CC BY
35
УДК: 617.58:616-43-07
УЛЬТРАСОНОГРАФИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА
УМ. РУСТАМОВА
НИИ травматологии и ортопедии МЗ РУз, Ташкент
ULTRASONOGRAPHIC INVESTIGATIONS OF KNEE JOINT INJURIES
U.M. RUSTAMOVA
Ультрасонографические исследования проведены у 166 больных с жалобами на боль в коленном суставе в возрасте от 40 до 68 лет (средний возраст 48 лет). Выявлены травматические повреждения, как переломы костей сустава, разрывы сухожилия четырехглавой мышцы бедра, разрыв боковых связок и собственной связки надколенника, разрывы мениска, а также изменения, которые могут сопровождаться при данных травмах. Описана семиотика повреждений элементов сустава и посттравматических изменений.
Ключевые слова: коленный сустав, травма, диагностика, сонография.
Ultrasonographic investigations were performed in 166 patients with complains on pain in knee joint at the age from 40 to 68 years (mean age 48 years). The following traumatic injuries as join bones fractures, tendon tear of quadriceps muscle of thigh, meniscus disruption and also changes which can be followed at such injuries have bee detected. Semiotics of injuries and posttraumatic changes have been described. Key-words: knee joint, injury, diagnostics, sonography.
Достоверная диагностика повреждений и посттравматических изменений элементов коленного сустава играет большую роль в достижении успешного лечения, а недооценка изменений их приводит к развитию инва-лидизации в 75% случаев [5]. Коленный сустав повреждается достаточно часто [2;4;6]. Изучение литературы свидетельствует о том, что в ней мало научно обоснованных сведений о дифференциальной диагностике патологии коленного сустава. Во многих научных публикациях показаны основные аспекты использования ультрасонографии в диагностике повреждений и других изменений структур коленного сустава [1; 3; 7]. Однако проблемы комплексной лучевой диагностики патологии мягкотканых структур коленного сустава остаются недостаточно исследованными. До сих пор отсутствуют данные сравнительного анализа диагностической эффективности ультрасонографии и рентгенографии при повреждениях мягкотканых структур данного сустава. Не определены показания к применению методов лучевой диагностики, не разработан диагностический алгоритм клинико-лучевого обследования пациентов с повреждениями мягкотканых и костных структур сустава. Исследование коленного сустава путем применения цифровых рентгенологических и ультрасонографических методов; разработка дифференцированных критериев при различных видах патологии сустава и внедрение их в практическое здравоохранение, на наш взгляд, является одним из важнейших профилактических направлений в охране здоровья населения. Преимуществами ультрасонографии являются возможность получения послойных изображений в реальном режиме времени, позволяющем производить многопроекционное сканирование, неограниченность во времени исследования, неинва-зивность и доступность. Несмотря на достигнутые значительные успехи в совершенствовании диагностических методов процент диагностических ошибок составляет
28-30% [7,8]. Недостаточная освещенность повреждений элементов коленного сустава и высокая их частота определяют актуальность проблемы и требуют совершенствования лучевой диагностики.
Цель нашего исследования - улучшение диагностики травматических и посттравматических изменений элементов коленного сустава.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В основу научных исследований по этой актуальной проблематике положены результаты комплексного клинического, ультразвукового, рентгенологического обследования больных с различными видами травматических и посттравматических изменений структур коленного сустава.
Ультрасонографические исследования проведены у 166 больных (236 суставов) с жалобами на боль в коленном суставе в возрасте от 40 до 68 лет (средний возраст 48 лет). Ультразвуковая диагностика проведена с аппаратом Му1_аЬ-40 Компании Esaote (производство Италии) полипозиционным методом путем применения мультичастотного линейного датчика с 7-12 МГц. При проведении сонографии коленного сустава нами соблюдены обязательные требования. Вначале - положение больного на спине, коленный сустав обследуется сначала в несколько согнутом положении сустава около 30 градусов и в разогнутом состоянии затем больного обследуют на животе с разогнутой конечностью.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
На основании изучения результатов исследований нами выявлены ультрасонографические изменения коленного сустава при его повреждениях и составлена следующая семиотика.
При переломах костей сустава гиперэхогенные контуры их прерываются с наличием гипо- или анэхогенной
Ультрасонографические исследования повреждений коленного сустава
полоской или участка, а при смешении отломков гипер-эхогенный контур деформируется. При сросшихся переломах мы отмечали гиперэхогенные деформированные контуры на месте поражения.
