CC BY
24
https://russjcardiol.elpub.ru doi:10.15829/1560-4071-2021-4137
ISSN 1560-4071 (print) ISSN 2618-7620 (online)
Участие С-концевого пропептида проколлагена I типа в формировании кардиофиброза у больных инфарктом миокарда с сохраненной фракцией выброса левого желудочка
Осокина А. В., Каретникова В. Н., Брель Н. К., Барбараш О. Л.
Поликутина О. М., Иванова А. В., Печерина Т. Б., Груздева О. В., ДылеваЮ. А., Коков А. Н.,
Цель. Изучить особенности динамики С-концевого пропептида проколлагена I типа (PICP) с оценкой потенциальных связей с кардиофиброзом (КФ) и нарушением диастолической функции (ДФ) левого желудочка (ЛЖ) в течение госпитального периода и через год после инфаркта миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST (ИМпST).
Материал и методы. В исследование включены 120 больных с ИМпST Критерии включения: диагноз ИМпST (рекомендации Европейского общества кардиологов (2015г)); острая сердечная недостаточность по Killip III и менее; подписанное пациентом информированное согласие; возраст пациента >18 лет. Критерии исключения: ИМпST, развившийся вследствие чрескожного коронарного вмешательства или коронарного шунтирования; острая сердечная недостаточность по Killip IV; возраст пациента >80 лет; клинически значимая сопутствующая патология; смерть больного в течение первых суток госпитализации. На 1-е, 12-е сут. заболевания и через год всем пациентам выполнялось эхокардиографическое исследование и определялась концентрация PICP. Через 1 год после ИМ выполнялась магнитно-резонансная томография сердца с контрастом для оценки КФ. В анализируемой группе пациентов на 1-е сут. ИМпST средние значения фракции выброса (ФВ) ЛЖ в пределах 4049% наблюдались в 3 (2,5%) случаях, у 31 (26%) пациента — ФВ ЛЖ <40%, у 86 (71,7%) — ФВ ЛЖ >50%. Окончательному анализу подверглась выборка пациентов с сохраненной ФВ ЛЖ n=86 (71,7%).
Результаты. В 1-е сут. ИМ признаки диастолической дисфункции отмечены у 25 (29,1%) больных, через 1 год их число возросло на 9 (10%) человек и составило 34 (39,5%) пациента. У 15 (17,6%) человек отмечено усугубление систолической дисфункции миокарда. У пациентов с распространенностью КФ >16% наблюдалась наибольшая экспрессия PICP в 1-е сут. заболевания. КФ >16% через год после ИМпST с сохраненной ФВ ЛЖ ассоциирован с концентрацией PICP на 1-е сут. заболевания. Кроме того, выявлены разнонаправленные корреляционные связи между наибольшей распространенностью КФ (>16%) и показателями, характеризующими ДФ миокарда ЛЖ (e', ДЛАср., Е/e'). Заключение. Определение концентрации PICP в 1-е сут. ИМ позволит на ранних этапах выявлять пациентов группы риска развития КФ через год после ИМпST с сохраненной ФВ.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, диастолическая дисфункция, хроническая сердечная недостаточность, кардиофиброз, сывороточные маркеры фиброза.
Отношения и деятельность. Исследование выполнено в рамках фундаментальной темы НИИ "Мультифокальный атеросклероз и коморбидные состояния. Особенности диагностики, управления рисками в условиях крупного промышленного региона Сибири" (Шифр темы: 0546-2015-0012).
ФГБНУ Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний, Кемерово,Россия.
Осокина А. В.* — к.м.н., с.н.с. лаборатории патологии кровообращения, ORCID: 0000-0002-7784-5824, Каретникова В. Н. — д.м.н., профессор, зав. лабораторией патологии кровообращения, ORCID: 0000-0002-9801-9839, Поликутина О. М. — д.м.н., в.н.с. лаборатории лучевых методов диагностики, ORCID: 0000-0001-7458-6962, Иванова А. В. — н.с. лаборатории ко-морбидности при сердечно-сосудистых заболеваниях, ORCID: 0000-00017993-5789, Печерина Т. Б. — к.м.н., с.н.с. лаборатории патологии кровообращения, ORCID: 0000-0003-3996-3325, Груздева О. В. — д.м.н., зав. лабораторией исследований гомеостаза, ORCID: 0000-0002-7780-829Х, Дылева Ю. А. — к.м.н., с.н.с. лаборатории исследований гомеостаза, ORCID: 0000-0002-6890-3287, Коков А. Н. — к.м.н., зав. лабораторией лучевых методов диагностики, ORCID: 0000-0002-7573-0636, Брель Н. К. — врач-рентгенолог отделения лучевой диагностики, ORCID: 0000-0002-5643-4022, Барбараш О. Л. — член-корр. РАН, д.м.н., профессор, директор, ORCID: 0000-0002-4642-3610.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): osokav@kemcardio.ru, av.osokina80@yandex.ru
ДД — диастолическая дисфункция, ДЛАср. — среднее давление в легочной артерии, ДФ — диастолическая функция, ИМ — инфаркт миокарда, ИМпST — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, КФ — кардиофиброз, ЛЖ — левый желудочек, МРТ — магнитно-резонансная томография, СН — сердечная недостаточность, ФВ — фракция выброса, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ЭхоКГ — эхокардиография, Em — смещение латеральной части, e' — смещение перегородочной части, PICP — С-концевой пропептид проколлагена I-типа.
