CC BY
22DOI: 10.24411/2181-0443/2021-10009 УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ
Ходжибекова Юлдуз Маратовна Шодмонова Чарос Бекпулатовна Каримова Саида Кабуловна
Ташкентский государственный стоматологической институт Ташкент, Узбекистан
Локтевой сустав является самым сложным и наиболее часто травмируемым в детском возрасте. Диагностика повреждений локтевого сустава затруднена в силу анатомических, а также психоэмоциональных особенностей ребенка. Определение нормальной эхографической семиотики, а также эхографических признаков травматических состояний дает ценную диагностическую информацию, позволяя корректировать тактику хирургического и восстановительного лечения детей.
Ключевые слова: ультрасонография, локтевой сустав, дети, травмы.
БОЛАЛАРДА ТИРСАК БЭТИМИНИНГ ТРАВМАТИК ШИКАСТЛАНИШЛАРИДА
УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ТЕКШИРУВИ
Тирсак бзуГими ёш болаларда энг мураккаб ва тез-тез шикастланувчи буГим Х,исобланади. Тирсак буГими шикастланишларини ташХ,ислаш анатомик жиХ,атдан, шунингдек боланинг пмихоэмоционал Х,олати узига хослиги жиХ,атидан мураккаб Х,исобланади. Нормал эхографик семиотикани, шунингдек, травматик Х,олатлар эхографик белгиларини ани^лаш болага жарроХдик ва тикловчи даволаш чораларини туГри курсатишга муХ,им диагностик маьлумот беради
Калит сузлар: ультрасонография, тирсак б^ими, болалар, жарох;атлар.
ULTRASONOGRAPHY OF THE ELBOW JOINT IN CHILDREN IN NORMAL STATE
AND AFTER TRAUMAS
The elbow joint is the most complex joint and it is injured most frequently in children. Diagnostics of its injuries is difficult due to anatomical as well as psycho-emotional characteristics of a child. Sonographic assessment of normal semiotics of the elbow joint and of its traumatic changes gives valuable diagnostic information making it possible to optimize surgical treatment and rehabilitation. Key words: Ultrasonography, elbow joint, children, traumas.
Локтевой сустав — самый сложный сустав человека. В нем сочленяются три кости: дистальный конец плечевой кости, и проксимальные концы локтевой и лучевой костей. Сочленяющиеся кости образуют три сустава, заключенные в общую капсулу: плечелоктевой, плечелучевой и
проксимальный лучелоктевой.
Особенности формирования костно-хрящевых структур локтевого сустава определяют отличия в визуализации,
основанные на разнице их структуры и возрастных особенностях [1,2].
Травматические повреждения локтевого сустава у детей
Патологические изменения локтевого сустава у детей сопровождают большое количество состояний связанных, в основном, с травмой, посттравматическими изменениями [1, 5].
Наиболее часто диагностируемым видом патологии при травмах локтевого сустава является ушиб. Возникает при
сдавлениях, ударах или толчках, действующих по касательной во фронтальной или сагиттальной плоскостях. При этом возможны изолированные повреждения синовиальной оболочки, фиброзной капсулы, подлежащей костной ткани или суставного хряща, но чаще встречаются комбинированные [2, 7].
При травмах пара артикулярных тканей образуются очаги кровоизлияния, некроза, высвобождается большое количество биологически активных веществ, особенно простагландинов Е1 и Е2, повышающих проницаемость сосудистой стенки, увеличивающих отек,
стимулирующих процессы биосинтеза коллагена, что обуславливает развитие рубцовой ткани после таких повреждений. Особенности кровообращения и
иннервации являются причинами высокой реактивности локтевого сустава, приводящей даже после незначительной травмы к избыточному развитию в месте повреждения рубцовой ткани и оссификатов. Функция сустава может быть нарушена вследствие обширных кровоизлияний в окружающих мышцах. Ушибы локтевого сустава часто сопровождаются гемартрозом,
развивающимся вследствие кровоизлияния из поврежденных фиброзной капсулы и синовиальной оболочки. Кровь растягивает капсулу сустава, сдавливая при этом капилляры, что ведет к нарушению питания хряща и гибели части хондроцитов. Это приводит к деструкции хрящевого покрова и в конечном итоге к деформирующему артрозу, так как регенеративная пролиферация хондроцитов недостаточна для восстановления поврежденной поверхности [2,4].
