CC BY
295
УДК 343.4
Желева Ольга Викторовна
кандидат юридических наук
Национальный исследовательский Томский государственный университет, г. Томск
zheleva.olga@gmail.com
УГОЛОВНАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА НЕНАДЛЕЖАЩЕЕ ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В статье рассматриваются проблемные аспекты привлечения медицинских работников к уголовной ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи. Автором указывается, что медицинская помощь должна отвечать требованиям доступности и качества, которые не нашли четкого закрепления в законодательстве. В статье перечислены доктринальные позиции о понятии качества медицинских услуг, объективные и субъективные причины, влияющие на процесс оказания помощи. Отмечается, что оценочный характер категории «ненадлежащее, некачественное оказание медицинской помощи» может привести к неоднозначной квалификации деяния врача и к проблемам при отграничении его от правомерного поведения и врачебной ошибки. В статье приводятся перечень элементов, которым должна соответствовать деятельность медицинского работника, чтобы привлечь его к уголовной ответственности, и конкретные примеры судебной практики.
Ключевые слова: состав преступления, уголовная ответственность, качество медицинской помощи, ненадлежащее оказание медицинской помощи, врачебная ошибка, халатность, несчастный случай.
Вслед за международными нормативно-правовыми актами, в связи со становлением и развитием в России институтов социального, правового государства, в Конституции РФ был расширен перечень прав, принадлежащих каждому человеку и гражданину. Так, в статье 41 Основного закона было закреплено право на охрану здоровья и медицинскую помощь, реализация которого обеспечивается с помощью мер различного характера, направленных на поддержку и укрепление здоровья в целях активной долголетней жизни, а также на предоставление гражданину медицинской помощи в случае утраты здоровья. В соответствии с ФЗ от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» критериями оказываемой медицинской помощи является качество и доступность, иное может оказать негативное влияние на жизнь и здоровье человека.
Следственный комитет России отмечает ежегодное увеличение обращений граждан, неудовлетворенных оказанной им медицинской помощью. Так, в 2016 году в следственные органы Следственного комитета России поступило 4 947 сообщений о преступлениях, связанных с ненадлежащим оказанием медицинских услуг и врачебными ошибками, в 2017 года - 6050, или на 22,3 % больше. По результатам проведенных проверочных действий при рассмотрении указанных сообщений в 2016 году следственными органами было возбуждено 878 уголовных дел, а в 2017 году - 1 791 [7].
В целях защиты прав пациентов от возможных неквалифицированных действий медицинских работников межведомственная рабочая группа по вопросам расследования преступлений, связанных с врачебными ошибками, предлагает введение новых составов преступлений в Уголовный кодекс РФ: ненадлежащее оказание медицинской помощи (ст. 124.1) и сокрытие нарушения оказания медицинской помощи (ст. 124.2).
Между тем участниками рабочей группы не определено, по каким конкретно признакам следователь будет осуществлять оценку качества оказанной медицинской помощи, а отсюда, и квалификацию деяния работников здравоохранения. Следует отметить, что данный вопрос не был разрешен с помощью единого законодательного регулирования. Так, в ФЗ «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации» закреплено, что качество медицинской помощи представляет собой совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. При этом качество оказания медицинской помощи связывается, во-первых, с применением стандартов и порядков оказания медицинской помощи; во-вторых, с предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; в-третьих, оснащением медицинских организаций оборудованием для оказания медицинской помощи с учетом особых потребностей инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями здоровья; в-четвертых, с возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью. В региональном законодательстве различных субъектов РФ предлагались и иные признаки качественной медицинской помощи. Например, в законе Санкт-Петербурга от 26.10.2008 года № 50/142 «О контроле качества медицинской помощи в Санкт-Петербурге» в качестве критериев устанавливались: правильность выполнения медицинских технологий; минимальный риск ухудше-
218
Вестник КГУ ^ № 1. 2019
© Желева О.В., 2019
ния состояния пациента вследствие несоблюдения медицинских технологий; эффективность использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и медицинского страхования; удовлетворенность пациентов.
