CC BY
125
13. Prim ели M, Engelslatter GH, Bares KK. Behavioral consequences of lightning and electrical Seminars oí Neurology. 1995, 15
14. Selvaggi G, Monstrey S, Van Landuyt K, Hamdi M, Blondeel P. Rehabilitation of burn injured patient following lightning and electrical trauma. NeuroRehahilitation. 2005, 2Ü
15. Zimmermann C, Cooper MA, Hollé RL. Lightning safety guidelines. Annals of Emergency Medicine. 2002, 39
16. Jones DT, Ogren F, Roh L, More G: Lightning and its effects on the auditory system. Laryngoscope 1992
17. Krider EP, LJman MA: Cloud-to-ground lightning: Mechanisms of damage and methods of protection. Seminars of Neurology 1995,15.
18. Lee RC: Injury by electrical forces: Pathophysiology, manifestations, and management. Current Problems of Surgery 1997, 34
19. Lee RC, Cravalho EG, Burke JF: Electrical Trauma: The Pathophysiology, Manifestations and Clinical Management, Cambridge, UK, Cambridge University Press, 1992.
20. Lee RC, Zhang D, Hannig): Biophysical injury' mechanisms in electrical slwck trauma. Алии Rev Biomed Eng 2000,2
21. Lichtenberg R, et al: Cardiovascular effects of lightning strikes. J Am Coll Cardiol 1993, 21
22. Morikawa S, Steichen F: Successful resuscitation after death from lightning. Anesthesia 1960, 21
23. Muehlberger T, Vogt PM, Munster AM: The long-term consequences of lightning injuries. Burns 2001,
27
24. O'Brien CF: Involuntary movement disorders following lightning and electrical injuries. Seminars of Neurology 1995, 15
25. Ogren FP, Edmunds AL: Neuro-otologic findings in the lightning-injured patient. Seminars of Neurology 1995, 15
26. Qureshi N: Indirect lightning strike via telephone wire. Injury 1995, 26
27. Rakov VA, Uman MA: Lightning: Physics and effects, Cambridge University Press, 2003.
28. Vega LA, Garcia |ASQ, Santamaría CT, Porras MC: Clinical picture: An unwanted tattoo. Lancet 2001, 358
29. Viemeister RE: The Lightning Book, Boston, MIT Press, 1972.
30. Wilbourn A): Peripheral nerve disorders in electrical and lightning injuries. Seminars of Neurology 1995, 15
VKVCbl ПАУКООБРАЗНЫХ НАСЕКОМЫХ
Рлхимблсв P C., Хлйрулин P.3., Ашроповд Э.Л., кдфрдр* Нюьложной М?дицины, ЛГИУВ, Ллммы
Как it большинство представителей паукообразных, пауки и скорпионы питаются живой добычей, главным образом насекомыми. Разрывая хитиновые покровы пойманных насекомых, паукообразные впрыскивают в них пищеварительные соки, обладающие протеолитическим действием и облегчающие всасывание и переваривание разжиженного содержимого жертвы. Дополнительно к этому пауки с помощью когтевидного кончика хелицеры, на котором открывается проток ядовитой железы, вводят в тело жертвы парализующий яд. Скорпионы парализуют свою добычу с помощью острой иглы ядовитой железы, расположенной на концевом членике брюшка (так называемом «хвосте/!.
К отрялу пауков (Araneíi относятся приблизительно 27 (ЮГ- видов, подавляющее число которых имеет ядовитый аппарат. В Казахстане и ( НГ опасность для человека в основном представляет каракурт и тарантул.
Каракург (черная вдова)
Опасность представляет только самка каракурта, которая у 1аиос1есЦк тааап* 1гес1ес1т§ииаШ5 окрашена в черный бархатистый цвет. Самки имеют размер 1 1-13 мм и крупнее самцов. На вентральной поверхности яйцевидного брюшка имеются 1-2 поперечные красновато-оранжевые или желтоватые полоски. Дорсально брюшко имеет интенсивно черный цвет, без рисунка. V самцов определяются ярко-красные пятна, расположенные в центре белых пятен.
Каракурт распространен в Казахстане и Средней Азии. Самым частым местом гнездования является степь. После копуляции самцы погибают, <1 самки откладывают 5-12 коконов, содержащих несколько сотен яиц. Вышедшие из коконов паучки уже обладают ядовитыми железами. Естественными врагами каракуртов являются осы-наездники и ежи. Каракурт нередко селится в сараях, гаражах и в других хозяйственных при« тройках.