Рукопись получена 07.10.2020 Рецензия получена 31.10.2020 Принята к публикации 22.12.2020
Для цитирования: Осокина А. В., Каретникова В. Н., Поликутина О. М., Иванова А. В., Печерина Т. Б., Груздева О. В., Дылева Ю.А., Коков А. Н., Брель Н. К., Барбараш О. Л. Участие С-концевого пропептида проколлагена I типа в формировании кардиофиброза у больных инфарктом миокарда с сохраненной фракцией выброса левого желудочка. Российский кардиологический журнал. 2021;26(2):4137. doi:10.15829/1560-4071-2021-4137
Involvement of procollagen type I carboxy-terminal propeptide in the development of cardiofibrosis in patients with myocardial infarction with preserved ejection fraction
Osokina A. V., Karetnikova V. N., Polikutina O. M., Ivanova A. V., Pecherina T. B., GruzdevaO. V., Dyleva Yu. A., Kokov A. N., Brel N. K., Barbarash O. L.
Aim. To study the dynamics of procollagen type I carboxy-terminal propeptide (PICP) with an assessment of potential associations with cardiac fibrosis (CF) and diastolic dysfunction (DD) of the left ventricle (LV) during the hospitalization and one year after ST segment elevation myocardial infarction (STEMI).
Material and methods. The study included 120 patients with STEMI. There were following inclusion criteria: diagnosis of STEMI (2015 European Society of Cardiology guidelines); Killip <III acute heart failure (AHF); signed informed consent; patient age >18 years old. There were following exclusion criteria: STEMI
due to percutaneous coronary intervention or coronary artery bypass grafting; Killip IV AHF; patient age >80 years; clinically significant comorbidities; death of the patient during the first day of hospitalization. On the 1st, 12th day of the disease and after a year all patients underwent echocardiography and the PICP concentration was determined. One year after myocardial infarction, contrast-enhanced cardiac magnetic resonance imaging was performed to assess CF In the analyzed group of patients, on day 1 of STEMI, mean values of LV ejection fraction (EF) in the range of 40-49% were observed in 3 (2,5%) patients, LVEF <40% - in 31 (26%), LVEF >50% — in 86 (71,7%). The final analysis was performed on a sample of patients with preserved LVEF (n=86) (71,7%).
Results. On the first day of myocardial infarction, signs of DD were noted in 25 (29,1%) patients, while after 1 year, their number increased by 9 (10%) and amounted to 34 (39,5%) patients. In 15 (17,6%) people, worsening of myocardial systolic dysfunction was noted. Patients with a CF >16% had the highest PICP expression on the first day of the disease. CF >16% one year after STEMI with preserved EF is associated with PICP concentration on day 1 of the disease. In addition, multidirectional correlations were revealed between the CF >16% and parameters of LV diastolic function (e', mean pulmonary artery pressure, E/e').
Conclusion. Determination of the PICP concentration on the 1st day of myocardial infarction will allow early identification of patients at risk of CF one year after STEMI with preserved EF
Keywords: myocardial infarction, diastolic dysfunction, heart failure, cardiac fibrosis, serum fibrosis markers.
Relationships and Activities. The study was carried out within the fundamental theme of the Research Institute "Multifocal atherosclerosis and comorbid conditions. Features of diagnostics, risk management in a large industrial region of Siberia" (ID: 0546-2015-0012).
Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russia.
Osokina A. V.* ORCID: 0000-0002-7784-5824, Karetnikova V. N. ORCID: 00000002-9801-9839, Polikutina O. M. ORCID: 0000-0001-7458-6962, Ivanova A. V. ORCID: 0000-0001-7993-5789, Pecherina T. B. ORCID: 0000-0003-3996-3325, Gruzdeva O. V. ORCID: 0000-0002-7780-829X, Dyleva Yu. A. ORCID: 0000-00026890-3287, Kokov A. N. ORCID: 0000-0002-7573-0636, Brel N. K. ORCID: 00000002-5643-4022, Barbarash O. L. ORCID: 0000-0002-4642-3610.