Помимо этого, в медицинской и юридической доктрине также делаются попытки определить единые критерии качества оказания медицинских услуг. Так, И.В. Тимофеев указывает, что оценка медицинской помощи должна осуществляться в зависимости от соблюдения установленных сроков оказания профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации; от правильности и обоснованности выбора методов профилактики, диагностики, лечения; от позитивной результативности, проявляющейся в выздоровлении, улучшении здоровья, отсутствии прогрессирования основного заболевания, отсутствии осложнений; отсутствии инвалидизации и летального исхода [8, с. 159]. О.Н. Бобровская определяет качественную медицинскую помощь как «оказанную медицинским работником медицинскую помощь, исключающую негативные последствия, затрудняющие стабилизацию или увеличивающие риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышающие риск возникновения нового патологического процесса, приводящие к затруднению оптимального использования ресурсов медицинского учреждения; вызывающие неудовлетворенность пациента при его взаимодействии с медицинским учреждением» [1, с. 38]. При этом качественная медицинская помощь не предполагает наличие врачебных ошибок, возникновения новых патологических процессов, недостаточного использования ресурсов здравоохранения, неудовлетворенности потребителей медицинских услуг.
Необходимо отметить, что неоднозначность толкования каждого из законодательных и док-тринальных критериев указывает на оценочный, субъективный характер таких категорий, как «ненадлежащее оказание медицинской помощи», «качественная медицинская помощь». Представляется, что в практической деятельности контрольных, надзорных, судебных органов такая неопределенность при отсутствии специализированных знаний, при недостаточной изученности процессов, происходящих в человеческом организме, приводит к невозможности точного отграничения преступных деяний медицинских работников от правомерного поведения и врачебных ошибок. Кроме того, качество медицинской помощи связано не только с профессиональным уровнем, квалификацией врача, последовательностью тех действий, которые он выполняет в процессе диагностики или лечения, но и с материально-техническим оснащением учреждений здравоохранения, объемом финансирования сферы здравоохранения на феде-
ральном и региональном уровнях, нехваткой специалистов, особенно в удаленных районах.
Думается, что попытки стандартизации порядка оказания медицинской помощи со стороны законодателя не всегда приводят к положительным результатам и могут негативно отражаться на деятельности медицинских работников. Например, Министерством здравоохранения России установлены стандарты оказания медицинской помощи в зависимости от вида заболевания и категории лиц, которым оказывается медицинская помощь. В приказе Минздрава России от 08.02.2018 г. № 53 н «Об утверждении порядка разработки стандартов медицинской помощи» указано, что все стандарты медицинской помощи должны включать в себя возрастную категорию пациента, пол пациента, вид медицинской помощи, условия оказания медицинской помощи, формы оказания медицинской помощи, фазу течения заболевания (состояния), стадию и (или) степень тяжести заболевания, осложнение (при наличии), среднюю продолжительность лечения законченного случая в количестве дней.
Помимо этого, Минздравом России был издан приказ от 19.12.2016 г. № 973н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-стоматолога-терапевта», устанавливающий количество времени, необходимого врачу для оказания качественной медицинской помощи. Например, для осуществления медицинской помощи врачу-кардиологу выделено 24 минуты, врачу-эндокринологу - 19 минут, врачу-стоматологу-терапевту -44 минуты.