I) момент VKYC <1 ЧЛНН» BCeU> 11|||у|Ц.Н'ГСЯ МГЦОВеННаЯ (>п\к. которая Ч»|)1.м \ ") i О МИНУТ распространяет! И ПО В< ем\ телу. Больные жалуются «л невынск имые гюли в области Ai-a<íTd. пояс» mu ь и грудной ■слетки. Весьма характерным признаком яа\яет< я резк- -е напряжение мыши Цжхшной стенки. К|>лме того, оестокоят • .лг> oiKa. еердие*>иен1»е, тахикардия, голсь а» лру жение, головная боль, i ре мор рвота. г леди! чггь и \и гиперемия лица. потливость, чз фтальм и мидриаз. Менее характерны ириапизм, оронхоспазм. задержка mi -чеяспус кания и стула. Психомоторное возбуждение в терминальных стадиях отравления сменяется глубокой депрессией, затемнением сознания, бредом. Известны смертельные случаи среди людей и сельскохозяйственных животных.
В состав яда входят неиротоксины белковой природы, а также ферменты гиалуронидаза, фосфодиктераза, холи нэстераза и кининаза. Вес ьма чувствительны к яду грызуны, лошади, верблюды, крупный рогатый скот.
В течение 10 минут боль от первоначально почти неощутимого укуса резко усиливается. Начинаются набухание лимфоузлов, рост кровяного давления, одышка, появляется страх смерти, нарушение речи, появляется испарина на лице и судоро! и жевательных мыши. Отмечается ригидность мыши живота. Аппетит отсутствует, сон нарушен.
Паук-вдова принадлежит к виду Lairodectus и включает в свой состав паука - черную вдову (Latrodectus mactans mactans). распространенного в США. Взрослая женская особь черной вдовы имеет длину почти 2 см, блестящую черную спинку с красно-оранжевым пятном наподобие песочных часов на вентральном брюшке. Самеи в размере намного меньше, коричневого цвета и неспособен вызвать отравление у человека. Молодые женские особи также имеют коричневый цвет, морфологией тела напоминая взрослую особь. Самки иногда поедают самцов во время или после копуляиии. Паутина неправильной формы располагается низко и часто об-Hápvживается в гаражах, амбарах, ( араях и среди листьев. Патофизиология
Альфа-датротоксин вызывает токсическое действие за счет открытия катионных каналов (включая кальциевые канальаы в пресинаптических шелях, приводя к увеличению высвобождения
множества неирогранс мигтеров. В результате происходит чрезмерная стимуляция двигательных нервных окончании с к лимит ко;: манифестацией симптомов. Преобладающим эффектом в клини-че гч'.й картине является расстройство автономной нервной системы, в противоположное ть дермонекротическому ло-)ф 1'и*KTV « вязанному с укусом коричневого nav*a.
ВСШ \ J )1 г с ообшалось приблизительно о 2500 укчсах черной вдовы, хотя эта иифра определенно занижена, так как отсутствует информация о других случаях. Ежегодно в США отмечается 4 с мерти от укуса пауков. Однако в отношении с мертей от укуса черной вдовы не было известий, начиная с 1983 года. Смерть от укуса черной вдовы отмечалась в 2001 г. в Испании и в 2003 г. в Греции.
Клиническая картина
Воль в месте укуса обычно незначительна и может пройти незаметно. В основном испытываемая боль описывается как шипок или булавочный укол. Дети до 7 лет могут реагировать на укус необъяснимым плачем. В пределах I часа начинают появляться системные симптомы, которые могут беспокоить на протяжении нескольких дней.
Спазм мыши отмечаете я в локальной зоне, окружающей место укуса. Он может распространяться на большую мышечную группу (живот, грудь и бедра). Сообщается о вовлечении в процесс гладкой мускулатуры (бронхиальной и эндометриальной). Беспокоят гошногаи рвота, головная боль и тревожность.
Физикально выявляются патологические витальные признаки, гипертензия, тахикардия, повышенная потливость (локально в месте укуса и в отдаленных областях).
Иногда можно заметить мельчайшие ранки от укуса паука. Аокальные изменения обычно ограничиваютс я маленьким кружочком покраснения и/или индураии-еи непосредственно вокруг участка укуса. Нейтральные крас новатые точечные ранки окружены зоной побледнения и кнаружи пояс ом покраснения, что придает местному поражению вид мишени.
