CC BY
886
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Уход за пуповинным остатком, профилактика и лечение омфалита
В.В. Зубков, И.И. Рюмина
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
Пуповина, соединяющая ребенка и плаценту внутриутробно, состоит из кровеносных сосудов и соединительной ткани, покрытых мембраной, которая и омывается амниотической жидкостью. После рождения пуповина пересекается, и ребенок физически отделяется от матери. В течение 1-2 недели жизни пуповинный остаток высыхает (мумифицируется), поверхность в месте прикрепления пуповины эпители-зируется и сухой остаток пуповины отпадает. До того момента, как пуповина не отпала, и пупочная ранка не эпителизировалась, сохраняется высокая вероятность проникновения инфекционного возбудителя через пупочные сосуды в кровь ребенка. Однако пуповинный остаток не может быть стерильным, так как в процессе нормальных родов и сразу же после рождения кожа ребенка, в том числе и пуповина, колонизируется, в основном, условно-патогенными микроорганизмами, такими как коагулазонегативные стафилококки и дифтероиды, а также условно патогенными бактериями, такими как кишечная палочка и стрептококки.
Пересечение пуповины и уход за пуповинным остатком -процедуры, которые известны очень давно, их технология меняется в зависимости от устоявшейся практики и культурных особенностей. Во многих развивающихся странах пуповину пересекают нестерильными инструментами (бритвой или ножницами), после чего для обработки пу-повинного остатка, чтобы ускорить мумификацию и отпадение, до сих пор используют самые различные вещества, например, уголь, жир, коровий навоз или сушеные бананы. Такие способы ухода за пуповинным остатком являются источником бактериальной инфекции, в том числе и столбняка у новорожденных, который до сих пор встречается в развивающихся странах и вносит существенный вклад в неонатальную смертность. Высокая смертность новорожденных в развивающихся странах от пупочного сепсиса и снижение неонатальной смертности в странах, где уже давно используются правила асептики и антисептики при любых манипуляциях на пуповине, в том числе и в нашей стране, доказывают, что в основе профилактики омфалита лежит пересечение пуповины и уход за пупочным остатком стерильным инструментом и чистыми руками. Тем не менее единого мнения в отно-
176
шении профилактики инфекционной патологии, связанной с проникновением микроорганизмов через сосуды пуповины, до сих пор нет. Наиболее часто с этой целью используют алкоголь, раствор нитрата серебра, препараты йода, хлоргексидин, анилиновые красители (генциан фиолетовый, акрифлавин, раствор бриллиантовой зелени и т.п.). В некоторых странах рекомендуют местное использование антимикробных препаратов, в том числе бацитрацин, неомицин, нитрофураны, или тетрациклин, в виде порошков, поглощающих влагу, для того чтобы ускорить мумификацию пуповинного остатка, в виде водного и спиртового раствора или мази. Существует также практика ухода за пуповинным остатком без использования антибактериальных или дезинфицирующих средств, пуповинный остаток содержат сухим и чистым. Ранее рекомендовалось купание ребенка сразу после рождения с добавлением дезинфицирующих растворов, таких как гексахлорофен, так как эта процедура может уменьшить колонизацию кожи, однако, гексахлорофен впитывается через кожу и может оказывать нейротоксическое действие, поэтому в настоящее время его использование в неонатологической практике не рекомендуется.
I. ТЕХНИКА ПЕРЕСЕЧЕНИЯ ПУПОВИНЫ И ОБРАБОТКИ ПУПОВИННОГО ОСТАТКА В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ
Новорожденного принимают в стерильную пеленку. Для первичной обработки новорожденного используется стерильный индивидуальный комплект.
Рекомендуется через 1 мин после рождения производить пережатие и пересечение пуповины.
Считается безопасным пережатие пуповины в промежутке между 1-й и 3-й минутами после рождения.
Раннее пережатие пуповины (сразу после родов) может привести к низкому уровню гемоглобина и развитию поздней анемии. В то же время, слишком позднее пережатие пуповины нередко приводит к развитию гиперво-лемии и полицитемии, которая может быть причиной респираторных нарушений,гипербилирубинемии.
НЕОНАТОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2014
1. Пережатие и отсечение пуповины (М):
■ Пересечение пуповины проводит акушерка родильного отделения в стерильных перчатках.
