CC BY
34УДК 57.012.4:616-08:615.282:616.5-002.828:614.253.81
УЛЬТРАСТРУКТУРНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ МИКРОСПОРИИ СИСТЕМНЫМИ ПРОТИВОГРИБКОВЫМИ ПРЕПАРАТАМИ У ДЕТЕЙ
Фатхутдинова Р.А. (доцент), Титова Т.Н. (доцент), Мавзютов А.Р. (зав. кафедрой)*, Хисматуллина З.Р. (зав. кафедрой), Харисова А.Р. (аспирант), Габбасов А.З. (студент), Абдуллина Г.И. (студент)
Башкирский государственный медицинский университет, Уфа, Россия
Представлены сравнительные данные микроскопии волос пациентов, из числа заболевших микроспорией, на разных этапах их лечения системными противогрибковыми препаратами. Так, при использовании тербинафина наблюдали более ранние положительные изменения в структуре волос, чем при терапии гризеофульвином. В ходе лечения тербинафином на пятой неделе доля больных, у которых при микроскопии отмечали положительные изменения структуры волос, составила 47,6%, тогда как при назначении гризеофуль-вина аналогичные сдвиги были зафиксированы лишь у 40,6 %.
Ключевые слова: Microsporum canis, дерматомикозы, лечение, грибковые заболевания
ULTRASTRUCTURAL EVALUATION OF THE EFFICIENCY OF THE TREATMENT OF MICROSPORIUM SYSTEMIC ANTI-FIBER PREPARATIONS IN CHILDREN
Fatkhutdinova R.A. (associate professor), Titova T.N. (associate professor), Mavzyutov A.R. (head of the department), Khismatullina Z.R. (head of the department), Kharisova A.R. (postgraduate student), Gabbasov A.Z. (student), Abdullina G.I. (student) Bashkir State Medical University, Ufa, Russia
Comparative data of microscopic examination of the hair of patients with microsporia at different stages of their treatment with systemic antifungal drugs are presented. Thus, with the use of terbinafine earlier positive changes in the structure of the hair was observed, than with the therapy with griseofulvin. In the course of treatment with terbinafine on the fifth week the proportion of patients with positive microscopy of hair structure was 47.6%, whereas in the appointment of griseofulvin similar shifts were firmed only 40.6%.
Key words: Microsporum canis, ringworm, treatment, fungal diseases
ВВЕДЕНИЕ
Среди грибковых заболеваний дерматомикозы являются одной из наиболее серьёзных медико-социальных проблем как в связи с высоким уровнем заболеваемости, так и по причине неуклонного увеличения показателей распространенности среди населения [1, 2]. Это во многом обусловливается полиэтиологич-ным характером данной патологии и участием в эпидемическом процессе животных, в том числе домашних [3, 4].
Данная патология особенно актуальна в педиатрической практике, поскольку чаще всего от дермато-микозов страдают дети 3-14 лет. Наряду с поведенческими особенностями детского возраста (активность, контакты с бездомными животными и др.), это может быть связано с различиями в строении волос. Так, в отличие от детей, у взрослых людей в волосах обнаруживаются органические кислоты с фунгистатической активностью (например, ундициленовая кислота) [5].
На втором месте в мире среди всех микозов по заболеваемости находится микроспория [6]. Так, частота микозов волосистой части головы в Европе варьирует от 0,23 до 2,6% [7]. В России эпидемиологическая ситуация по микроспории также остается неблагополучной [8]. Основным этиологическим агентом этого заболевания в большинстве случаев являются грибы Microsporum canis [9], с которыми наиболее часто связывают атипичные формы микроспории [10].
