УДОСКОНАЛЕННЯ КРИТЕРІЇВ ДІАГНОЗУ СИСТЕМНОГО ЧЕРВОНОГО ВОВЧАКА Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

КЛ1Н1ЧНА ТА ПРОФ1ЛАКТИЧНА МЕДИЦИНА

DOI 10.31718/2077-1096.20.2.4 УДК: 616.5-002.525.2-031.81-07

Абрагамович У.О.1, Абрагамович О.О.1, Надашкевич О.Н.1, Св'шцщький А.С.2, Синенький О.В.3

УДОСКОНАЛЕННЯ КРИТЕРПВ Д1АГНОЗУ СИСТЕМНОГО ЧЕРВОНОГО ВОВЧАКА

1Л^вський нацюнальний медичний уыверситет iMeHi Д. Галицького 2Нацiональний медичний унiверситет iMeHi О. О. Богомольця, м. КиТв

3Комунальне нeкомeрцiйнe пiдприeмство Львiвськоí обласноТ ради «Л^вська обласна KniHi4Ha л^арня»

Вступ. КритерУУ д'агнозу системного червоного вовчака вперше запропонован у 1971 роц Амери-канською колег'ею ревматолог'т. Хоча з того часу Ух неодноразово допрацьовували (1982 р., 1997 р.), але, зг/'дно нформацУУ з лтературних джерел та з власного клiнiчного досвiду, нер'дко зустрi-чаються так ситуацУУ, коли д'агноз хвороби е очевидним, але кльксть критерУУв недостатня та, навпаки. Мета роботи. Удосконалити критерУУ д'агнозу системного червоного вовчака. Матерiали i методи. У рандом'зований спосб iз попередньою стратифiкацiею за наявнстю системного червоного вовчака у досл'дження залучено 370 хворих (досл'дна група, 331 жнка (89,46 %) i 39 чоловкв (10,54 %), середнй вк 41,24 ± 0,63 роки) та нших ревматичних недуг (ревмато'Удний артрит, псо-р'атична артропат'я, анклозивний спондилiт) - 234 хворих (група порiвняння, 150 жнок (64,10 %) i 84 чоловЫв (35,90 %), середнш вк 48,82 ± 0,85 роки), яким проведено впродовж 2010-2018 рр. ком-плексне клiнiчно-лабораторне та iнструментальне обстеження всх органiв i систем до початку лкування. Анал'з проведено в програмi MS Excel та SPSS на основi таблиць спряженостi з обчис-ленням показникв д'агностично'У i прогностично'У цiнностi (зв'язок вважали достов'рним за умов пе-ревищення за модулем коеф^ентом асо^ацУУ 0,5 або 0,3 для коефiцiента контингенту) та Receiver Operating Characteristic-аналiзу. Результати та обговорення. Провiвши статистичний аналiз ми виокремили 14 пун^в, що об'еднують 18 ознак, як з пдтвердженою найвищою чутливстю, спе-цифiчнiстю та точнстю вказують на системний червоний вовчак, серед яких: «метелик» на об-личч'!, фотосенсибiлiзацiя, серозит (перикардит, плеврит), бль у суглобах, бль у м'язах, пдвищен-ня температури тла, алопе^я, синдром А. Г. М. Рейно, ретикулярне л'тедо, ураження нервово'У си-стеми (судоми, психоз), тромбоцитопеня, ураження нирок (проте'Унурiя, цилiндрурiя), anti-dsDNA, антинуклеарн антитла. Ui критерУУ володють високою прогностичною здатнстю, серед яких по-еднання артральгiй та наявностi anti-dsDNA дозволяе практично iз 100-в'дсотковою 1'мов1'рнютю передбачити наявнсть системного червоного вовчаку у хворого. З метою встановлення д'агнозу «Системний червоний вовчак» хворим необх'дно мати три чи бльше критерУУв з 14 запропонованих нами, як б виникли одночасно чи один за одним у будь-якому пер'юд'!. Висновок. Ми удосконалили критерУУ д'агнозу «Системний червоний вовчак», виокремивши 14 ознак, а саме: «метелик» на об-личч'!, фотосенсибiлiзацiя, серозит (перикардит, плеврит), бль у суглобах, бль у м'язах, пдвищен-ня температури тла, алопе^я, синдром А. Г. М. Рейно, ураження нервово'У системи (судоми, психоз), ретикулярне л'тедо, тромбоцитопеня, ураження нирок (проте'Унурiя, цилiндрурiя), anti-dsDNA, антинуклеарн антитла, з яких у хворого повинно бути не менше трьох. Ключовi слова: системний червоний вовчак, критери дiагнозу, дiагностування

шюри, суглобiв, нирок, центрально' нервовоТ системи, а також серолопчних маркерах [3, 4]. 1х метою було кпасифкувати СЧВ, але на практик Т'х почали широко використовувати для встановлення дiагнозу. Запропонована у 1971 р. класи-фка^я (таблиця 1) базувалася на 14 пунктах, до яких входила 21 ознака. Дiагноз СЧВ вважався достовiрним, коли були 4 або бтьше з 14 пунк^в виявлен у хворого одночасно чи впродовж будь-якого штервалу спостереження.

Вступ

У 1971 роц Американською колепею ревма-толопв (American College of Rheumatology -ACR) були вперше запропонован критери системного червоного вовчака - системно' автаму-нноТ хвороби невщомоТ етюлогп, що характеризуемся пперпродук^ею автоантитт до рiзних компоненпв кл^инного ядра з виникненням iму-нозапального ушкодження тканин i внутршшх оргашв [1, 2], як фунтуються на оцшц стану

У 1982 р., провiвши аналiз запропонованих у 1971 роц критерпв класифкаци СЧВ, науковц АCR опублiкували критерп, що передбачали власне встановлення дiагнозу СЧВ [5] i мiстили лише частину запропонованих у 1971 р. пункпв (таблиця 2).

