CC BY
10
Ультрасонографический мониторинг в оптимизации хирургической тактики при язвенных пилородуоденальных стенозах
ТА.Султаналиев, Н.И.Оразбеков, Д.А.Сыбанбаев Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова, Казахстанский медицинский университет, Алматинская многопрофильная клиническая больница
Ойыц жаралыц пилородуоденалды тарылудагы хирургиялыц емдi тацдаудыц оптимизациясыныц ультрасонографиялыц мониторинЯ
Т.А. Султаналиев, Н.И. Оразбеков, Д.Э. Сыбанбаев А.Н. Сызганов атындагы улттыц гылыми хиругия орталыгы, Казацстан медицина университет¡, Алматы квпсалалы клиникалыц ауруханасы Зерттеудщ мацсаты болып пилородуоденалды аймацтыц патологиясыныцмтездемеан объективтг тYрде корсету Yшiн, онъщ вту барысын тексеру Yшiн, хирургиялыц емдеу тэстт тацдауда жэне емдеудеудщ пайдалылыгын багалаудаультрадыбысты зерттеудщ беретт ацпаратын талдау табылады. Материалдар мен зерттеу эдижерь Ыздщ клиникалыц бацылауда ойыц жаралыц пилородуоденалды тарылуымен 70 науцас болды, оныц штде 40 науцасца динамикалыцультрасонография жасалынды. Барлыц науцастарга ауруханага тYскеннен кешн эртYрлi кезецде хирургиялыц ем тYрi цолданылды. Нэтижелер. Ультрадыбысты сонография, асцазан мен пилоробульбарлы аймацтагы ойыц жаралыц тарылуда цурылымдыц жэне функционалдыц озгерктердщ мшездемеЫ мен сатысын объективтi тYрде багалауга, периульцерозды аумацтыц цабырга iшiлiк жэне цабырга сыртцылыц озгерiстердi фиброгастродуоденоскопияга цараганда идентифициялы аныцтауга MYмкiншiлiк бередi. Ойыц жаралыц пилородуоденалдыц тарылудагы асцазанныц динамикалыц ультрасонографиясы науцасца циындыц тугызбайтын, iшке енгiзудi цажет етпейтiн, жогары ацпарат беретт ( 87,4% дейт) зерттеу эдiсi болып табылады, бул оз кезегiнде пилородуоденалды аймацтагы цабынып-тыртыцтану процесiн объективтi багалауда, жургнлен операция алдындагы консервативтi емтц эсерi мен пайдалылыгын, операция жасайтын тиiмдi уацытты тацдауда улкен комегi бар.
Актуальность исследования Пилородуоденальный стеноз как одно из грозных осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдается у более 16% больных (Кузин М.И.1996). Сложность проблемы определяется необходимостью в
Ultrasonographic Monitoring in Optimization of Surgical Tactics at Piloro-Duodenal Stenosis
Sultanaliev T.A., Orazbekov N.I., Sybanbayev D.A. National Science Center of Surgeon after the name of A.N.Sizganov,
The Kazakh Medical University, Almaty Multifunctional Clinical Hospital
The aim of the research is study of information value of ultrasonic research in objectification of character of pathology in piloro-duodenal zone, flow of its course, effectiveness of treatment and choice of surgical tactics. Research materials and methods. 70 patients with pi-loro-duodenal stenosis of ulcer genesis were under our observation, 40 persons of them went through dynamical ultrasonography. All the patients were surgically treated during different terms from the moment of their admission to hospital.
Conclusions. Ultrasonic sonography allows objectifying character and degree of structural and functional changes in stomach and piloro-bulbar zone at stenosis of ulcer genesis, identifying, versus FGDS, intramural and extramural changes in periulcerous zone. Dynamical ultrasonography of stomach at ulcerous piloro-duodenal stenosis is isinvasive, respecting and high-informative (up to 87.4%) method of research, and this allows objectifying cicatrical-inflammatory process in piloro-duodenal zone at the background of preoperational nonsurgical therapy, estimating its effectiveness and determining reasonable terms of holding surgical operation.
