CC BY
150
Советы педиатру
142
Л.Н. Дроботько
Московский государственный медико-стоматологический университет
Уход за полостью рта маленького ребенка
Контактная информация:
Людмила Николаевна Дроботько,
кандидат медицинских наук,
доцент кафедры детской
терапевтической стоматологии
Московского государственного
медико-стоматологического
университета
Адрес: 125206, Москва,
ул. Вучетича, д. 9а,
тел. (495) 611-00-31
Статья поступила 14.12.2007 г.,
принята к печати 01.08.2007 г.
ПЕРВОЕ ПОЛУГОДИЕ ЖИЗНИ РЕБЕНКА
Физиологическое развитие челюстей и зубов в первом полугодии жизни ребенка характеризуется следующими признаками:
• беззубый рот (выражены зубные валики), альвеолярные отростки челюстей имеют полукруглую форму;
• нижняя челюсть как бы несколько смещена кзади (до 1,5 см);
• язык в покое свободно располагается за челюстными валиками;
• у здорового, своевременно родившегося ребенка сразу после рождения рефлекс сосания сформирован;
• глотание свободное, дыхание не затруднено (спит с закрытым ртом);
• в 4-6 мес прорезываются 2 нижних центральных резца, кончик языка располагается позади них.
Причины отклонений в физиологическом развитии зубов и челюстей могут быть результатом пороков внутриутробного развития или неправильного искусственного вскармливания ребенка: использование длинной соски с большим отверстием (когда молоко свободно поступает в рот), давление бутылочки во время кормления на нижнюю челюсть. Отсутствие безусловного сосательного рефлекса может быть следствием нарушений центрального происхождения. Кроме того, неполное удовлетворение сосательной функции может наступать при быстром кормлении и быстром поступлении пищи в желудок.
Если у матери много молока и ребенок не успевает его проглотить, целесообразно перед началом кормления частично сцедить, а в дальнейшем регулировать его поступление. Сцеженным молоком при необходимости можно докормить ребенка из бутылочки. При искусственном вскармливании важно следить, чтобы ребенок во время кормления «работал» языком, губами, выдвигал нижнюю челюсть. Надо заставить ребенка «потрудиться», чтобы добыть пищу. Для этого соска должна быть маленькой, упругой, отверстие в ней — небольшим. Без такой «гимнастики» может задержаться перемещение нижней челюсти вперед до соприкосновения с альвеолярным отростком верхней челюсти, и она останется недоразвитой.
Если ребенок насытился, а полного удовлетворения потребности в сосании не произошло, он беспокоится, сосет язык, не засыпает. В таких случаях ему следует дать пустышку на короткое время, до наступления глубокого сна, после чего пустышку обязательно вынимают изо рта.
Вредные привычки сосать язык, кулачок, палец формируются с раннего детства, уже в первые 3 мес жизни. Для их предотвращения рекомендуется на время бодрствования ребенка надевать ему распашонку с зашитыми рукавами, «варежку», или мягкую лонгету, захватывающую локтевой сустав.
В период прорезывания зубов из-за раздражения нервных рецепторов надкостницы и слизистой оболочки полости рта в местах прорезывания по-
L.N. Drobot'ko
Moscow State University of Medicine and Dentistry
Care for the oral cavity of an infant
является зуд. Поэтому дети становятся беспокойными, капризничают, плохо спят и едят. В это время детям надо дать «погрызть» пластмассовое или резиновое колечко, перед засыпанием дать пустышку, но обязательно вынуть ее изо рта при наступлении глубокого сна. Подчеркиваем: при наступлении глубокого сна, так как, если поспешить и вынуть пустышку раньше, ребенок проснется и все придется повторить сначала.
ВТОРОЕ ПОЛУГОДИЕ ЖИЗНИ РЕБЕНКА
Показатели физиологического развития зубов и челюстей. В 6-8 мес прорезаются нижние и верхние центральные резцы, угасает функция сосания. Ребенок хорошо ест с ложки, начинает пить из чашки. Начинает формироваться функция жевания.
В 10-12 мес прорезаются по четыре резца на верхней и нижней челюстях. Зубы белые, поверхность их гладкая и блестящая, форма — лопатообразная. В боковых участках альвеолярных отростков увеличиваются валикообразные утолщения в связи с формированием и перемещением жевательных зубов, т.е. молочных моляров.