Ригидное 1Ь мыши брюшной стенки может имитировать острый живог. Описаны неврологичес кие эффекты - умеренная с лабое )ь, фае иикуляиия, шоз век. Аатро-дектусное лицо характеризуется спазмом лииевой мус кулатуры, отеком век и слезотечением 1 акое лицо часто ошибочно
принимаю! *л алл<»р| ическуи; реакцию. В [нроне и Южной Азии описаны случаи бронхореи и отека легких.
В зависимости от тяжести манифестации клинического течения, интоксикация подразделяете я на с тепени.
1 степень - легкое отравление. Локальная боль в участке укуса, нормальные витальные знаки.
2 степень - умеренное отравление. Мышечная боль в пораженной конечности с распространением на живот (при укусе в ногу) или грудную клетку (при укусе в руку). Локальная потливость в зоне укуса или вовлеченной конечности. Нормальные витальные признаки.
3 степень - тяжелое отравление. Генерализованная мышечная боль в спине, животе и груди. Пот \ивость в отдаленных от места укуса частях тела. Патологические витальные признаки (АД > 140/90 мм рт. ст., пу \ьс > 100). Тошнота и рвота, головная боль.
При неопределенном диагнозе показаны лабораторные исследования дли исключения острого живота. Может быть повышено содержание креатинкиназы и лейкоцитов в плазме крови.
Кожные пробы могут предупредить возникновение реакции немедленной ги-перчувствительности в ответ на введение антитоксической (противокаракуртнои) сыворотки, и повлиять на решение о назначении противоядия. Анафилаксия, вызванная сывороткой, может оказаться более грозной, чем сам ядовитый укус.
При показаниях (сопутствующие заболевания, боли в груди, высокая гипер-тензия) необходимо выполнить ЭКГ. Лечение
При необходимости осуществляется контроль проходимости дыхательных путей, искуса венное дыхание, поддержка гемоииркуляиии согласно протоколу АБК." (дача кислорода, мониторирование, внутривенное введение жидкостей).
При укусе черной вдовы недостаточно изучено применение устройства для отсасывания яда. Электрический шок, различные народные и растительные лекарства имеют малую лечебную ценное ть и потенциально вредны.
На месте происшествия нельзя назначать противотоксическую сыворотку в < вязи с риском развития тяжелых аллергических осложнений.
По возможности следует сохранить укус ившего паука для подтверждения факта укуса именно черной вдовы
Антитоксическую сыворотку след\
еч назначать при немзОежжя »и рм»_и разни шя тяжелой инюм икаиии аллергии на противоядие до - -о* взвешен в отношении пользы нивелирования дискомфорта и предупреждения осложнений.
При большинстве отравлений после укусов черной вдовы следует назначать опиоидные аналгетики. седативные и снотворные препараты.
Антитоксическая сыворотка и< по \ьзу-ется для нейтрализации токсина при укусе черной вдовы. Сыворотка 1а(гос1есШч таПаг^ получается из лошадиной сыворотки и производится компанией Мегс&Со. Антитоксическая сыворотка показана больным с тяжелой реакцией и болью, рефрактерной к вышеуказанным средствам. Необходимость назначения сыворотки возникает при интоксикации, угрожающей беременности и при прогрессировании интоксикации, потенциально угрожающей судьбе конечности и/или жизни (тяжелая гипертензия, нестабильная стенокардия, приапизм, компартмент-синдром). Чаше всего назначение сыворотки приводит к разрешению большинства симптомов в течение 30 минут и снижает необходимость в госпитализации.
Назначение глюконата кальция в настоящее время не рекомендуетс я.
Исследования показали, что при лечении интоксикации бензодиазепины дают лучший эффект, чем мышечные релаксанты. Антибиотики не показаны.
Необходимо контролировать боль для улучшения качества жизни пациента. Они обеспечивают больному комфорт и улучшают дренаж легких. Большинство аналгетиков (морфин и аналоги) обладают седагивным эффектом, что полезно н а п у га н н ы м больн ым.
После укуса черной вдовы следует проводить противостолбнячную иммунизацию. Ранее иммунизированным людям рекомендуется вводить подкрепляющую дозу для предотвращения потенциально смертельной болезни. Пациенты, которые небыли иммунизированы против столбняка (иммигранты, пожилые люди), должны получать столбнячный иммуноглобулин.
Антигистаминные препараты предотвращают гистаминовую реакцию в окончаниях чувствительных нервов и кровеносных сосудов. Более эффективны в предотвращении гиааминовой реакции, нежели в реверсировании реакции. Антигистамины действуют путем
V «с>1 • > поадв-\еиия I ис Iамина на
И1 -реиепгоре, который опосредуем вот цикновеиие волдырей, гиперемии, кон-<трикиии бронхов, секреции слизистои оболочки, сокращения гладкой мускулатуры, отека, гипотензии. При лечении укусов черной вдовы антигистамины используются до назначения противо-токсичес кои сыворотки для уменьшения нежелательной реакции.