При ушибах локтевого сустава возможны повреждения хрящевой ткани суставных поверхностей, субхондральные кровоизлияния. Сочетание компрессионных сил с ротационным компонентом приводит к тангенциальной отслойке участков хряща, дающих начало образованию
внутрисуставных тел. Ведущим симптомом при внутрисуставных повреждениях является гемартроз [12].
Часто ушибы сопровождаются повреждениями сухожилий. Среди патологических состояний сухожилий различают повреждения (частичные или разрывы), тендинопатии
изменения, тендинит), сухожилий тендиниты,
полные
(дегенеративные кальцинирующий воспалительные изменения (острые и хронические тендосиновииты) [5].
Основным диагностическим
критерием при ушибах является рентгенологическое отсутствие костных изменений, однако метод не информативен в отношении хрящевых и пара артикулярных образований, травматические изменения которых могут привести к неблагоприятному исходу.
При рассмотрении повреждений локтевого сустава важно правильно оценить четыре связочные структуры: лучевую коллатеральную связку, локтевую
коллатеральную связку, кольцевую связку и передний отдел капсулы. Изолированные повреждения боковых связок локтевого сустава встречаются редко, возникают чаще при занятиях спортом (когда возникает очень сильная однонаправленная нагрузка). Повреждения связок чаще сочетаются с разрывами капсулы, переломами венечного отростка локтевой кости, медиального надмыщелка, головки лучевой кости. Повреждения капсульно-связочного
аппарата вызывают чрезмерная аддукция или абдукция предплечья и вывих предплечья в переднезаднем направлении (например при падении либо опоре на выпрямленную или слегка согнутую в локтевом суставе руку). Несмотря на большую прочность и широкое прикрепление к кости, медиальная связка повреждается гораздо чаще латеральной. Значимую роль в возникновении повреждений медиального связочного аппарата играют особенности кинематики локтевого сустава,
физиологического вальгуса Особенностью повреждений связочного аппарата в детском возрасте является возможность растяжения, а также полного или частичного отрыва связки или сухожилия от места прикрепления к кости
величина предплечья. капсульно-
совместно с костно-хрящевым фрагментом [3, 4].
Одним из основных видов патологии при травме локтевого сустава являются переломы. Наиболее часто встречается надмыщелковый и чрезмыщелковый вид перелома, головки и шейки лучевой кости, локтевого отростка локтевой кости, эпифизиолиз надмыщелков плечевой кости. Значительно реже перелом венечного отростка локтевой кости [7,9]. Часто переломы сопровождаются разрывами капсульно-связочного аппарата,
повреждениями ткани сухожилия и мышцы, отрывами костных фрагментов,
повреждениями суставного хряща [12].
Вследствие сдавления и нарушения кровоснабжения мышц конечности, при повреждении нервов нередко наблюдается развитие ишемической контрактуры. Некротизированные волокна мышц замещаются фиброзной тканью, мышцы атрофируются [8].
Часто встречаемым осложнением при над- и чрезмыщелковых переломах у детей является гетеротопическая оссификация. Часто наблюдается после повторных репозиций, сопровождающихся
разрушением грануляций и первичной костной мозоли. Наиболее частой локализацией гетеротопических
оссификатов являются параартикулярные ткани локтевого сустава, у детей они служат частой причиной развития ограничения движений в суставе различной степени. Локализация оссификатов в значительной мере определяет их клиническую значимость, они могут располагаться в различных по строению тканях: мышцах, связках, сухожилиях, но в большинстве случаев — в суставной сумке [7].