Терапия микозов не всегда достаточно эффективна, даже несмотря на значительное расширение линейки современных противогрибковых препаратов (гризеофульвин, тербинафин, кетоконазол, флукона-зол, итраконазол) [11]. При этом их терапевтическую эффективность, как правило, оценивают клинически. Для получения объективных данных используют как стандартные микологические методы детекции патогенов (КОН-тест, культуральные), так и являющиеся очень перспективными молекулярно-генетические [12, 13]. Однако не менее информативной представляется возможность комплексной сравнительной оценки эффективности лекарственных препаратов через обнаружение их противогрибковой активности на местном уровне - непосредственно на модели пораженного волоса.
Цель исследования - изучение динамики изменений структуры волоса у детей, больных микроспорией, в процессе лечения системными противогрибковыми препаратами (тербинафином или гризеофульвином) и сравнительная оценка их эффективности.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследовали образцы клинического материала от пациентов ГАУЗ «Республиканский кожно-венероло-гический диспансер №1» г. Уфы с диагнозом «микроспория» в возрасте от 3 до 14 лет. Предварительный скрининг больных и формирование групп сравнения осуществляли при использовании лампы Вуда по люминесценции пораженных волосистых участков головы (Рис. 1).
Контактное лицо: Мавзютов Айрат Радикович, е-mail: ufalab@mail.ru
«
Рис. 1. Свечение пораженных волосистых участков головы пациента с микроспорией при использовании лампы Вуда (длина волны - 325-380 нм).
Сбор клинического материла (волосы, соскобы с кожи, чешуйки) выполняли у 62 пациентов на второй, третьей, четвертой и пятой неделях лечения. Первая группа (32 человека) в качестве терапии получала гри-зеофульвин, а вторая группа (30 человек) - тербина-фин. Микологическая диагностика включала микроскопию нативных препаратов. Для растворения ороговевших масс и просветления препаратов использовали 10% раствор KOH. Готовые препараты микроскопиро-вали под малым (х100) и большим (х400) увеличением без иммерсии (AxioImager M1, Германия). В дальнейшем материал дополнительно исследовали с применением культурального метода (волосы, соскобы с кожи, чешуйки) на среде Сабуро (ГНЦ ПМБ Роспотребнад-зора, Россия). Посевы инкубировали 5-21 день при 25-30 °С. Видовую принадлежность патогенных грибов определяли по культуральным признакам. Статистическую обработку данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ «Microsoft Excel 7.0 for Windows 10».
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При микроскопическом исследовании после обработки в 10% КОН волосы вновь поступивших пациентов были окружены чехликом из мозаично расположенных спор. Кроме того, стержень волоса был покрыт первичными элементами, представлявшими собой пузырьки и/или узелки, содержащие споры (Рис. 2), на месте которых в дальнейшем формировались вторичные элементы в виде корочек (Рис. 3).
Рис. 2. Стержень волоса при микроспории, покрытый первичными элементами гриба.
Рис. 3. Стержень волоса при микроспории, покрытый вторичными элементами гриба.
На месте вторичных элементов отмечали нарушение целостности стержня волоса, что способствовало внедрению клеток М. шик внутрь. Последующие повреждения коркового и мозгового вещества стержня волоса обусловливались прорастанием нитей мицелия (Рис. 4).
Рис. 4. Стержень волоса, пораженного М. сапй (увеличение х100).
Не менее существенные морфологические изменения были выявлены в связи с поражением грибами М. шик фолликула волоса, который визуально становился рыхлым, деформировался и имел нечеткие размытые контуры (Рис. 5).
Рис. 5. Волосяной фолликул, пораженный М. сапк (увеличение х400).
При повреждении фолликула волоса, пораженного М. шик, обнаруживали грубые изменения, вызванные разрушением кератина волоса. В ходе применения гри-зеофульвина и тербинафина к началу второй недели
медикаментозного лечения и до его завершения (3-5 неделя) применительно к обоим использованным в группах сравнения препаратам визуально наблюдали положительную динамику восстановления исходной структуры как стержня волоса, так и его луковицы.
Наибольший положительный терапевтический эффект при этом морфологически был установлен при назначении тербинафина. Так, начиная со 2-ой недели лечения этим препаратом и к окончанию 4-ой недели, исходно пораженный M. canis детский волос полностью восстанавливал нормальную структуру (Рис. 6).