У 1997 р., пюля повторного аналiзу, з критерн Тв встановлення дiагнозу СЧВ видалено шфор-мацiю про LE-клiтини та модифковано i розши-рено останнш пiдпункт пункту, що стосуеться iмунних порушень (Додано iнформацiю про дiаг-ностичну цiннiсть патологiчного вмiсту антикар-дiолiпiнових iмуноглобулiну (1д) G або 1дМ та позитивного результату тесту на визначення вов-чакового антикоагулянту з використанням стандартно! методики) (таблиця 3) [6].

Опублковаш у 1997 р. критерп дос викорис-товуються у сучаснiй клiнiчнiй ревматологи. Од-нак, провiвши аналiз дiагностичноТ цiнностi [7, 8], ми встановили, що з-помiж усiх критерпв лише частина володiе статистично пiдтвердженою чу-тливiстю, специфiчнiстю та точнiстю для встановлення дiагнозу «СЧВ». А саме це: «метелик» на обличч^ фотосенсибiлiзацiя, серозит (плеврит або перикардит), ураження нервовот системи (судоми або психоз), тромбоцитопешя, ураження нирок (протетнурiя або цилiндрурiя), anti-dsDNA, а також антинуклеарн антитiла. Враховуючи це, а також власний кл^чний досвiд, коли нерщко зустрiчаються такi ситуацiТ, що дiагноз сЧв е очевидним, але ктькють критерiТв АCR не е до-статньою та, навпаки, коли ктькють критерпв е 4 i бiльше, але дiагноз залишаеться пiд сумнiвом, ми визначили потребу цього дослщження

Мета роботи

Удосконалити критерп дiагнозу системного червоного вовчака.

Матерiали i методи

Пюля отримання письмовот згоди на прове-дення комплексного обстеження, згщно з принципами ГельсiнкськоТ декларацп прав людини, КонвенцiТ Ради бвропи про права людини i бю-медицину, вiдповiдними законами Укратни та мiжнародними актами, у рандомiзований споаб iз попередньою стратифiкацiею за наявнютю СЧВ (дослiдна група - (ДГ); 370 хворих (331 жн нок (89,46 %) i 39 чоловтв (10,54 %) у вiцi вщ 18 до 74 рокiв (середнш вiк 41,24 ± 0,63 роки)) та шших ревматичних недуг (ревматотдний артрит, псорiатична артропатiя, анкiлозивний спондилщ 234 хворих (група порiвняння (ГП), з них 150 жн нок (64,10 %) i 84 чоловтв (35,90 %) у вiцi вщ 19 до 84 рокiв (середнш вк 48,82 ± 0,85 роки)), проведено впродовж 2010-2018 рр. комплексне клн шчно-лабораторне та шструментальне обстеження всiх органiв i систем до початку лiкування (Наказ Мiнiстерства охорони здоров'я Укратни вщ 12.10.2006 № 676 Про затвердження прото-колiв надання медично! допомоги за спе^альш-стю «Ревматологiя») у ревматолопчному вiддiлi

Комунального неприбуткового пщприемства ЛьвiвськоТ обласно! ради «Львiвська обласна кл^чна лiкарня», що е ключною базою кафедри внутрiшньо медицини №1 та №2 Львiвського на-цюнального медичного унiверситету iменi Данила Галицького.

Дослщження присвячене статистичному ана-лiзу з пiдрахунком шансiв встановити правиль-ний дiагноз СЧВ, виконували у три послщовш етапи, перший з яких передбачав оцшку дiагнос-тично! цiнностi виокремлених нами на основi ш-формацiТ з л^ературних джерел i власного до-свщу критерiТв СЧВ (лiкарi ревматологи вищот квалiфiкацiйноТ категорiТ : к мед.н. доц. У. О. Аб-рагамович, д.мед.н. проф. О. Н. Надашкевич, д.мед.н. проф. А. С. Свшцщький, к.мед.н. О. В. Синенький). Другий етап полягав в оцшц про-гностичнот цiнностi тих критерiТв, дiагностична цiннiсть яких була доведена (перший крок) та у виокремленн симптомокомплексу, який з най-вищою iмовiрнiстю вказував на СЧВ у хворого (другий крок). А третш був присвячений виокре-мленню найменшо! ктькосп симптомiв, що з найбiльшою достовiрнiстю свiдчила б про СЧВ.

Достовiрну вiрогiднiсть дiагнозу визначали за допомогою показникiв дiагностичноТ цiнностi: чу-тливосп, специфiчностi й точностi. Чутливiсть (ютинно позитивна пропорцiя) - показник медично! статистики, що вщображае частку позитив-них результатiв, якi правильно щентифкують хворого суб'екта саме як хворого, специфiчнiсть (iстинно негативна пропор^я) - показник, що надае шформацш про частку негативних результат, якi правильно визначають здорового суб'екта як такого, а точнють - частка правильно поставленого дiагнозу на основi iнформацiТ про позитивний чи негативний результат [9]. На ос-новi цих показникiв визначено сшввщношення шансiв - число, що показуе насктьки вiдсутнiсть або наявнiсть певного результату асоцшоваш з наявнiстю чи вщсутнютю конкретно! хвороби у статистичнш групi, та коефiцiент асоцiацiТ (чи контингент!), що характеризуе насктьки тюний стохастичний зв'язок мiж якюними ознаками -альтернативними випадковими величинами [9].

Прогностичну цшнють оцiнювали за такими показниками: вщносний ризик - дозволяе порiв-няти вiрогiднiсть результату залежно вщ наяв-ностi того чи шшого маркера, довiрчий штервал вiдносного ризику та, базуючись на цих результатах, його статистичну значимють; вщносне зменшення ризику - дозволяе оцшити на скiльки вщсутнють маркера знижуе можливiсть мати недугу у хворого з дiагностичною ознакою; прогно-стична цiннiсть позитивного результату - дае шформацш про здатнють дiагностичноТ ознаки правильно передбачити наявнють хвороби у суб'екта; прогностична цшнють негативного результату - оцшюе можливють коректно спрогно-зувати вщсутнють хвороби у суб'екта без маркера [9].