■ Один зажим Кохера наложить на пуповину на расстоянии 10 см от пупочного кольца.
■ Второй зажим Кохера наложить на пуповину как можно ближе к наружным половым органам роженицы.
■ Третий зажим Кохера наложить на 2 см кнаружи от первого.
■ Участок пуповины между первым и третьим зажимами Кохера протереть марлевым шариком, смоченным 95% раствором этилового спирта, пересечь стерильными ножницами.
2. Обработка пуповинного остатка:
В настоящее время наиболее надежным и безопасным является одноразовый пластмассовый зажим, который накладывается на пуповинный остаток.
Наложение пластмассового зажима на пуповину проводит акушерка родильного отделения в родильном зале после первого прикладывания ребенка к груди.
Перед наложением пластиковой скобы (или лигатуры) персонал проводит гигиеническую обработку рук. Место наложение зажима обрабатывается 70% этиловым спиртом.
3. Техника наложения пластикового зажима:
■ Сменить перчатки.
■ Провести гигиеническую обработку рук.
■ Надеть стерильные перчатки.
■ Стерильной марлевой салфеткой отжать кровь от пупочного кольца к периферии.
■ Обработать участок пуповины 70% раствором этилового спирта стерильной марлевой салфеткой.
■ Наложить пластиковый зажим на пуповинный остаток на расстоянии 2-3 см, но не менее 1 см от пупочного кольца. При наложении зажима слишком близко к коже может возникнуть потертость кожи пупочного кольца.
■ После наложения зажима отсечь ткань пуповины выше зажима, вытереть кровь стерильной марлевой салфеткой.
■ При необходимости снятия зажима следует использовать специальные стерильные щипцы.
Не рекомендуется: наложение марлевой повязки и повторная обработка пуповинного остатка сразу после наложения зажима.
4. Уход за пуповинным остатком (!А)
Пуповинный остаток подвергается естественной мумификации и самостоятельному отделению в течение 2-х нед. Окончательная эпителизация пупочной ранки происходит в течение 3-4-х нед после рождения.
При ежедневном осмотре пуповинного остатка необходимо обращать внимание на стадии естественного отделения пуповины:
■ пуповинный остаток подсыхает, уменьшается в объеме;
■ становится более плотным;
■ приобретает темно-коричневый оттенок;
■ отделяется от тела ребенка;
■ дно пупочной ранки покрыто эпителием.
Рекомендуется:
■ Для ухода за пуповинным остатком не требуется создания стерильных условий.
■ Достаточно содержать пуповинный остаток сухим и чистым, предохранять его от загрязнения мочой, калом, а также от травмирования - исключить тугое пеленание или использование одноразовых подгузников с тугой фиксацией.
■ В случае загрязнения (мочой, калом) пуповинный остаток и кожу вокруг пупочного кольца нужно промыть водой с жидким мылом, используемым в отделении, и осушить чистой марлевой салфеткой.
Сроки выписки из акушерского стационара определяются состоянием здоровья матери и ребенка. С эпидемиологических позиций, в том числе в целях снижения частоты гнойно-воспалительных заболеваний пупочной ранки, оправданна ранняя выписка на 3-4-е сутки после родов, в том числе до отпадения пуповины. Иначе говоря, выписка новорожденного домой не зависит от времени отпадения пуповинного остатка.
Перед выпиской врачом неонатологом проводится консультирование матери/родителей по вопросам ухода за новорожденным, в том числе по уходу за кожей и пу-повинным остатком, с соответствующей отметкой в медицинской документации новорожденного.
Не рекомендуется:
■ пользоваться повязками и дополнительным подвязыванием пуповины для ускорения отпадения пуповины;
■ обрабатывать пуповинный остаток какими-либо антисептиками (растворы анилиновых красителей, спирт, раствор калия перманганата и т.п.), так как местное использование антисептиков не только не уменьшает частоту инфекций, но и способствует задержке спонтанного отпадения пуповинного остатка.
■ насильственное удаление (отсечение) пуповинного остатка не рекомендуется, так как подобная процедура может быть причиной тяжелых осложнений (кровотечение, ранение стенки кишки при недиагностированной грыже пупочного канатика, инфицирование). Эффективность этой процедуры не доказана, а потенциальная опасность очевидна. Насильственное удаление пуповинного остатка следует признать необоснованным инвазивным вмешательством, потенциально опасным для жизни новорожденного.