Рис. 6. Волос ребенка с микроспорией через 4 недели лечения тербинафином (увеличение х400).
В целом в течение 2-4 недель на фоне лечения тербинафином отсутствие чехлика из спор отмечали у 12 (40,7 %) человек. При этом у 7 (21,9%) пациентов одновременно значительно улучшалась структура волоса. В 5 (18,8%) случаях структура волос изменялась менее существенно. Необходимо признать, что при указанной продолжительности лечения у 18 (59,3%) детей состояние волос оставалось без положительных изменений. Однако к окончанию 5-ой недели терапии положительные изменения были выявлены уже у 28 (91,2%) пациентов, что проявлялось отсутствием на волосе чехлика из спор. Одновременно при этом в 15 (47,6%) случаях это сопровождалось значительным улучшением структуры волос в целом, в 13 (43,6 %) случаях положительные изменения были менее выраженными. Полное отсутствие терапевтического эффекта при использовании тербинафина имело место у 2 (8,8%) больных (Рис. 7).
8.8
ш •13.7 43,6
57,5 Ю.в
■<7,6
15.8
11,9 »и
2 нсдеця 3 НСДСф) I неделя ? неделя
улучшение в структуре волос не нлйчкшется □ ОТСУТСТВИЕ СЛОр
■ :. ;[■;к-; |: улучшение и структуре полос
Рис. 7. Динамика изменения соотношения доли пациентов (%) с восстановленной структурой волос в процессе лечения микроспории тербинафином (2-5 недели лечения).
Несколько иные данные были получены в группе детей, прошедших курс лечения гризеофульвином. Так, на второй неделе лечения в ходе микроскопического исследования волос наблюдали отсутствие чехлика из спор у 11 (34,4%) пациентов, у 6 (18,8 %) - отмечена тенденция восстановления исходной структуры волоса. У 5 больных (15,6%) положительные изменения структуры волоса на фоне лечения были слабо выражены, а у 21 (65,6 %) - полностью отсутствовали. К пятой неделе лечения установлено отсутствие чехлика из мозаично расположенных спор у 25 (78,1%) детей, из них у 13 (40,6%) - происходила нормализация структуры волоса, тогда как у 12 (37,5 %) - положительные изменения не обнаруживали (Рис. 8).
34 3 21.9
62,6 5Л.2 31,4 37,5
40.6
116 34.3
18,8 25
2 неделя 3 Неделя 4 неделя 5 неделя
улучшение в структур« волос не наблюдается " отсутствие спор
■ отсутствие сш>р и улучшение и структуре кот.'.'
Рис. 8. Динамика изменения соотношения доли пациентов (%) с восстановленной структурой волос в процессе лечения микроспории гризеофульвином (2-5 недели лечения).
История проблем, связанных с грибковыми поражениями волос у детей, является одной из наиболее продолжительных. Однако в ней по-прежнему немало парадоксов. Так, известно, что скорость вегетации грибов в сравнении с бактериями относительно невысока. Тем не менее показано, что артроспоре многих патогенных для человека и животных грибов, прикрепившейся к кератиноциту для последующего прорастания, достаточно 2-3 часов. В течение этого периода артроспора увеличивается в размерах и начинает формировать вокруг волоса микрофибриллярный слой, включающий способные к пенетрации интеркалирую-щие клетки [14]. Последние продуцируют целый набор протеолитических ферментов, включая кератиназы, сохраняющих свою активность практически в любых условиях (кислота, щелочь, нейтральные среды). В дальнейшем они повреждают кератиноциты с выходом из последних низкомолекулярных пептидов, активирующих целый ряд других протеаз. Таким образом, запускается целый каскад связанных с грибами ферментативных реакций, результатом которых являются тяжелые поражения кожи и волос [15, 16]. Несмотря на наиболее частые местные формы дерматомикозов, в воспалительный процесс при них могут вовлекаться значительные площади кожных и волосяных покровов человека. Это сопровождается гиперсенсибилизацией, что предполагает системный характер заболевания и обосновывает проведение терапии системными анти-микотиками [17, 18]. Однако вопрос контроля эффективности лечения такими препаратами при микроспории, особенно в контексте сложности их клинической дифференцировки с другими схожими заболевани-
ями, пока окончательно не решен [19, 20]. В связи с этим практическое значение могут иметь подходы непосредственного контроля эффективности терапии дерматомикозов на модели визуального исследования динамики восстановления ультраструктуры пораженных волос. В частности, в ходе лечения микроспории у детей тербинафином в сравнении с гризеофульвином была показана ранняя положительная динамика изменений структуры волос у заболевших. При лечении тербинафином на пятой неделе доля пациентов, у которых наблюдали улучшение в структуре волос, соста-
вила 47,6%, тогда как при лечении гризеофульвином она не превышала 40,6%.
