CC BY
12
ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ
УДК 616.12-089.82:616.24-002
М.Х. ВАЛЕЕВ, Н.Р. ХАСАНОВ
Казанский (Приволжский) Федеральный университет Минобрнауки РФ, г. Казань
Удержание синусового ритма после фармакологической кардиоверсии у пациентов с фибрилляцией предсердий и различной выраженностью COVID-пневмонии
Контактная информация:
Валеев Марат Хазибович — врач-кардиолог
Адрес: 420012, г. Казань, ул. Чехова, д. 1а, тел.: +7-917-882-82-41, e-mail: vmh89@mail.ru
Фибрилляция предсердий является одним из наиболее частых нарушений ритма у пациентов с COVID-инфекцией. Восстановление и сохранение синусового ритма способствует улучшению гемодинамики и снижению риска сердечно-сосудистых осложнений. В статье представлены данные по восстановлению синусового ритма при помощи фармакологической кардиоверсии у пациентов, перенесших COVID-инфекцию с различной выраженностью поражения легких, и продолжительности удержания синусового ритма в течение 12 месяцев наблюдения. Результаты исследования показали связь возобновления фибрилляции предсердий с выраженностью поражения легких на фоне перенесенной COVID-инфекции.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, фармакологическая кардиоверсия, удержание синусового ритма, COVID-19-пневмония.
(Для цитирования: Валеев М.Х., Хасанов Н.Р. Удержание синусового ритма после фармакологической кардиоверсии у пациентов с фибрилляцией предсердий и различной выраженностью COVID-пневмонии. Практическая медицина. 2022. Т. 20, № 1, С. 89-92)
DOI: 10.32000/2072-1757-2022-1-89-92
M.Kh. VALEEV, N.R. KHASANOV
Kazan (Volga region) Federal University of the Ministry of Education and Science of the Russian Federation, Kazan
Maintaining the sinus rhythm after pharmacological cardioversion in patients with atrium fibrillation and varied intensity of COVID pneumonia
Contact details: Valeev M.K. — cardiologist
Address: 1a Chekhov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: +7-917-882-82-41, e-mail: vmh89@mail.ru
Atrium fibrillation is one of the most frequent rhythm disruptions in patients with COVID infection. Restoration and maintenance of the sinus rhythm helps to improve hemodynamics and reduce the risks of cardiovascular complications. The article presents the data of restoring the sinus rhythm with a pharmacological cardioversion in patients after COVID infection with varied intensity of lung lesions and the duration of the sinus rhythm maintenance during 12 months of observation. The research results showed the connection between atrium fibrillation restoration with the intensity of lung lesions against the background of the past COVID infection. Key words: atrium fibrillation, pharmacological cardioversion, maintenance of the sinus rhythm, COVID-19 pneumonia.
(For citation: Valeev M.Kh., Khasanov N.R. Maintaining the sinus rhythm after pharmacological cardioversion in patients with atrium fibrillation and varied intensity of COVID pneumonia. Practical medicine. 2022. Vol. 20, № 1, P. 89-92)
Современная эпидемия, вызванная COVID-19, сопровождается не только тяжелым острым респираторным синдромом, но и приводит к развитию сердечно-сосудистых осложнений [1]. Пациенты с коронавирусной инфекцией и сердечно-сосудистым заболеванием (ССЗ) имеют повышенный риск заболеваемости и смертности от миокардита, хронической сердечной недостаточности (ХСН), тромбоэмболии и аритмии [2]. Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной аритмией, наблюдаемой у тяжелобольных пациентов [3]. Так, еще в начале пандемии распространенность нарушений сердечного ритма составляла до 16,7% у госпитализированных пациентов и до 44,4% — в отделении интенсивной терапии [4].
Из антиаритмических препаратов, рекомендуется использование амиодарона для контроля ритма пациентов с ФП, ХСН с низкой фракцией выброса (менее 35%) и COVID-пневмонией как в краткосрочном, так и долгосрочном периоде [5]. Тем не менее остается нерешенным вопрос о наличии связи между COVID-пневмонией и частотой рецидивов срыва ритма у пациентов с ФП после фармакологической кардиоверсии.
Цель исследования — изучить связь поражения легких при COVID-инфекции с удержанием синусового ритма после фармакологической кар-диоверсии у пациентов с неклапанной пароксиз-мальной и персистирующей формами фибрилляции предсердий (ФП).
