CC BY
51
36.Labbe R., Lindsay T., Gatley R. et al. Quantitation of postischemic skeletal muscle necrosis: histochemical and radiosotopetechniques. J. Surg. Res. 1988. Vol. 44. P. 45.
37. Linares LA, Golomb BA, Jaojoco JA, Sikand H, Phillips PS. The modern spectrum of rhabdomyolysis: drug toxicity revealed by creatine kinase screening. Curr Drug Saf. 2009. 4(3): 181-7.
38.Magnoni F., Pedrini L., Palumbo N. et al. Ischemia: reperfusion syndrome of the lower limbs. Int. Angiol. 1996, Vol. 15. No 4. P. 350-353.
39.Matuschak G.M. Progression to Multiple Organ System Failure / In: Civetta M. Critical Care LippincottRaven Publishers, Philadelphia. 1997. P. 343-355.
40. Mauris Victor Toxic and Nutritional Myopathies / In: Engel A.G., Banker B.Q. Myology. 1986. V 1. P. 1807-1842.
41. Mehmet SS, Lameire N, Biesen WV, Vanholder R. Disaster nephrology: a new concept for an old problem. Clin Kidney J. 2015. 8: 300-9.
42.Myburgh JA, Mythen MG. Resuscitation fluids. N Engl J Med. 2013. 369: 1243-51.
43. Nance JR, Mammen AL. Diagnostic evaluation of rhabdomyolysis. Muscle Nerve. 2015. 51(6): 793-810.
44. Oshima Y. Characteristics of drugs-associated rhabdomyolysis: analysis of 8,610 cases reported to the U.S. Food and Drug administration. Intern Med. 2011. 50(8): 845-53.
45.Pariser JJ, Pearce SM, Patel SG, Anderson BB, Packiam VT, Shalhav AL, et al. Rhabdomyolysis after major urologic surgery: epidemiology, risk factors, and outcomes. Urology. 2015. 85(6): 1328-32.
46.Petejova N, Martinek A. Acute kidney injury due to rhabdomyolysis and renal replacement therapy: a critical review. Crit Care. 2014. 18(3): 224.
47.Ponraj D., Gopalakrishnakone P. Establishment of an animal model for myoglobinuria by use of a myotoxin from king brown snake venom mice. Lab. Anim. Sci. 1996, Vol. 46, N 4, P. 393-398.
48.Premru V, Kovac J, Ponikvar R. Use of myoglobin as a marker and predictor in myoglobinuric acute kidney injury. TherApher Dial. 2013. 17: 391-5.
49. Renn A.S. Myoglobinuria In: Engel A.G., Banker R.Q. Myology. 1986. V1. 2159 p.
50.Robinson S.F., Woods A.H. Heroin induced rhabdomyolysis and acute renal failure. Ariz. Med. 1974. Vol. 31. P. 246.
51. Sakurada K., Tanaka J. Sport-anemia: studies on hematological status in high school boy athletes. Rinsho-Byori. 1996, Vol. 44. No. 7. P. 616-621.
52. Seymor B.D., Rubinger M. Rhabdomyolysis induced by epsilon-aminocapronic acid. Ann. Pharmacother. 1997, Vol. 31, N. 1, P. 56-58.
53. Singh V., Scheld W.M. Infections etiologies of rhabdomyolysis: three case reports and review. Clin. Infect. Dis. 1996. Vol. 22. No. 4. P. 642-649.
54. Sorrentino SA, Kielstein JT, Lukasz A, Sorrentino JN, Gohrbandt B, Haller H, et al. High permeability dialysis membrane allows effective removal of myoglobin in acute kidney injury resulting from rhabdomyolysis. Crit Care Med. 2011. 39: 184-6.
55. Sullivan M., Thompson W.K., Hill G.D. Sch-induced cardiac arrest in children with undiagnosed myopathy. Can. J. Anaesth. 1994, Vol. 41, N. 6, P. 497501.
56. Talving P, Karaanos E, Skiada D, Lam L, Teixeira P, Inaba K, et al. Relationship of creatine kinase
elevation and acute kidney injury in pediatric trauma patients. J Trauma Acute Care Surg. 2013. 74(3): 912-6.
57. Thomas ME, Blaine C, Dawnay A, Devonald MA, Ftouh S, Laing C, et al. The definition of acute kidney injury and its use in practice. Kidney Int. 2015. 87(1): 62-73.
58. Torres PA, Helmestetter JA, Kaye AM, Kaye AD. Rhabdomyolysis: pathogenesis, diagnosis, and treatment. Ochsner J. 2014. 15(1): 58-69.
