — сумма В-линий в 8 зонах >5.
Примечание: ИВЛ — искусственная вентиляция легких, ЛЖ — левый желудочек, МЖП — межжелудочковая перегородка, НПВ — нижняя полая вена, ПЖ — правый желудочек, ОКС — острый коронарный синдром, ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии, УЗ — ультразвук(овой), УЗИ — ультразвуковое исследование, ЭхоКГ — эхокардиография.
5.2. УЗ-ассистированный осмотр при одышке
1. Причины одышки.
Кардиальные
Сердечная недостаточность
♦ Нарушения ритма
♦ Ишемия
♦ Кардиомиопатия
♦ Клапанные пороки
♦ Тампонада
♦ Констриктивный перикардит
♦ Миокардит
♦ Синдром верхней полой вены
♦ Наличие шунта
Дыхательные пути
• Бронхит
• ХОБЛ
• Бронхиальная астма
• Бронхоэктазы
• Анафилаксия Инородное тело
Одышка
—*—
Легочные
Паренхима
Сосудистые
Плевра
• Паническая атака Анемия
• Метаболический ацидоз
Тиреотоксикоз Беременность
Рис. 27 Причины одышки. Жирным шрифтом выделены патологии, выявляемые при УЗИ.
Примечание: ОРДС — острый респираторный дистресс синдром, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких.
2. Алгоритм УЗ-ассистированного осмотра пациента с одышкой.
Анамнез, лабораторные данные
Рис. 28 Алгоритм УЗ-ассистированного осмотра легких и сердца при одышке [18].
Примечание: ОРДС — острый респираторный дистресс синдром, ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии, ЭхоКГ — эхокардиография.
Сводная таблица УЗ параметров легких, сердца и сосудов при одышке
УЗ параметры
Кардиальные причины
Легочные причины
ТЭЛА
ОСИ,одсн
Пневмония бактериальная Пневмония вирусная [24] Пневмоторакс
Шаг 1.
УЗИ легких [6, 7, 19, 20]
Скольжение легких
Плевральная линия
А-линии
ю
В+ ЛИНИИ"
/ I *
Консолидация
+/-
Возможно отсутствие скольжения над областью консолидации_
Наличие признака "точка легкого"1 [11]_
Не изменена
Изменена: фрагментирована, утолщена, искривлена
Не изменена
Не изменена
Отсутствуют в зоне поражения
+ +/-
В М-режиме признак штрих Возможно отсутствие в зоне кода2 инфаркта легкого
Распределение диффузное, двустороннее, равномерное В-линии дискретные При выраженном застое, отеке легкого сливающиеся — "белое легкое"
Расположены локально над зоной поражения
Распределение неоднородное Отсутствуют над непораженными зонами В-линии дискретные или сливающиеся
+/-
При наличии расположены локально в области инфаркта легкого
Не характерно
Ограничения: — компрессионный
ателектаз при массивном гидротораксе
Крупные, с жидкостными и аэробронхограммами
Небольших размеров, расположены субплеврально
С возможным увеличением объемов консолидации на поздних стадиях и при присоединении бактериальной инфекции
Форма треугольника, обращенного основанием к плевральной линии, субстрат — инфаркт легкого
УЗ параметры
Кардиальные причины_Легочные причины
ТЭЛА
ОСИ,одсн
Пневмония бактериальная Пневмония вирусная [24] Пневмоторакс
Плевральный выпот
+/-
Присутствует часто, объем вариабелен
Обычно право-и двусторонний
+/-
Со стороны пневмонии, объем вариабелен
+/-
При наличии чаще малого объема
1 — область расхождения париетального и висцерального листка плевры на границе пневмоторакса. Наиболее специфичный ультразвуковой признак пневмоторакса. Может регистрироваться и у пациентов с буллами легких, при утолщении и адгезии плевры при отсутствии пневмоторакса [11, 21].
2 — признак штрихкода (barcode sign) — в М-режиме регистрируются линейные неподвижные сигналы во всем поле исследования.
3 — множественные В-линии (В+ линии) — пороговое количество В-линий в зависимости от системы оценки: балльная — В-линий >3 в одном срезе, полуколичественная — сумма В-линий
в 8 зонах >5 [22, 23].