Ф
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
177
пеотЫое1а_1_2014_СМУК.Ш 177 {»} 03.04.2014 14:13:59
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
II. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОМФАЛИТА (IB)
Омфалит - воспалительный процесс дна пупочной ранки, кожи и подкожной клетчатки вокруг пупка, пупочных сосудов.
Классификация по МКБ Х: Р-38
Дети, которым был поставлен диагноз омфалит, независимо от формы, должны быть переведены из акушерского стационара в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей, а в тяжелых случаях некротической формы омфалита - в отделении хирургии новорожденных.
Этиология: наиболее частые возбудители - бактерии -грамположительные (S. aureus) и грамотрицательные (E. coli, P. mirabilis, Р. vulgaris, M. morganii), P. aeruginosa и др.
Клинические формы:
■ простой омфалит;
■ флегмонозный омфалит (диффузно-гнойный);
■ некротический омфалит.
Простой омфалит:
Наиболее благоприятной в прогностическом отношении является самая распространенная простая форма (мокнущий пупок) (рис. 1):
■ локальная гиперемия;
■ отек пупочного (умбиликального) кольца;
■ инфильтрация подкожно жировой клетчатки вокруг умбиликального кольца;
■ длительно не заживающая пупочная ранка, из которой имеется серозное или серозно-гнойное отделяемое;
■ периодически пупочная ранка покрывается коркой
■ неприятный запах от пуповины или отделяемого из пупочной ранки;
■ возможно избыточное разрастание гранулирующей ткани, что приводит к формированию фунгуса;
■ общее состояние ребенка при этом не страдает.
#
Флегмонозный омфалит (диффузно-гнойный) (рис. 2): помимо вышеописанных симптомов отмечаются:
■ распространение воспалительного процесса на окружающие ткани;
■ гиперемия и инфильтрация кожи в области пупка;
■ пупочная ранка в виде язвы, покрыта фибринозными наложениями, окружена плотным кожным валиком;
■ выделение гноя из пупочной ранки при надавливании на околопупочную область;
■ флегмона передней брюшной стенки;
■ ухудшение общего состояния, нарастание интоксикации, повышение температуры тела.
Некротический омфалит наблюдается у ослабленных детей при присоединении анаэробной инфекции (рис. 3):
■ некроз кожи и подкожной клетчатки (Некротический процесс может охватывать все слои передней брюшной стенки и вызывать перитонит);
■ мумификация пуповинного остатка приостанавливается, он становится влажным, приобретает грязно-бурый оттенок и неприятный гнилостный запах;
■ тяжелым осложнением флегмонозной и некротической форм омфалита является восходящая инфекция - тромбоз пупочной, портальной вен, портальная гипертензия, абсцессы печени и сепсис.
Тактика лечения простой, флегмонозной и некротической форм омфалита
1. В целях контроля выявления, оперативной (ежедневной) регистрации гнойно-воспалительных заболеваний и в том числе проведения противоэпидемических мероприятий в установленном порядке лечащий врач оперативно доводит информацию до заведующего отделения и госпитального эпидемиолога (помощника эпидемиолога) о случае(-ях) у новорожденного(-ых) флегмонозной и/или некротической формах омфалита.
Рис. 1. Ребенок К., 4 с.ж. Выраженная гиперемия и периумбиликальный отек при начинающемся омфалите (простая форма)
178
Рис. 2. Ребенок Н., 7 с.ж. Гнойный омфалит стафилококковой этиологии с поражением кожи передней брюшной стенки
Рис. 3. Ребенок Д., 8 с.ж. Гнойно-некротизирующий омфалит с поражением кожи передней брюшной стенки
новости, мнения, обучение №1 2014
2. Ультразвуковое исследование внутренних органов (при подозрении на флегмонозную или некротическую форму омфалита).
3. Назначаются следующие лабораторные исследования:
■ клинический анализ крови;
■ посев крови с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам;
■ посев отделяемого пупочной ранки для определения бактериальных возбудителей;
■ определение маркеров системной воспалительной реакции (прокальциотонин, С-реактивный белок).