'Corresponding author: osokav@kemcardio.ru, av.osokina80@yandex.ru
Received: 07.10.2020 Revision Received: 31.10.2020 Accepted: 22.12.2020
For citation: Osokina A. V., Karetnikova V. N., Polikutina O.M., Ivanova A. V., Pecherina T B., Gruzdeva O. V., Dyleva Yu. A., Kokov A. N., Brel N. K., Barbarash O. L. Involvement of procollagen type I carboxy-terminal propeptide in the development of car-diofibrosis in patients with myocardial infarction with preserved ejection fraction. Russian Journal of Cardiology. 2021;26(2):4137. (In Russ.) doi:10.15829/1560-4071-2021-4137
Согласно многочисленным данным отечественных и зарубежных исследователей, сердечно-сосудистая заболеваемость демонстрирует тенденцию к снижению [1]. Вместе с тем в рутинной практике наблюдается тревожная динамика роста численности пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), в т.ч. на фоне постинфарктного кардиосклероза [2]. Доминирующим фактором в развитии ХСН является фиброзирование миокарда, составляющее основу его ремоделирования. Доказано, что метаболический синдром, сахарный диабет, артериальная гипертензия и другие варианты коморбид-ности наряду с ишемической болезнью сердца способствуют развитию и прогрессированию фиброза миокарда [3]. Активно ведется изучение сердечной недостаточности (СН), особенно, при сохраненной сократительной функции миокарда левого желудочка (ЛЖ), в т.ч. после инфаркта миокарда (ИМ). В Российской Федерации на долю диастолической СН приходится >50% от общего числа случаев ХСН [4]. На сегодняшний день активно изучаются различные сывороточные биомаркеры, в частности про-пептиды проколлагена, в аспекте прогнозирования развития и прогрессирования фиброза миокарда [5]. Однако следует отметить, что информацию о сывороточных биомаркерах фиброза нельзя расценивать как высокоспецифичную. Так, доказанным фактом является влияние различных патологических состояний (заболеваний соединительной ткани, остео-пороза, онкологических заболеваний и др.) на их концентрацию. Наиболее доступным и информативным методом диагностики фиброза миокарда на
сегодняшний день считается магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца с контрастированием [6]. Тем не менее отсутствие убедительной доказательной базы и единого мнения специалистов в определении рационального подхода к ведению, оценке прогноза и лечению этой группы пациентов актуализирует дальнейшее изучение ХСН с сохраненной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ с акцентом на комплексную оценку фиброзирования миокарда, ремоделиро-вание сердца и диастолическую функцию (ДФ). Перспективным представляется использование комплекса лабораторных и инструментальных методик, позволяющее с высокой степенью достоверности прогнозировать и диагностировать у больных ИМ раннее и выраженное развитие фиброза миокарда с последующим прогрессированием диастолической дисфункции (ДД) и ХСН.
Цель: изучить особенности динамики сывороточного маркера фиброза миокарда — С-концевого пропептида проколлагена I типа (PICP) с оценкой потенциальных связей с кардиофиброзом (КФ) и нарушением ДФ ЛЖ в течение госпитального периода и через год после ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST).
Материал и методы
Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом. Исследуемая группа больных сформирована в течение полутора месяцев 2015г методом сплошной выборки в соответствии со стандартами клинической практики (Good Clinical Practice) и принципам Хельсинской Декларации. Включению
Таблица 1
Критерии включения и исключения из исследования
Критерии включения Критерии исключения
— Диагноз ИМпST, установленный в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (2015г) — ОСН по Killip I-III — Пациенты >18 лет — Информированное согласие, подписанное пациентом — ОКС как осложнение ЧКВ или КШ — ОСН по Killip IV — Клинически значимая сопутствующая патология (обострение хронических заболеваний, наличие психических расстройств) — Пациенты >80 лет — Смерть больного в течение первых суток госпитализации
Сокращения: ИМпБТ — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, ОСН — острая сердечная недостаточность, ОКС — острый коронарный синдром, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, КШ — коронарное шунтирование.
в исследование предшествовало подписание информированного согласия на участие в данном протоколе всеми пациентами. В итоге анализу стала доступна выборка из 120 больных ИМп8Т. Критерии включения и исключения представлены в таблице 1.