59.Yabe T., Matsumura Y., Furuno T. et al. An elderly patient with Leriche syndrome complicated by congestive heart failure and rhabdomyolysis. Nippon Ronen. Ggakkai. Zasshi. 1996, Vol. 33, N. 1, P. 38-42.
60. Zutt R, van der Kooi AJ, Linthorst GE, Wanders RJ, de Visser M. Rhabdomyolysis: review of the literature. Neuromuscul Disord. 2014. 24(8): 651-9.
УДК: 616-035.1
УЧАСТИЕ ПРЕПАРАТОВ ПЛАЦЕНТЫ В ОПТИМИЗАЦИИ МЕТОДОВ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ДЕРМАТОЗОВ
ТОцковский А.Д., 2Лешунов Е.В.
'ООО «Клиника профессора Юцковской», Ассоциация специалистов гендерной медицины, Москва, Россия (105118, г. Москва, проспект Буденного, 26, корп.1), e-mail: yutsk@mail.ru 2ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», Москва, Россия (123242, г. Москва, ул. Баррикадная, 2/1, стр. 1)
Препараты плаценты (ПП) на протяжении нескольких столетий вызывают неподдельный интерес в их применении. Современная медицина научилась применять их при различных патологиях в хирургической, иммунологической, терапевтической, гинекологической, урологической, а также дерматологической и инфекционной практике. В статье приводится обзор литературных данных по ПП. Особое внимание уделяется препарату Лаеннек (Laennec, Japan Bioproucts Industri, Co. Ltd., Япония), прошедшему многочисленные исследования и применяющемуся уже на протяжении 55 лет в клиниках Японии. Свое широкое применение он нашел при лечении патологий печени, инфекционных заболеваний, обусловленных вирусами и грибами, атопического дерматита, вульгарного псориаза, генитального герпеса, акне, атрофических и гипертрофических рубцов и т. д. При последних активно используется комбинированная методика с применением абляционного лазера. Кроме того, совместно с процедурами омоложения в косметологической практике решаются эстетические проблемы, такие как увлажненность и цвет кожи, гиперпигментация, нормализация роста волос.
Важно отметить, что в настоящее время в дерматологической практике назначение консервативной терапии при хронических дерматозах и рубцовых поражениях кожи не дает полноценного
положительного результата. Поэтому применение ПП и современных лазерных систем позволяет достичь желаемого результата, снизить частоту рецидивов, избежать нежелательных явлений, а также повысить качество жизни пациента.
Ключевые слова: препараты плаценты, хронические дерматозы, рубцы, абляционный лазер.
PARTICIPATION OF PLACENTA DRUGS IN OPTIMIZATION TECHNIQUES OF DERMATOSES COMBINED THERAPY
'Yutskovskiy A.D., 1 2Leshunov E.V.
'«Clinic of professor Yutskovskaya», Association of specialists of gender medicine, Moscow, Russia (105118, Moscow, Budennyi Prospect, 26, k. 1), e-mail: yutsk@mail.ru
2Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow, Russia (123242, Moscow, Barrikadnaya Street, 2/1, article 1)
The use of placenta preparations (PP) has been of a great interest for several centuries. Modern medicine has learned to use them in different surgical pathologies, immunological, therapeutic, gynecological, urological and dermatological and infectious practice. The article provides an overview of published data on PP. Particular attention is paid to Laennek (Laennec, Japan Bioproducts Industri, Co. Ltd., Japan), which has been thoroughly studied and used for over 55 years in Japan clinics. It's been widely used for treatment of liver diseases, infectious diseases caused by viruses and fungi, atopic dermatitis, psoriasis vulgaris, genital herpes, acne, atrophic and hypertrophic scars, etc. In the last case a combined treatment with laser ablation is actively used. In addition, such aesthetic problems as hydration and skin color, hyperpigmentation, normalization of the hair growth are solved.
It is important to note that in current dermatological practice conservative therapy of chronic dermatoses and skin lesions is not fully effective. Therefore, the use of PP and up-to-date laser systems allows to achieve the desired result, reduce frequency of relapses, avoid adverse reactions and improve the patient's quality of life.
Key words: placenta preparations, chronic dermatosis, scars, laser ablation.