кратчайшие сроки дифференцировать хирургическую тактику соответственно тяжести нарушения основных функций гомеостаза организма, степени выраженности стеноза пилородуоде-нальной зоны, характеру морфоструктурных изменений желудка и двенадцатиперстной кишки. Это подразумевает необходимость выделения группы больных, требующих срочного оперативного пособия ввиду неэффективности консервативных лечебных мероприятий, направленных на восстановление пассажа желудочного содержимого. Весьма актуальным здесь, наряду с верификацией степени стеноза пилородуоде-
нальной зоны, является установление вероятной обратимости непроходимости пилорического канала и восстановления дренажной функции желудка, эффективности проводимых интенсивных лечебных мероприятий. Именно эти моменты и предопределяют действия хирурга в конкретной клинической ситуации: оперировать экстренно, при прогнозируемой неэффективности лечебных мероприятий, либо отсрочить операцию на более благоприятный период и восстановить нарушения функции гомеостаза при эффективности консервативного лечения.
Используемые такие диагностические мероприятия, как клинические, рентгенологические исследования и эндоскопия позволяют в комплексе получить существенную первичную информацию о характере патологии, но не дают возможность оперативно судить о динамике ее течения, следовательно, и эффективности ее лечения, ввиду известной технической ограниченности их повторного выполнения в динамике развития патологии вследствие инвазивности, лучевой нагрузки, отказа больного от повторного исследования, недостаточной информативности физикальных и лабораторных исследований.
В этой связи представляют интерес исследования отдельных авторов (Митьков В.В. 1997), направленные на ультрасонографическую объективизацию динамики течения инфильтратив-но-воспалительного процесса в пилородуоде-нальной зоне, технические возможности которого и неинвазивность дают возможность широко прибегать к повторным исследованиям. С другой стороны, в отличие от традиционных методов, УЗИ позволяет более точно визуализировать внутристеночные и пристеночные изменения (инфильтрат) в желудке и двенадцатиперстной кишке (Пиманов С.И.1997). Наряду с этим, только на основании УЗИ можно судить о соотношении таких составляющих стенотического процесса, как воспалительные и рубцовые компоненты, что имеет существенное значение в определении хирургической тактики (Жерлов Г.К. 2000). Так, превалирование рубцового компонента диктует необходимость срочной операции ввиду малой эффективности консервативных мероприятий, а преобладание воспалительной составляющей позволяет предположить возможность проведения консервативного лечения.
Ограниченность числа подобных исследований, особенно в ургентной ситуации, неоднозначность трактовки отдельными авторами значимости эхосонографических критериев УЗИ определяют необходимость проведения научных изысканий в этом направлении.
Целью исследования
является изучение информативности ультразвукового исследования в объективации характера патологии пилородуоденальной зоны, динамики
ее течения, оценке эффективности лечения и выборе хирургической тактики.
Материал и методы исследования Под нашим клиническим наблюдением находилось 70 больных с пилородуоденальным стенозом язвенного генеза, из которых 40 пациентов подвергались динамической ультрасонографии. Компенсированная стадия стеноза констатирована в 8 случаях, субкомпенсированная - в 32 и декомпенсированная - в 30. Все больные подвергнуты хирургическому лечению, в различные сроки с момента госпитализации в стационар. Следует отметить, что характер и объем консервативных лечебных мероприятий носили традиционный характер.
Всем 70 больным проведены общеклинические и специальные исследования, включающие ФГДС (у 70), рентгеноскопию желудка и двенадцатиперстной кишки (у 12) и УЗИ (у 40). Для оценки динамики течения патологического процесса в пилородуоденальной зоне, наряду с клинико-лабораторными исследованиями, 20 больным из 70 произвели повторную ФГДС, 40 пациентам выполнено УЗИ в динамике. Повторное эндоскопическое и ультразвуковое исследование проводилось соответственно клинической картине, в сроки от 24 до 96 часов с момента госпитализации. Следует отметить, что абсолютное большинство пациентов (92%) категорически отказывались от повторной ФГДС. Эндоскопические и рентгенисследования проводились согласно общепринятым традиционным методикам.
УЗИ желудка и двенадцатиперстной кишки осуществовалась в нашей модификации. При УЗИ обращали внимание на следующие параметры: величину желудка, характер и объем его содержимого, толщину стенок (Ь), состояние и слоистость стенки, размеры пилорического канала, степень эвакуации желудочного содержимого в 12-перстную кишку, дуодено-гастраль-ный рефлюкс, характер и распространенность периульцерозного инфильтрата, соотношение его воспалительного и рубцового компонентов, состояние поджелудочной железы, печени и билиарных путей.