Наиболее предрасположена к его развитию нижняя порция брюшка плечевой мышцы кпереди от локтевого сустава. Представляет собой очаговую
внутримышечную оссификацию после локального повреждения мышцы. Наличие гематомы является необходимым условием для развития процесса. По мере организации гематома прорастает грануляционной тканью, происходит пролиферация
коллагена, остеобласты поврежденного периоста начинают образовывать костные трабекулы [1,6]. Анатомо-физиологические особенности строения костно-суставной системы у детей обуславливают особенности травматических повреждений в детском возрасте. Кости ребенка тоньше и менее прочные, однако эластичнее костей взрослого. Анатомические особенности строения метаэпифизарных отделов трубчатых костей также способствуют сохранению целостности кости за счет наличия широкого эластичного росткового хряща, который ослабляет силу травмирующего воздействия на кость. Эти особенности растущего скелета
препятствуют возникновению переломов, обуславливая типичные для детского возраста повреждения, такие как переломы по типу «зеленой веточки»,
поднадкостничные переломы,
эпифизиолизы, остеоэпифизиолизы,
апофизиолизы [6].
Особенностью повреждений капсульно-связочного аппарата в детском возрасте является возможность растяжения, а также полного, либо частичного отрыва связки или сухожилия от места прикрепления к кости, совместно с костно-хрящевым фрагментом [7,10]. Методы исследования, применяемые при травматических повреждениях локтевого сустава Локтевой сустав является одним из самых сложных суставов человека. Проблемам диагностики повреждений локтевого сустава у детей посвящено огромное количество работ отечественных и зарубежных авторов. Практически все авторы указывают на необходимость
поиска новых методов диагностики и лечения в связи с большим количеством ошибок и осложнений [11].
На следующем этапе для диагностики повреждений локтевого сустава применяется метод классической рентгенографии, позволяющий в большинстве случаев поставить правильный диагноз [2]. Рентгенография является основным методом выявления костно-суставной патологии. Однако сложный и многообразный характер
морфологических и функциональных изменений в пораженном суставе делают метод недостаточно информативным. Принципиальным ограничением
рентгенографии является низкая тканевая специфичность, не позволяющая
дифференцировать минерализованную и слабоминерализованную костную ткань, хрящевую, фиброзную, сосуды.
Рентгенологическое обследование не всегда позволяет ответить на вопрос о точной локализации и размерах патологического процесса, состоянии суставного хряща, не дает информации о состоянии параартикулярных тканей, зоны
повреждения кости на этапах лечения. Рентгенодиагностика существенно
затруднена, так как эпифизы костей в значительной степени состоят из хрящевой ткани, а рентгенанатомия детского локтевого сустава имеет свои особенности. Кроме того, являясь методом, обладающим лучевой нагрузкой, рентгенография не может быть использована с необходимой частотой, особенно у детей [4].
Сегодня, с целью более точной диагностики травматических повреждений, применяют методы компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
Компьютерная томография является перспективным методом современной лучевой диагностики. Сущность метода заключается в получении послойного изображения на томографе. На экране компьютера возникает изображение в результате математической обработки данных поглощенного рентгенологического излучения, проходящего в виде пучка через различные по плотности ткани. Минимальная величина патологического процесса, определяемая с помощью данного метода, лежит в диапазоне от 0,5 до 1 см. Компьютерная томография дает четкую локализацию топики поражения, позволяет оценивать состояние костных структур, изменения параартикулярных тканей, наличие внутрисуставной жидкости [7].
Компьютерная томография обладает рядом преимуществ перед классическим рентгенологическим исследованием:
1. Обладает высокой разрешающей способностью, позволяя дифференцировать по плотности отдельные органы и ткани в пределах от 0,5 до 2% (на рентгенограммах этот показатель равен 10-20%).