Шаг 2. ЭхоКГ [25]
ЛЖ
Не расширен/расширен Не расширен
Не расширен
ю
ПЖ
Не расширен/расширен4
Не расширен
Расширен
Сократительная способность ЛЖ
Удовлетворительная/
Удовлетворительная
Удовлетворительная
D-признак ЛЖ Парадоксальное движение МЖП6
УЗ параметры
Кардиальные причины_Легочные причины
ТЭЛА
осн, одсн
Пневмония бактериальная Пневмония вирусная [24] Пневмоторакс
Тяжелая митральная регургитация
+/-
Тяжелая трикуспидальная +/-регургитация
ю оо
Тяжелая аортальная регургитация
+/-
Кальциноз и ограничение +/-подвижности створок аортального клапана
УЗ параметры
Кардиальные причины
Легочные причины
ТЭЛА
осн, одсн
Пневмония бактериальная Пневмония вирусная [24] Пневмоторакс
Расхождение листков перикарда
+/-
Качающееся сердце Коллапс свободной стенки правого предсердия и ПЖ
+/-
ю чо
возможно расширение при инфаркте ПЖ.
визуальная оценка, либо измерение расстояния от пика Е митрального клапана до МЖП в диастолу (ЕР88, митрально-септальная сепарация), фракция выброса ЛЖ =75,5-2,5х ЕР88 (мм) [29]. парадоксальное движение МЖП возможно при блокаде левой ножки пучка Гиса, электрокардиостимуляции, при изолированной правожелудочковой недостаточности.
ШагЗ. НПВ [26-28]
Диаметр >2,1 см
Ограничения:
— для пациентов на ИВЛ
— для пациентов с хронически повышенным давлением в правых камерах сердца
Ограничения:
— для пациентов на ИВЛ
— для пациентов с хронически повышенным давлением в правых камерах сердца
Ограничения:
— для пациентов на ИВЛ
— для пациентов с хронически повышенным давлением в правых камерах сердца
УЗ параметры
Кардиальные причины
Легочные причины
ТЭЛА
ОСИ,одсн
Пневмония бактериальная Пневмония вирусная [24] Пневмоторакс
Диаметр <1,2 см
Ограничения:
— дня пациентов на ИВЛ
— дня пациентов с хронически повышенным давлением в правых камерах сердца
+/-
При тяжелой пневмонии, сопровождающейся признаками гиповолемии, септическом шоке
Ограничения:
— дня пациентов на ИВЛ
— дня пациентов с хронически повышенным давлением в правых камерах сердца
Ограничения:
— дня пациентов на ИВЛ
— дня пациентов с хронически повышенным давлением в правых камерах сердца
о
Коллабирование <50%
Кардиальная причина: коллабирование НПВ на вдохе <50% + минимум 1 положительный кардиальный признак
Ограничения:
— дня пациентов на ИВЛ
— дня пациентов с хронически повышенным давлением в правых камерах сердца
Ограничения:
— дня пациентов на ИВЛ
— дня пациентов с хронически повышенным давлением в правых камерах сердца
Ограничения:
— дня пациентов на ИВЛ
— дня пациентов с хронически повышенным давлением в правых камерах сердца
Шаг 4. УЗИ Сжимаемость просвета вен нижних общих бедренных конечностей и/или бедренных,
и/или подколенных вен
Несжимаемость указывает на наличие ТГВ (при ХСН)
Несжимаемость указывает на наличие ТГВ
Цветовое окрашивание Отсутствие или неполное
просвета общих бедренньк окрашивание просвета
и/или бедренных, указывает на наличие ТГВ
и/или подколенных вен (при ХСН)
Отсутствие или неполное окрашивание просвета указывает на наличие ТГВ
Примечание: ИВЛ — искусственная вентиляция легких, ЛЖ — левый желудочек, МЖП — межжелудочковая перегородка, НПВ — нижняя полая вена, ОДСН — острая декомпенсация сердечной недостаточности, ОСИ — острая сердечная недостаточность, ПЖ — правый желудочек, ТГВ — тромбоз глубоких вен, ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии, УЗ — ультразвук(овой), УЗИ — ультразвуковое исследование, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ЭхоКГ — эхокардиография.
5.3. УЗ-ассистированный осмотр при одностороннем (асимметричном) отеке нижних конечностей
Таблица 5
Сводная таблица УЗ параметров при поиске ТГВ нижних конечностей
УЗ параметры ТГВ
УЗИ вен нижних конечностей Сжимаемость просвета общих бедренных Несжимаемость указывает на наличие ТГВ
и/или бедренных, и/или подколенных вен
Цветовое окрашивание просвета общих бедренных Отсутствие или неполное окрашивание просвета
и/или бедренных, и/или подколенных вен указывает на наличие ТГВ
Примечание: УЗ — ультразвук, УЗИ — ультразвуковое исследование, ТГВ — тромбоз глубоких вен.
Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.