Материал и методы
В исследование были включены пациенты с па-роксизмальной или персистирующей формами неклапанной ФП после успешной фармакологической кардиоверсии амиодароном, подтвержденной коронавирусной инфекцией и данными РКТ легких. В исследовании приняли участие 49 пациентов, средний возраст составлял 61,6 ± 11,2 лет, в том числе 19 мужчин (38,8%) и 30 женщин (61,2%), госпитализированных с эпизодом ФП. Пациенты с гипертрофической и дилатационной кардиомио-патиями, перенесшие инфаркт миокарда, инсульт в течение последних 6 месяцев, с онкологическими заболеваниями в активной стадии в исследование не включались. Период поступления пациентов с момента COVID-пневмонии до поступления с рецидивом ФП был от 1 до 9 месяцев. ФП была установлена на основании критериев диагностики действующих Российских рекомендаций [6]. Из 49 пациентов у 8 пациентов (16,3%) по данным РКТ поражения легких выявлено не было, у 16 пациентов объем поражения соответствовал КТ-1, КТ-2 — 18 пациентов, КТ-3 — 6 пациентов и КТ-4 было выявлено у 1 пациента (2%). В связи с тем, что только у 1 пациента наблюдалось поражение легких, соответствующее КТ-4, в дальнейшем пациенты с поражением легких КТ-3 и КТ-4 были объединены в одну группу.
У всех пациентов были собраны данные анамнеза, включая перенесенные заболевания, наличие симптомов ФП на момент осмотра. Степень тяжести поражения легких была определена по данным медицинских документов. Среди перенесенных заболеваний регистрировались: гипертоническая болезнь (ГБ), инфаркт миокарда (ИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), выставленные на основании имеющейся документации. Перенесенная COVID-19 пневмония была установлена по представленной выписке. Рассчи-
тывался риск инсульта и системных эмболий по шкале CHA2DS2-Vasc в баллах. Всем пациентам проведены следующие лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови (уровни глюкозы, креатинина, мочевины, калия), анализ крови на определение мозгового на-трийуретического пептида (ЫТ-ргоВЫР, нг/мл). Всем пациентам проводилась эхокардиография (ЭхоКГ) с определением объема левого предсердия (ЛП), ко-нечно-диастолического размера левого желудочка (КДР ЛЖ), конечно-систолического размера левого желудочка (КСР ЛЖ), фракции выброса левого желудочка (фВ), систолического давления в легочной артерии (СДЛА), массы миокарда левого желудочка (МмЛж), признаков диастолической дисфункции Лж (ДД). Нами учитывалась доза амиодарона, использованная для фармакологической кардиовер-сии. Регистрировалась продолжительность сохранения синусового ритма после выписки (месяцы). Максимальная длительность наблюдения составила 12 месяцев с момента госпитализации в стационар по поводу пароксизмальной / персистирующей формы ФП.
Статистический анализ проводился с использованием программы SPSSv2з.0. Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро — Уилка. В случае описания количественных показателей, имеющих нормальное распределение, полученные данные были представлены в виде средних арифметических величин и их стандартных отклонений (М ± а). Совокупности количественных показателей, распределение которых отличалось от нормального, описывались при помощи значений медианы (Ме), 25 и 75-процентного квартилей ^1^3): Ме ^1; Q3]. При сравнении средних величин в нормально распределенных совокупностях количественных данных рассчитывался ^критерий Стьюдента, а в случаях отсутствия признаков нормального распределения данных использовался и-критерий Манна — Уитни. Статистическая значимость различий количественных показателей при ненормальном распределении оценивалась с помощью критерия Краскела — Уоллиса. В качестве показателя тесноты связи между количественными показателями, имеющими нормальное распределение, использовался коэффициент корреляции Пирсона, при отсутствии нормального распределении — ранговая корреляция Спирмена. Сравнение номинальных данных проводилось при помощи критерия х2 Пирсона с поправкой Йейтса либо точного критерия Фишера. Различия показателей считались статистически значимыми при уровне значимости р < 0,05.
Все пациенты подписали информированное согласие до включения в исследование. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом Казанского ГМУ.
Результаты
В среднем пациенты поступали с пароксизмом ФП через 4 ± 1,9месяца после госпитализации по поводу COVID-инфекции (табл. 1).