Следует обратить внимание, что установление четких правил, стандартов осуществления медицинской помощи, с одной стороны, позволяет определить требования к деятельности врачей, методы диагностики и лечения, актуальные для настоящего времени, сформировать общее представление о том, как должны быть оказаны медицинские услуги, что способствует верной квалификации деяния. С другой стороны, излишняя формализация оказания медицинской помощи не учитывает иные факторы, которые влияют на её качество. Представляется, что к таким факторам можно отнести: 1) недостаточную изученность некоторых вопросов диагностики, лечения и профилактики заболеваний и осложнений; 2) несовершенство используемых медицинских методов диагностики и лечения; 3) атипичность, редкость или злокачественность заболевания; 4) несоответствие между требуемым набором действий врача по диагностике и лечению и объемом его прав и обязанностей; 5) недостаточный уровень материально-технической оснащенности лечебных учреждений; 6) индивидуальные особенности организма пациента; 7) непоследовательные действия самого пациента и его близ-
Вестник КГУ^ № 1. 2019
219
ких родственников (несвоевременное обращение за медицинской помощью, уклонение, нежелание воспользоваться методами лечения и диагностики, нарушение режима лечения). Ученые отмечают, что процессы стандартизации в здравоохранении происходят крайне медленно и не демонстрируют пока положительного влияния на безопасность медицинской помощи для пациентов; по сравнению с другими отраслями медицинские услуги - это наиболее сложный объект стандартизации в связи с их индивидуальным характером, обременением врачебной тайной, информированным согласием и другими факторами [6, с. 52].
Исходя из изложенного, можно указать, что при квалификации действий медицинского работника в качестве предполагаемого преступления невозможно руководствоваться исключительно стандартами и клиническими рекомендациями при оказании медицинской помощи. Убедительной представляется позиция авторов, указывающих, что объективная сторона преступления, совершенного врачом, должна выражаться не в несоблюдении стандартов оказания медицинской помощи, а в запоздалом, недостаточном, неправильном (неадекватном) её предоставлении, обусловленное субъективными причинами [11, с. 253].
В литературе к таким случаям преступных деяний относят: небрежный уход и наблюдение за больным в отделениях; недостаточные обследование и подготовка; неправильное выполнение операций; несвоевременная госпитализация; неверное использование и назначение лекарственных средств и инструкций по их применению [3, с. 175].
К примеру, в одном из уголовных дел в хирургическое отделение клинической больницы был доставлен пациент К. По экстренным показаниям скорой медицинской помощи была проведена операция, после которой состояние К. оставалось тяжёлым с некоторой положительной динамикой. Через 4 дня было отмечено ухудшение состояния больного, в связи с чем врач-хирург Ш. на основании полученной от нейрохирурга клинической картины должен был установить причины кровотечения, проанализировать имеющуюся у К. клиническую картину, измерить показатели частоты сердечных сокращений, частоты дыхательных движений, назначить и обеспечить проведение ультразвукового исследования, определить правильную дальнейшую тактику ведения больного, перевести его в экстренном порядке в реанимационное отделение. В результате бездействия врача-хирурга Ш. наступила смерть пациента, что было оценено судом как дефект оказанной медицинской помощи, образующего состав преступления ч. 2 ст. 109 УК РФ [10].
Вместе с тем в другом уголовном деле врач-невролог Р. выписала направление для проведения магнитно-резонансной томографии (далее - МРТ) пациентке С., которая жаловалась на боли в пояс-
ничном отделе позвоночника. Зная, что пациентке был установлен однокамерный электрокардиостимулятор, врач посоветовала обратиться к кардиологу для предварительной консультации. Через две недели С. направилась на МРТ, в информированном согласии указала, что у нее не имеется противопоказаний для осуществления данной процедуры, не указала сведения о ранее проведенных операциях, о наличии спиц, металлических пластин, кардиостимуляторов или ушных имплантов. В результате проведенного МРТ пациентка скончалась. Между тем суд установил, что в действиях врача-невролога не было допущено нарушений при оказании медицинской помощи, а значит, и состава преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ [9].
