CC BY
91
УДК: 616.66-089.844
УДАЧНЫЙ СЛУЧАЙ СВОБОДНОЙ РЕПЛАНТАЦИИ СУИЦИДАЛЬНО АМПУТИРОВАННОГО ПОЛОВОГО ЧЛЕНА
А.М.ИШАНКУЛОВ, С.А.АЛЛАЗОВ, Ю.М.АХМЕДОВ, Ж.А.ДАРХАНОВ, О.А.ИШАНКУЛОВ
Successful case of free replantated suicidided amputated penis
A.M.ISHANKULOV, S.A.ALLAZOV, YU.M.AKHMEDOV, J.A.DARKHANOV, O.A.ISHANKULOV_
Самаркандский филиал Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи
Описан клинический случай больного 44 лет с шизофренией и самоампутацией полового члена суицидального характера. Исходя из ситуации и хирургической оснащенности, больному в экстренном порядке проведена свободная реплантация полового члена без микрососудистой реконструкции. Дренаж мочевого пузыря осуществлялся трансуретрально путем установления катетера Фолея. Достигнуто полное вживание концов культи полового члена, восстановление мочеиспускания через естественные мочевые пути.
Ключевые слова: половой член, ампутация, реплантация, вживание.
A clinical case of 44 years old patient with schizophrenia and self-ablation at the level of penis of suicidal origin. Proceeding from situation and surgical equipping patient was performed urgent free replantation of penis without micro-vascular reconstruction. Urinary bladder drainage has been carried by trans-urethral way with using Foley's catheter. Total implantation of penis stump has been achieved and urination has been recovered through natural urinary tracts.
Keywords: penis, amputation, replantation, healing.
Травмы полового члена в мирное время зачастую носят суицидальный характер. В психиатрии такие явления называются флагеллантизмом, представляющим собой разновидность садизма, при котором удовлетворение получают путем бичевания партнера, реже - самобичевания [4].
Обобщенная классификация делит повреждения полового члена:
— по локализации: в области уздечки, крайней плоти, головки, тела и корня полового члена;
— по виду: а) закрытые - ушиб, перелом, вывих, сдав-ление полового члена инородным телом; б) открытые
— разрыв уздечки крайней плоти, касательные ранения без повреждения и с повреждением белочной оболочки, пещеристых тел, уретры, скальпирование полового члена, отрыв (травматическая ампутация) полового члена;
— по сочетанию с повреждением других органов: изолированные и сочетанные [2,3,6,7].
В последнее время за рубежом все большее распространение получает классификация травм полового члена Европейской урологической ассоциации [8], основанная на классификации Комитета повреждений органов Американской ассоциации хирургов, согласно которой травмы по степени тяжести и характеристики повреждения делятся на: I — разрыв ткани (сотрясение), II — разрыв фасции Бука (пещеристого тела) без потери ткани, III — разрыв (авульсия) ткани (разрыв головки полового члена с вовлечением наружного отверстия мочеиспускательного канала), дефект менее 2 см пещеристого тела или мочеиспускательного канала, VI — дефект более 2 см пещеристого тела или мочеиспускательного канала, частичная пенэкто-мия, V — полная пенэктомия [8]. Ввиду обильного кровоснабжения и высоких репаративных способностей тканей полового члена, согласно общепринятому мнению, лечебная тактика должна быть максимально ор-ганосохраняющей. Во всех случаях, даже при полном
отрыве полового члена, обязательным является сшивание его концов, т.е. свободная реплантация. Под свободной реплантацией подразумевается сшивание ампутированных концов бессосудистой микрохирургической реконструкции.
По мнению М.Н.Жукова [2], сохранившийся иногда небольшой мостик неповрежденной ткани (кожи, белочной оболочки, уретры) обеспечивает кровоснабжения и успех приживания даже без сосудистой пластики. Другие специалисты рекомендуют противоположную тактику: при травматической ампутации полового члена единственно возможной лечебной мерой, по их мнению, является первичная хирургическая обработка раны с удалением инородных тел и наложением швов на культю полового члена, только при более легких повреждениях тактика может быть органо-сохраняющей [1].
Более обоснованными, на наш взгляд, являются подробные рекомендации О.Л.Тиктинского, Н.О.Тик-тинского [5]: «у больных с полной травматической ампутацией полового члена отсеченный орган надо сохранить; в течение первых 24 часов его можно вшить в культю. Иссекают отрывки поврежденной кожи и подкожной клетчатки. Сшивают кетгутом пересеченные проксимальные и дистальные концы кавернозных тел с введением в них гепарина. На трубке -интубаторе накладывают первичный шов на уретру. Возможно применение микрососудистых операций. При наличии начинающихся сосудистых нарушениях в головке спустя через несколько дней после операции можно ставить вопрос о микрохирургической сосудистой операции - анастомозе надчревной нижнеповерхностной артерии с кавернозным телом. Но даже при наступившем некрозе дистального отдела хотя бы небольшой участок аутотрансплантата сохраняется».