Статистически значимой связи между сроками поступления и возрастом, полом не обнаружено. Среди сопутствующих заболеваний ГБ страдали 41 человек (83,7%), перенесенный инфаркт миокарда был зарегистрирован у 10 человек (20,4%), острое нарушение мозгового кровообращения у 8 (16,3%) и признаки анемии — среди 27 человек (55,1%). При этом статистически значимого разли-
Таблица 1. Распределение пациентов по давности перенесенной COVID-инфекции
Table 1. Distribution of patients by the remoteness of the past COVID infection
чия между группами пациентов с ФП не выявлено.
Всем пациентам был определен риск развития инсульта и системных эмболий по шкале CHA2DS2-VASc. Среди мужчин (19 человек) сумма баллов
< 2 была у 11 (57,9%) и > 2 баллов — у 8 человек (42,1%); у женщин (30 человек) сумма баллов
< 3 баллов определена у 20 человек (66,6%) и > 3 баллов — у 10 женщин (33,4%).
Пациенты были поделены на 4 группы в зависимости от выраженности стадии поражения легких (табл. 2). В группу без поражения вошли 8 пациентов (16,3%), группа с КТ-1 — 16 пациентов (32,7%), группа КТ-2 — 18 человек (36,7%), группу пациентов с КТ-3 (6 человек) и КТ-4 (1 человек) составили 7 человек (14,3%).
Ритм не был восстановлен у 3 пациентов (у 1 пациента не было поражения легких, еще по 1 пациенту — с КТ-1 и с КТ-2). Медиана времени на восстановление ритма у остальных 46 пациентов составила 6 (3; 10) ч, у пациентов без поражения
Период между перенесенной COVID-инфекцией и пароксизмом ФП (месяцы) Число пациентов (чел.)
1 6
2 11
3 11
4 7
5 6
6 и более 8
Таблица 2. Клинико-диагностические характеристики пациентов с COVID-пневмонией и па-роксизмальной / персистирующей формой ФП
Table 2. Clinical-diagnostic characteristics of patients with COVID pneumonia and paroxysmal / persistent arterial fibrillation
Степень поражения Без поражения (n = 8 чел.) КТ-1 (n = 16 чел.) КТ-2 (n = 18 чел.) КТ3 + КТ4 (n = 7 чел.)
Критерии М а М а М а М а
Возраст (лет)* 57,5 11,2 56,2 10,4 64,2 10,3 71,6 7,1
Рост (см) 167,3 11,7 167,7 8,9 169,6 8,0 164,7 9,4
Вес (кг) 76,3 7,7 75,7 11,7 75,8 11,6 76,1 12,5
НЬ г/л 117,3 18,9 108,9 16,4 114,7 19,0 117,0 15,6
Leu (10*9/л) 7,6 1,6 8,1 2,5 7,0 1,6 8,2 1,5
Ег(10*12/л) 4,2 0,5 4,0 0,7 4,2 0,8 4,3 1,0
Тг (10*9/л) 280,9 79,8 259,4 55,2 249,2 50,6 292,3 49,1
глюкоза (ммоль/л) 7,3 2,4 6,4 1,2 6,3 1,4 6,9 2,4
Креатинин (мкмоль/л) 66,2 20,4 60,8 9,2 73,8 17,6 67,8 18,0
Мочевина (ммоль/л) 6,1 1,4 4,7 1,5 5,8 1,5 5,8 1,1
Калий (ммоль/л) 4,3 0,4 4,0 0,4 4,1 0,3 4,3 0,3
ТТГ, (ммоль/л) (Ме ^1; Q3) 1,35 (1,15; 2,15) 3,1 (1,7; 4) 2,15 (0,6; 5,7) 0,9 (0,5; 1,1)
Масса миокарда ЛЖ ( гр) 132,5 38,7 132,6 39,8 135,6 28,8 148,9 39,1
ЛП (мл) 84,1 8,0 71,6 17,7 77,8 29,7 74,3 16,5
ФВ (%) 60,7 4,1 58,0 5,0 58,5 7,5 57,0 5,4
КДР (см) 4,9 0,5 4,9 0,4 5,1 0,6 4,9 0,3
КСР (см) 3,3 0,4 3,4 0,4 3,5 0,6 3,4 0,3
СД ЛА (мм рт.ст.) 32,1 8,0 32,3 6,6 35,3 11,3 37,3 7,0
1\1Т-ргоВЫР (при поступлении) пг/мл 346,4 284,0 268,0 184,4 310,2 184,5 312,9 314,6
ЫТ-ргоВЫРпг /мл (через 1 месяц) 152,0 133,4 131,9 86,4 122,7 75,1 122,7 106,7
Примечание: *отмечены статистически значимые различия (р < 0,05), Hb — гемоглобин, Leu — лейкоциты, Er — эритроциты, Tr — тромбоциты, ЛЖ — левый желудочек, ЛП — левое предсердие, ФВ — фракция выброса, КДР — конечно-диастолический размер ЛЖ, КСР — конечно-систолический размер ЛЖ, Ла — легочная артерия, NT-proBNP — мозговой натрийуретический пептид.