Вышеописанные случаи позволяют прийти к выводу, что для возникновения уголовной ответственности необходимо установить наличие нескольких элементов в деятельности медицинского работника. Во-первых, противоправность деяния, выразившегося в неправильном выполнении или невыполнении каких-либо обязательных, известных в медицине требований. При этом к противоправному деянию не следует относить действия врача, который выбрал один из нескольких альтернативных вариантов диагностики, лечения и профилактики, но неблагоприятные последствия всё равно наступили. Во-вторых, причинение вреда жизни и здоровья пациента в виде получения осложнений заболевания, инвалидизации или смерти пациента. В-третьих, наличие причинно-следственной связи, установленной с помощью комиссионной судебно-медицинской экспертизы, между деянием врача и наступившими неблагоприятными последствиями.
Следует обратить внимание, что наказуемые упущения со стороны врача следует отличать от таких случаев возможного наступления неблагоприятных последствий в процессе лечения, как несчастный случай и врачебная ошибка. По мнению Г.Р. Колоколова, «несчастный случай - это неблагоприятный исход такого врачебного вмешательства, в результате которого его не удается предвидеть, а следовательно, и предотвратить из-за объективно складывающихся случайных обстоятельств, хотя врач действует правильно и в полном соответствии с принятыми в медицине правилами и методами лечения» [4]. В то же время под врачебной ошибкой понимается добросовестное заблуждение врача относительно диагноза, методов лечения, выполнения операций [5, с. 2]. Добросовестное заблуждение означает, что при наличии определенных условий (профессионального опыта, квалификации, материально-технической оснащенности и других) врач не должен был и не мог знать о возможных результатах лечения. Ненаказуемость врачебных ошибок подтверждают и представители Следственного комитета РФ. Так, заместитель главного
220
Вестник КГУ ^ № 1. 2019
управления криминалистики Следственного комитета РФ Анатолий Сазонов заявил, что к уголовной ответственности будут привлекаться только те медицинские работники, которые допустили грубейшие нарушения стандартов и протоколов лечения, а не врачебные ошибки [2].
Таким образом, можно сделать вывод, что повышенное внимание правоприменителей и правоохранительных органов к охране здоровья, к качеству оказываемых медицинских услуг и медицинской помощи является оправданным в связи с участившимися случаями обращения граждан за защитой своих прав в судебные органы. Вместе с тем введение новых составов преступлений не является эффективным способом разрешения проблем в здравоохранении: не определена объективная сторона предполагаемых преступлений; критерии, по которым их можно отграничить от врачебных ошибок, которые не являются наказуемыми; не устранены некоторые объективные причины возможного совершения преступлений (чрезмерное и противоречивое нормативное регулирование медицинской деятельности, отсутствие материально-технического оснащения, недостаточное финансирование и другие).
Библиографический список
1. Бобровская О.Н. К вопросу о дефектах качества медицинской помощи // Медицинское право: теория и практика. - 2015. - Т. 1. - № 1. - С. 34-41.
2. Врачебные ошибки подводят под статью [Электронный ресурс] // РБК: Новости: сайт - Режим доступа: https://www.rbc.ru/newspaper/2018/07/20/5b507 2cc9a7947a9996679f0 (дата обращения: 28.01.2019).
3. Гильфанова А.Ш. Уголовная ответственность медицинских работников за врачебные ошибки // Фундаментальные и прикладные исследования: проблемы и результаты. - 2014. - № 14. - С. 174-177.
4. Колоколов Г. Р. Комментарий законодательства о медицинском обслуживании населения [Электронный ресурс] // КонсультантПлюс: справ. правовая система. - Комментарии законодательства. - М., 2018. - Доступ из локальной сети Науч. б-ки Том. гос. ун-та.
5. Магомедов Р.М., Шевченко С.В., Гасангусей-нова П.А. Врачебная ошибка: проблемы юридического определения // Международный студенческий научный вестник. - 2016. - № 6. - С. 1-4.
6. Самородская И.В., Степченков В.И., Батро-ва Ю.В., Саверский А.В. Стандарты медицинской помощи в России и США // Менеджер здравоохранения. - 2015. - № 4. - С. 46-54.