Для визначення м^мальнот найефектившшот

кшькосп критерпв СЧВ нами були побудовано криву робочоТ характеристики приймача (Receiver Operating Characteristic - ROC) - гра-фк, що дозволяе оцшити якiсть бiнарноТ класи-фкацп, вщображае спiввiдношення мiж часткою об'ектiв вщ загальноТ кiлькостi носiТв ознаки, правильно класифкованих до загальноТ кiлькостi об'ек^в, що не несуть ознаки, помилково класи-фiкованих, як такi, що мають ознаку. Вона дозволяе знайти оптимальний баланс мiж чутливн стю та специфiчнiстю моделi, яка вщповщае то-чцi на кривш, в якiй чутливiсть та специфiчнiсть дорiвнюють 1. Кiлькiсну iнтерпретацiю ROC дае показник площi пiд ROC-кривою (Area Under ROC Curve - AUC) - площа, обмежена ROC-кривою i вiссю частки помилкових позитивних класифкацш. Чим вище показник AUC, тим якю-нiше дiе класифiкатор.

Фактичний матерiал опрацьовано на персональному комп'ютерi в програмi MS Excel та SPSS на основi таблиць спряженостi з обчис-ленням показникiв дiагностичноТ цiнностi. Зв'язок мiж СЧВ i показником, який дослщжували, вва-жали пiдтвердженим за умов перевищення за

модулем коефiцiентом асо^ацп 0,5 (або 0,3 для коефiцiента контингенцп). А також проведено ROC-аналiз для найменшоТ оптимальноТ ктько-стi критерiТв СЧВ.

Результати та обговорення

Результати виконання першого етапу, при-свяченого вивченню дiагностичноТ цшносп кри-терiТв СЧВ, яких ми виокремили на основi влас-ного ключного досвiду та iнформацiТ з сучасних л^ературних джерел (артральгiТ, ранкова ску-тiсть, мiальгii, пiдвищення температури тта, лн мфаденопатiя, алопецiя, синдром А. Г. М. Рейно та ретикулярне лiведо), наведенi у таблиц 4 та на рис. 1.

Вказану групу критерпв склали: скарги лише на бть у суглобах (без артриту) виявлено у 353 хворих ДГ (95,92 %) та у 23 хворих ГП (9,83 %). Чутливiсть артральгiТ як дiагностичного критерiю СЧВ дорiвнюе 95,92 %, специфiчнiсть - 90,17 %, а точнiсть - 93,69 %. Нами виявлено статистич-но достовiрний прямий зв'язок мiж критерiем та СЧВ (коефiцiент асоцiацiТ 0,99).

Рисунок 1

Поширешсть видлених нами критерпв у хворих на СЧВ та у хворих на тш '1 ревматичш хвороби

Таблиця 1

Критери класифкаци системного червоного вовчака, 3anponoHoeaHi Американською Асо^а^ею Ревматизму (Американською колегiею ревматологи з 1985 р.) у 1971 роц

№ з/п Критерш Визначення

1. Еритема обличчя («метелик») Дифузна еритема, плоска чи припщнята, над малярним пщвищенням та/або спинц носа (може бути односторонньою).

2. Диско'щний вовчак Еритематозш припщнят плями з прилеглим кератозним нашаруванням та фолкулярним ущтьненням; атрофiчнi рубц можуть виникнути за умови довготривалих уражень; може бути будь-де на тл

3. Синдром А. Г. М. Рейно Двофазна кольорова реак^я в анамнезi або за спостереженням лкаря.

4. Алопе^я Швидка втрата велико'' ктькост волосяного покриву голови в анамнезi або за спостереженням лкаря.

5. Фотосенсибтза^я Нетипова реак^я шкiри на перебування пщ сонячним свiтлом в анамнезi або за спостереженням лiкаря.

6. Виразкування у ротовш порожниш чи носоглотц Виразки у ротовш порожниш та носоглощ, зазвичай, безбольов^ виявленi лiкарем.

7. Артрит без деформування Ураження одного чи бтьше перифершних суглобiв без деформування у поeднаннi з а) болем пщ час рухiв, б) чутливiстю i в) випотом чи набряком периартикулярних м'яких тканин (перифершш суглоби, у цьому випадку, - це суглоби стопи, гомтково-ступнев^ колшш, кульшов^ плечовi, лiктьовi, променево-зап'ястковi, метакарпо-фаланговi, проксимальнi мiжфаланговi, дистальш мiжфаланговi, скронево-нижньощелепнi суглоби).

8. LE-кштини Двi чи бiльше кпасичнi LE-кпiтини, як спостерiгалися одноразово або одна кштина, яка спостерiгалася пiд час двох дослщжень, з використанням загальноприйнятого методу.

9. Хрошчний хибно позитивний тест на сифтю Присутнш упродовж щонайменше 6 мюя^в i пiдтверджений визначенням iммобiлiзацiY Treponema pallidum або тестом Г. Райтера.

10. Масивна проте'''нурiя > 3,5 г/добу

11. 1^тинш цилшдри Можуть бути еритроцитарш, гемоглобшов^ гранулярш, тубулярнi чи змшаш.

12. Одне або два з перелiченого нижче а) плеврит, плевральний бть в анамнезi або шум тертя плеври, вислуханий лiкарем, або рентгенолоп-чне пiдтвердження потовщення плеври i рiдини i б) перикардит, задокументований на електрокардюг-рамi або пщтверджений аускультативно шум тертя перикарда.

13. Одне або два з перелiченого нижче а) психоз i б) конвульсп, пщтверджеш iсторieю хвороби або спостереженням лкаря за умови вщсутнос-тi уремп чи вживання наркотикiв.

14. Одне або два з перелiченого нижче а) гемолiтична анемiя, б) лейкопенiя, лейкоцити < 4000/мм3, якi виявленi пiд час двох чи бтьше дослн джень i в) тромбоцитопенiя, кiлькiсть тромбоцит < 100 000/мм3.

* Для встановлення д'!агнозу «СЧВ» мае бути не менше 4 критерП'в з 14

Таблиця 2

Критери класифкаци системного червоного вовчака, запропонованi Американською Асо^а^ею Ревматизму (Американською колегiею ревматологиз 1985 р.) у 1982 роц

№ з/п Критерш Визначення

1 Малярний висип (на щоках, вилицях) Фасована еритема, плоска чи приподнята, на малярних пщвищеннях, без поширення на носо-губнi дн лянки

2 ДискоТдний висип Еритематозш приподняв плями з прилеглими кератишзованими утвореннями та фолiкулярним закупо-рюванням (у випадку давнiх уражень може спостеркатися атрофiчне рубцювання).