2. В отличие от рентгенографии, при которой на трансмиссионном изображении органа переданы все структуры, оказавшиеся на пути рентгеновских лучей, компьютерная томография позволяет получить изображение только в плоскости исследуемого среза, без наслоения других образований.
3. Компьютерная томография позволяет получить продольное изображение исследуемой области при передвижении вдоль исследуемого объекта неподвижной трубки.
Компьютерная томография является дорогостоящим методом, требующим специальной подготовки специалистов. В настоящее время ограниченное число лечебных учреждений оснащены
аппаратурой для выполнения компьютерной томографии. Проведение компьютерной томографии требует длительной
неподвижности пациента, поэтому детям младшего возраста ее проведение возможно только в условиях медикаментозного сна. Это ограничивает его широкое применение в педиатрической практике [4].
Магнитно-резонансная томография является уникальным методом, дающим полную информацию о состоянии костных и хрящевых структур, мягких тканей, синовиальной среды. Метод магнитно-резонансной томографии является относительно безвредным, малоинвазивным, но дорогостоящим, требует специальной подготовки специалистов. Исследования проводятся лишь в небольшом числе крупных лечебных учреждений. Кроме того, пациент помещается в геометрически стесненное пространство, требует
длительной неподвижности (проводится под общим обезболиванием). Исследование противопоказано больным с нарушением сердечного ритма, наличием фиксирующих металлоконструкций. Кроме того, велики временные затраты на одно исследование.
Все это ограничивает применение метода [6,9].
Однако, достоверных данных об информативности томографических
методов в детском возрасте, а также нормативных критериев оценки и возрастной семиотики нет. Актуальным остается вопрос диагностики
рентгеннеконтрастных структур, а также в раннем детском возрасте [8].
В последние годы широкое распространение получил
артроскопический метод диагностики внутрисуставной патологии. В литературе данному методу посвящено достаточно много работ, но почти все они касаются диагностики патологии коленного сустава. Существуют единичные работы,
посвященные артроскопии локтевого сустава у детей. Исследование данного метода находится в стадии накопления опыта [10].
На основании вышесказанного хотелось бы отметить, что актуальным остается разработка, совершенствование и внедрение в широкую практику дополнительных не лучевых, неинвазивных методов диагностики суставной патологии у детей.
Ультразвуковой метод визуализации является широко распространенным диагностическим методом, основными преимуществами которого являются простота и экономичность, неинвазивность, доступность, неограниченность во времени исследования, возможность получения послойных изображений в реальном времени, возможность полиплоскостного и полипозиционного сканирования,
применение с необходимой частотой для изучения динамики патологического процесса.
Новейшие технологии
формирования изображения, реализованные в ультразвуковых приборах экспертного и высокого класса, применение ультразвуковых датчиков с высокой частотой являются принципиально новым достижением в ультразвуковой визуализации, позволяющим значительно повысить диагностические возможности ультразвукового исследования. Разрешающая способность ультразвуковых
сканеров составляет 100 мкм (0,1 мм), что сопоставимо с размером тканевых структур хряща и кости. В основе метода эхографии лежит способность различных органов и тканей улавливать ультразвуковые колебания, лежащие в диапазоне от 2 до 15 МГц.
Учитывая современный уровень научных исследований можно утверждать, что ультразвуковой метод с используемой интенсивностью безопасен, что особенно важно при работе с детьми [12].
Ткани организма обладают различными эхографическими
характеристиками, что ограничивает применение методики. К недостаткам эхографии относят также субъективность оценок, которая зависит от характеристик изображения и практического опыта исследователя. Однако, несмотря на это, метод ультразвуковой диагностики нашел свое применение во многих отраслях диагностики, в том числе и в ортопедии.
Ультразвуковая допплерография является широко распространенным методом изучения кровотока. Дает ценную информацию о состоянии кровотока в конечностях, учитывая зону интереса, позволяет мониторировать регионарную гемодинамику, оценивать стадии развития патологических состояний.