7. Состоялось заседание межведомственной рабочей группы по вопросам расследования преступлений, связанный с врачебными ошибками [Электронный ресурс] // Следственный комитет Российской Федерации: сайт. - Режим доступа: https://sledcom.ru/news/item/1240870/ (дата обращения: 28.01.2019).
S. Тимофеев И.В. Критерии качества медицинской помощи: к вопросу о взаимосвязи конституционно-правовых и медико-юридических аспектов // Медицинское право: теория и практика. - 2015. -Т. 1. - № 1. - С. 153-161.
9. Уголовное дело № 1-40/2016 (1-566/2015) // Архив Кировского районного суда г. Томска.
10. Уголовное дело № 1-6S6/2015 // Архив Октябрьского районного суда г. Томска.
11. Финаева Е.П., Доника А.Д. Обеспечение прав пациента как проблема модернизации национального законодательства // Успехи современного естествознания. - 2011. - № S. - С. 253-253.
References
1. Bobrovskaya O.N. K voprosu o defektah kachestva medicinskoj pomoshchi // Medicinskoe pravo: teoriya i praktika. - 2015. - T. 1. - № 1. - S. 34-41.
2. Vrachebnye oshibki podvodyat pod stat'yu [EHlektronnyj resurs] // RBK: Novosti: sajt - Rezhim dostupa: https://www.rbc.ru/newspaper/201S/07/20 /5b5072cc9a7947a9996679f0 (data obrashcheniya: 2S.01.2019).
3. Gil'fanova A.SH. Ugolovnaya otvetstvennost' medicinskih rabotnikov za vrachebnye oshibki // Fundamental'nye i prikladnye issledovaniya: problemy i rezul'taty. - 2014. - № 14. - S. 174-177.
4. Kolokolov G.R. Kommentarij zakonodatel'stva o medicinskom obsluzhivanii naseleniya [EHlektronnyj resurs] // Konsul'tantPlyus: sprav. pravovaya sistema. -Kommentarii zakonodatel'stva. - M., 201S. - Dostup iz lokal'noj seti Nauch. b-ki Tom. gos. un-ta.
5. Magomedov R.M., SHevchenko S.V., Gasangusejnova P.A. Vrachebnaya oshibka: problemy yuridicheskogo opredeleniya // Mezhdunarodnyj studencheskij nauchnyj vestnik. - 2016. - № 6. - S. 1-4.
6. Samorodskaya I.V, Stepchenkov VI., Batrova YU.V., Saverskij A.V Standarty medicinskoj pomoshchi v Rossii i SSHA // Menedzher zdravoohraneniya. - 2015. - № 4. - S. 46-54.
7. Sostoyalos' zasedanie mezhvedomstvennoj rabochej gruppy po voprosam rassledovaniya prestuplenij, svyazannyj s vrachebnymi oshibkami [EHlektronnyj resurs] // Sledstvennyj komitet Rossijskoj Federacii: sajt. - Rezhim dostupa: https://sledcom.ru/ news/item/1240S70/ (data obrashcheniya: 2S.01.2019).
S. Timofeev I.V Kriterii kachestva medicinskoj pomoshchi: k voprosu o vzaimosvyazi konstitucionno-pravovyh i mediko-yuridicheskih aspektov // Medicinskoe pravo: teoriya i praktika. - 2015. - T. 1. -№ 1. - S. 153-161.
9. Ugolovnoe delo № 1-40/2016 (1-566/2015) // Arhiv Kirovskogo rajonnogo suda g. Tomska.
10. Ugolovnoe delo № 1-6S6/2015 // Arhiv Oktyabr'skogo rajonnogo suda g. Tomska.
11. Finaeva E.P., Donika A.D. Obespechenie prav pacienta kak problema modernizacii nacional'nogo zakonodatel'stva // Uspekhi sovremennogo estestvoznaniya. - 2011. - № S. - S. 253-253.
Вестник КГУ № 1. 2019
221