К концу первого года жизни функция сосания практически угасает.
Признаки отклонений в физиологическом развитии зубов и челюстей у ребенка во втором полугодии жизни:
• отсутствие или недостаточное количество прорезавшихся зубов (к концу первого года их должно быть восемь);
• нарушение парности прорезывания: два нижних центральных, два верхних центральных, два нижних боковых, два верхних боковых;
• нарушение указанной последовательности прорезывания;
• измененый цвет зубов;
• наличие на поверхности зубов шероховатости;
• атипичная форма (шиловидные зубы).
Причины указанных отклонений. Отсутствие или недостаточное количество прорезавшихся зубов так же, как нарушение парности и последовательности их прорезывания, может быть следствием полной или частичной адентии, которая рассматривается как порок формирования зубов в период их закладки.
Аномалии формы зубов (шиловидные зубы) и недоразвитие тканей зуба чаще всего являются результатом порочного развития молочных зубов в период эмбрионального одонтогенеза, но могут быть и признаком генетической патологии. На процесс эмбрионального одонтогенеза оказывает влияние состояние здоровья матери в период беременности: экстрагенитальные хронические заболевания (ревматизм, нефропатия, гипертония, пороки развития сердечно-сосудистой системы, туберкулез и др.), а также перенесенные в период беременности острые респираторные и энтеровирусные заболевания, токсикоз беременных. Стоматологи отмечают, что риск развития раннего кариеса у ребенка особенно возрастает, если у матери был токсикоз в третьем триместре беременности.
Пришеечная (придесневая) область фронтальных зубов верхней и нижней челюсти формируется после рождения ребенка. Поэтому нарушение минерализации при-шеечной части зуба происходит у детей с осложненным периодом новорожденности: гемолитическая болезнь, пневмонии, гнойно-септические заболевания, гипотрофия и пр.
Изменение цвета зубов, как временных, так и постоянных, чаще наступает под влиянием приема антибиотиков, которые назначают ребенку по поводу заболевания или для профилактики осложнений после оперативных вмешательств. Зубы могут приобрести желто-синий, землистый цвет. Желтый цвет зубов до темно-коричневого обнаруживается у детей, перенесших гемолитическую болезнь новорожденного.
Соски для кормления имеют две основные формы: конусообразно удлиненную и короткую, имитирующую в какой-то степени сосок матери. Необходимо следить за размером отверстия соски. Отверстия проделывают раскаленной иглой. Тогда они становятся круглыми и не закрываются при надавливании. Отверстий должно быть три. Но они не должны быть большими, иначе малыш будет захлебываться и не успевать проглатывать пищу. После опрокидывания бутылочки пища должна не вытекать из отверстия струей, а стекать каплями.
Ложка для ребенка в конце первого года жизни должна быть основным «столовым» прибором. В то же время для последнего вечернего кормления можно сделать исключение. Если малыш к этому времени устал, раскапризничался, стал беспокойным, то его можно покормить из бутылочки через соску. Он съедает свою порцию, а сосательные движения успокаивают его, глубокий сон наступает быстрее. В качественном отношении такое питание соответствует общепринятым нормам, так как вечером детям до года, как правило, рекомендуются молочные смеси, кефир, молоко.
Пустышки рекомендуется использовать в возрасте до года для снятия раздражения, которое возникает у ребенка при сборах на прогулку. Но как только его выносят на улицу и он успокаивается, пустышку нужно осторожно убрать. Младенец должен гулять без нее, и уж ни в коем случае нельзя допускать, чтобы он спал на улице с пустышкой, периодически ее посасывая. Это препятствует угасанию врожденного рефлекса, формирует вредную привычку сосать, что может привести в дальнейшем к формированию неправильной артикуляции языка, губ и челюстей при глотании.
Проблема высокой распространенности и интенсивности кариеса временных зубов у детей чрезвычайно актуальна.
Общеизвестно, что анатомо-физиологические возрастные особенности в детском возрасте являются определяющими в отношении этиопатогенеза клиники того или иного заболевания.
Если у ребенка имеются кариозные и разрушенные зубы, то постоянное заглатывание большого количества микробов и продуктов их жизнедеятельности создает предпосылки к возникновению заболеваний желудочно-кишечного тракта, а наличие одонтогенных очагов при болезнях почек, сердца отягощает течение основного заболевания.