Безусловно, для понимания природы полученных данных необходимы более масштабные исследования. Большое значение имеет разработка конкретных критериев сравнительной оценки эффективности используемых и новых антимикотиков при применении предложенных методических решений. Это позволит стандартизировать представленный подход и, рассчитываем, что сделает его надежным практическим инструментом профилактики и лечения дерматомикозов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ameen M. Epidemiology of superficial fungal infections. Clinics in dermatology. 2010; 28 (2): 197-201.
2. Ilkit M. Favus of the scalp: an overview and update. Mycopathologia. 2010; 170: 143-154.
3. Ефимов Г.Е., Мавзютов А.Р., Титова Т.Н., Мухамадиева Р.Р. Эпидемиологически обоснованная сравнительная оценка информативности методов лабораторной диагностики трихофитии. Клиническая лабораторная диагностика. 2015; 60 (7): 58-62. [Efimov G.E., Mavzyutov A.R., Titova T.N., Muhamadieva R.R. Epidemiologicheski obosnovannaya sravnitel'naya ocenka informativnosti metodov laboratornoj diagnostiki trihofitii. Klinicheskaya laboratornaya diagnostika. 2015; 60 (7): 5862 (In Russ)].
4. Newbury S., Moriello K., Coyner K., et al. Management of endemic Microsporum canis dermatophytosis in an open admission shelter: a field study. Feline Medicine & Surgery. 2015; 17 (4): 342-349.
5. Новикова Л.А., Бахметьева Т.М., Борзунова Л.Н., Бахметьев АЛ. К характеристике заболеваемости микроспорией. Проблемы медицинской микологии. 2012; 14 (2): 115-121. [Novikova L.A., Bahmet'eva T.M., Borzunova L.N., Bahmet'ev A.A. K harakteristike zabolevaemosti mikrosporiej. Problemy medicinskoj mikologii. 2012; 14 (2): 115-121 (In Russ)].
6. Хисматуллина З.Р. Случай зоонтропонозной трихофитии, устойчивой к лечению гризеофульвином. Вестн. дерматологии и венерологии. 2005; 6: 58. [Hismatullina Z.R. Sluchaj zoontroponoznoj trihofitii, ustojchivoj k lecheniyu grizeoful'vi-nom. Vestn. dermatologii i venerologii. 2005; 6: 58 (In Russ)].
7. Hussain I., Muzaffar F., Rashid T., et al. A randomized, comparative trial of treatment of kerion celsi with griseofulvin plus oral prednisolone vs. griseofulvin alone. Medical Mycology. 1999; 37: 97-99.
8. Потекаев Н.С., Плиева Л.Р., Шкребец С.В. Микроспория взрослых. Клиническая дерматология и венерология. 2012; 4: 19-21. [Potekaev N.S., Plieva L.R., Shkrebec S.V. Mikrosporiya vzroslyh. Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya. 2012; 4: 19-21 (in Russ)].