Разрыв четырехглавой мышцы бедра визуализировался с неоднородной структурой, при этом отмечается нарушение хода волокон, наличие анэхогенных участков - гематом, утолщение мышечных слоев. Частичный разрыв ее отличался наличием микрогематом и утолщением мышцы. Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра: контуры его не ровные, структура - неоднородная, с наличием анэхогенных участков, гематом, нарушение и прерывание хода волокон, утолщение сухожилия. Частичный разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра - контуры ровные или неровные, иногда прерывается контур с одной стороны, структура - неоднородная, с наличием анэхогенных микроучастков - микронадрывов, гематом, нарушение и прерывание хода волокон, утолщение сухожилия. При застарелых повреждениях на месте поражения отмечались уплотнение и нарушение структуры с наличием участков гипер-эхогенных включений.
При разрывах боковых связок и собственной связки надколенника дифференцировалась такая картина: контуры неровные, структура - неоднородная, с наличием анэхогенных участков, гематом, деформация и прерывание хода волокон, утолщение связки. Частичные разрывы боковых связок и собственной связки надколенника выглядели с ровными или неровными, иногда прерывистыми контурами с одной стороны, структура при этом неоднородная, с наличием анэхогенных микроучастков - микронадрывов, гематом, нарушается и прерывается ход волокон, связки утолщаются. В отдаленных периодах эхокартина на уровне поражения отмечалась в виде структуральной перестройки с наличием умеренной деформации контуров, умеренным истончением, а в некоторых случаях уплотнением связок.
Супрапателлярный бурсит визуализировался с ровными и четкими наружными контурами, при этом синовиальная оболочка часто утолщена, внутренний контур обычно неровный. Супрапателлярная сумка расширена и утолщена, внутренняя структура анэхогенная однородная или неоднородная с взвесью хлопьев. Инфрапа-теллярныйбурситвыявлялсяреже,чемсупрапателлярный бурсит. Контуры ее всегда ровные и четкие. Утолщение капсулы наблюдалось в редких случаях. Внутренняя структура бурсы обычно анэхогенная с наличием жидкости. В нашем наблюдении инфрапателлярный бурсит быстрее разрешался по сравнению с супрапателлярным бурситом. При наличии бурсита жидкость отмечалась и в боковых каналах, чаще в медиальном канале. При частых бурситах в отдаленном периоде мы наблюдали уплотнение капсулы. В некоторых случаях помимо уплотнения капсулы выявляли утолщение ее с выраженной деформацией контуров, что особенно отмечалось на уровне внутреннего контура.
В нашей практике редко отмечалась травма жирового тела (структура неоднородная с наличием анэхогенных участков), чаще дифференцировались уплотненные участки, что возможно было связано с перенесенной ранее травмой. При посттравматических дегенеративных
изменениях чаще отмечалась гипертрофия и структуральная перестройка.
Разрыв (переднего или заднего рога внутреннего или наружного) мениска визуализировался очень разнообразно. Контуры ровные или неровные - в зависимости от характера линии излома, структура - неоднородная с наличием линии фрагментации в различных видах: поперечная, У-образная, продольная или косая линия фрагментации. Иногда при поперечных фрагментациях внутренняя часть мениска не визуализируется, или визуализировалась с наличием диастаза (в виде анэхоген-ного участка с нечеткими контурами) - разрыв по типу «ручки лейки». Также отмечались паракапсулярные разрывы. В нашей практике чаще всего отмечались разрывы в переднем и заднем роге медиального мениска. В отдаленных периодах мы отмечали пролабирование мениска с наличием деформации контуров, некоторым истончением его, изменением структуры и формированием гонартроза.
Повреждение Х-образных связок вызывало несколько затруднений из-за невозможности проследить на всем протяжении. При этом обычно структура негомогенная или не визуализируется, на месте ее визуализации определяется анэхогенный участок с нечеткими контурами.
Вышеуказанные изменения элементов сустава в некоторых случаях сопровождались следующими состояниями:
Миозит четырехглавой мышцы бедра - при этом структура несколько пониженной эхогенности, возможно её утолщение. Тендинит сухожилия четырехглавой мышцы бедра - контуры ровные и четкие, структура однородная, возможно несколько снижена эхогенность, иногда утолщена. Тендовагинит сухожилия четырехглавой мышцы бедра сопровождался с ровными и четкими контурами, обычно с однородной структурой, наличием анэхогенного ободка - жидкости в незначительном количестве между сухожилием и его футляром. Мелкие кистозные образования сухожилия четырехглавой мышцы бедра - контуры ровные и четкие, структура неоднородная с наличием анэхогенного участка округлой или округло-овальной формы. Лига-ментит боковых связок и собственной связки надколенника - контуры ровные и четкие, структура однородная, возможно несколько снижена эхогенность, утолщена; лигаментит Х-образных связок - контуры ровные и нечеткие, структура однородная, наличие анэхогенного ободка.