Средний возраст в анализируемой выборке составлял 57,8±6 лет. Сформированная выборка на 75,8% состояла из мужчин (n=91). Женщин было 24,2% (n=29), и все они находились в постменопау-зальном периоде. Диагноз ИМ верифицирован всем пациентам стандартными лабораторными и инструментальными методами обследования. Каждому пациенту выполнялась коронарография с последующим стентированием симптомзависимой коронарной артерии.
Эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование проводилось на аппарате Sonos 2500 (Hewlett Packard, США) при госпитализации (точка "А"), на 12-е сут. заболевания (точка "В") и через 1 год после ИМпST (точка "С") [7]. В ходе проведения исследования определялись: глобальная систолическая функция ЛЖ и толщина стенок, размерные и объёмные показатели, состояние клапанного аппарата, наличие и степень дискинезии зоны некроза и рубцовых изменений, аневризмы, повреждений папиллярных мышц и зон разрыва миокарда по стандартной методике. ДФ ЛЖ оценивали на основании анализа трансмитрального потока в режиме импульсно-волнового допплера и смещения фиброзного кольца митрального клапана в режиме тканевой допплерографии (e' — смещение перегородочной части и Em — смещение латеральной части). ФВ ЛЖ рассчитывали по методике Симпсона. ДД подтверждалась при наличии следующих критериев: 1) индексированный объем левого предсердия >34 мл/м2; 2) e' <8 см/с; 3) Em <10 см/с.
Методом иммуноферментного анализа с использованием лабораторных наборов BCM Diagnostics (США) всем пациентам определялась концентрация PICP в сыворотке венозной крови в 1-е (точка "А"), 12-е (точка "В") сут. заболевания и на годовом этапе исследования (точка "С"). Сравнение значений изучаемого сывороточного маркера стало возможным благодаря формированию контрольной груп-
Факторы
сердечно-сосудистого риска
□_
Артериальная гипертензия n=83 (69,2%)
□ Курение n=61 (50,8%)
Ожирение n=30 (25%)
□ (ИМТ >30 кг/м2 (по классификации ВОЗ))
Гиперхолестеринемия n=28 (23,3%)
Сахарный диабет 2 типа n=17 (14,2%)
Рис. 1. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов изучаемой выборки (n=120, 100%).
Сокращения: ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения, ИМТ — индекс массы тела.
пы, концентрация PICP в которой составила 179,2 [163,5; 194,9] нг/мл. В данную группу были включены 20 здоровых добровольцев (100%), сопоставимых по возрасту (~57,9 лет) и полу (мужской пол — 75% (n=15), женский пол — 25% (n=5)) с изучаемой выборкой.
Отличительной особенностью годового этапа наблюдения стала оценка КФ путем определения процента рубцовых изменений миокарда. С этой целью пациентам выполнялась МРТ сердца на МР-томо-графе ExelartAtlas 1.5 (Toshiba, Япония) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла. В качестве контрастного вещества использовался парамагнитный га-долиниевый препарат в концентрации 0,5 ммоль/мл. С целью визуализации зон КФ (участки замедленного вымывания парамагнитного контрастного вещества из миокарда) выполнялось отсроченное сканирование через 6 мин после введения препарата с использованием Т1-взвешенных импульсных последовательностей со следующими параметрами сканирования: время эхо — 24 мс, время повтора — 1000 мс, угол наклона — 90°, матрица — 256x256,
Клинико-анамнестические данные
□_
Клиника хронической | | сердечной недостаточности в анамнезе п=10 (8,3%)
Фибрилляция предсердий п=6 (5,0%)
Чрескожное коронарное вмешательство (не ранее чем за один год до настоящего исследования) п=5 (4,2%)
Хроническая болезнь почек п=2 (1,7%)
Таблица 2
Динамика показателей ЭхоКГ на протяжении периода наблюдения
Показатели Точки обследования Р
"А" "В" "С"
ФВ ЛЖ (%) 59,0 [54; 63] 62,0 [56,0; 65,0]*$ 53,0 [47; 56]** <0,001
Em (см/с) 72 [6,3; 7,8] 6,4 [4,2; 7,9]$ 6,5 [4,0; 7,3]** 0,048
E/e' 9,9 [9,4; 10,2] 11,1 [9,3; 13,2]*$ 13,9 [121; 14,5]** 0,027
ДЛАср. (мм рт.ст.) 25,0 [21,0; 26,0] 25,0 [23,0; 270] 24,0 [21,0; 28,0] 0157
e' (см/с) 9,0 [8,6; 11,4] 8,8 [75; 10,4] 8,6 [7,2; 9,4]* 0,047
Объем ЛП 80 [73; 90] 84 [77; 92]* 84,5 [79; 95]* 0,004
Примечание: * — р<0,05 по сравнению с точкой I, # — р<0,05 по сравнению с точкой II, $ — р<0,05 по сравнению с точкой III.