Госпитализации подлежат: лети с тяжелым клиническим течением интоксикации, беременные женщины, пациенты с гипертонической болезнью и патологией сердца в анамнезе, пациенты с некупиру-емои болыо и противопоказаниями к вве-де <|'Ю сызоротк;-., пациенты, у которых развивается лнафилактическая реакция
)твст на гк 1 т. пление <ыворатки. Осложнения
ч ос • . л. -< ниям укуса черной вдовы вносятся затруднение дыхания и реактивное раздражение дыхательных 2 спонтанный аборт или преждевременные роды; 3) неотложные со-Т1 ;внтия 8 с зязи с подъемом АД; 4) острый •:{ зр<т миокарда; 5) рабдомиолиз; 6) зпизм редко); 7) футлярный синдром ч 'мпзртмент-синдром); 8» токсический кардит: 9) осложнения, связанные с введением антитоксической сыворотки.
Анафилаксия, первый тип (немедленно й реакции гиперчувствительности, - ~ у г рожать жизни и характеризуется отикарной сыпью, свистяшим дыханием и шоком. Анафилаксия различной те пени выраженности встречается п > -:и у 25 о больных, получивших анти-т • сическую сыворотку. Факторы риска включают предыдущий контакт с лоша-^ипой сывороткой и антитоксической ь еорогкой или случаи бронхоспазма в анамнезе.
Сывороточная болезнь, третий тип :.эмедленный) реакции гиперчувстви-"с-льн«х.ти, характеризуется лихорадкой, -.гтнорнои сыпью, лимфаденопатией и ■ р три том. Наблюдается на 5день - 3 не-лепосле назначения антитоксической с ь* воротки. Она обычно течет доброкачественно, проходит спонтанно, лечится 'чтигистаминными средствами и стероидами. Сывороточная болезнь зависит от дозы и редко возникает пос ле введения антитоксичес кой с ыворотке из-за малого количества вводимого вещества (1-2 флакона). Сывороточная болезкь развиваем я при большой дозе с ыворотки.
И I п |.м ;«.м< >чч оол|»111ии( (не с лучаев больные носче укуса черной вдовы выздоравливают полностью. Тарантул
В мире с\шес 1вук>1 более 1 500 видов тарантулов. Тарантулы являются одними из самых больших пау ков в мире и, похоже, вызывают наибочьшии ужас. Врачи неотложной медицинской помоши все чаше и чашесталкиваютсяс пациентами, у которых отмеча-ся контакт с тарантулом, поскольку попу лярность тарантулов, как домашних любимцев растет.
Тарантулы принадлежат подотряду Ог11ю£пл!На, семейству ТЬегарЬояскзе. Эти большие <2,5-7,5 см лаукообраз-ные передвигаютс я медленно. Самки живут около >5 лет, тогда как продолжительность жизни самцов в основном составляет 5-7 лет. Они обладают плохим зрением и чувствуют свою жертву благодаря их вибрации. Самый большой представитель, Т11егар!то$к1ае ЫопсЬ. который обнаружен в Южной Америке, имеет клыки длиной 3 см и длину ног достигающей 36-38 см Обычно тарантулов можно обнаружить в тропической и субтропической зоне земного шара. Клиническая манифестация
В момент укуса ощущается значительная болезненность. Места проколов кожи коготками хелииер различимы невооруженным глазом и отстоят друг от друга на 5—15 мм. В месте укуса развивается гиперемия и отек, который иногда может иметь значительные размеры. Боль сохраняется в течение суток, но в отличие от отравления ялом каракурта (черной вдовы) не отмечается болей в других частях тела. Пострадавшие жалуютс я на общую тяжесть тела, апатию, сонливость. Могут наблюдаться озноб, учащение пульса, потливость.
В состав яда входят токсические полипетиды и ферменты, в том числе гиалуронидаза, протеазы, эстеразы, ки-ниназа.