На первом этапе производился осмотр брюшной полости натощак. Целью второго этапа служило детальное изучение стенок желудка и его полости, в связи с чем осмотр производился с наполнением желудка жидкостью в стандартных проекциях (лежа на спине, на правом боку, на левом боку, стоя) с последующим занесением полученных данных в память компьютера для последующего повторного детального их изучения. При определении скорости эвакуации нами была использована методика, которая заключалась в последовательном определении объема содержимого тела желудка
и его антрального отдела. Расчеты велись на основе размеров поперечных и продольных «срезов» соответствующего отдела желудка. Разработанная методика позволила достаточно хорошо визуализировать все отделы желудка, в том числе пилорического отдела желудка и 12-перстную кишку. Трансабдоминальное УЗИ, в отличие от традиционного рентгенологического и эндоскопического методов исследования, позволило визуализировать не только всю толщу стенки желудка, но и дифференцировать ее слоистое строение, а также анатомические структуры, находящиеся за пределами желудочной стенки.
Статическая обработка полученного материала проводилась путем расчета на ЭВМ средних величин, корреляционного и математического анализа, со сравнительной оценкой результатов клинического, эндоскопического и ультразвуковых исследований.
Результаты исследования Анализ клинического статуса больных с пилоро-дуоденальным стенозом язвенного генеза показал, что при поступлении в стационар болевой синдром был констатирован в 85% случаев, в 15% случаев болезнь протекала в безболевой форме. Чувство тяжести и переполнения в эпи-гастральной области отмечали 95% пациентов, рвоту съеденной пищей - 75%.
При первичном эндоскопическом исследовании (у 70) при поступлении больного в приемный покой стационара были выявлены следующие изменения: катаральный эзофагит (у 45%), жидкостное содержимое с остатками пищи в просвете желудка (у 85%), растяжение стенок желудка (у 50%), сужение пилорического канала до 5 мм (у 45%), а в 45% случаев он был полностью непроходим для тубуса эндоскопа, деформация пилородуоденальной зоны, различной степени выраженности, установлена в 88% случаев. На основании учета эндоскопических признаков патологии, компенсированная форма пилородуоденального стеноза выявлена в 10% случаев, субкомпенсированная - в 40% и декомпенсированная - в 50%.
На основании рентгенологического исследования (12 больных) у 4-х пациентов обнаружена субкомпенсированная стадия стеноза, у 3-х - декомпенсированная и у 5-компенсированная форма патологии.
Ультрасонографически при первичном исследовании больного были констатированы следующие изменения желудка и 12-перстной кишки: увеличение размеров желудка (в 100%), в том числе, более 10 см - в 45%, 8-10 см - в 40,3% и до 8,0 см в 14,7%. Толщина стенок желудка превышала 7 мм у 20,1% и составила менее 5 мм - у 39,3% пациентов. Перистальтика желудка была замедлена в 40% случаев и практически
отсутствовала в 44,9% случаев. Жидкостное содержимое в желудке регистрировалась во всех клинических случаях, в том числе в объеме до 100 мл - в 9,4%, 100-300 мл - в 19,5%, свыше 300 мл - в 70,1%. В момент исследования эвакуация желудочного содержимого в 12-перстную кишку была замедлена во всех случаях (100%), а полная задержка наблюдалась в 25,6%. Эхогра-фический диаметр пилорического канала у 15% больных колебался от 5 мм до 7 мм, был менее 5 мм - у 50,4%.
При ультразвуковом исследовании структуры стенок желудка в пилорической зоне отмечено нарушение ее слоистости со стиранием границ между слоями, отечность и очаги уплотнения. УЗИ позволило выявить инфильтративные изменения и в пристеночной ткани пилородуоденальной зоны в виде ее уплотнения и инфильтрации, у 55,6% больных с пилородуоденальным стенозом. Причем в 44,8% случаев диаметр периульцерозного инфильтрата составил 2,5 см, в 10,2% - 2,5-4 см и в 4,1% - более 4 см. Анализ в совокупности всех параметров УЗИ позволил констатировать компенсированный стеноз луковицы двенадцатиперстной кишки у 15% больных, субкомпенсированный - у 35,2% и декомпенсированный - у 48,8% пациентов.