4. Дополнительно при флегмонозной форме омфа-лита:
■ консультация детского хирурга для подтверждения диагноза;
■ требуется госпитализация в детское хирургическое отделение;
■ требуется хирургическое вмешательство;
■ назначается антибактериальная терапия с учетом чувствительности к препаратам, иммунозамести-тельная терапия препаратами иммуноглобулина для внутривенных вливаний согласно инструкции к препарату.
5. Дополнительно при некротической форме омфа-лита:
■ консультация детского хирурга для подтверждения диагноза;
■ требуется госпитализация в детское хирургическое отделение;
■ требуется хирургическое вмешательство;
■ назначается антибактериальная терапия с учетом чувствительности к препаратам, дезинтоксикаци-онная терапия, иммунозаместительная терапия препаратами иммуноглобулина для внутривенных вливаний согласно инструкции к препарату.
6. Антибактериальная терапия при флегмонозном и некротическом омфалите до получения результатов посева и чувствительности микрофлоры рекомендуется парентеральное (внутривенно или внутримышечно) назначение препаратов из группы пенициллинов в сочетании с аминогликозидами, дозы, способ и кратность введения определяются инструкцией к препарату.
В случае неэффективности лечения в течение 3-х дней, проводится смена антибактериальной терапии на цефалоспорины II поколения (цефуроксим), дозы, способ и кратность введения определяются инструкцией к препарату.
При идентификации метициллин-резистентном Staphylococcus aureus (MRSA) назначаются препараты из группы гликопептидов (ванкомицин), дозы, способ и кратность введения определяются инструкцией к препарату.
7. Местное лечение.
■ Если отмечается только покраснение пупочного кольца, без отека и распространения эритемы на кожу вокруг пупочного кольца, лечение не требуется.
■ При осложненных формах омфалита (флегмоноз-ный и некротический) объем консервативной терапии и показания к оперативному вмешательству определяет хирург.
III. ПРОФИЛАКТИКА (IA)
1. Соблюдение правил асептики и антисептики при работе с новорожденными.
2. Соблюдение техники действий пересечения пуповины, обработки пуповинного остатка в родильном зале, предусмотренной настоящим протоколом.
3. Ведение пупочного остатка «сухим способом».
4. Обеспечение госпитальным эпидемиологом (помощником эпидемиолога), заместителем главного врача стационара совместно с заведующими структурными подразделениями проведения активного выявления ВБИ путем проспективного наблюдения, которое заключается в следующем:
■ контроль выявления и оперативной (ежедневной) регистрации гнойно-воспалительных заболеваний;
■ получение ежедневной информации от всех функциональных подразделений родильного дома (отделения) о случаях инфекционных заболеваний среди новорожденных и родильниц, нарушениях санитарно-эпидемиологического режима, результатах бактериологических исследований;
■ расследование причин их возникновения и информация руководства для принятия неотложных мер.
5. Учет и регистрация заболеваний новорожденных, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, осуществляется в соответствии с кодами МКБ-10.
6. Внедрение принципов инфекционного контроля с регулярным проведением аудита инфекционно-воспалительных заболеваний в родовспомогательных учреждениях и неонатологических стационарах.
7. Консультирование матери (родителей) по вопросам ухода за кожей новорожденного, пуповинным остатком в условиях совместного пребывания и после выписки из родильного дома, с отметкой в истории развития ребенка.
Ф
ЛИТЕРАТУРА
1. EhassaniS.B. The umbilical cord: care, anomalies, and diseases // South. Med. J. - 1984. - Vol. 77, N 6. - P. 730-736.
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Neonatal tetanus - Montana, 1998 // MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. -1998. Nov. 6. - Vol. 47, N 43. - P. 928-930.
3. The World Health Report 1998. Life in the 21st century. A vision for all. Geneva. World Health Organization; 1998, CHRPSR 1999 // Int. J. Epidemiol. - 1997. - Vol. 26, N 4. - P. 897-903.
4. Bennett J., Macia J., Traverso H. et al. Protective effects of topical antimicrobials against neonatal tetanus. Source Task Force for Child Survival and Development. - Atlanta, Georgia, USA: Meegan, 2001.
5. Dore S., Buchan D., Coulas S. Alcohol versus natural drying for newborn cord care // JOGNN. - 1998. - Vol. 27. - P. 621-627.