3 Фоточутливють Ураження шюри як результат незвично'' реакцп на сонячне свiтло у вщповщност до шформацп з iсторiT хворого або спостереження лкаря

4 Виразки ротовоТ порожнини Виразки у ротовш порожниш та носоглощ, зазвичай безбольов^ виявленi лiкарем.

5 Артрит Неерозивний артрит з ураженням двох, чи бтьше перифершних суглобiв, як характеризуються болю-чiстю, набряком, випотом

6 Серозит а) плеврит з плевральним болем або шумом тертя плеври в анамнезу встановленого лкарем або пщ-твердження плеврального випоту або б) перикардит, задокументований за допомогою електрокардюграми або шуму тертя перикарда або пщтвердження перикардiального випоту

7 Ураження нирок а) стiйка проте'''нурiя > 0,5 г/добу або > 3+, якщо кшькюне визначення не було проведено або б) кштинш цилшдри - можуть бути еритроцитарш, гемоглобшов^ гранулярш, тубулярш або змшаш

8 Невролопчш порушення а) судоми - за умови вщсутност впливу наркотичних середниюв чи вщомих метаболiчних порушень, наприклад уремп, кетоацидозу або електрол^ного дисбалансу або б) психоз - за умов вщсутност впливу наркотичних середниюв чи вщомих метаболiчних порушень, наприклад уремп, кетоацидозу або електрол^ного дисбалансу

9 Гематолопчш порушення а) гемолiтична анемiя з ретикулоцитозом або б) лейкопешя - < 4000/мм3, щентифкована двiчi або в) лiмфопенiя - < 1500/мм3, iдентифiкована двiчi або г) тромбоцитопенiя - < 100000/мм3 за умов вiдсутностi впливу наркотичних середниюв

10 1мунш порушення а) наявнiсть LE-кштин або б) anti-dsDNA у патолопчному титрi або в) антигладком'язовi антитта (наявнiсть антитiл до гладком'язового нуклеарного антигена) або г) хибно позитивний серолопчний тест на сифiлiс упродовж щонайменше шести мюяцв i пщтверджений визначенням iммобiлiзацп Treponema pallidum або флуоресцентним трепонемним абсорбцшним тестом на визначення антитт

11 Позитивнi ANA Патологiчний титр ANA, визначених будь-коли за допомогою iмунофлуоресцентного аналiзу або тотож-ного дослщження за умов вiдсутностi впливу лшв, якi можуть бути асоцiйованi з медикаментозно зумо-вленим вовчаковим синдромом

* Для встановлення д'!агнозу «СЧВ» необхдно 4 i бльше критерП'в

Таблиця 4

Дагностична ц1ннють видлених нами критерП'в дагнозу системного червоного вовчака

№ за/п Дiагностичнi критерп Чутливють, % Специфiчнiсть, % Точнють, % Сшввщношення шанЫв Коефiцiент асоцацп Коеф^ент контингент

1 Бть у суглобах 95,92 90,17 93,69 215,89 0,99 * -

2 Ранкова скупсть 27,10 01,28 17,08 0,05 -0,99 -

3 Бть у м'язах 34,05 98,72 59,10 39,7623 0,95 * -

4 Пщвищення температури тта 26,76 92,31 52,15 4,383764 0,63 * -

5 Лiмфаденопатiя 54,86 68,28 60,10 2,63 0,45 -

6 Алопе^я 24,59 1 53,81 - 1 0,33 *

7 Синдром А. Г. М. Рейно 54,32 1 72,02 - 1 0,56 *

8 Ретикулярне лiведо 26,76 1 55,13 - 1 0,35 *

Прим1тка: * - статистично достов1рно вказуе на наявнсть

Враховуючи проведене нами раыше дослн дження та результати цього етапу, ми виокре-мили 14 пункпв, як об'еднують 18 ознак, як з пiдтвердженою найвищою чутливiстю, специфн чнiстю та точнютю вказують на СЧВ. Дiагностич-н критерп СЧВ е наступними: «метелик» на об-личчi, фотосенсибiлiзацiя, серозит (перикардит, плеврит), бть у суглобах, бть у м'язах, пщви-щення температури тiла, алопецiя, синдром А. Г.

I, p < 0,05.

М. Рейно, ретикулярне лiведо, ураження нерво-воТ системи (судоми, психоз), тромбоцитопеыя, ураження нирок (протеТнурiя, цилiндрурiя), anti-dsDNA, ANA.

На першому кроцi другого етапу дослiдження ми обчислили показники прогностичноТ цiнностi для тих маркерiв, дiагностична цiннiсть яких пщ-тверджена статистично (таблиця 5).

Таблиця 5

на ц1нн1сть критерП'в дагнозу системного червоного вовчака

№ за/п Дiагностичнi критерп Показники прогностичноТ цшнос^

Абсолютний ри-зик у випадку позитивного маркера Абсолютний ри-зик у випадку негативного маркера Вщносний ризик (95%-ий довiрчий штервал) Абсолютне зменшення ризику Вщносне зменшення ризику Прогностична цшнють позитивного результату Прогностична цшнють негативного результату

1 Бть у суглобах 93,88 6,64 14,15 (8,67; 23,08) 87,25 92,93 93,88 93,36

2 Бть у м'язах 97,67 51,37 1,90 (1,74; 2,08) 46,31 47,41 97,67 48,63

3 Алопе^я 100,00 54,39 1,84 (1,70; 1,99) 45,61 45,61 100,00 45,61

4 Фотосенсибтза^я 100,00 50,94 1,96 (1,78; 2,14) 49,06 49,06 100,00 49,06

5 Пщвищення температури тта 84,62 55,65 1,52 (1,36; 1,70) 28,97 34,24 84,62 44,35