Сокращения: ДЛАср. — среднее давление в легочной артерии, ЛЖ — левый желудочек, ЛП — левое предсердие, ФВ — фракция выброса, Ет — смещение латеральной части, е' — смещение перегородочной части.
800 -i 700600500-4003002001000
605
602
441
179,2
Референсное значение PICP
Точка "С"
Точка"А" Точка"В" Точки определения
Рис. 2. Динамика концентрации PICP на протяжении всего периода наблюдения.
Сокращение: PICP — С-концевой пропептид проколлагена I-типа.
толщина среза — 7 мм, ориентация срезов по короткой оси ЛЖ. Полученные изображения в формате DICOM были обработаны и проанализированы с использованием свободного программного продукта Segment version 2.0 R 4265 (Medviso AB, Lund, Швеция). При наличии рубцовых изменений миокарда автоматически рассчитывался процент КФ от общей массы миокарда.
Клинико-анамнестическая характеристика пациентов, вошедших в исследование, представлена на рисунке 1. Большинство данной выборки представлено мужчинами (n=91, 75,8%).
Анализируемая выборка характеризуется высокой распространенностью факторов сердечно-сосудистого риска. Почти 50% пациентов на момент заболевания являлись курильщиками, 70% — длительно страдали артериальной гипертонией.
В течение госпитального периода всем пациентам была назначена стандартная медикаментозная терапия (рекомендации Европейского общества кардиологов (2015г)), включающая аспирин, клопидогрел, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, p-блокаторы, статины, гепарин, нитраты, блокаторы Са2+-каналов.
Полученные данные обрабатывались с использованием программы Statistica 7.0. Проверка гипотезы о нормальности распределения выборки осуществлялась с помощью критерия Шапиро-Уилка. Использовались непараметрические методы статистической обработки. Данные представлены в виде медианы с межквартильным размахом (Ме [25per; 75per]). Две независимые группы по количественному признаку сравнивались при помощи U-критерия Манна-Уитни. Три независимые группы сравнивались при помощи рангового анализа вариаций по Краскелу-Уоллису с последующим парным сравнением групп с использованием непараметрического теста Манна-Уитни с применением поправки Бонферрони. Динамика показателей в зависимых группах определялась с помощью критерия Вилкоксона. Зависимость между переменными определялась по коэффициенту ранговой корреляции Спирмена. Различия в сравниваемых группах считались достоверными при уровне статистической значимости (р) <0,05.
В анализируемой группе пациентов в точке определения А (1-е сут. ИМпST) средние значения ФВ ЛЖ в пределах 40-49% наблюдались в 3 (2,5%) случаях, у 31 (26%) пациента - ФВ ЛЖ <40%, у 86 (71,7%) — ФВ ЛЖ >50%. Окончательному анализу подверглась выборка пациентов с сохраненной ФВ ЛЖ n=86 (71,7%).
Результаты
Динамика показателей ЭхоКГ в точках "А", "B", "C" представлена в таблице 2. Очевидным стало значимое ухудшение сократительной способности миокарда ЛЖ через год после развития индексного события относительно первых сут. ИМ (р=0,018). Кроме того, отмечена отрицательная динамика показателя e' с момента заболевания к годовому этапу наблюдения со значимыми различиями между всеми точками определения. Отношение Е/e' демонстрировало рост значения на протяжении всего исследования, включая годовой этап, свидетельствуя
800 -|
700 -
600 -
500 -
400 -
300 -
200 -
100 -
617
604 615
603,5
625
592
602
602
458,2 482,3 450 458,2
328,5
Точка "А"
Точка "В" Точки определения
Точка "С"
□ КФ 0%
□ КФ <5%
□ КФ 6-15%
□ КФ >16%
Рис. 3. Динамика концентрации PICP на протяжении всего периода наблюдения в зависимости от распространенности КФ. Сокращение: КФ — кардиофиброз.
о прогрессировании ДД. Значение Ет снижалось в течение всего периода наблюдения от значений, варьирующих в пределах нормы, до патологически низких на годовом этапе. Полученные значения во всех точках статистически значимо различались между собой. Существенное увеличение объема ЛП отмечено в течение всего периода наблюдения.
В 1-е сут. ИМ признаки ДД отмечены у 25 (29,1%) больных, через 1 год их число возросло на 9 (10%) человек и составило в общей сложности 34 (39,5%) пациента. У 15 (17,6%) человек отмечено усугубление систолической дисфункции миокарда.