6. Zupan J., Garner P. Topical umbilical cord care at birth (Cochrane Review) // The Cochrane Library. - 2001. - Is. 2.
179
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
$
Oxford, Copyright © 2007 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd World Health Organization, Reproductive Health (Technical Support) Maternal and Newborn Health/Safe Motherhood, Geneva. Care of the Umbilical Cord, A review of the evidence 1999.
7. Hutton E.K., Hassan E.S. Late vs early clamping of the umbilical cord in full-term neonates. Systematic review and metaanalysis of controlled trials // JAMA. - 2007. - Vol. 297. -P. 1241 1252.
8. Шабалов Н.П. Неонатология: Учеб. пособие: В 2 т. 5-е изд., испр. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - Т. 1. - С. 184.
9. Базовая помощь - международный опыт / Под ред. Н.Н. Володина, Г.Т. Сухих; науч. ред. Е.Н. Байбарина, И.И. Рюмина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 208 с. (Серия «Библиотека врача-специалиста»)
10. Cullen T. Embryology, Anatomy, and Diseases of the Umbilicus Together with Diseases of the Urachus. - Philadelphia: W.B. Saunders, 1916.
11. Forshall 1957 Septic umbilical arteritis // Arch. Dis. Child. -1957. - Vol. 32. - P. 25-30.
12. Квасная Л.Г., Островский А.Д. Сепсис новорожденных. -Л.: Медицина, 1975.
13. Национальное руководство / Под ред. Н.Н. Володина. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
14. ShafferT.E., Baldwin J.N., RheinsM.S. Staphylococcal infections in newborn infants: I. Study of an epidemic among infants and nursing mothers // Pediatrics. - 1956. - Vol. 18. - P. 750-761.
15. Baldwin J.N., Rheins M.S., Sylvester R.F. Staphylococcal infections in newborn infants: III. Colonization of newborn infants by staphylococcus pyogenes // Am. J. Dis. Child. -
1957. - Vol. 94. - P. 107-116.
16. CornerB.D., CrowtherS.T., EadesS.M. Control of staphylococcal infection in a maternity hospital: Clinical survey of the prophylactic use of hexachlorophane // Br. Med. J. - 1960. -Vol. 1. - P. 1927-1929.
17. Gillespie W.A., Simpson K., Tozer R. Staphylococcal infection in a maternity hospital: Epidemiology and control // Lancet. -
1958. - Vol. II. - P. 1075-1084.
18. Gluck L., Simon H.J., YaffeS.J. Effective control of staphylococci in nurseries // Am. J. Dis. Child. - 1961. - Vol. 102. - P. 737-739.
19. Gluck L., Wood H. Effect of an antiseptic skin-care regimen in reducing staphylococcal colonization in newborn infants // N. Engl. J. Med. - 1961. - Vol. 265. - P. 1177-1181.
20. Hardyment A.F., Wilson R.A., Cockcroft W. Observations on the bacteriology and epidemiology of nursery infections // Pediatrics. - 1960. - Vol. 25. - P. 907-918.
21. Hurst V. Transmission of hospital staphylococci among newborn infants: I. Observations on the contamination of a new nursery // Pediatrics. - 1960. - Vol. 25. - P. 11-20.
22. JellardJ. Umbilical cord as reservoir of infection in a maternity hospital // Br. Med. J. - 1957. - Vol. 1. - P. 925-928.
23. Simon H.J., YaffeS.J., Gluck L. Effective control of staphylococci in a nursery // N. Engl. J. Med. - 1961. - Vol. 265. -P. 1171-1176.
24. Williams C.P.S., Oliver T.K. Nursery routines and staphylococcal colonization of the newborn // Pediatrics. - 1969. - Vol. 44. -P. 640-646.
25. Mendenhall A.K., Eichenfield L.F. Back to basics: Caring for the newborn's skin // Contemp. Pediatr. - 2000. - Vol. 17. - P. 98-114.
26. Czarlinsky D.K., Hall R.T., Barnes W.G. Staphylococcal colonization in a newborn nursery, 1971-1976 // Am. J. Epidemiol. - 1979. - Vol. 109. - P. 218-225.