6 «Метелик» на об-личчi 100,00 41,94 2,38 (2,13; 267) 58,06 58,06 100,00 58,06

7 Синдром А. Г. М. Рейно 100,00 41,94 2,38 (2,13 2,67) 58,06 58,06 100,00 58,06

8 Ретикулярне лiведо 100,00 53,66 1,86 (1,72 2,02) 46,34 46,34 100,00 46,34

9 Серозит 100,00 55,00 1,82 (1,68 1,97) 45,00 45,00 100,00 45,00

10 Ураження нирок 85,65 49,87 1,72 (1,53 1,93) 35,78 41,77 85,65 50,13

11 ПротеТнурiя 83,90 51,16 1,64 (1,46 1,84) 32,74 39,02 83,90 48,84

12 Цилiндрурiя 93,33 60,29 1,55 (1,40 1,72) 33,04 35,40 93,33 39,71

13 Ураження нервовоТ системи 93,88 58,70 1,60 (1,45; 1,77) 35,18 37,48 93,88 41,30

14 1мунш порушення 99,02 32,26 3,07 (2,38; 3,96) 66,76 67,42 99,02 67,74

15 ANA 96,51 41,46 2,33 (1,78; 3,01) 55,05 57,04 96,51 58,54

16 Тромбоцитопешя 89,09 58,47 1,52 (1,36; 1,71) 30,62 34,37 89,09 41,53

17 anti-dsDNA 98,92 27,78 3,56 (2,63; 4,83) 71,15 71,92 98,92 72,22

Ми виявили, що 93,88 % хворих, що скаржи-лися на бть у суглобах без Тх набрякання та п-пертермп, мали дiагноз СЧВ та 93,36 % хворих, як таких скарг не висловлювали, дiагнозу СЧВ не мали. Вщсутнють артральгп на 92,93 % зни-жуе ризик встановити дiагноз СЧВ, а Тх наявнють у хворого у 14,15 разiв збiльшуе вiрогiднiсть дiа-гностувати СЧВ, що е достовiрним (p < 0,05).

97,67 % хворих, що скаржилися на бть у м'язах, мали дiагноз СЧВ, а 48,63 % хворих, як

таких скарг не висловлювали, не мали i дiагнозу СЧВ. Вщсутнють мiальгiй на 47,41 % знижуе мо-жливiсть дiагностувати СЧВ, а наявнють таких скарг - у 1,90 разiв пщвищуе таку можливють (p < 0,05).

У 100,00 % хворих, що скаржилися на надмн рне випадшня волосся, дiагностовано СЧВ, у 45,61 %, якi таких скарг не мали, було виявлено iншi ревматичнi хвороби. Вщсутнють алопеци на 45,61 % знижуе ризик встановити дiагноз СЧВ, а

и наявнють - у 1,84 рази пщвищуе таку вiроriд-нiсть (р < 0,05).

100,00 % хворих, в анамнезi яких виявлено скарги на фотосенсиб^зацш, мають СЧВ, а 49,0б % хворих, що не мають таких скарг, не мають i дiагнозу СЧВ. Окрiм цього, вщсутнють скарг на фотосенсибiлiзацiю зменшуе ризик у кн нцевому рахунку виявити СЧВ на 49,06 %. На-явнiсть у хворого вказаного критерш в 1,96 рази збтьшуе у нього вiрогiднiсть дiагностувати СЧВ, що пщтверджено статистично (р < 0,05).

У 84,62 % хворих, у яких було зафксовано пщвищення температури тта, дiагностовано СЧВ, у 44,35 % хворих, температура тта яких було у норм^ СЧВ не було. Нормальна температура тта патента на 34,24 % знижуе можливють встановити дiагноз СЧВ, а гiпертермiя у хворого пщвищуе таку можливють у 1,52 рази, що пщ-твердженого статистично (р < 0,05).

«Метелик» на обличчi у 100,00 % випадмв супроводжуеться наявнiстю у хворого дiагнозу СЧВ, а за умови його вiдсутностi - у 58,06 % ви-падкiв СЧВ немае. Вiдсутнiсть у патента «мете-лика» на обличчi на 58,06 % знижуе вiрогiднiсть у нього дiагнозу СЧВ вщ величини ризику для хворих, у яких вказаний симптом присутнш. У середньому ризик дiагнозу СЧВ у хворого, у яко-го присутнш «метелик» на обличч^ е в 2,38 разу вищий, шж у випадку його вщсутносп, що е статистично достовiрним результатом (р < 0,05).

Вс хворi (100,00 %), що мали встановлений дiагноз синдрому А. Г. М. Рейно, мали i СЧВ. 58,06 % хворих, яким синдром А. Г. М. Рейно дн агностовано не було, не мали i СЧВ. Вщсутнють синдрому А. Г. М. Рейно на 58,06 % зменшуе ризик дiагностувати СЧВ, а його наявнють - збтьшуе у 2,38 разiв поставити дiагноз СЧВ, що доведено статистичним аналiзом (р < 0,05).

Ва хворi (100,00 %), у яких пщ час огляду виявлено ретикулярне лiведо, мали встановлений дiагноз СЧВ, а 46,34 %, як такого симптому не мали, не мали i СЧВ. Вiдсутнiсть ретикулярного лiведо на 46,34 % знижуе ризик дiагностувати СЧВ, а його наявнють пщвищуе таку можливють у 1,86 разiв (р < 0,05).

100,00 % хворих, що мають серозити, мають i дiагноз СЧВ, а вщсутнють вказаного симптому у 45,00 % випадш не супроводжувався дiагнозом СЧВ. Вщсутнють у хворого серози^в на 45,00% знижуе вiрогiднiсть встановлення вказаного дiа-гнозу, а його наявнють в середньому на 1,82 рази збтьшуе можливють у хворого виявлення СЧВ (р < 0,05).

У 85,65 % хворих, що мали ураження нирок, мали i дiагноз СЧВ, а 50,13 % хворих, що не мали ураження нирок - не мали сЧв. Вщсутнють цього симптомокомплексу на 41,77 % знижуе вн рогщнють дiагностувати СЧВ, а його наявнють -у 1,72 рази збтьшуе ризик встановлення дiагно-зу СЧВ (р < 0,05).