Динамика течения рубцово-воспалительного стенотического процесса в пилородуоденальной зоне характеризовалась у 36,4% больных положительными сдвигами клинических параметров. Так, болевой синдром и признаки нарушения пассажа желудочного содержимого практически нивелировались на 3-5 сутки на фоне проводимой консервативной терапии (у 69,1%), что сопровождалось и улучшением общего статуса больных. В остальных случаях (у 30,9%) сохранялись признаки желудочного стаза, что требовало прибегать к срочной операции. Однако в абсолютном большинстве случаев (у 72,4%) операция была предпринята на фоне консервативной терапии уже на 1-3 сутки госпитализации, ибо клинические признаки заболевания практически нивелировались на фоне консервативного лечения (декомпрессия желудка зондом и инфузионная терапия.
Эндоскопически (у 20) динамика течения заболевания к 3-5 суткам характеризовалась следующей картиной: стихли явления эзофа-гита (у 30%), объем жидкостного содержимого в просвете желудка резко уменьшился у 25%, фиксировались уменьшение отека и воспалительной инфильтрации - у 39,6% больных и только в 9,8% случаев сохранялась картина полной непроходимости пилорического канала для тубуса аппарата. В целом улучшение клинического статуса и купирование острых явлений стеноза пилородуоденальной зоны наблюдалась у 59,4% больных. Лечение оказалось в этом плане малоэффективным в 40,6% случаях.
Повторное УЗИ (у 40), проводимое на фоне консервативной терапии, показало на 3-5 сутки следующую картину: восстановились тонус и естественные размеры желудка в 69,8% случаев; так, сонографические размеры желудка 5,8-8,0 см отмечены у 51,4% больных. В то же время толщина стенки желудка у абсолютного большинства больных уменьшилась до 5-7 мм (у 80%) и оставалась более 7 мм лишь у 4,9%. Кроме того, регистрировалась и активная перистальтика желудка в 25,1% случаев, отсутствие перистальтики - в 5,2%. Эвакуация жидкостного содержимого желудка восстановилась у 49,1%, оставалась замедленной - у 29,9% и полностью отсутствовала у 5,0% пациентов. Диаметр привратника оставался менее 5 мм в 44,7% и был более 5 мм - в 40,0%. УЗ картина периульцерозно-го инфильтрата характеризовалась положительной динамикой, стабилизацией и тенденцией к уменьшению его распространенности у 50,1% больных, в то же время у 6 пациентов (15%) величина инфильтрата оставалось более 2,5 см. На основании повторного УЗИ установлено, что в динамике течения патологического процесса в пилородуоденальной зоне консервативное лечение оказалось эффективным только у 46,5% больных, эндоскопически - у 44,5% больных. УЗ картина декомпенсированного стеноза сохранялась у половины (43,5%) исследуемых больных, что определяло необходимость в срочном хирургическом вмешательстве у этих пациентов.
Обсуждение результатов
Ретроспективный анализ клинических данных, фиксируемых при поступлении в стационар, показал, что у пациентов с пилородуоденальным стенозом язвенного генеза, язвенный анамнез был выявлен лишь у 51,7%, то есть у 48,3% болезнь не манифестрировалась, болевой синдром отсутствовал у 15% больных, а такой кардинальный признак стеноза, как рвота застойным желудочным содержимым и съеденной пищей отсутствовал у 25% наблюдавшихся больных. Сказанное позволяет констатировать, что у определенной части больных (около 25-30%) пилородуоденальный стеноз протекает мало-, либо бессимтомно, в скрытой, латентной форме, что создает определенные трудности в объективизации характера патологии, особенно у врачей первичного звена и при компенсированных и субкомпенсированных формах заболевания. Поэтому основной акцент в верификации данной патологии отводится специальным инструментальным методом исследования.
Рентгенологические контрастные методы исследования желудка и 12-перстной кишки, предпринятые у 12 больных с пилородуоде-нальным стенозом, практически во всех случаях позволило идентифицировать характер патологии и степень стеноза. Однако длительность
исследования, связанная с необходимостью наблюдения за пассажем бариевой взвеси, делает его малоприемлемым, особенно в условиях ургентности патологии.
Эндоскопическое исследования желудка и 12-перстной кишки дало возможность полностью идентифицировать характер патологии пилородуоденальной зоны, установить этиологию и степень стеноза пилорического канала. Однако информация, полученная при ФГДС, не позволяла судить о характере и степени пери-ульцерозного процесса, степени выраженности воспалительного и рубцового компонентов, состоянии поджелудочной железы.