У членисто>юг и\ яд вызывает паралич в результате нарушения синаптической передачи и деполяризаиии мембран. У млекопитающих на первый план выступают симптомы повышения сосудистой проницаемости, что ведет к развитию очагов геморрагии и некрозов во внутренних органах и месте инокуляции яла. На нервно-мышечную передачу позвоночных животных ял практически не действует, но вьиывает сокращения гладкой мус кулатуры. Токсин вызывает увеличение проводимости хемовозбуди-
мых кальциевых каналов гладких мыши ню в икле приводи! к их сокращению. Нарушение кальииевого баланса также' ведет к развитию некрозов тканей
Хот* тарантулы своим видом вы зывают страх и тревогу, эти волосатые-длинноногие пауки в большинстве случаев не агрессивны и кусают редко. Обыкновений тарантулы при ощущении опасности отступают - это их главная линия защиты. Если его вынуждают защищать себя, то паук может очень точно выбросить острые зазубренные волосы из своего брюшка во врага. Попадание волосков вызывает раздражение глаз, кожи и дыхательных путей. Плотность волос на брюшке около 10 ООО на 1 мм2. Тарантул может и укусить, однако вначале принимает атакующую позицию, поднимая переднюю пару ног и опираясь на брюшко.
Исторический интерес представляет часть народного фольклора 14 столетия. восходящий к Lvcosa tarantula (фактически, паук-волк) в Южной Италии. Некоторые люди, которые считали себя укушенными эти пауком, пытались довести себя до изнеможения диким необузданным танцем. Это состояние получило название «тарантизм-. Полагают, что ответственной за подобные случаи на самом деле была черная вдова рода LatrocJectus. Патофизиология
Из-за особенностей зашиты тарантула поражение человека главным образом ограничивается кожей и глазами, порой возникают респираторные симптомы.
Ял тарантула редко приводит к интоксикации человека. Укусы тарантула могут причинить боль, но не считаются опасными. Обычно воздействие не представляет большей угрозы, чем ужаление перепончатокрылыми насекомыми. Наиболее частой реакцией является освобождение незначительного количества гистамина. Волоски, выделяемые тарантулом, moi ут пробить несколько слоев кожи и глазную ткань, вызывая механическое раздражение. В некоторых случаях жгучие волоски могут вызвать воспаление и локальную реакцию. Хотя и редко, ингаляция жгучих волосков приводит к возникновению тяжелого аллергического ринита. Клиническая манифестация
Не провоцированные укусы встречаются редко, так как тарантулы лос таточно миролюбивы. Пострадавшие обыкновенно могут поведать, какое их действие повлекло укус. Большинство пациентов укушенных тарантулом, жалуются на
легкую боль, похожую на Оч лае. л*пы»е укол. Укус некоторых видов тарами* причиняет с ильную боль, местный от г. чувство онемения. Некоторые паып-мТм сообщают о подагрической тугоподт -нос ти после укуса тарантула в об . си? сустава, длящейся несколько недель.
Симптомы в зоне пенетраиии кожи волоском состоят из раздражения, сильного зуда, отека и эритемы. При этом анафилактическая реакция развивается редко.
Если волоски тарантула попадают в глаза, то развивается покраснение, зуд и ощущение песка в глазах. Детальный сбор анамнеза необходим для распознавания причины глазных симптомов, ибо пациенты не всегда относят появление симптомов к контакту с тарантулом.
При вдыхании волосков у пациентов развивается тяжелый аллергический ринит.
Покраснение и зудящие папулы обнаруживаются на коже, подвергшиеся воздействию жгучих волосков. Такой контакт может привести к развитию аллергической реакции и в редких случаях провоцирует анафилаксию.
У больных имеется покраснение глаз и признаки кератоконьюнктивита. У больных могут наблюдаться инъекция коньюнктивы и воспаление передней камеры глаза, что зависит от глубины пенетраиии волоска.
При обследовании щелевой лампой можно обнаружить множество тончайших волосков в глубине роговицы, однако их трудно заметить из-за их малого размера и локализации. Правый глаз у праворуких пациентов, беруших в руки тарантула, поражается чаше левого.
Не существует специфических методов исследования и лабораторных тестов, могущих помочь в оценке и лечении пациентов, подвергшихся атаке тарантула. Лечение
Следует выловит!, укусившего паука для его идентификации специалистом.
Необходимо начать поддерживающую терапию, если у пациентов развивается аллергическая реакция или анафилаксия.
При вовлечении глаз требуется наложить защитную повязку, чтобы предотвратить растирание глаз пациентом и возможным перемещением волосков в глубжележашие слои.
Пациентам с тяжелой аллергической реакцией налаживают внутривенный путь, обеспечивают кис лородом и подключают к кардиомонитору.