83,90 % хворих, що мали проте'Тнурш, хворн ли на СЧВ, а 48,84 %, як такого симптому не

мали, - не мали i дiагнозу СЧВ. Вщсутнють бтка у ce4i на 39,02 % знижуе ризик дiагностувати СЧВ, а його наявнють - у 1,64 рази збтьшуе можливють патенту бути хворим на СЧВ, що доведено статистичним аналiзом (p < 0,05).

У 93,33 % хворих, у ce4i яких виявлено цилн ндри, дiагностовано СЧВ, i у 39,71 % хворих без цилшдрурп не було СЧВ. Вщсутнють цилшдрурп на 35,40 % знижуе ризик виявити СЧВ, а наявнють цилiндрiв - у 1,55 разiв збтьшуе вiрогiд-нють встановлення дiагнозу СЧВ, що пщтверджено статистично (p < 0,05).

93,88 % па^етчв iз симптомами, що вказу-ють на ураження нервовоТ системи, мали згодом встановлений дiагноз СЧВ, та 41,30 % хворих, як не мали уражень нервовоТ системи - не мали дiагнозу СЧВ. Вщсутнють у хворого уражень нервовоТ системи на 37,48 % знижуе ризик встановлення дiагнозу СЧВ, а наявнють таких симпто-мiв у 1,60 разiв збтьшуе вiрогiднiсть в подаль-шому встановити дiагноз СЧВ, що пiдтверджено статистично (p < 0,05).

99,02 % хворим, у яких виявлено iмуннi по-рушення, встановлено дiагноз СЧВ, а 67,74 % хворим, якi таких порушень не мали, - дiагноз iнших ревматичних хвороб. Вiдсутнiсть iмунних порушень на 67,42 % знижуе ризик дiагностува-ти СЧВ. А наявнють таких порушень - у 3,07 ра-зiв збiльшуе вiрогiднiсть встановити дiагноз СЧВ (p < 0,05).

Виявлення у хворого ANA у 96,51 % випадкв супроводжуеться дiагнозом сЧв, а Тх вiдсутнiсть - у 58,54 % випадкiв i вiдсутнiстю дiагнозу СЧВ. Вiдсутнiсть у хворого ANA на 57,04 % знижуе ризик дiагнозу СЧВ, а Тх наявнiсть - у 2,33 рази збтьшуе вiрогiднiсть дiагностувати СЧВ (p < 0,05).

89,09 % хворих iз тромбоцитопенiю мали СЧВ, а у 41,53 % хворих з нормальною ктькютю тромбоци^в - СЧВ не було. Нормальна ктькють тромбоци^в на 34,37 % знижуе ризик встановити дiагноз СЧВ, а наявнють у хворого тромбоци-топенп у 1,52 рази збтьшуе вiрогiднiсть дiагнозу СЧВ, що доведено статистичним аналiзом (p < 0,05).

У 98,92 % хворих з anti-dsDNA мали встановлений дiагноз СЧВ, а 72,22 % без цього маркера такого дiагнозу не мали. Вщсутнють anti-dsDNA зменшуе ризик встановити дiагноз СЧВ на 71,92 %. Виявлення ж цього маркеру у 3,56 разiв збн льшуе можливють встановити дiагноз СЧВ (p < 0,05).

Проведений нами статистичний аналiз подтвердив достовiрну прогностичну цiннiсть видн лених нами критерiТв, серед яких особливу увагу слщ видiляти таким маркерам як артральпя, anti-dsDNA, iмуннi порушення, «метелик» на об-личч^ синдром А. Г. М. Рейно та ANA, як бiльш шж у двiчi збiльшують вiрогiднiсть правильно встановити дiагноз СЧВ.

Виконавши другий крок другого етапу дослн дження, який полягав у пошуку оптимальних

комбiнацiй симптомiв, що дозволять з найвищою iмовiрнiстю передбачити наявнiсть у хворого СЧВ, ми виявили, що поеднання скарг на бть у суглобах та наявнють anti-dsDNA дозволяе най-бтьш ймовiрнiше запiдозрити СЧВ. Чутливiсть такоТ комбшаци симптомiв дорiвнюе 97,30 %, специфiчнiсть - 89,32 %, а точнють - 94,21 %. Наявнють у хворого артральгш та anti-dsDNA збiльшуе вiрогiднiсть дiагнозу СЧВ у 300,96 ра-зiв. 93,51 % хворих iз артральгiями та апй-dsDNA, мали дiагноз СЧВ, а 4,57 %, у яких були болi у суглобах та anti-dsDNA, такого дiагнозу не мали. Вщсутнють у хворого обидвох симптомiв знижуе вiрогiднiсть дiагностувати СЧВ на 95,12 %, а Т'х наявнiсть - шдвищуе можливiсть виявити СЧВ у 20,48 разiв (р < 0,05).

Використовуючи статистичнi методи, ми вио-кремили симптомокомплекс, що володiе висо-кою дiагностичною та прогностичною цшнютю для дiагностики СЧВ, i включае наявнiсть скарг на бiль у суглобах та anti-dsDNA.

Отже, проведений нами статистичний аналiз пiдтвердив високу прогностичну здатнють запро-понованих нами критерив, серед яких поеднання артральгш та наявносп anti-dsDNA дозволяе практично iз 100-вiдсотковою iмовiрнiстю передбачити наявнють СЧВ у хворого.

Третш етап дослщження, який полягав у по-шуку найменшого числа критерив, яке з найвищою достовiрнiстю вказувало на СЧВ, тобто такоТ'

ктькосп критерив, як повиннi бути присутн у хворого, що б i3 найвищою iмовiрнiстю можна бу-ло б встановити дiагноз СЧВ, побудувавши ROC-криву, де показник AUC дорiвнюe 0,99 (див. рис. 2), подтвердив високу ефективнiсть запропонова-ноТ' нами класифкаци.

га

я |

& Ег

Специфьчшсть

Рисунок 2. ROC-крива клькост1 критерП'в системного червоного вовчаку

Таблиця6

Оновленi критерп д1агнозу системного червоного вовчака (2020 р.)