На рисунке 2 представлена динамика Р1СР на протяжении всего периода наблюдения. Высокая концентрация маркера в 1-е сут. ИМ — 605 [560; 670] нг/мл снизилась к годовому этапу наблюдения до 441 [315; 530] нг/мл. Оказалось, что концентрация изучаемого маркера была достоверно ниже на годовом этапе при сравнении с 1-ми и 12-ми сут. заболевания (р1Д1=0,466, рп,ш<0,001, р1ДП<0,001) и во всех точках
определения существенно превышала значения контрольной группы.
Для изучения особенностей динамики Р1СР в зависимости от распространенности КФ через год после ИМ, анализируемая выборка была разделена на 4 группы: 1 группа с отсутствием КФ (0%) включала 48 (56,5%) человек, 2 группа с КФ до 5% — 18 (21,2%), 3 группа с КФ 6-15% — 10 (11,8%), 4 группа — с КФ >16% — 9 (10,5%) пациентов (рис. 3). Видно, что в группах сформировалась схожая динамика снжения концентрации Р1СР с момента развития ИМ к годовому этапу наблюдения. Однако среди лиц с наибольшей распространенностью КФ (>16%) наблюдалась большая экспрессия данного маркера в 1-е сут. заболевания по сравнению с другими группами. Пациенты с КФ 6-15% отличились наибольшей концентрацией изучаемого маркера спустя год после развития индексного события. Значимые различия были выявлены при сравнении групп с КФ до 5% и >16% во II точке определения (р=0,034) и групп
0
КФ до 5% «->• Em (см/с) 12 сут., r=0,82, p=0,049
КФ 6-15% ч—► ФВ ЛЖ % 12 сут., r=0,79, p=0,031
е' (см/с) 12 сут., r=-0,66, p=0,006 ДЛАср. (мм рт.ст.) 12 сут., r=-0,49, p=0,037 Е/е' 12 сут., r=0,76, p=0,037 PICP 1 сут., r=0,46, p=0,039
Рис. 4. Результаты корреляционного анализа между показателями ЭхоКГ, PICP в госпитальном периоде и КФ через 1 год после ИМпST и сохраненной ФВ ЛЖ.
Сокращения: ДЛАср. — среднее давление в легочной артерии, КФ — кардио-фиброз, ЛЖ — левый желудочек, ФВ — фракция выброса, Em — смещение латеральной части, e' — смещение перегородочной части, PICP — С-концевой пропептид проколлагена !-типа.
с КФ 6-15% и >16% (р=0,038). Кроме того, наблюдалось значимое снижение концентрации PICP во всех четырех группах: без КФ, с КФ до 5%, с КФ 6-15% и >16% (р13<0,001, p23<0,001) на годовом этапе.
Изучая возможные связи между распространенностью КФ, показателями систолической и диасто-лической функции (по данным ЭхоКГ), сывороточным маркером фиброза миокарда PICP и клинико-анамнестическими данными (рис. 4), установлено наличие корреляций между распространенностью КФ с показателями диастолической функции и биомаркером фиброза PICP. Важно отметить, что наиболее распространенный КФ (>16%) через год после HMnST с сохраненной ФВ ЛЖ ассоциирован с концентрацией PICP на 1-е сут. заболевания. Кроме того, выявлены разнонаправленные корреляционные связи между наибольшей распространенностью КФ (>16%) и показателями, характеризующими ДФ миокарда ЛЖ (e', ДЛАср., Е/e').
Обсуждение
Своевременная диагностика ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ наиболее актуальна для пациентов на ранней стадии заболевания при отсутствии выраженных клинических признаков СН. Именно в этот период верификация заболевания затруднительна ввиду наличия неспецифических симптомов, таких как слабость, утомляемость, одышка и др. [8]. Результаты зарубежных исследований демонстрируют неутешительную статистику — около 50% госпитализаций приходится на долю пациентов с СН и сохраненной сократи-
тельной способностью ЛЖ. Половина таких больных не выживают и трех лет после развития заболевания, что аналогично смертности среди пациентов со сниженной ФВ [9]. В Российской Федерации, по данным эпидемиологического исследования ЭПОХА, с 2005 по 2017гг численность пациентов с сохраненной ФВ возросла на 21,5% и составила 53% в популяции больных ХСН [10].