В качестве наблюдения приводим случай из практики. Пациент А.М., 44 года, госпитализирован по экстренным показаниям 12.11.11 г. в экстренное урологи-
А.М.Ишанкулов, С.А.Аллазов, Ю.М.Ахмедов, Ж.А.Дарханов, О.А.Ишанкулов
ческое отделение Самаркандского филиала РНЦЭМП с жалобами на разрез полового члена, кровотечение, слабость. Больной находится на учете в психиатрическом диспансере по поводу шизофрении.
Из анамнеза: со слов больного 2 часа тому назад он преднамеренно отрезал половой член острием лезвия. Был доставлен в Пайарыкскую районную больницу, где ему была наложена давящая повязка на культю полового члена, после чего больной переведен в экстренное урологическое отделение Самаркандского филиала РНЦЭМП.
Объективно: состояние пациента тяжелое, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. В легких везикулярное дыхания, тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 120/70 мм рт.ст., пульс 98 ударов в минуту удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык влажный, чистый. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются, их область безболезненна.
Локально: при осмотре наружных половых органов половой член висит на лоскуте кожи передней поверхности у корня полового члена шириной 1,0 см, рана кровит (рис. 1,2). Размеры проксимальной культи: длина 5,4 см, по периметру (окружность) — 8,5 см. Размеры дистальной ампутированной культи: длина — 4,8 см, по периметру — 7,8 см. Размеры яичек: правого — 14,6 мл, левого — 13,8 мл (по орхометрии - 25 и 20).
Общий анализ крови: Нв 90,0 г/л, э. 3,0х1012 г/л, л. 8,0х109 г/л, п. 6%, с. 60%, эоз. 4%, лимф. 26%, мон. 4%, СОЭ 12 мм/ч. Биохимический анализ крови: креати-нин - 88 ммоль/л, мочевина - 25 мкмоль/л.
Больной взят в перевязочную, где наложен жгут на культю полового члена, кровотечение прекратилось.
Клинический диагноз: Травматическая ампутация полового члена у основания, кровотечение.
12.11.11 г. проведена экстренная операция: свободная реплантация полового члена. Наркоз: общий интубационный.
Протокол операции: после трехкратной обработки наружных половых органов и промежности в наружное отверстие и далее через дистальные и проксимальные части уретры проведен катетер Фолея, оставленный как постоянный. Вокруг катетера на уретру наложен первичный шов атравматическими нитками 4/0 «моносорб». Далее ушиты проксимальная и ди-стальная поверхности кавернозных тел, достигнут гемостаз (рис. 3). Края кожной раны ушиты циркулярно-узловым швом (рис. 4). Спирт, асептическая повязка.
Через сутки после операции: общее состояние больного относительно удовлетворительное, АД 120/70 мм рт.ст., пульс 96 ударов в 1 мин. Общий анализ крови: Нв 78,0 г/л, э. 3,0х1012 г/л, л. 11,0х109 г/л, п. 5%, с. 65%, эоз. 5%, лимф. 28%, мон. 6%, СОЭ 24 мм/ч. Общий анализ мочи: проз. — прозр., цвет - светло-желтый, белок — 0,099, л. — сплошь, э. — в б/к.
Рис. 1-4. Этапы реимплантации полового члена: оперативное восстановление полового члена.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 1
57
Удачный случай свободной реплантации суицидально ампутированного полового члена
Имеется некоторая отечность в области дистальной культи полового члена и синюшность на дорзальной поверхности, головка бледная, рана сухая, чистая, швы держатся равномерно. Размеры проксимальной культи: длина — 6,3 см, по периметрии — 14,2 см. Размеры дистальной ампутированной культи: длина — 6,2 см, по периметру — 12,3 см. Через катетер Фолея выделилось 1,0 л прозрачной мочи.
14-16.11.11 г. Общее состояние больного относительно удовлетворительное, АД 120/70 мм рт.ст., пульс 95 ударов в 1 мин. Общий анализ крови: Нв 80,0 г/л, э. 3,4х1012 г/л, л. 9,4х109 г/л, п. 4%, с. 60%, эоз. 4,8%, лимф. 24%, мон. 5%, СОЭ 16 мм/ч. Общий анализ мочи: проз -прозр., цвет - светло-желтый, белок — 0,066, л. — сплошь, э. —10-15-20 в поле зрения.