Введение
Аспекты «алхимии» в медицине
В течение нескольких столетий исследователи, имеющие отношение к медицине, пытаются не столько разгадать особенности функции «временного органа одного на двоих», сколько раскрыть возможности применения его для практического использования в терапии. Речь идет о плаценте. Косвенным подтверждением неугасающего интереса к этой теме в прошлом свидетельствуют обрывочные сведения из древних китайских и корейских хроник, отдельных эпизодов из поучений Гиппократа, жизнеописаний Клеопатры и Марии-Антуанетты по поводу употре-
бления в сыром или высушенном виде плаценты для поддержания здоровья и красоты. Восточные народы тоже знали о целебных свойствах плаценты и успешно еще много веков назад использовали изготовленный из нее порошок для лечения различных заболеваний. Первые упоминания о лечебных свойствах плаценты встречаются и в медицинских трудах врачевателя Авиценны. В течение длительного времени препараты из плаценты использовались в основном как средство народной медицины, особенно в странах Азии.
Препараты плаценты (ПП)
В современной клинической медицине препараты плаценты (ПП) активно стали применяться, начиная с 20-х годов прошлого века. Именно в этот период отечественный профессор В.П. Филатов обосновал метод тканевой терапии, применяя замороженные компоненты человеческой плаценты для лечения ран, ожогов и т.д. В.П. Филатов установил, что при замораживании в тканях плаценты резко повышается концентрация биологически активных веществ (аминокислот, пептидов и др.), которые можно выделять из ткани и использовать в медицинской практике. Данная тканевая терапия усиливает защитные силы, активизирует процессы саморегуляции организма и позволяет успешно противостоять заболеваниям. Уже с 1930-х годов в отечественную промышленность были внедрены разработанные В.П.Филатовым методы приготовления экстракта и взвеси плаценты [3]. Благодаря этому препараты из плаценты более активно начинают исследоваться в различных странах Дальнего Востока и Европы, получив вскоре мировое признание [5]. Накопленный опыт исследователей разных стран показал широкий спектр возможности клинических применений ПП, в том числе и при лечении дерматозов [6, 8]. Пионером в использовании активных компонентов, выделенных из плаценты человека, в продукции косметических средств стала более 50 лет назад фирма Кристиан Диор. За прошедшие годы значительно поменялась технология применения и изготовления ПП - от экстракта плаценты по В.П. Филатову до стандартизации молекулярного состава. И уже в 1960-е годы в Японии успешно применяли ПП в лечении более 80 различных заболеваний. На настоящее время проведенный систематический анализ 4120 публикаций по клинической и экспериментальной фармакологии ПП позволили на основе репрезентативного набора исследований и данных доказательной медицины обосновать перспективность, эффективность и безопасность использования их в различных отраслях медицины [1]. Вместе с тем авторы пришли к выводу, что интерес к терапевтическому применению ПП в разных странах различен. Например, в Японии и России преимущественно исследуются гепатопротекторные и иммунорегулирую-щие свойства препарата гидролизата плаценты человека Лаеннек (Laennec, Japan Bioproucts Industri, Co. Ltd., Япония), производящегося по стандартам GLP и GMP. В состав препарата Лаеннек входят: 11 клеточных факторов роста, среди которых эпидермаль-ный фактор роста (EGF), фактор роста фибробластов (FGF), колониестимулирующий фактор (CSF), ин-сулиноподобный фактор роста (IGF), фактор роста нервов (NGF), трансформирующий фактор роста (TGF) и др.; комплекс интерлейкинов (IL-1, 6, 8, 10, 12); 18 аминокислот в L-конфигурации; порядка 100 ферментов, в том числе антиоксидантной защиты;
витамины В1, В2, В6, В12, С, D, Е; более 40 минералов, в первую очередь цинк, сера, кобальт и фосфор. Препарат Лаеннек представляет собой специально очищенный гидролизат плаценты человека высокого качества, что позволяет вводить его в организм пациента различными способами: внутривенно ка-пельно, внутримышечно, методом фармакопунктуры, аппликации. Низкая молекулярная масса активных компонентов препарата обеспечивает оптимальную фармакокинетику при его внутримышечном введении, инъекции хорошо переносятся, практически безболезненны. Его можно принимать одновременно с другими лекарственными средствами и биологически активными добавками. Препарат Лаеннек часто нивелирует побочные эффекты от препаратов, назначаемых в ходе комплексной терапии. Эффективность и гипоаллергенность препарата Лаеннек доказана 55-летней практикой его использования в клиниках Японии. Уникальным преимуществом 1111 является тот факт, что в зависимости от состояния иммунной системы он способен оказывать как стимулирующее, так и угнетающее действие на иммунную функцию. Это качественно отличает его от большинства иммуностимуляторов на настоящее время доступных на рынке. При наличии иммунодефицита применение ПП поможет повысить процессы иммунной защиты, что можно использовать при лечении хронических, рецидивирующих заболеваниях. В то же время при условиях чрезмерной активации иммунной системы ПП способны снижать функцию гиперчувствительности Т-клеток и чрезмерное антителообразование. Эти свойства ПП создают предпосылки для их применения при терапии различных аллергических и иммунных заболеваний. В настоящее время применение препаратов на основе плаценты принимает все более масштабный характер при использовании в медицинской практике. Их назначают в качестве иммуностимуляторов при лечении многих инфекционных состояний, к примеру, обусловленных вирусами или грибами. Находят они свое применение в гинекологической, урологической, неврологической практике. В качестве рассасывающего средства препараты плаценты используют для устранения келоидных и послеожоговых рубцов, при спаечных процессах. Успешное применение препаратов плацентарного происхождения возможно также при лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата и хронических заболеваний органов дыхания. Препараты плаценты нашли свое применение и в косметологии, поскольку в косметологические препараты входят компоненты (гликозаминогликаны, микроэлементы, белки), которые осуществляют роль заместительной терапии; заменяют «устаревшие» молекулы кожи на молодые. Одновременно происходит и омолаживание межклеточного пространства кожи за счет увеличения водо-удерживающих компонентов (например, гиалуроно-вой кислоты). Имеются данные об эффективности применения ПП в косметологии для отбеливания кожи, стимуляции роста волос, разглаживания рубцов [1, 2, 4].