9. Ефимов Г.Е., Мавзютов А.Р., Титова Т.Н. и др. Оптимизация лабораторной составляющей диагностической подсистемы эпидемиологического надзора за микроспорией. Медицина в Кузбассе. 2013; 12 (2): 53-58. [Efimov G.E., Mavzyutov A.R., Titova T.N. i dr. Optimizaciya laboratornoj sostavlyayushchej diagno-sticheskoj podsistemy epidemiologicheskogo nadzora za mikrosporiej. Medicina v Kuzbasse. 2013; 12 (2): 53-58 (In Russ)].
10. Хисматуллина З.Р., Харисова А.Р. Атипичные случаи микроспории (обзор). Проблемы медицинской микологии. 2018; 20 (1): 3-5. [Hismatullina Z.R., Harisova A.R. Atipichnye sluchai mikrosporii (obzor). Problemy medicin-skoj mikologii. 2018; 20 (1): 3-5 (In Russ)].
11. Медведева Т.В., Леина Л.М., Чилина Г.А., Богомолова Т.С. Трихомикозы: история изучения, современные представления об эпидемиологии, этиологии, диагностике и лечении. Клиническая дерматология и венерология. 2011;6: 16-22. [Medvedeva T. V., Leina L.M., CHilina G.A., Bogomolova T.S. Trihomikozy: istoriya izucheniya, sovremennye predstavleniya ob epidemiologii, etiologii, diagnostike i lechenii. Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya. 2011;6: 16-22 (In Russ)].
12. Мавзютов А.Р., Ефимов Г.Е., Титова Т.Н. и др. Способ специфической детекции Microsporum canis в клиническом материале при различных клинических формах заболевания. Патент на изобретение RUS 2558927 17.06.2014 [Mavzyutov A.R., Efimov G.E., Titova T.N. i dr. Sposob specificheskoj detekcii Microsporum canis v klinicheskom materiale pri razlichnyh klinicheskih formah zabolevaniya. Patent na izobretenie RUS 2558927 17.06.2014 (In Russ)].
13. Титова Т.Н., Мавзютов А.Р., Ефимов Г.Е. Сравнительная оценка информативности методов лабораторной диагностики микроспории. Успехи медицинской микологии. 2014;13: 196-198. [Titova T.N., Mavzyutov A.R., Efimov G.E. Sravnitel'naya ocenka informativnosti metodov labo-ratornoj diagnostiki mikrosporii. Uspekhi medicinskoj mikologii. 2014;13: 196-198 (in Russ)].
14. Zurita J., Hay R.J. The adherence of dermatophyte microconidia and arthroconidia to human keratinocytes in vitro. J. Invest. Dermatol. 1987; 89: 529-534.
15. Sriranganadane D., Waridel P., Salamin K., et al. Identification of novel secreted proteases during extracellular proteolysis by dermatophytes at acidic pH. Journal of Proteomics. 2011; 11: 4422-4433.
16. Staib P., Zaugg C., Mignon B., et al. Differential gene expression in the pathogenic dermatophyte Arthroderma benhamiae in vitro versus during infection. Microbiology. 2010; 156: 884-895.
17. John A.M., Schwartz R.A., Janniger C.K. The kerion: an angry tinea capitis. International Journal of Dermatology. 2016; 57: 3-9.
18. Chen X., JiangX., Yang M., et al. Systemic antifungal therapy for tinea capitis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2016.
19. Trivino-Duran L., Torres-Rodriguez J.M., Martiner-Roig A., et al. Preva- lence of tinea capitis and tinea pedis in Barcelona schoolchildren. Pediatric Infect Dis J. 2005; 24 (2): 137-141.
20. Feetham J.E., Sargant N. Kerion celsi: a misdiagnosed scalp infection. Archives of Disease in Childhood. 2016; 101: 503.
Поступила в редакцию журнала 30.04.2019
Рецензент: Т.В. Медведева