№ з/п Критерш Визначення

1 Малярний висип (на що-ках, вилицях) Фасована еритема, плоска чи припщнята, на малярних пiдвищеннях, без поширення на носо-губнi дн лянки

2 Фоточутливють Ураження шюри як результат незвично!' реакцп на сонячне свiтло у вщповщносл до шформацп з анамнезу або за спостереженням лкаря

3 Бть у суглобах

4 Бть у м'язах

5 Пщвищення температури тта

6 Алопе^я Швидка втрата велико!' кiлькостi волосяного покриву голови в анамнезi або за спостереженням лкаря.

7 Синдром А. Г. М. Рейно Наявнiсть двофазно!' кольорово!' реакцп в анамнезi або за спостереженням лкаря.

8 Ретикулярне лiведо Шкiрний симптом, коли на поверхш шкiри з'являеться пурпурний Ытчастий судинний малюнок

9 Плеврит або перикардит 1. Плеврит з плевральним болем або шумом тертя плеври в анамнезу встановленим лкарем, або пщ-твердження плеврального випоту АБО 2. Перикардит, задокументований за допомогою електрокардюграми або шуму тертя перикарда, або пщтвердження перикардiальний випiт

10 Невролопчш порушення 1. Судоми - за умов вщсутносп впливу наркотичних середниюв чи вiдомих метаболiчних порушень, на-приклад, уремп, кетоацидозу або електрол^ного дисбалансу АБО 2. Психоз - за умов вщсутносп впливу наркотичних середниюв чи вiдомих метаболiчних порушень, на-приклад, уремп, кетоацидозу або електрол^ного дисбалансу

11 Тромбоцитопешя < 100000/мм3 за умов вщсутносп впливу наркотичних середниюв

12 Ураження нирок 1. Стiйка проте'''нурiя > 0,5 г/добу або > 3+, якщо кшькюне визначення не було проведено АБО 2. Клпинш цилшдри - можуть бути еритроцитарнi, гемоглобшов^ гранулярнi, тубулярнi або змiшанi

13 Anti-dsDNA Anti-dsDNA в патолопчному титрi

14 ANA Патологiчний титр ANA, визначених будь-коли за допомогою iмунофлуоресцентного аналiзу або тотож-ного дослщження за умов вщсутносп впливу лшв

* З метою встановлення д1агнозу СЧВ мае бути 3 чи бльше з

Ми встановили, що зi збтьшенням ктькосп дiагностичних критерив специфiчнiсть методу зростала, але чутливють падала. Для визначен-ня оптимально'' ктькосп критерив ми прийняли

ршення оцшювати за сумою показника чутливо-сп i специфiчностi. I таким чином ми визначили, що найменшою i в той самий час найбтьш ефе-ктивною е встановлення дiагнозу СЧВ за умов

наявност щонайменше 3 критерпв i3 запропоно-ваного нами перелiку (чутливiсть 95,95 %, спе-цифiчнiсть 99,57 %, сума 195,52).

Отже, з метою встановлення дiагнозу СЧВ хворим необхщно мати 3 чи бiльше критерпв з 14 запропонованих нами критерпв, як б виникли одночасно чи один за одним у будь-якому перн одi (таблиця 6).

Висновки

Отже, проведений нами аналiз дозволив удо-сконалити критерп дiагнозу «Системний черво-ний вовчак», виокремивши 14 ознак, а саме: «метелик» на обличч^ фотосенсибiлiзацiя, серо-зит (перикардит, плеврит), бть у суглобах, бть у м'язах, пiдвищення температури тта, алопе-цiя, синдром А. Г. М. Рейно, ураження нервовоТ системи (судоми, психоз), ретикулярне лiведо, тромбоцитопешя, ураження нирок (протеТнурiя, цилiндрурiя), anti-dsDNA, ANA, з яких у хворого повинно бути не менше трьох.

Лтература

1. Catalina MD, Owen KA, Labonte AC, Grammer AC, Lipsky PE.

The pathogenesis of systemic lupus erythematosus: Harnessing

big data to understand the molecular basis of lupus. J Autoimmun.

2019 Dec;110:102359. doi: 10.1016/j.jaut.2019.102359.

Pravda J. Systemic Lupus Erythematosus: Pathogenesis at the

Functional Limit of Redox Homeostasis. Oxid Med Cell Longev.

2019 Nov;2019:1651724. doi: 10.1155/2019/1651724.

Cohen AS, Canoso JJ. Criteria for the classification of systemic

lupus erythematosus-status 1972. Arthritis Rheum. 1972 Sep-

0ct;15(5):540-43. doi: 10.1002/art.1780150512.

Cohen AS, Canoso JJ. Criteria for the classification of systemic

lupus erythematosus--status 1972. Arthritis Rheum.

1972;15(5):540 - 543. doi:10.1002/art.1780150512.

Tan EM, Cohen AS, Fries JF, Masi AT, McShane DJ, Rothfield NF

et al. The 1982 revised criteria for the classification of systemic

lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1982 Nov;25(11):1271-7.

doi: 10.1002/art.1780251101.

Hochberg MC. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1997 Sep;40(9):1725. doi: 10.1002/art.1780400928.

Abrahamovych U, Abrahamovych O, Nadashkevich O, Farmaha M, Kobak L. Patohenetychno asotsiyovani iz systemnym chervonym vovchakom urazhennya orhaniv systemy travlennya: kharakterystyka ta osoblyvosti poshyrennya [Pathogenetic Association of Digestive System Lesions with Systemic Lupus Erythematosus: Characteristics and Prevalence]. Psychosomatic Medicine and General Practice. 2020 Apr;1(5): e0501225. doi: 10.26766/pmgp.v5i1.225. (Ukrainian)

Abrahamovych U, Abrahamovych O, Svintsitskyi A, Farmaha M, Guta S. Chemes V. Characteristics and features of spread of pathogenetically associated with the systemic lupus erythematosus lesions of endocrine system. Experimental & Clinical Medicine. 2020;1:103-110.

Album A, Norrell S, editors. Introduction to Modern Epidemiology. Maty Rahu; trans. English. I. Bonya. Tallinn: Inst Experim. and Klin. Medicine (Estonia), Dat. protyvorak. o-vo; 1996. 122 p.

