CC BY
15
16
Вестник хирургии Казахстана №3, 2011
Удаление гигантской доброкачественной мезенхимомы забрюшинного пространства с симультанной левосторонней нефруретерэктомией и пластикой вентральной грыжи передней брюшной стенки по сапежко с укреплением мышечно-апоневротического слоя викриловой сеткой
Койшыбаев А.К., Дюсембеков С.Т., Зайцева Л.С., Ажмуратов Б.А., Бегунов В.В., Жакипов С.Ж. Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова, кафедра онкологии с курсом лучевой терапии и лучевой диагностики и ЛОР-болезней, г.Актобе
Мезенхимомы забрюшинного пространства встречаются редко и представлены разнообразными клеточными элементами. В половине случаев они бывают злокачественными. Из-за длительного бессимптомного течения опухолевого процесса опухоли часто достигают больших размеров. Нередко во время операции создается впечатление нерезектабельности опухоли.
Приводим наше наблюдение. Поступила в плановом порядке с жалобами на увеличении живота, боли внизу живота, поясничной области, слабость.
Из анамнеза заболевания: Больной себя считает с мая 2004 года, когда заметила увеличение живота. Пациентка обследована в условиях КДО МЦ ЗКГМУ и с ДЗ: Кистома яичника больших размеров. Миома матки госпитализирована в отделение онкохирургии для оперативного лечения.
15.05. 2004 года пациентке произведена операция - нижнесрединная лапаротомия, надвлагалищная ампутация матки с придатками, биопсия опухоли забрюшинного пространства. Опухоль не удалена из-за кровотечения во время операции и снижения АД до критических цифр.
В послеоперационном периоде у пациентки лапаротомная рана нагноилась. Отмечалась расхождение швов мышечно-апоневротического слоя с выпадением части опухоли в рану. Проводились перевязки и во время перевязки удалены некро-тизированные фрагменты опухоли. Размеры самого большого фрагмента опухоли составили 15 на 16 см.
Пациентка выписана на амбулаторное лечение. Находилась под наблюдением у онколога. В течение последнего полугода отмечает повторное увеличение размеров опухоли.
Пациентка осмотрена руководителем кафедры онкологии к.м.н. Койшыбаевым А.К. рекомендовано обследование по поводу продолженного роста мезенхимомы забрюшинного пространства малого таза.
На КТ-графии определяется образование, исходящее из полости малого таза связанное с культей матки, размерами 28, 9 на 22, 7 на 31, 9 см. Плотность от +5 до + 33 ед. Заключение: Картина более характерна для образования полости малого таза (забрюшинного пространства) (рис. 1, 2, 3, 4).
Пациентка после обследования 17.05.11г. госпитализирована в отделение онкохирургии. Дополнительно проведена экскреторная урография: функция левой почки отсутствует, функция правой почки сохранена. По данным УЗИ и КТ отмечается викарная гипертрофия правой почки и явления стаза мочи (гидроуретеро- каликоз).
После предоперационной подготовки пациентка оперирована. Непосредственно перед операцией произведена катетеризация правого мочеточника.
26.05.11г. под многокомпонентной анестезией с ИВЛ произведена тотальная срединная лапаротомия путем иссечения старого послеоперационного рубца по всей толщине передней брюшной стенки.
Далее вскрыт грыжевой мешок. Часть опухоли находится в
1шперде артындагы кецiстiктiц алып цатерсз мезен-химомасын кес/'п алу, симультанды нефруретерэктомия жане вентральды жарыцты сапежко ад/'с/'мен пластика-лау, цурсац цабыргасын викрил торшасымен бемту
Э.К.Койшыбаев, С.Т. ДYйсембеков, Л.С. Зайцева, С.Ж. Жацыпов, Б.А. Эжмуратов
Марат Оспанов атындагы БКММУ онкология кафедрасы сэулел/'к терапия жэне сэулел/'к диагностика, оториноларингология курстарымен
Мацалада ¡шперде артындагы кенуст1кт1ц алып цатерсз мезенхимомасы туралы свз болады. Авторлар симультандыц нефруретерэктомия операциясына оныц ¡акт1ц цысуы сал-дарынан дамыган, цызмет1н1н жетк1л1казд1г1 негз болганын, сонымен цатар, операция алдында, ¡ргелес агзалардын, цызмет/'н багалау мацсатында, толыц кешенд/ тексеружург/'зу цажетт г н айтады.