Хотя обязанности детского стоматолога и педиатра четко дифференцированы, на определенных этапах развития ребенка их задачи тесно сплетаются.
Сегодня все согласны с тем, что кариес является инфекционным процессом, который инициируется специфической микрофлорой зубного налета (где главную роль играет т^апэ), ферментирующей в течение достаточно долгого времени пищевые углеводные компоненты налета с образованием кислот в условиях низкой резистентности хозяина к кариесу.
143
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2007/ ТОМ 6/ № 4
Советы педиатру
144
Предупреждение раннего инфицирования полости рта малыша кариесогенной микрофлорой должно стать самой ранней заботой его семьи в связи с профилактикой кариеса зубов. Исследования показывают, что в 90% случаев зубы ребенка заселяются стрептококками, генетически идентичными тем, которые выделяются из полости рта мамы, бабушки или няни — всех, кто осуществляет уход за ребенком.
Как правило, микрофлора попадает в рот ребенка со слюной матери, целующей ручку ребенка, или пробующей, не горяча ли каша в ложке, с оброненной пустышкой, которую «с целью дезинфекции» облизывает бабушка. Стрептококки способны организовать зубной налет сразу же, как только над десной покажется режущий край первого резца.
Вряд ли можно быть свободным от кариесогенной микрофлоры в течение всей жизни, однако важна отсрочка колонизации хотя бы на год-два. За это время временные зубы успевают укрепиться в процессе вторичного созревания; появляются реальные возможности для рационализации режима питания и выбора продуктов для эффективного гигиенического ухода за зубами ребенка — кариес дошкольников может быть снижен в 2-3 раза.
Для того, чтобы уменьшить вероятность ранней колонизации зубов ребенка, нужно вылечить кариозные зубы, обеспечить высокий уровень гигиены полости рта будущей матери в течение беременности, используя наряду со стандартными средствами антисептические препараты. Доказано, что эти меры обеспечивают редукцию кариеса зубов ребенка.
Пища является основным источником строительных материалов для формирующихся зубов. Педиатр, обучая мать рациональному кормлению ребенка, должен обратить внимание на необходимость следить за введением сладкой пищи. Излишнее поступление рафинированных углеводов в организм ребенка создает условия для возникновения кариеса. При этом перегружается незрелый инсулярный аппарат, что приводит к нарушению углеводного обмена в организме и снижению устойчивости к кариесу тканей зуба ребенка. После прорезывания зубов богатая рафинированными углеводами пища ферментируется во рту до молочной кислоты, которая действует непосредственно на незрелые ткани зуба, увеличивая их проницаемость. Такое сочетанное действие углеводов на развивающиеся ткани молочных зубов способствует раннему возникновению и прогрессирующему развитию кариеса с быстрым разрушением зубов.
ПРЕДДОШКОЛЬНЫЙ ВОЗРАСТ (1-3 года)
В возрасте от одного до трех лет в состоянии зубов и челюстей ребенка происходят существенные изменения, обусловленные созреванием тканей и становлением функции жевания. Если к концу первого года жизни у ребенка имеется восемь зубов, то к трем годам их уже двадцать. Последовательность прорезывания имеет некоторые особенности:
• вслед за резцами, в возрасте 12-16 мес, прорезываются первые молочные моляры;
• в возрасте 16-20 мес — клыки;
• к 2,5 годам — вторые молочные моляры.
У ребенка старше одного года есть возможность откусывать и пережевывать правильно приготовленную
(по возрасту) пищу. Ребенка следует кормить с ложки, а поить из чашки.
Использование пустышки и соски в этом возрасте создает условия для нарушения физиологического развития ребенка.
Кариес у детей этой возрастной группы возникает главным образом в местах порочно развитых тканей зуба, на участках гипоплазии. В связи с этим у детей 3 лет часто встречаются кариозное поражение резцов с вестибулярной стороны или так называемый пришеечный (циркулярный) кариес. На жевательных зубах поражаются фиссуры.
К 3 годам жизни дети должны хорошо уметь пользоваться зубной щеткой и пастой.