Реферат

УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ КРИТЕРИЕВ ДИАГНОЗА СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ Абрагамович У. О., Абрагамович О. О., Надашкевич О. Н., Свинцицкий А. С, Синенький О. В. Ключевые слова: системная красная волчанка, критерии диагноза, диагностирования

Введение. Критерии диагноза системной красной волчанки впервые предложены в 1971 году Американской коллегией ревматологов. Хотя с тех пор их неоднократно дорабатывали (1982 г., 1997г.), Но, согласно информации из литературных источников и из собственного клинического опыта, нередко встречаются такие ситуации, когда диагноз болезни очевиден, но количество критериев недостаточное и, наоборот. Цель работы. Усовершенствовать критерии диагноза системной красной волчанки. Материалы и методы. В рандомизированный способ со следующей стратификацией при наличии системной красной волчанки в исследование привлечено 370 больных (исследовательская группа, 331 женщина (89,46%) и 39 мужчин (10,54%), средний возраст 41,24 ± 0,63 года) и других ревматических недугов (ревматоидный артрит, псориатическая артропатия, анкилозирующий спондилит) - 234 больных (группа сравнения, 150 женщин (64,10%) и 84 мужчин (35,90%), средний возраст 48,82 ± 0,85 года), которым проведено в течение 2010-2018 гг. комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование всех органов и систем до начала лечения. Анализ проведен в программе MS Excel и SPSS на основе таблиц сопряженности с вычислением показателей диагностической и прогностической ценности (связь считали достоверным при условии превышения по модулю коэффициентом ассоциации 0,5 или 0,3 для коэффициента контингенции) и Receiver Operating Characteristic-анализа. Результаты и обсуждение. Проведя статистический анализ мы выделили 14 пунктов, объединяющих 18 признаков, с подтвержденной высокой чувствительностью, специфичностью и точностью указывают на системную красную волчанку, среди которых: «бабочка» на лице, фотосенсибилизация, серозит (перикардит, плеврит), боль в суставах, боль в мышцах, повышение температуры тела, алопеция, синдром А. Г. М. Рейно, ретикулярное ливедо, поражения нервной системы (судороги, психоз), тромбоцитопения, поражение почек (протеинурия, цилиндрурия), anti-dsDNA, антинуклеар-ные антитела. Эти критерии обладают высокой прогностической способностью, среди которых сочетание артральгий и наличии anti-dsDNA позволяет практически со 100-процентной вероятностью предсказать наличие системной красной волчанки у больного. С целью установления диагноза «Системная красная волчанка» больным необходимо иметь три или более критериев 14 предложенных нами, которые возникли одновременно или друг за другом в любом периоде. Вывод. Мы усовершенствовали критерии диагноза «Системная красная волчанка», выделив 14 признаков, а именно: «бабочка» на лице, фотосенсибилизация, серозит (перикардит, плеврит), боль в суставах, боль в мышцах, повышение температуры тела, алопеция, синдром А. Г. М. Рейно, поражения нервной системы (судороги, психоз), ретикулярное ливедо, тромбоцитопения, поражение почек (протеинурия, цилиндрурия), anti-dsDNA, антинуклеарные антитела, с которым у больного должно быть не менее трех.

2

3

4

5

6

7

8

9

Summary

CLARIFICATION OF DIAGNOSTIC CRITERIA FOR SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS Abrahamovych U. O., Abrahamovych O. O., Nadashkevych O. N., Svintsitsky A. S., Synenkyi O. V. Key words: systemic lupus erythematosus, diagnostic criteria, diagnosis

The diagnostic criteria for systemic lupus erythematosus were first proposed in 1971 by the American College of Rheumatology. Though they have been revised several times (in 1982 and 1997), but, according to the information in the literary sources and our own clinical experience, the diagnosis may often be obvious, but the number of criteria is not sufficient and vice versa. This study aimed at improving diagnostic criteria for systemic lupus erythematosus (SLE). Materials and methods. 370 subjects (331 women, 89.46%, and 39 men, 10.54%, whose mean age was 41.24 ± 0.63 years) with confirmed diagnosis of systemic lupus erythematosus made up the main group. The comparison group included 234 patients (150 women, 64.10%, and 84 men, 35.90%), whose mean age was 48.82 ± 0.85 years) diagnosed to have rheumatic diseases (rheumatoid arthritis, psoriatic arthropathy). Through the period of 2010 - 2018 all the participants were subjected to comprehensive clinical laboratory and instrumental examination of all their organs and systems before starting the treatment. The obtained data were analyzed by MS Excel and SPSS by contingency tables with the calculation of diagnostic and prognostic values (the relationship was considered to be significant if the absolute value of association coefficient exceeded 0.5 or the absolute value of the contingency coefficient exceeded 0.3) and Receiver Operating Characteristic-analysis. Results. The statistical analysis allowed us to identify 14 criteria comprising 18 manifestations that indicated systemic lupus erythematosus with confirmed highest sensitivity, specificity and accuracy. They include butterfly rash, photosensitivity, serous inflammation (pericarditis, pleuritis), joint pain, muscle pain, fever, alopecia, Raynaud syndrome, livedo reticularis, nervous system impairment (cramps, psychosis), thrombocytopenia, kidney damage (proteinuria, cylindruria), anti-dsDNA antibodies, antinuclear antibodies. These criteria are highly predictive; the combination of arthralgias and the presence of anti-dsDNA antibodies allows to predict the diagnosis of systemic lupus erythematosus in patients with an almost 100% certainty. To be diagnosed with systemic lupus erythematosus, patient has to meet at least three of the 14 proposed diagnostic criteria that would occur simultaneously or one after another in any period. Conclusion. We have clarified diagnostic criteria for systemic lupus erythematosus by identifying 14 criteria as follows: butterfly rash, photosensitivity, serous inflammation (pericarditis, pleuritis), joint pain, muscle pain, fever, alopecia, Raynaud syndrome, neurological disorders (cramps, psychosis), livedo reticularis, thrombocytopenia, kidney damage (proteinuria, cylindruria), anti-dsDNA antibodies, and antinuclear antibodies.