В последнее время все большее внимание уделяется изучению сывороточных биомаркеров фиброза с позиции их прогностической значимости [11]. Вероятно, что определение клинически и прогностически значимых биомаркеров матриксного ремоде-лирования и фиброза миокарда может повысить эффективность ведения пациентов с ХСН, перенесших ИМ, путем выявления группы с прогностически неблагоприятным течением на фоне выраженного КФ. В настоящей работе представлены результаты изучения особенности динамики PICP у больных ИМп8Т и сохраненной ФВ ЛЖ. Известно, что коллаген I типа является производным проколлагенового предшественника, содержащего PICP. Коллаген I типа является основным белком внеклеточного матрик-са, составляя >50%, отвечая за жесткость миокарда. Присутствие коллагена I обеспечивает структурную и функциональную целостность кардиомиоцитов и определенное направление миофибрилл в них [12].
Говоря о комплексном подходе к выявлению КФ как основе ДД, важно сделать акцент и на инструментальные высокотехнологические методы диагностики. На сегодняшний день одним из таких методов является МРТ. Согласно полученным результатам, спустя один год после ИМп8Т с сохраненной ФВ ЛЖ у 43% пациентов установлены МРТ-признаки КФ различной степени выраженности. Наиболее прогностически неблагоприятный КФ (>6%) [6] определен у 19 (22,1%) пациентов, что составило половину всех лиц с КФ. Следует отметить, что результатом МРТ является подтверждение уже развившегося в различной степени КФ [13], и отсутствует возможность прогнозирования КФ, ДД и, соответственно, развития диастолической СН. Весьма перспективными для решения данной задачи являются сывороточные пропептиды проколлагенов. Подтверждением тому являются полученные корреляционные связи между прогностически неблагоприятным объёмом КФ (по данным МРТ) с показателями ЭхоКГ, оценивающими ДФ миокарда ЛЖ, и PICP, определяемого в 1-е сут. заболевания.
Неблагоприятное течение позднего постинфарктного периода в данной работе подтверждено и увеличением числа больных с признаками ДД по результатам ЭхоКГ на годовом этапе. При этом следует подчеркнуть, что ДД не всегда является критерием наличия ХСН [14], но чаще всего ДД рассматривается с позиции прогностически неблагоприятно-
го маркера у больных ИМ. Важно учитывать, что интенсивность развития КФ, как и фиброзирова-ния в целом без уточнения локализации, зависит и от возраста пациента [6]. В представленной работе анализируемые группы были сопоставимы по данному критерию. Проведение корреляционного анализа не продемонстрировало каких-либо значимых взаимосвязей между наличием КФ и возрастом пациентов. Вероятно, данный факт обусловлен малочисленностью выборки. Кроме того, на объем фиброзирования миокарда влияет степень поражения коронарного русла. В данной работе результаты коронарографии не учитывались. Изучение зависимости постинфарктного фиброзирования миокарда от степени поражения коронарного русла является предметом дальнейшего научного поиска. Анализ литературы продемонстрировал динамичность оценочных критериев ДФ — практическому применению предлагаются все более новые и точные критерии ее оценки. Столь пристальное внимание к нарушению ДФ миокарда ЛЖ обусловлено высокой распространенностью диастолической ХСН среди пациентов с ишемической болезнью сердца в целом
Литература/References
1. GBD 2017 Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex-speclflc mortality for 282 causes of death in 195 countries and territories, 1980-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2018;392(10159):1736-88. doi:10.1016/S0140-6736(18)32203-7.
2. Ferreira JP, Krausy S, Mitchellz S, et al. World Heart Federation Roadmap for Heart Failure. GLOBAL HEART. 2019;14(3):197-214. doi:101016/j.gheart.2019.07.004.
3. Jin L, Zhang J, Deng Z, et al. Mesenchymal stem cells ameliorate myocardial fibrosis in diabetic cardiomyopathy via the secretion of prostaglandin E2. Stem Cell Research & Therapy. 2020;11:122. doi:101186/s13287-020-01633-7.
4. Miklishanskaya SV, Mazur NA, Shestakova NV. Mechanisms for the formation myocardial fibrosis in norm and in certain cardiovascular diseases, how to diagnose it. Meditsinskiy sovet. 2017;12:75-81. (In Russ.) Миклишанская С. В., Мазур Н. А., Шестакова Н. В. Механизмы формирования миокардиального фиброза в норме и при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях, методы его диагностики. Медицинский совет. 2017;12:75-81. doi:10.21518/2079-701X-2017-12-75-81.
5. Leask A. Getting to the heart of the matter: new insights into cardiac fibrosis. Circ Res. 2015;116(7):1269-76. doi:101l161/CIRCRESAHA1l16.305381.
6. Humeres C, Frangogiannis NG. Fibroblasts in the Infarcted, Remodeling, and Failing Heart. JACC: Basic to Translational Science. 2019;24;4(3):449-67. doi: 101016/j. jacbts.2019.02.006.