Note: *statistically significant differences noted (р < 0.05), Hb — hemoglobin, Leu — leukocytes, Er — erythrocytes, Tr — thrombocytes, ЛЖ — left ventricle, ЛП — left atruim, ФВ — ejection fraction, КДР — end-diastolic dimension of left ventricle, КСР — end-systolic dimension of left ventricle, ЛА — pulmonary artery, NT-proBNP — brain natriuretic peptide.
Таблица 3. Сводная характеристика сроков срыва ритма после госпитализации
Table 3. Integral characteristic of the period of rhythm disruption after hospitalization
легких — 10,0 (5,5; 16) ч, с КТ-1 — 3 (2; 4,5) ч, для пациентов с КТ-2 — 7 (3; 12) ч, КТ 3+4 — 10 (8; 10) ч. Для восстановления ритма при этом понадобилось 600 (600; 1200) мл для пациентов с КТ-0, немного меньше амиодарона для пациентов с КТ-1 — 450 (262,5; 450) мл, с КТ-2 — 600 (300; 900) мл и КТ 3+4 — 600 (562,5; 600) мл.
Сохранить синусовый ритм за период наблюдения (12 месяцев) удалось 24 пациентам (52,2%), однако остальные 22 человека повторно были госпитализированы в среднем через 5 ± 2,9 месяца. Имеется достоверная ассоциация между степенью поражения легких при COVID-пневмонии и сроками срыва ритма (х2 = 234,5, р < 0,05, табл. 3). Все пациенты со степенью поражения легких КТ-1 и КТ-0 сохранили синусовый ритм после госпитализации в течение всего периода наблюдения.
Наибольшее число пациентов с КТ-2 поступали повторно с нарушением ритма в течение 2-6 месяцев, и не было срыва синусового ритма в первый месяц, в то время как в группе КТ-3 + КТ-4 большинство пароксизмов ФП развилось в первый месяц после выполненной кардиоверсии. Была установлена связь степени поражения легких по данным КТ со «скоростью» срыва ритма за период наблюдения — сроки возобновления у пациентов ФП прямо коррелировали с объемом поражения легких, обусловленного COVID-инфекцией (r = 0,571, p < 0,01).
Обсуждение
Возникновение острой сердечной недостаточности у пациентов с COVID-инфекцией в значительной мере связано с развитием цитокинового шторма. Проведение кардиоверсии у пациентов с ФП играет важную роль в поддержании гемодинамики и профилактики сосудистых осложнений.
В нашем исследовании пациенты с COVID-пнев-монией статистически значимо различались по возрасту. Пациенты без поражения легких были моложе на 17 лет по сравнению с пациентами с КТ3 и КТ4 (57,5 ± 11,2 года против 71,6 ± 7,1, р < 0,05). Большая часть пациентов — 22 из 49 человек, поступила с пароксизмом ФП через 2-3 месяца с момента госпитализации по поводу COVID-инфекции. Большинство составляли пациенты с поражением КТ-2 — 36,2%. Среднее число баллов по шкале CHA2DS2Vasc составило 4,23 ± 1,71. При поступлении низкий риск по шкале CHA2DS2-VASc был у 66,6% женщин и 57,9% мужчин. Из всех включенных в исследование пациентов с ФП у 83% в анамнезе была ГБ, ИМ — 20,4%, ОНМК — 16,3%. В анализе Denegrí A.et al., 2021, пациенты с ФП и отягощенным кардиоваскулярным анамнезом (ГБ, ИБС, хроническая болезнь почек) были на 12 лет старше тех, у кого не было ранее пароксизма ФП [7]. Однако в нашем исследовании среди включенных в ис-
следование пациентов коморбидные заболевания и состояния встречались с одинаковой частотой.