H\.T. 1>> VKpbi'lS 4ri_IHTH -it ПоВЯ {КОЙ
зонч ЛИШНШ дерматша it аллер| иче-<КОЙ ¡>а*Ш1И «1.Х U 1|Х)№1МВаНИН ранок и поюжнть олгрчу лед для уменьшения t . :.*гакиим. Следует выяс-
. ~ . • • яи-i (толбника и при
несбмшехкхти г if довести профилактику.
■ зритеоа лечатся назначением анти-гнстамкнмкгп и корти косте рои дных пре-' >. ••*• : .' Л, I 4t У-МЯ сильной боли
—с* • '.vu'i. ¿ч ги-|\ыовать парен!ераль-
- - • ■• -чтеральнце аналТетики.
Г-;.' поражении глаз необходима кпнгулыаиия офтальмолога. После пер-
- .1-- <к мотра пациентам местно на-
- - • - антибиотики широкого спектра. - . - я местное применение корти-
». ■> те;>>илов \ пациентов с панувеитом и *.г;:.т- >коньн)нктивитом. Экспозиция : н . ■ ■■ кам тарантула может привести »■ развитию нодозного офтальмита.
При вовлечении глаз, как и при контакте кожи, показана профилактика столбняка.
В основном терапия направлена на об чегчениё симптомов.
Лнтигистамины предотвращают, но нг прерывают гистамин-опосредованную реакцию, особенно в гладкой мускулатуре бронхов, ЖКТ. матке и кровеносных сосудах. Обычно используется для облегчения симптомов, вызванных аллергической реакцией.
Кортикостеронды модифицируют иммунный ответ организма на разнообразные стимулы. Подавляет миграцию полиморфонуклеарных лейкоцитов и поворачивает вспять увеличенную проницаемость капилляров, снижая воспалительные процессы. Может вызвать различные глубокие метаболические эффекты.
Прогноз. Восстановление глаза после поражения волосками тарантула может быть быстрым или затягиваться до 72 месяцев. В литературе не описано случаев развития инфекций в ответ на укус или Й одснСтвии жгучих волос коз на кожу, г . -- профилактическое применение •1 п т иб I ? от и ков не рекомендовано. Скорпионы
На и-мном шаре насчитывается свыше 1 ?00 видов скорпионов, из которых в \а?ахс*ане и странах СНГ встречается -IS видов относящихся к семейству Charifiao и Buthidae.
Же-тын зеленоватым отливом, пестрый ; корпион широко pat пространен на юг. _-зр' »пейс кой час ти России, Закавказье с ред.-к-н Лзии Казахстане. Алина
его тела достигает (»5 мм. Сравнительно небольшой (длина до ~>0 мм черный скорпион распрос транен в Средней Лзии.
В пределах своего ареала скорпионы живут как в местах с влажным климатом, так и в песчаных пустынях, на высоких сухих и каменистых плоскогорьях. Скорпионы исключительно ночные животные. С наступлением рассвета они прячутся пол камнями, в углублениях почвы, пол лесной подстилкой, корой деревьев а также в шелях всевозможных построек, в том числе и жилых помещении.
Питаются скорпионы пауками, многоножками и другими беспозвоночными и их личинками, используя яд только для обездвиживания крупной добычи.
Все потенциально опасные для жизни скорпионы принадлежат семейству Buthidae, за исключением одного вида - Hemiscorpius, который принадлежит семейству Scorpionidae. Треугольная стернальная пластина помогает отличать Buthidae от других семейств скорпионов, у которых стернальная пластина имеет четырехугольную или пятиугольную форму.
В Казахстане и Средней Азии медицинскую значимость имеют скорпионы Mesobuthus, Buthotus, Androctonus.
Следует иметь в виду, что скорпионы могут распространяться вне пределов их естественного обитания, когда по недосмотр) они перевозятс я, например, с багажом в другие страны. Патофизиология
Скорпионы обхватывают свою жертву хелицерой, выгибают свой хвост нал телом и впрыскивают яд жалом.
Самыми сущес твенным эффектом интоксикации является нейроавтономное действие - локальное поражение ткани. Первичной мишенью яда скорпиона являются noreiшиалозависимые ионные каналы, среди которых хорошо изучены натриевые каналы. Ядовитые токсины изменяют функцию этих каналов, приводящих к пролонгированию нейро-нальной активности. Многие реакции органов-мишеней являются вторичными к указанному избыточному возбуждению. Возбуждение автономной нервной системы приводят к проявлению кардио-пульмональных расстройств. В результате чрезмерной стимуляции иеиромышечной активности возникает гиперактивность соматических и черепно-м.тзговых нервов. Кроме того, обнаруженный в яде ( корпиона с еротонии способствует возникновению боли, < вязанной с впры-
I КПВаниеМ ИА.1 ( КОрПИОНа
Достоверная статистика ужалении скорпионами отсутствует. Миог ие потенциально опасные скорпионы обитают в малоразвитых и развиваюшихся странах. В результате огромное количество ужале-ний скорпионами остаются вне информа-иионного сектора, и их истинная частота неизвестна. Самая высокая частота смертности зафиксирована в Мексике, где ежегодно сообщается о I ООО I мертеи от укуса этого насекомого.