Ультразвуковая эхолокация желудка и 12-перстной кишки, предпринятая в условиях пило-родуоденального стеноза, оказалась достаточно информативным методом исследования, дало возможность на основании таких косвенных признаков, как величина желудка, характер и объем его содержимого, состояние стенок и пассажа желудочного содержимого в 12-перстную кишку, размеры пилорического канала, тонус и перистальтика органа судить о характере патологии и степени функциональных нарушений желудка. К тому же, в отличие от ФГДС, получена дополнительная информация о наличии и выраженности периульцерозного инфильтрата, состоянии поджелудочной железы. Принимая во внимание неинвазивность исследования, возможность его повторного применения, легкую переносимость больным, УЗИ желудка может служить одним из основных методов контроля динамики течения патологии и эффективности лечения.
Объективизация динамики течения рубцово-воспалительного процесса в пилородуоденальной зоне и своевременная оценка эффективности проводимых интенсивных лечебных мероприятий дает возможность установить тенденции ее развития, либо в сторону прогрессирования, либо - стабилизации и регрессирования, что имеет существенное значение в определении хирургической тактики. Поэтому выявление объективных параметров, позволяющих контролировать течение воспалительно-рубцового процесса, дает возможность хирургу руководствоваться ими и строить соответствующую тактику, отсрочить операцию при верифицировании стабилизации и регрессирования процесса, подготовить адекватно больного и оперировать его в более благоприятных условиях, исключив негативные моменты экстренной операции. В этой связи, выявление маркеров течения воспалительного процесса в пилородуоденальной зоне, позволяющие объективно судить о его динамике имеет большое практическое значение.
В динамике течения заболевания, на 3-5 сутки, на фоне проводимого лечения, большинство клинических параметров патологии нивели-
ровались (болевой синдром, рвота и др.), что, вероятно, связано с постоянной декомпрессией желудка (назо-гастральная аспирация) и фармакотерапией (спазмолитики, обезболивающее и др.). Поэтому судить адекватно о характере течения заболевания на основании только клинических данных не представлялось возможным. Хотя субъективно, свыше 60% больных отмечали улучшение состояния. Эндоскопическое исследование, проведенное в динамике на 3-5 сутки после госпитализации больного в стационар, позволило верифицировать положительную тенденцию в течении заболевания, эффективность консервативных мероприятий, позволивших добиться восстановления пассажа желудочного содержимого у 40,5% обследованных больных, что обусловило необходимость производства срочной операции в остальных 45,5% случаях. То есть ФГДС - достаточно высокоинформативный метод объективации динамики течения патологического процесса в пилородуоденальной зоне, что дает возможность хирургу выбрать адекватную хирургическую тактику. Однако тяжелая переносимость метода отдельными лицами, к сожалению, ограничивает возможность его повторного применения ввиду отказа большинства больных (50% и более). Ультразвуковая эхолокация, произведенная в динамике на 3-5 сутки с момента госпитализации, показывала в целом аналогичные ФГДС результаты, положительную динамику течения воспалительно-руб-цового процесса в пилородуоденальной зоне, наблюдавшегося у более 43,5% больных. В то же время, УЗИ дало возможность верифицировать и динамику течения периульцерозного инфильтрата, который более чем у половины (у 21) из исследуемых больных стабилизировался и уменьшился в размерах, что говорит о достаточной разрешающей способности метода, который может служить объективным маркером динамики течения патологии и оценки эффективности лечебных мероприятий. Технические характеристики, доступность и простота исследования делают возможным повторное применения метода.
Сравнительная оценка эффективности различных методов исследования патологического процесса в пилородуоденальной зоне, проведенного в динамике, свидетельствует о некотором несоответствии полученных результатов. Так, клинические данные свидетельствовали о нивелировании через 3-5 суток признаков непроходимости пилорического канала у 60% больных. В то же время, повторная ФГДС показала восстановление желудочного пассажа лишь у 46,5% больных, а в 10% случаев пило-рический канал оставался полностью непроходим. Параллельно проведенное УЗИ позволило констатировать данные, близкие к результатам ФГДС: тенденцию к уменьшению размеров желудка и появления перистальтики желудка у
25% больных, уменьшения объема желудочного содержимого - у 65% с тенденцией к восстановлению дренажной функции желудка, раскрытие пилорического канала - у 43,5% больных. То есть УЗ признаки патологии, как исходно, так и в динамике ее течения проявляли параллелизм с данными эндоскопического исследования, в отличие от клинических данных.