Киста мениска визуализируется в различных вариантах: 1) на фоне мениска определяется анэхогенный участок округлой формы; 2) на фоне мениска определяется анэхогенный участок округло-овальной или неправильной формы с наличием деформации боковой связки; 3) кистозное перерождение мениска с повреждением боковой связки; 4) околоменисковые кисты обычно овальной формы, чаще располагались по ниж-не-наружному контуру мениска. Кистозные изменения чаще отмечались в области переднего рога латерального мениска.
Киста Бейкера визуализируется на уровне сустава по задней поверхности ее, чаще в центрально-внутреннем
64
Вестник экстренной медицины, 2016, X (3)
У.М. Рустамова
сегменте - проявляется в различных вариантах: 1) округло-овальной формы; 2) продольно-овальной формы; 3) серповидной формы; 4) неправильной формы с наличием внутренней перегородки. При этом внутренняя структура кисты чаще однородная, а контуры ровные и четкие, реже - с наличием хлопьев взвеси и умеренно гиперэхогенной утолщенной капсулой (при хронических формах). Почти при всех вариантах можно было проследить связь («дорожку») в сустав. На основании длительного наблюдения мы отметили однорогие, двурогие и трехрогие формы кисты Бейкера.
Наличие хондромных тел (количество и размеры разные, акустическая тень зависит от их плотности, локализация - в суставной полости). Это чаще всего наблюдалось в отделенных периодах.
Гигромы визуализируются с четкими и ровными контурами, в основном округлой или округло-овальной формы с анэхогенной внутренней структурой.
Организованная гематома визуализируется с четкими и ровными или неровными контурами, иногда с гиперэхогенным ободком и неоднородной внутренней структурой с наличием гиперэхогенных включений.
ВЫВОДЫ
На основании наблюдения сонографических изображений у больных с травмой и посттравматическими изменениями мягких элементов коленного сустава пришли к выводу, что данный метод диагностики позволяет выявить надежные критерии изменений, тем самым дает основание рекомендовать его к широкому внедрению в практику для уточнения диагноза в сочетании с рентгенологическим методом. Описанная характеристика деталей изменений элементов коленного сустава при его травмах помогает диагностировать более полно и
достоверно, улучшает качество диагностики, позволяет
неинвазивно и многократно проводить мониторинг лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Брюханов A.B., Клыжин М.А. Комплексное применение лучевых методов диагностики при обследовании больных с травматическими повреждениями коленных суставов . Сибирский медицинский журнал, 2008;23( 23):20-24.
2. Дейкало В.П., Болобошко К.Б. Структура травм и заболеваний коленного сустава. Новости хирургии. 2007;. 15(1): 26—31.
3. Еськин H.A. Комплексная диагностика заболеваний и повреждений мягких тканей и суставов опорно-двигательного аппарата. - Дис.... докт. мед. наук. - М„ 2001.
4. Крестьяшин В.М. Повреждения и заболевания коленного сустава у детей (клиника, диагностика, лечение): автореф. дис.... д-ра мед. наук. М., 2005.
5. Миронов С.П., Орлецкий А.К., Ветрилэ B.C. Артро-скопические методы лечения повреждений свя-зочно-сумочного аппарата коленного сустава в остром периоде травмы Сб. материалов IV Конгресса Российского Артроскопического Общества. М., 2001; 63.
6. Callaghan J.J. The Adult Knee, Hardcover, 2003; 384.
7. Самбатов Б.Г. Внутрисуставные мягкотканые повреждения коленного сустава у детей и подростков. Артроскопическая верификация диагноза: Автореферат дис. ... канд. мед.наук. М., 2010.
8. Степанченко А.П. Лучевая диагностика травматических повреждений коленного сустава: дис. ... канд. мед.наук 2005; 194.
ТИЗЗА БУГИМИ ШИКАСТЛАНИШЛАРИНИ УЛЬТРАСОНОГРАФИИ ТЕКШИРУВИ
У.М. Рустамова Травматология ва ортопедия ИТИ
Тиззасида огрик; билан 40 ёшдан 68 ёшгача булган 166 нафар беморларда (уртача ёши 48) ультрасонографик текширувлар утказилди. Шикастланиш натижасида тиззада вужудга келадиган шикастлар ва улардан кейин-ги узгаришларни, шу жумладан суяк синишлари, турт бошли мушак пайи узилишлари, ён бойламлар ва тизза цопцогининг хусусий пайи жарох,атлари, мениск узилиши ва бошца шикастланишлар аник;ланди. Бугим эле-ментлари шикастлари ва шикастланишдан кейинги узгаришлар семиотикаси ишлаб чицилди.
Контакт: Рустамова Умида Мухтаровна к.м.н., старший научный сотрудник, руководитель рентгендиагностического отделения. 100053, г. Ташкент, ул. Низами, 23 e-mail:rustamovaum@mail.ru Phone: mobile: +998909157457