Удаление гигантской доброкачественной мезенхимомы забрюшинного пространства с симультанной левосторонней нефруретерэктомией и пластикой вентральной грыжи передней брюшной стенки по са-пежко с укреплением мышечно-апоневротического слоя викриловой сеткой
А.К. Койшыбаев, С. Т. Дюсембеков, Л.С. Зайцева, Б.А. Ажмуратов, В. В. Бегунов, С.Ж. Жакипов
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. Марата Оспанова, кафедра онкологии с курсом лучевой терапии и лучевой диагностики и ЛОР-болезней, г.Актобе
В данной статье описывается случай гигантской мезенхимомы забюршинного пространства. Авторы удаление левой почки обосновывают ее функциональной неполноценностью, вследствие сдавления опухолью и указывают на необходимость комплексного обследования с целью выяснения функционального состояния соседних органов.
грыжевом мешке. Опухоль частично припаяна к стенкам грыжевого мешка. Стенки грыжевого мешка иссечены в пределах здоровых тканей вместе внутрибрюшной фасцией. Общий вид опухоли после лапаротомии представлен на рис.5.
При дальнейшей ревизии верхний полюс опухоли достигает до нижнего полюса селезенки. Опухоль полностью расположена в забрюшинном пространстве. Рассечена брюшина левого бокового канала. Левая половина ободочной кишки отведена медиально. Произведена мобилизация опухоли по периметру вместе с паранефральной клетчаткой. При этом обнажена левая почка. Левая почка маленких размеров, сморщена, светлокоричневого цвета, при пальпации дряблая. Изменения в левой почке расценены как вторичные изменения вследствие сдавления опухолью. Решено функционально несостоятельную почку удалить. Сосуды левой почки пересечены между зажимами и перевязаны с прошиванием. Левый мочеточник пересечен
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
17
в нижнем сегменте и перевязан.
Левая почка включена в блок удаляемых тканей. Опухоль вместе с левой почкой удалены. После гемостаза культя влагалища ушита отдельными узловыми швами. Далее иссечен грыжевой мешок полностью. Края растянутого мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки частично иссечены. Произведена пластика вентральной грыжи по Сапежко (дупликатура). Передняя брюшная стенка дополнительно укреплена сеткой из викрила (рис. 6). Брюшная полость дренирована через контрапертуры в обеих подвздошных областях.
Иссечены избыточные края кожи (с каждой стороны иссечены лоскуты длиной 20см, шириной 10 см). Подкожная клетчатка дренирована по Редону. Во время операции перелито 500 мл эрмассы и 800 мл свежезамороженной плазмы. Удаленная опухоль представлена на рис. 7.
Пациентке в послеоперационном периоде проводилась интенсивная терапия в условиях отделения реанимации и интенсивной терапия: заместительная терапия (ЭМОЛТ, СЗП), инфузионная терапия, стимуляция диуреза, антибиотикотерапия. Катетер из правого мочеточника удален на 3-е сутки послеоперационного периода. Дренаж по Редону удален на 5-сутки. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Кожные швы сняты на 10-сутки после операции. Заживление раны первичным натяжением. Пациентка выписана на амбулаторное лечение на 12-сутки после операции.
Выводы
1. Течение доброкачественных забрюшинных опухолей длительное и бессимптомное.
2. Оперативные вмешательства по поводу забрюшинных опухолей больших размеров в ряде случаев сопряжены с необходимостью удаления вместе с опухолью соседних органов, не только ввиду прямого распространения опухоли, но, и при их функциональной неполноценности вследствие длительного сдавления (почка).
3. Перед операцией по поводу гигантских опухолей необходимо комплексное обследование, включающее исследование функции почек и тщательное планировать операцию.
Рис.1. КТ-картина опухоли забрюшинного пространства на поперечном срезе
Рис. 2. КТ-картина опухоли на продольном срезе
3*°
ПН
; шш
V.. -Ж
Ш А
Рис. 3. Опухоль сдавливает левую почку, функция ее отсутствует
Ш I
Рис. 4. Часть опухоли находится в грыжевом мешке
Рис. 5. Общий вид опухоли после тотальной срединной лапаротомии
'"С,. • ■ ~
Рис. 6. Пластика вентральной грыжи по Сапежко с укреплением викриловой сеткой
Рис. 7. Общий вид удаленной опухоли