Нерешенной проблемой
ультразвукового метода исследования костной и хрящевой ткани является отсутствие единой, патогенетически обоснованной системы интерпретации получаемых изображений. Поэтому остается актуальным вопрос объективной оценки спектра выявляемых патологических изменений, отсутствует ультразвуковая семиотика патологических состояний хрящевой, костной и параартикулярных тканей. Решение этих вопросов позволит существенно повысить эффективность применения ультразвукового метода исследования в выявлении костно-суставной патологии и определить его место в алгоритме диагностического и лечебного процесса.
Врач ультразвуковой диагностики, специалист в области технологий современной медицины может дать
клиницисту полноценное обоснование выбора и адекватного использования современных методик, учитывая снижение лучевой нагрузки и материальных затрат.
Изучение последних данных современной медицинской литературы, лучевой диагностики, анатомо-
гистологических исследований, данных патоморфологии, а также применение новейших технологий, дало исследователям возможность более детально изучить структуры неизмененного локтевого сустава у детей, а также определять и оценивать патологические изменения.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Баиров Г.А. Детская травматология. 2-е изд. СПб.: Питер, 2012. 384 с.
2. Боярина Н.И. Эхографическое исследование дистракционного регенерата при компрессионно-дистракционном остеосинтезе нижней челюсти у детей. Автореф. дис. канд. мед. наук. М.: Московский государственный медико-стоматологический университет, 2013. 24 с.
3. Ваганов Б.В., Королев С.Б., Кораблев С.Б. Деформирующий остеоартроз и хондроматоз локтевого сустава // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. Сборник научных работ. Екатеринбург. 2010. С. 91-94.
4. Виноградова Т.П. К биологии хрящевой ткани / / Архив патологии. 1972. Т. 34. №6. С. 63.
5. Волков М.В., Тер-Егиазаров Г.М. Ортопедия и травматология детского возраста: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2011. 464 с.
6. Гайворонский И.В., Ничипорук Г.И. Анатомия соединений костей. Учебное пособие. Издание второе, переработанное и дополненное. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2012. 48 с.
7. Гайворонский И.В., Ничипорук Г.И. Остеология. Учебное пособие. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2015. 60 с.
8. Гайдук В.С. Гистофизиология синовиальных оболочек и суставных хрящей. Учебно-методические указания. Минск, МГМИ, 2014. 22 с.
9. Гребенюк Л.А., Солдатов Ю.П., Макушин В.Д. Роль артросонографии в диагностике сгибательно-разгибательных контрактур локтевого сустава // Гений ортопедии. 2011. №1. С. 1518.
10. Долганова Т.И., Аранович А.М. Диагностические возможности сонографии при хроническом остеомиелите // Гений Ортопедии. 2014. №1. С. 68-70.
11. Дусейнов Н.Б., Цыкунов М.Б., Меркулов В.Н., Дорохин А.И., Соколов О.Г. Программа реабилитации в комплексном лечении у детей и подростков с посттравматическими контрактурами и анкилозами локтевого сустава // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2016. №1. С. 40-44.
12. Ермак Е.М. Ультразвуковые критерии оценки структуры суставного хряща и субхондральной кости // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2015. №5. С. 102-114.
13. Ермак Е.М. Ультразвуковая морфология менисков коленного сустава // Казанский медицинский журнал. 2015. Т. 86. №3. С. 213-218.
14. Еськин Н.А., Голубев В.Г., Богдашевский Д.Р., Насникова И.Ю., Приписнова С.Г., Финешин А.И., Атабекова Л.А. Эхография нервов, сухожилий и связок // Sonoace-Intemational. №13. 2005. С. 82-94.
15. Завадовская В.Д., Попов В.П., Григорьев Е.Г. и др. Ультразвуковые методы в оценке консолидации после применения металлоостеосинтеза при переломах костей // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2013. №3. С. 84-90.