В связи с этим, для установления характера взаимосвязи результатов ФГДС и УЗИ проведен корреляционный анализ полученных данных. При этом установлена высокая степень корреляционной связи между результатом этих методов исследования, полученными до и на фоне консервативного лечения (r = -0,9).
Результаты факторного математического анализа позволили установить диагностическую ценность метода УЗИ, относительно метода ФГДС, при пилородуоденальных стенозах, достигающую 87,4%.
Проведенный нами поэтапный логистический регрессионный анализ выявил тесную связь между степенью нарушения основных функций гомеостаза организма больных с пилородуоде-нальным стенозом и следующими ультразвуковыми параметрами: величина желудка (0,771), наличие жидкостного содержимого в желудке (0,199), толщина стенки желудка 0,169), диаметр привратника (0,05), наличие инфильтрата в пилородуоденальной зоне (0,035). Путем балльной оценки каждого параметра, в градиенте от 1 до 3 баллов и математического расчета, согласно разработанной нами формуле, получен интегральный показатель р, значения которого могут варьировать в пределах 0 - р - 1. При значениях р до 0,93 можно говорить о легкой форме течения пилородуоденального стеноза, его значения от 0,93 до 0,97 свидетельствует о средней степени тяжести патологии, значения р более 0,97 - о тяжелой форме течения заболевания.
Следовательно, ультрасонографический метод исследования желудка и 12-перстной кишки при стенотических поражениях выходного отдела желудка язвенного генеза может служить существенным подспорьем ФГДС и дополнительным методом обследования больных при поступлении в стационар. В оценке динамики течения стеноза пилородуоденальной зоны УЗ эхолокация является объективным методом контроля течения патологии и оценке эффективности консервативного лечения, что позволяет объективизировать выбор адекватной хирургической тактики.
Трансабдоминальная эхосонография желудка и двенадцатиперстной кишки, проведенная в динамике течения стеноза пилоробульбарной зоны на 24-96 часов после госпитализации позволила установить в 56,5% случаев неэффективность консервативного лечения и предпринять срочную операцию.
Выводы
1. Ультразвуковая сонография позволяет объективизировать характер и степень структурных и функциональных изменений в желудке и пи-лоробульбарной зоне при стенозах язвенного генеза, идентифицировать, в отличие от ФГДС, внутри- и внестеночные изменения в периуль-церозной зоне.
2. Технические преимущества УЗИ, неинвазив-ность и экономичность, доступность и вместе с тем высокая информативность позволяют использовать его для контроля динамики течения рубцово-инфильтративного процесса в пилоробульбарной зоне и оценке эффективности консервативной терапии и соответственно, определить хирургическую тактику.
3. Динамическая ультрасонография желудка
при язвенном пилородуоденальном стенозе является неинвазивным, щадящим и высокоинформативным (до 87,4%) методом исследования, что позволяет объективизировать рубцово-воспалительный процесс в пилородуоденальной зоне на фоне проводимой предоперационной консервативной терапии и оценить ее эффективность, установить рациональные сроки производства операции. 4. Разработанная методика выбора лечебной тактики у больных с язвенным пилородуоденальным стенозом различной степени тяжести, основанная на учете данных динамической ультрасонографии желудка позволила снизить частоту ранних послеоперационных осложнений и послеоперационную летальность.
Литература
1. Лемешко З.А., Пиманов С.И. Ультразвуковое исследование желудка. Ультразвуковое исследование двенадцатиперстной кишки. Ультразвуковое трансабдоминальное исследование кишечника // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Т.4 /Под ред. В.В. Митькова. - М.: Видар, 1997. - С. 9-80.
2. Селиванов В.И. Значение ультразвукового исследования в комплексной диагностике язвенной болезни желудка: Дис.... канд. мед. наук. - Уфа, 1997. - 161 с.
3. Коротько Г.Ф. Двенадцатиперстная кишка - ключевая роль // Осложненные формы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (этиология, патогенез, патоморфология, патофизиология, клиника, диагностика, лечение) под ред. В.И.Оноприева, Г.Ф.Коротько, Н.В.Корочанской. - Краснодар. - 2002. - С. 45-58.
4. Blum A.L. et al. Aktuelle gastroenterologische Diagnostik. -B.; Heidelberg; N. Y.: Springer, 1985.
5. Fuentes R. et al. New ultrasonic finding in perforated ulcer [letter]//Lancet. - 1991. - Vol. 23, № 337 (8743). - P. 733.