Закономерности - лети и пожилые люди имеют самый высокий риск летальности. В отношении летальности ядов, яд Апс1гос{опич аия1га1|^ и Ьешгдо с|шпциеяпа1и$ считаются наиболее токсичными. Клиника
Часто присутствуют боль и парестезии. беспокоит тошнота и рвота. Необходима консультация специалиста энтомолога в определении вида скорпиона, если см о удастся поймать.
Тахикардия и другие виды дисритмий вызывается первичным автономным воздействием, хотя описаны случаи непосредственного токсического воздействия на миокард с аритмогенным эффектом. Отмечается гипертензия или гппотензия. Чаше всего приводят к смерти остановка дыхания и утрата защитных респираторных рефлексов. Описаны случаи возникновения отека легких, что является вторичным к карлиогенным причинам и повышению капиллярной проницаемости.
Превалирование симптомов перевозбуждения симпатической нервной системы приводят к тахикардии, гипертензии, гипертермии и отеку легких. Парасимпа-тическиесимптомы состоят из гипотензии, орадикардии. саливаиии, слезотечения, инициирования мочеиспускания и дефекации, опорожнения желудка.
Реакиия черепно-мозговых нервов включает: блуждающие и врашательные движения глаз, затуманивание взора, подергивание языка и утрату глоточных рефлексов. Затруднение глотания сочетается с чрезмерным выделением слюны и ведет к затруднению дыхания.
Соматические реакции состоят из: беспокойства и непроизвольных подергиваний мышц, что можно ошибочно Принять за судороги. Наличие истинных с »дорог в ответ на ужаление Сеп1гигснс1е* (читается спорным и недоказанным фактом. \ ]ри ужалении скорпионом вида ВшЫс1аеописаны случаи инфаркта I олов-
но1 о мозга, тро мосла мол ивы* о . д -г развития острой гиперто .«-¡сс - • энцефалопатии. Лечение
Приоритет принадлежит оценке проходимости дыхательных путей, поддержанию работы сердца и дыхания. Не получило должной опенки отсасывание яда скорпионов с использованием устройств, со тдаюших негативное давление. При необходимости следует проводить интубацию трахеи и осуществлять внутривенный доступ.
Поддерживающая терапия - стержень в лечении системной симптоматологии.
Степень тяжести при ужалении СеШгиго1с1еч:
1 степень - локальная боль и/или парестезии в месте ужаления.
2 степень - боль и парестезии в отдаленных учас тках тела в дополнении к местным проявлениям.
3 степень - дисфункция черепно-мозговых нервов, автономной нервной системы и нервно-мышечные нарушения. Расстройства функции черепно-мозговых нервов: затуманивание зрения, блуждающие и врашательные движения глаз, гиперсаливаиия, фасцикуляция языка, дисфагия дисфония, проблемы с верхними дыхательными путями. Нарушения нервно-мышечных функций - беспокойство, выраженные непроизвольные подергивания и сотрясания всего тела.
4 степень - комбинация всех указанных расстройств.
Исторически ужаления скорпионов лечились «литическим коктейлем» (барбитураты -г наркотики) для подавления гипердинамики и непроизвольной активности мыши. Однакоданная комбинация в настоящее время не рекомендуется в связи с опасностью развития респираторной депрессии. В особенности это касается детей и пациентов с отсутствием предохранительных устройств в дыхательных путях (воздуховод, интуба-пионная трубка) и наличием системных симптомов.
Некоторые авторы предостерегают от применения наркотиков при ужалении определенного вила скорпионов, в связи с возможным синергическим действием наркотиков и яда. Однако последние исследования показали, что капельное применение милазолама являетс я безопасным и эффективным лечением пациентов с 3 и 4 степенью интоксикации.