ГИГИЕНА ПОЛОСТИ РТА
Гигиена полости рта детей от 6 до 12 мес. Начинать очищение полости рта ребенка необходимо с момента прорезывания первого зуба. Первым методом, применяемым для очищения зубов, является протирание. Взрослый, осуществляющий эту процедуру должен провести ее быстро, эффективно и безопасно, для чего необходимо расположить ребенка так, чтобы хорошо видеть очищаемые зубы и иметь возможность сдерживать движения ребенка. Резцы протирают влажной марлей, направляя движения от десны к режущему краю зуба. На марлю желательно нанести немного детской зубной пасты (подходящей по возрасту), так как она содержит вещества, способствующие удалению зубного налета. Зубы протирают 1-2 раза в день.
По мере привыкания ребенка к процедурам начинают применять щетку, предпочтительно с маленькой головкой, мягкой щетиной. Щетку увлажняют. Резцы очищают короткими вертикальными движениями от десны к режущему краю.
В идеальном варианте родители должны быть обучены этим способам ухода за полостью рта ребенка заранее: во время визита беременной к акушеру и стоматологу, при посещении педиатра и его патронажной сестры сразу после рождения ребенка, в крайнем случае — во время первого визита членов семьи к стоматологу.
До недавнего времени не имелось зубных паст для детей столь раннего возраста. Сегодня такие пасты начинают появляться — например зубная паста R.O.C.S. baby.
Гигиена полости рта детей от 1 года до 3 лет. В этом возрасте основным способом ухода за полостью рта является чистка зубов щеткой и пастой, соответствующей возрасту малыша. Процедуру выполняют родители, постепенно привлекая к этому ребенка. Ребенок и родитель располагаются возле умывальника, перед зеркалом, взрослый стоит за спиной у ребенка. Для чистки зубов ребенка родители используют мягкие щетки с маленькой головкой и длинной ручкой.
Зубную пасту в дозе «с ноготок мизинца ребенка» или «с горошину» используют тогда, когда руки родителей совершают движение щеткой автоматически, при этом не требуется полного зрительного контроля.
Важно приучать ребенка контролировать глотание во время чистки зубов, учить выплевывать ротовую жидкость после чистки зубов, полоскать рот. До тех пор пока ребенок не научится ополаскивать рот после чистки зубов, лучше отказаться от использования зубных паст, содержащих фтор. Стоит с вниманием относиться и к другим
Товар сертифицирован На правах рекламы
ы
baby
'<* *Г L< нежный уход!
, 3 . \ _ _ ’ * / - аромап) липы
"• * .»> «
сшппаавишаяа^5 SvsTEM5
Ч і
С появлением первого зуба у малыша должна появиться первая зубная щетка и зубная паста. Уход за молочными зубами ребенка снижает вероятность заболевания постоянных зубов.
Ведь кариес - это инфекционное заболевание! ROCS® Baby содержит ксилит в высокой концентрации, который подавляет активность кариесогенных бактерий. Фтор, отдушки и красители исключены из состава пасты, так как малыши ее полностью проглатывают.
Паста ROCS® Baby может быть рекомендована детям, склонным к аллергии.*
Доказано в ходе лабораторных тестов
V
Ч *
R О С S*
шЛ - V. • ^ % '* • » -> •
REMLNERALIZINffi ORAL CARE SYSTEMS
Умные зубные пасты!
Рекомендованная розничная цена -160 руб.
WWW.rOGS.ru
аПМіКащ
■ ■ \/\/Q3 dL 3ФФб|С™внас:гь *к™виых
■ ■ Labcntai»» 4 U1 ■
r ингрбдпбнтон подтверждена
f-^b ЧЄ/lf у*
/>4
'Зтъ9.
есть че^
СЛИТЬ/
Советы педиатру
146
компонентам, потенциально аллергенным: лаурилсуль-фату натрия и ароматизаторам. Ребенку больше подойдет слабо пенящаяся зубная паста с нейтральным вкусом. Важно, чтобы паста включала активные добавки, уменьшающие явления воспаления в период прорезывания зубов, и обеспечивающие защиту зубов от кариеса. Сегодня убедительные сведения о противокариозном действии кроме фтора, имеются в отношении ксилита.
Кроме того, педиатру необходимо обращать внимание на слизистую оболочку полости рта малыша, знать наиболее частые патологии слизистой.
У детей в возрасте от 1 года до 3 лет часто встречается герпетическая инфекция в виде острого герпетического стоматита. Иммуноморфология слизистой оболочки полости рта и слюны у ребенка до года обеспечивает практически невосприимчивость его по отношению к герпетической инфекции. Иммунитет к герпесу передается ребенку от матери интраплацентарно. Поддерживается он и в период грудного вскармливания.