Литература/References
1. Lancellotti P, Price S, Edvardsen T, et al. The use of echo- 9. cardiography in acute cardiovascular care: recommendations
of the European Association of Cardiovascular Imaging and the Acute Cardiovascular Care Association. Eur Heart J Cardiovasc 10. Imaging. 2015;16:119-46.
2. Cardim N, Dalen H, Voigt JU, et al. The use of handheld ultrasound devices: a position statement of the European Association
of Cardiovascular Imaging (2018 update). Eur Heart J Cardiovasc 11. Imaging. 2019;20(3):245-52. doi:10.1093/ehjci/jey145.
3. Nielsen MB. Handheld Ultrasound devices (HHUSD): A short review of the equipment available on the market as of Sep- 12. tember 2017. Ultraschall in Med. 2017;38:668-74. doi:10. 1055/s-007-35902.
4. Mjolstad OC, Dalen H, Graven T, et al. Routinely adding ultra- 13. sound examinations by pocket-sized ultrasound devices improves inpatient diagnostics in a medical department. Eur J Intern Med. 2012;23:185-91. doi:10.1016/j.ejim.2011.10.009.
5. Drapkina OM, Dzhioeva ON. Fundamentals of ultrasound-assisted examination and evaluation of patients hospitalized with coronavirus infection in a therapeutic hospital. Educational and methodical manual. M.: FSBI "NMIC TPM", ROPNIZ, 2021.
40 p. (In Russ.) Драпкина О. М., Джиоева О. Н. Основы УЗИ- 14. ассистированного осмотра и оценки пациентов, госпитализированных с коронавирусной инфекцией в терапевтический стационар. Учебно-методическое пособие. М.: ФГБУ "НМИЦ ТПМ", РОПНИЗ, 2021. 40 с.
6. Lichtenstein DA, Meziere GA. Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol. Chest. 15. 2008;134(1):117-25.
7. Volpicelli G, Elbarbary M, Blaivas M, et al. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med. 2012;38(4):577-91. doi:10.1007/s00134-012-2513-4.
8. Mareev YuV, Dzhioeva ON, Zorya OT, et al. Focal ultrasound examination in the practice of a cardiologist. Russian conciliation document. Cardiology. 2021;61(11):4-23. (In Russ.) Мареев Ю. В., Джиоева О. Н., Зоря О. Т. и др. Фокусное уль- 16. тразвуковое исследование в практике врача-кардиолога. Российский согласительный документ. Кардиология. 2021;61 (11 ):4-23. doi:10.18087/cardio.2021.11.n1812. EDN PTKKRZ.
Di Serafino M, Notaro M, Rea G, et al. The lung ultrasound: facts or artifacts? In the era of COVID-19 outbreak. Radiol Medica. 2020;125(8):738-53. doi:10.1007/s11547-020-01236-5. Scali MC, Zagatina A, Simova I, et al. B-lines with Lung Ultrasound: The Optimal Scan Technique at Rest and During Stress. Ultrasound Med Biol. 2017;43(11):2558-66. doi:10.1016/j. ultrasmedbio.2017.07.007.
Lichtenstein D, Meziere G, Biderman P, Gepner A. The "lung point": An ultrasound sign specific to pneumothorax. Intensive Care Med. 2000;26(10):1434-40. doi:10.1007/s001340000627. Diacon AH, Theron J, Bolliger CT. Transthoracic ultrasound for the pulmonologist. Curr Opin Pulm Med. 2005; 11 (4):307-12. doi:10.1097/01.mcp.0000166591.03042.1f. Balakhonova TV, Ershova AI, Yezhov MV, et al. Focused ultrasound examination of blood vessels. Consensus of Russian experts. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2022;21(7):3333. (In Russ.) Балахонова Т. В., Ершова А. И., Ежов М. В. и др. Фокусированное ультразвуковое исследование сосудов. Консенсус российских экспертов. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2022;21(7):3333. doi:10.15829/1728-8800-2022-3333. EDN WLJEHZ.
Johri AM, Nambi V, Naqvi TZ, et al. Recommendations for the Assessment of Carotid Arterial Plaque by Ultrasound for the Characterization of Atherosclerosis and Evaluation of Cardiovascular Risk: From the American Society of Echo-cardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2020;33(8):917-33. doi:101016/j.echo.2020.04.021.