Атропин, применяемый д\я подавления секреции слизистой оболочки дыха-
и*лм1мх пчтей. опасен. гак как « вязан с ;аг< пнем симптомов (юревозбужденкя симиа1иче< кой нераной системы Не-м >тря на ьто, его применяют при с им-нт. ,матмг'.е\ <ой брадикардии
Необходима профилактика сто\о-г в с 'V' ае если больной может в*:-р»>фкш1ровать свой анамнез. Нет ---.- * • 'цимосг« в рофи'..йиипескт* ^п(пмптн1г:'ерл >1». ко^тимл не Очазыаают положительного >фф<-хга в '¿чеьи»' интокгш^иу-1 .Прр артер»»-•ль и гноертен^н-и тр^-тегт/. в приводить гганлартную литигипеф тен3118Н.*\ тера»* Насюорат. гмпотензн? ~реб)лет вевмевены? жиалогти ц и - и применения ваэдфесгороз.
-^«ые средства исгк>\ь-зу*угс^ дуя повышения и^.и снижения *1Х>ЗЯИиГО JUe.VE-H.r9 „ эе чичения частоты серверных гежрашеь тй. Ваюпрессоры и агенты необходимы паииен-т а- - :>торъ*е, несмотря на адекватное воз-жидкости, пребывают в ¡стоянии шока Наоборот, антигипертен-зчвные средства необходимы у пациентов : артериальной гипертензией, индуцированной симпатическои нервной системой. Нет явных доказательств, какой препарат лает большую пользу в каждой отдельной ситуации. Нестабильность автономной нервной системы, обусловленной ужале-нием скорпиона, может вести к быстрым драматическим колебаниям сердечных сокращений и кровяного давления. Лекарственные средства следует выбирать, опираясь на детальное знание фармакологии и патофизиологии интоксикации, вызванной ужалением скорпионов.
Использование антискорпионной сыворотки остается противоречивым. Одни исследователи сообщают о снижении заболеваемости, смертности и времени пребывания в больнице при применении противоядия. Другие считают, что
неола! оприяIн.ьк >ффекIы (например, анафилакIичеч к,)я реакция, сывороточная болезнь) с л\'жа! прогивопоказанием к использованию антискорпионовой сыворотки.
Анатоксин (дифгсриино-столбннчный анатоксин». Раны, нанесенные жалом с*-- .опиона, обладают иысоким риском за-столбнячной палочкой. Дополнительная инъекция препарата у ранее . Vнгптч »ванг- -X ми. рекомендуется л- - лредтврашенич потенциально г мер-тс - ' Л о ■ <.<и Н имм) цитированным пре тив столбняка пациентам нужно назначать сточп-чячный иммуноглобулин. Иммуноглобулины индуцируют пассивный иммунитет.
Антигистамины циметидин, димедрол. бенадрил и др. предотвращают г истаминовую реакцию в чувствительных окончаниях и кровяных сосудах.
Антагонисты мускариновых рецепторов (атропин) рекомендуются для лечения симптоматической брадикардии. Традиционно атропин используется для подсушивания обусловленной ядом чрезмерной секреции слизистой оболочки дыхательных путей, однако следует помнить о его потенциально опасном >ффекте на кардиопульмональную систему. Атропин усиливает отек легких и гипертензию, и ведет к тахикардии.
Осложнения: остановка лыхания, остановка сердца, шок, судороги, раб-домиолиз, смерть, дефибринаиия после ужаленйя В. 1ити1п$ и гемолиз после ужаления Т. ЫпНа^, острая почечная недостаточность, реакиии. связанные с применением антитоксических сывороток.
Прогноз зависит от многих факторов, включая вид скорпиона, обшее с остояние пациента и быстроту оказания медицинской помоши. Большинство пациентов после ужаления скорпионов полностью выздоравливают.
Ссылки:
1. Орчов Б.Н. и др. Ядовитые животные и растения СССР. Москва, Высшая школа, 1990
2. X. Альтман. Ядовитые растения. Ядовитые животные. Москва, БММ АО, 2004
3. Лужников Е. А. Клиническая токсикология.— Москва, Медицина, 1999
4. Auerbach PS, ed. Wilderness Medicine. 5th ed. St. Louis: Mosbv, 2006
5. Clark RF, Wethern-Kcstner S, Vance MV, Gerkin R. Clinical presentation and treatment of black widow spider envenomation: a review of 163 cases. Annals Emergency Medicine, 1992
6. Cohen J, Bush S: Case report: compartment syndrome after a suspected black widow spider bite. Annals Emergency Medicine, 2005; 45
7. Pneumatikos IA, Galiatsou E, Goe D: Acute fatal toxic myocarditis after black widow spider envenomation. Annals Emergency Medicine, 2003; 41
8. Biswal N, Mathai B, Bhatia BD: Scorpion sting envenomation: complications and management. Indian Pediatrics, 1993, 30