Острый герпетический стоматит (ОГС) — это инфекционное заболевание, которым чаще всего страдают дети в возрасте от 1 года до 3 лет, однако могут заболеть и дети более старшего возраста.
Возбудителем ОГС является вирус простого герпеса. Болезнь может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах.
Лечение ОГС проводит стоматолог совместно с педиатром, в особенности при тяжелом течении заболевания. Успех лечения ребенка и скорейшее выздоровление зависят в большой степени от правильного ухода за ребенком.
При осмотре полости рта ребенка необходимо обращать внимание на внешний вид зубов и слизистой оболочки рта.
В норме слизистая оболочка полости рта должна быть розовой, равномерно увлажненной, не иметь повреждений и изъязвлений. Десна в области передних зубов в норме бледно-розового цвета, без повреждений, не покрыта налетом. Здоровые временные зубы имеют молочно-белый или белый цвет, поверхность эмали зубов должна быть ровная и блестящая.
Белый или желтоватый налет на верхних передних зубах и десне, а также покраснение и отечность десневого
края свидетельствуют о неудовлетворительной гигиене полости рта ребенка, о наличии гингивита и позволяют предположить кариозные поражения зубов, скрытые под слоем налета.
Свищевые ходы на десне указывают на воспаление или гибель пульпы зубов в результате осложнений кариеса или травмы.
Белый налет на зубах одной стороны челюсти является косвенным свидетельством наличия больного зуба: ребенок инстинктивно бережет зуб, не жует на «проблемной» стороне, в результате происходит обильное отложение налета.
При осмотре зубов необходимо обратить внимание на возможное наличие матовых или коричневых пятен на поверхности эмали — проявления кариеса в стадии пятна. Кроме того, врач легко может выявить кариозные полости на передних зубах и жевательных поверхностях моляров.
При обнаружении любого патологического процесса в полости рта ребенка педиатру необходимо рекомендовать родителям обратиться к стоматологу в кратчайшие сроки, поскольку кариозный процесс во временных зубах протекает с пугающей быстротой: от образования кариозного пятна до гибели пульпы зуба может пройти всего 2-3 мес.
Посещение любого врача у маленького ребенка связано с определенным стрессом, а стоматологическое лечение сопровождается проведением инструментального и рентгенологического обследования, применением местной анестезии и бормашины. Все эти мероприятия пугают маленьких пациентов и иногда оставляют негативные воспоминания на всю жизнь.
Родители маленького ребенка должны знать, что регулярная качественная гигиена полости рта является основой профилактики кариеса зубов у детей и залогом здоровья на всю жизнь. Общение с врачом-стоматоло-гом на профилактических осмотрах без неприятных вмешательств вырабатывает доверие у маленького пациента. Своевременное лечение начальной стадии кариеса безболезненно и не трудоемко. Сохранение здоровых временных зубов до физиологической смены позволит избежать многих проблем с постоянными зубами в будущем.
Знаменательные и юбилейные даты из истории медицины
Эдуард Бухнер
13 августа — 90 лет со дня смерти Эдуарда Бухнера (1860-1917), немецкого химика-органика, биохимика и бактериолога. Его основные научные работы в области бактериологии посвящены исследованию процессов брожения и изучению ферментов микроорганизмов. Впервые опубликовал (1886) работу о влиянии кислорода на брожение. С помощью гидравлического процесса получил (1897) дрожжевой сок, не содержащий живые клетки, но вызывающий энергичное брожение. Таким же способом им был получен экстракт микроорганизмов, вызывающий молочнокислое, уксуснокислое, маслянокислое и лимоннокислое брожение. Опроверг существовавшее в то время представление о делении ферментов на организован-
ные и неорганизованные. Лауреат Нобелевской премии по химии (1907).
В Нобелевской лекции Бухнер сказал: «Мы все более убеждаемся в том, что клетки растений и животных подобны химическим фабрикам, где в разных цехах производятся разные продукты. Энзимы в них выполняют роль контролеров. Наши знания об этих самых важных частях живых веществ постоянно увеличиваются. И хотя, возможно, нам еще далеко до цели, мы шаг за шагом приближаемся к ней». С началом первой мировой войны Бухнер добровольно пошел на военную службу. В 1917 г., работая в чине майора медицинской службы в полевом госпитале в Румынии, он был ранен шрапнелью и впос-ледстуие умер.