Локально: отечность полового члена несколько уменьшилась, синюшность держится, головка приобрела естественную окраску. Размеры проксимальной культи: длина — 5,4 см, по периметрии — 12,2 см. Размеры дистальной ампутированной культи: длина — 4,2 см, по периметру — 10,2 см. За сутки через дренажную трубку выделилось 1,6 л мочи. У больного по ночам отмечалась эрекция. Больной получает медикаментозное лечение: цефтриаксон 1,0 гр 2 р в/м, кетонал-2,0 в/ м, кетоналовые свечи утром и вечером. УВЧ-терапия на область полового члена.
17-22.11.11 г. состояние больного относительно удовлетворительное, АД 120/70 мм рт.ст., пульс-90 ударов в 1 мин. Общий анализ крови: Нв 96,0 г/л, э. 4,2х1012 г/ л, л. 8,0х109 г/л, п. 4.2%, с. 58%, эоз. 4,8%, лимф. 24%, мон. 5%, СОЭ 12 мм/ч. Общий анализ мочи: прозрачный, цвет — светло-желтый, белок — 0,066, л. - сплошь, э. - 4-6-10 в поле зрения.
Отечность полового члена прошла, эпидермис в области полового члена начал отходить, рана заживает первично (рис. 5). Размеры проксимальной культи: длина — 5,2 см, по периметру — 10,3 см. Размеры ди-стальной ампутированной культи: длина — 4,0 см, по периметрии — 9,4 см.
В связи с обострением основного заболевания -шизофрении больной переведен в психиатрический диспансер с диагнозом: галлюцинаторно-параноидный
Рис. 5. Вид полового члена через 10 дней после реплантации.
синдром. В психиатрическом диспансере 30.11.11 г. постоянный катетер удален, у больного восстановилось мочеиспускание через естественные мочевые пути, ампутированный половой член полностью прижился.
При осмотре через 2 месяца общее состояние больного удовлетворительное, мочеиспускание через естественные мочевые пути. Жалуется на жжение во время мочеиспускания, болезненную эрекцию. Рана полового члена зажила первичным натяжением, на коже имеются послеоперационные рубцы, местами участки неполной эпителизации диаметром 0,5-1,0 см.
Заключение
Описанный случай интересен тем, что при своевременном уровне медицинской помощи даже без микрососудистых вмешательств и без надлобкового дренажа мочи достигнуто полное вживание ампутированного полового члена после свободной его реплантации.
Литература
1. Ананьева О.В., Дядя Г.И., Кошелева Т.И. и соавт. Полный справочник уролога. M Изд-во ЭKCMO 2005;147.
2. Жукова M.H. Повреждения мочеполовых органов таза. Травмы и хирургические заболевания органов таза и наружных половых органов. Л Mедицина, 1969, 190-195.
3. Лопаткин HA Урология. Hациональное руководство. M ГЭОТАР - Mедиа 2011.
4. Старевич З. Судебная сексология. M Юридическая литература 1991;64.
5. Тиктинский О.Л., Тиктинский КО. Травмы мочеполовых органов. СПб Питер 2002.
6. Фрумкин А.П. Восстановительная хирургия в урологии. Труды госпитального совета Hаркомздрава СССР. M 1944.
7. Шевцов И.П. Глухов Ю.Д. Hеотложная урологическая помощь в практике военного врача. M Воен изд-во 1988; 243-251.
8. Lynch D., Martinez - Pineiro L., Plas E. et al. Guidelines on Urological Trauma. EAU 2006.
СУИЦИДАЛ АМПУТАЦИЯ БУЛГАН ОЛАТНИНГ МУВАФФАКИЯТЛИ ЭРКИН РЕПЛАНТАЦИЯСИ
А.М.Ишанкулов, С.А.Аллазов, Ю.М.Ахмедов, Ж.А.Дарханов, О.А.Ишанкулов РШТЁИM Самарканд филиали
44 ёшли бемоpдa шизофpения oкибaтидa жинсий олaтни тyбидaн сyицидaл aмпyтaция клиник xoлaти келтиpилгaн. Ba3^T Ba жappоxлик жиxозлaниш шapo-итидaн келиб чщвдн ^o^a бемоpгa зудлик билaн мик-pox^yprm тoмиpлap pекoнстpyкциясисиз oлaтнинг эpкин pеплaнтaцияси бaжapилгaн. KpByrç дpенaжи ypeT-pa opкaли Фоле кaтeтepи ypнaтиш йули билaн aмaлгa oшиpилгaн. Олaт чyлгoклapининг б^ 6npma тулик; битиши Ba тaбиий йул билaн сийиш тиклaнишигa эpи-шилган.
Контакт: Аллазов С.А. Самарканд, Богбонлар,8. Тел: +99866-914-64-14. E-mail: Sallahallallazovich@rambler.ru