Для пациентов после COVID-пневмонии стадии КТ-1 понадобилось небольшая доза амиодарона для восстановления ритма — 450 (262,5; 450) мг и время — 3 (2; 4,5) ч. Стоит отметить, что объем ЛП увеличен во всех группах с незначительными различиями. В исследовании Rattanawong P. Et al,
2019. ФП была ассоциирована с внутригоспиталь-ной смертностью и развитием миокардита [8]. Препаратом выбора авторы предложили амиодарон для контроля ритма и рецидивов ФП у критически больных пациентов с COVID-19, ХСН или пограничными значениями артериального давления. При этом информация о применении амиодарона и его фар-макотерапевтическом воздействии при COVlD-19 пневмонии ограничена. Не следует забывать о токсичном воздействии на печень, легкие и щитовидную железу, особенно при длительной терапии амиодароном. В некоторых версиях рекомендаций по лечению COVID-пневмонии назначаемая комбинация лопинавира / ритонавира при одновременном применении с амиодароном приводит к удлинению интервала QT. Подобная реакция возможна при использовании с гидроксихлорохином, хлорохином или макролидами.
При этом за 12 месяцев наблюдения пациенты с КТ-0 и КТ-1 сохранили синусовый ритм. Без учета тех пациентов, которые при первой госпитализации не восстановили ритм, ни у одного пациента с кТ-2 не было срыва ритма в 1 месяц, 13 (72%) пациентов были повторно госпитализированы с пароксизмом ФП только через 2-6 месяцев, в то время как у пациентов с КТ-3 и КТ-4 нарушение ритма наблюдались с первого месяца после кардиоверсии — у 3 (43%) человек и еще у 2 (29%) пациентов через 2-6 месяцев. Таким образом, чем более выражена COVID-пневмония, тем быстрее развивался пароксизм ФП.
Выводы
Выраженность поражения легких при COVID-инфекции ассоциирована со сроками развития пароксизма ФП в течение 12 месяцев после фармакологической кардиоверсии амиодароном.
Литература
1. Manolis A.S., Pantos C., Mourouzis I., Pastromas S., Triantafyllou K., Anninos H., Rouska E. Cardiovascular complications of the Coronavirus (COVID-19) infection // Rhythmos. — 2020. — Vol. 15 (2). — Р. 23-28.
2. Driggin E., Madhavan M.V., Bikdeli B., Chuich T., Laracy J., Bondi-Zoccai G., Brown T.S., Nigoghossian C., Zidar D.A., Haythe J., Brodie D., Beckman J.A., Kirtane A.J., Stone G.W., Krumholz H.M., Parikh S.A. Cardiovascular considerations for patients, health care workers, and health systems during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic // J Am Coll Cardiol. — 2020. — Vol. 75. — Р. 2352-2371.
3. Bosch N.A., Cimini J., Walkey A.J. Atrial fibrillation in the ICU // Chest. — 2018. — Vol. 154. — P. 1424-1434.
4. Wang D., Hu B., Hu C., Zhu F., Liu X., Zhang J., Wang B., Xiang H., Cheng Z., Xiong Y., Zhao Y., Li Y., Wang X., Peng Z. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China // JAMA. —
2020. — Vol. 323. — P. 1061-1069.
5. Kow C.S., Thiruchelvam K., Hasan S.S. Pharmacotherapeutic considerations for the management of cardiovascular diseases among hospitalized COVID-19 patients. Expert Review of Cardiovascular Therapy [Online journal]. — 2020. —1797492.
6. Фибрилляция и трепетание предсердий. Клинические рекомендации. Российское кардиологическое общество. [Электронный документ]. — 2020. — 184 с. — URL: https://scardio.ru/content/ Guidelines/2020/Clinic_rekom_FP_TP.pdf
7. Denegri A., Morelli M., Pezzuto G., Malavasi V.L., Boriani G. Atrial fibrillation increases mortality in COVID-19 // Cardiology Journal. —
2021. — Vol. 28 (6). — P. 1-3. DOI: 10.5603/CJ.a2021.0102
8. Rattanawong P., Shen W., Masry H.E., Sorajja D., Srivathsan K., Valverde A., Scott L.R., Guidance on Short-Term Management of Atrial Fibrillation in Coronavirus Disease 2019 // J Am Heart Assoc. — 2020. — Vol. 9 (14). — P: 017529. DOI: 10.1161/JAHA.120.017529
Период с момента первой госпитализации до повторного поступления Число пациентов со стадией поражения легких по данным КТ
КТ-2 КТ-3 + КТ-4
1 месяц - 3
2-6 месяцев 13 2
7-12 4 1