7. Barbarash OL, Gruzdeva OV, Pecherina TB, et al. Predictors of myocardial fibrosis and loss of epicardial adipose tissue volume in the long-term period after myocardial infarction. Russian Journal of Cardiology. 2020;25(2):3474. (In Russ.) Барбараш О. Л., Груздева О. В., Печерина Т. Б. и др. Предикторы развития кардиофиброза и кахексии эпикардиальной жировой ткани в отдаленном периоде инфаркта миокарда. Российский кардиологический журнал. 2020;25(2):3474. doi: 1015829/1560-40712020-2-3474.
8. Mareev VYu, Fomin IV, Ageev FT, et al. Russian Heart Failure Society, Russian Society of Cardiology. Russian Scientific Medical Society of Internal Medicine Guidelines for Heart failure: chronic (CHF) and acute decompensated (ADHF). Diagnosis, prevention and treatment. Kardiologiia. 2018;58(6S):8-158. (In Russ.) Клинические рекомендации ОССН-РКО-РНМОТ, сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая
и неблагоприятным течением отдаленного постинфарктного периода на ее фоне [14].
Заключение
В результате проведённого исследования выявлено ухудшение как систолической, так и диастоли-ческой функции ЛЖ в течение года после ИМп8Т с сохраненной ФВ в сравнении с первыми сутками заболевания. Получены статистически значимые корреляционные связи между наиболее неблагоприятным объемом КФ через год после ИМп8Т с ЭхоКГ-показателями ДФ и концентрацией Р1СР на 1-е сут. заболевания. Определение концентрации Р1СР в 1-е сут. ИМ позволит на ранних этапах выявлять пациентов группы риска развития КФ через год после ИМп8Т с сохраненной ФВ.
Отношения и деятельность. Исследование выполнено в рамках фундаментальной темы НИИ "Муль-тифокальный атеросклероз и коморбидные состояния. Особенности диагностики, управления рисками в условиях крупного промышленного региона Сибири" (Шифр темы: 0546-2015-0012).
декомпенсированная (ОДСН), диагностика, профилактика и лечение. Кардиология. 2018;58(S6):1-164. doi:1018087/cardio.2475.
9. Mrikaev DV. Left ventricular diastolic dysfunction in patients with heart failure. Creative cardiology. 2017;11(2):145-58. (In Russ.) Мрикаев Д. В. Диастолическая дисфункция левого желудочка у больных c сердечной недостаточностью. Креативная кардиология. 2017;11(2):145-58. doi:10.24022/1997-31872017-11-2-145-158.
10. Loffredo FS, Nikolova AP, Pancoast JR, Lee RT. Heart Failure With Preserved Ejection Fraction Molecular Pathways of the Aging Myocardium. Circ Res. 2014;115:97-107. doi:10.1161/CIRCRESAHA.115.302929.
11. Shiliaeva NV, Shchukin IUV, Limareva LV, Danilchenko OP. Biomarkers of myocardial stress and fibrosis in determining clinical outcomes in patients with heart failure who have suffered a myocardial infarction. Russian Journal of Cardiology. 2018;1(153):32-6. (In Russ.) Шиляева Н. В., Щукин Ю. В., Лимарева Л. В., Данильченко О. П. Биомаркеры миокардиального стресса и фиброза в определении клинических исходов у пациентов с сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда. Российский кардиологический журнал. 2018;1(153):32-6. doi:10.15829/1560-4071-2018-1-32-36.
12. Drapkina ОМ, Zyatenkova EV. Fibrosis markers in metabolic syndrome. Russian medical journal. 2016;26:1727-31. (In Russ.) Драпкина О. М., Зятенкова Е. В. Маркеры фиброза у пациентов с метаболическим синдромом. Российский медицинский журнал. 2016;26:1727-31.
13. Kokov AN, Masenko VL, Semenov SE, Barbarash OL. Cardiac MRI in evaluation postinfarction changes and its role in determining the revascularization tactics. Complex Issues of Cardiovascular Diseases. 2014;(3):97-102. (In Russ.) Коков А.Н., Масенко В.Л., Семенов С. Е., Барбараш О. Л. МРТ сердца в оценке постифарктных изменений и ее роль в определении тактики реваскуляризации миокарда. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2014;(3):97-102. doi:10.17802/2306-1278-2014-3-97-102.
14. Frangogiannis NG. Cardiac fibrosis: Cell biological mechanisms, molecular pathways and therapeutic opportunities. Mol Aspects Med. 2019;65:70-99. doi:10.1016/j. mam.2018.07.001.