27. Pildes R.S., Ramamurthy R.S., Vidyasagar D. Effect of triple dye on staphylococcal colonization in the newborn infant // J. Pediatr. - 1973. - Vol. 82. - P. 987-990.
28. Barrett F.F., Mason E.O., Fleming D. Brief clinical and laboratory observations: The effect of three cord-care regimens on bacterial colonization of normal newborn infants // J. Pediatr. - 1979. - Vol. 94. - P. 796-800.
29. DeLoache W.R., Cantrell H.F., Reubish G.K. Prophylactic treatment of umbilical stump: Comparison of techniques // South. Med. J. - 1976. - Vol. 69. - P. 627-628.
30. Perry D.S. The umbilical cord: Transcultural care and customs // J Nurse Midwifery. - 1982. - Vol. 27. - P. 25-30.
31. Cloherty J.P., Eichenwald E.C., Stark A.R. Manual of Neonatal Care. 6th ed. - Lippincott Williams and Wilkins, 2008. -P. 297-298.
32. Seidel Н.М., Rosenstein B.J., Pathak A., McKay W.H. Primary Care of the Newborn. 4th ed. - 2006. - P. 391-393.
33. Novack A.H., Mueller B., Ochs H. Umbilical cord separation in the normal newborn // Am. J. Dis. Child. - 1988. - Vol. 142. -P. 220-223.
34. Medves J.M., O'Brien B.A.C. Cleaning solutions and bacterial colonization in promoting healing and early separation of the umbilical cord in healthy newborns // Can. J. Public Health. -1997. - Vol. 88. - P. 380-382.
35. Howard R. The appropriate use of topical antimicrobials and antiseptics in children // Pediatr. Ann. - 2001. - Vol. 30. -P. 219-224.
36. Spray A., Siegfried E. Dermatologic toxicology in children // Pediatr. Ann. - 2001. - Vol. 30. - P. 197-202
37. Paes B., Jones C.C. An audit of the effect of two cord-care regimens on bacterial colonization in newborn infants // Qual. Rev. Bull. - 1987. - Vol. 13. - P. 109-113.
38. Gladstone I.M., Clapper L., Thorp J.W. Randomized study of six umbilical cord care regimens: Comparing length of attachment, microbial control, and satisfaction // Clin. Pediatr. - 1988. -Vol. 27. - P. 127-129.
39. Verber I.G., Pagan F.S. What cord care: If any? // Arch. Dis. Child. - 1993. - Vol. 68. - P. 594-596.
40. Darmstadt G.L., Dinulos J.G. Neonatal skin care // Pediatr. Clin. North Am. - 2000. - Vol. 47. - P. 757-782.
41. Stark V., Harrisson S.P. Staphylococcus aureus colonization of the newborn in a Darlington hospital // J. Hosp. Infect. -1992. - Vol. 21. - P. 205-211.
42. Watkinson M., Dyas A. Staphylococcus aureus still colonizes the untreated neonatal umbilicus // J. Hosp. Infect. - 1992. -Vol. 21. - P. 131-135.
43. Andrich M.P., Golden S.M. Umbilical cord care: A study of bacitracin ointment vs. triple dye // Clin. Pediatr. - 1984. -Vol. 23. - P. 342-344.
44. Taquino L.T. Promoting wound healing in the neonatal setting: Process versus protocol // J. Perinat. Neonat. Nurs. - 2000. -Vol. 14. - P. 104-115.
45. McConnell T.P., Lee C.W., Couillard M.et al. Trends in Umbilical Cord Care: Scientific Evidence for Practice NBIN. - 2004. - Vol. 4, N 4. - P. 211-222. ©2004 W.B. Saunders.
46. Mullany L.C., Darmstadt G.L., Khatry S.K. et al. Topical applications of chlorhexidine to the umbilical cord for prevention of omphalitis and neonatal mortality in southern Nepal: a community-based, cluster-randomised trial // Lancet. -2006. Mar. 18. - Vol. 367, N 9514. - P. 910-918.
47. CapurroH. Topical umbilical cord care at birth: RHL commentary (last revised: 30 September 2004). The WHO Reproductive Health Library. - Geneva: World Health Organization, 2004.
48. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы. Сан-ПиН 2.1.3.2630 - 10
49. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 мая 2010 г. № 58, IV, с.76-95.
180
НЕОНАТОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2014