Kukharchuk VV, Ezhov MV, Sergienko IV, et al. Diagnostics and correction of lipid metabolism disorders in order to prevent and treat of atherosclerosis. Russian recommendations VII revision. Journal of atherosclerosis and dyslipidemia. 2020;1(38):7-42. (In Russ.) Кухарчук В. В., Ежов М. В., Сергиенко И. В. и др. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации, VII пересмотр. Атеросклероз и дислипидемии. 2020;1(38):7-42. doi:10.34687/2219-8202.JAD.2020.01.0002. Kakkos SK, Gohel M, Baekgaard N, et al. Editor's Choice — European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2021;61(1):9-82. doi: 10.1016/j. ejvs.2020.09.023.
17. Needleman L, Cronan JJ, Lilly MP, et al. Ultrasound for Lower Extremity Deep Venous Thrombosis: Multidisciplinary Recommendations From the Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference. Circulation. 2018; 137(14): 1505-15. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030687.
18. Bhagra A, Tierney DM, Sekiguchi H, Soni NJ. Point-of-Care Ultrasonography for Primary Care Physicians and General Internists. Mayo Clin Proc. 2016;91(12):1811-27. doi:10.1016/j. mayocp. 2016.08.023.
19. Lichtenstein DA. BLUE-protocol and FALLS-protocol: two applications of lung ultrasound in the critically ill. Chest. 2015;147(6):1659-70. doi:101378/chest.14-1313.
20. Lichtenstein DA. Lung ultrasound in the critically ill. Ann Intensive Care. 2014;4(1):1-12. doi:101186/2110-5820-4-1.
21. Aziz SG, Patel BB, Ie SR, Rubio ER. The lung point sign, not pathognomonic of a pneumothorax. Ultrasound Q. 2016;32(3): 277-9. doi:101097/RUQ.0000000000000199.
22. Ohman J, Harjola VP, Karjalainen P, Lassus J. Assessment of early treatment response by rapid cardiothoracic ultrasound in acute heart failure: Cardiac filling pressures, pulmonary congestion and mortality. Eur Hear journal Acute Cardiovasc care. 2018;7(4):311-20. doi:10.1177/2048872617708974.
23. Platz E, Jhund PS, Girerd N, et al. Expert consensus document: Reporting checklist for quantification of pulmonary congestion by lung ultrasound in heart failure. Eur J Heart Fail. 2019;21(7):844-51. doi:101002/ejhf1l499.
24. Smith MJ, Hayward SA, Innes SM, Miller ASC. Point-of-care lung ultrasound in patients with COVID-19 — a narrative review. Anaesthesia. 2020;75(8):1096-104. doi:10.1111/anae.15082.
25. Mitchell C, Rahko PS, Blauwet LA, et al. Guidelines for Performing a Comprehensive Transthoracic Echocardiographic Examination in Adults: Recommendations from the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2019;32(1): 1-64. doi:101016/j.echo.2018.06.004.
26. Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, et al. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Journal of the American Society of Echocardiography. 2015;28(1):1-39.e14. doi:101016/j.echo.2014.10.003.
27. Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, et al. Guidelines for the Echo-cardiographic Assessment of the Right Heart in Adults: A Report from the American Society of Echocardiography. Journal of the American Society of Echocardiography. 2010;23(7):685-713. doi:101016/j.echo.2010.05.010.
28. Lee CWC, Kory PD, Arntfield RT. Development of a fluid resuscitation protocol using inferior vena cava and lung ultrasound. Journal of Critical Care. 2016;31(1):96-100. doi:101016/j.jcrc.2015.09.016.
29. McKaigney CJ, Krantz MJ, La Rocque CL, et al. E-point septal separation: a bedside tool for emergency physician assessment of left ventricular ejection fraction. Am J Emerg Med. 2014;32(6):493-7. doi:10.1016/j.ajem.2014.01.045.
Приложение УЗ-ассистированный протокол легких (чек-лист)
УЗ признак Наличие/отсутствие признака
Справа Слева
Скольжение легких да/нет да/нет
Плевральная линия измененная да/нет да/нет
А-линии да/нет да/нет
В+ линии да/нет да/нет
Консолидация да/нет да/нет
Расхождение листков плевры да/нет да/нет
Примечание: УЗ — ультразвук.
УЗ-ассистированный протокол сердца и НПВ (чек-лист)
УЗ признак Наличие признака Отсутствие признака
Расширение аорты да нет
Расширение левого желудочка да нет
Сократительная способность левого желудочка не снижена снижена
Тяжелая митральная регургитация да нет
Тяжелая трикуспидальная регургитация да нет
Тяжелая аортальная регургитация да нет
Расширение нижней полой вены да нет
Коллабирование нижней полой вены >50% да нет
Выраженный кальциноз аортального клапана да нет
Расхождение листков перикарда да нет
Качающееся сердце да нет
Примечание: УЗ — ультразвук.