После регистрации препарата в РФ (РУ № 013851/01 от 24.10.2008) и разрешения к применению на территории РФ стала активно расширяться научно-исследовательская работа по использованию препарата Лаеннек в различных направлениях медицинской практики. Широкий спектр возможности клинического применения препарата Лаеннек стал
очевидным вследствие активной работы коллектива корпорации RHANA. В результате проведенного исследования, с использованием методов современной масс-спектрометрии макро- и микроэлементного состава препарата Лаеннек, авторами были подчеркнуты характерные особенности элементного состава препарата, которые имеют важное значение для понимания терапевтического действия препарата (Громова О.А., Торшин И.Ю. и соавт. 2010; 2016). Изучение микроэлементного состава мультикомпонентного препарата Лаеннек показало высокую стабильность содержания микроэлементов, крайне низкие уровни содержания всех токсических элементов, что свидетельствует о высокой степени экологической чистоты препарата и большом содержании в его составе им-муномодулирующего элемента - цинка. Вместе с тем выявленная высокая стабильность содержания витаминов свидетельствует о высокой степени стандартизации технологического процесса (Гилельс А.В. и соавт. 2010). С 2008 года появились публикации по результатам исследований и эффективности клинического использования препарата Лаеннек в лечении больных: с патологией печени (стеатогепатиты, гепатиты В и С); менопаузальных симптомов у женщин в менопаузальном периоде; недостаточной пролиферации эндотелия (Минушкин О.Н и соавт., 2010; Кузнецова И.В. и соавт., 2010). Жидомиров Н.Ю. и соавт. (2010) в своих экспериментальных исследованиях установили отчетливый кардиорегенераторный потенциал и высокие репаративные возможности препарата Лаеннек. Проведенные исследования академика РАН К.В. Судакова продемонстрировали выраженный эффект препарата Лаеннек на вегетативный статус и нейрогуморальную регуляцию.
Перспектива применения препарата Лаеннек в дерматологии и косметологии
Бесспорно, что интеграция препарата Лаен-нек в медицину раскрыла новые возможности для оптимизации методов комплексного лечения и таких хронических, рецидивирующих, аутоиммунных дерматозов, как, например, атопический дерматит, вульгарный псориаз, генитальный герпес, акне и др. Тем более, что в последние годы все большее значение приобретает терапия, направленная на коррекцию иммунологических нарушений, сопровождающих различные дерматозы, в том числе и вышеупомянутые. В этой связи не вызывает сомнения, что поиск новых иммуномодулирующих препаратов является актуальным, а с появлением плацентарного препарата Лаеннек перспективным для непосредственного внедрения в медицинскую практику дерматолога и косметолога. В данном направлении, особенно в последние годы, активизировались клинические исследования с участием ведущих специалистов профильных федеральных и московских медицинских учреждений, ООО клиники РАНА, которые позволяют значительно персонализировать мощный и разносторонний потенциал препарата Лаеннек. Оценив клиническую эффективность и безопасность препарата в комплексной терапии АД, в своих исследованиях Елисютина О.Г., Феденко Е.С. и соавт. (2011) установили, что он эффективен в лечении среднетяжелого и тяжелого течения АД. Клиническая ремиссия дерматоза составила 83,3% в течение 3-х месяцев. Привлекает внимание вывод авторов о зарегистрированном при этом исследовании снижении потребности в топических ГКС и
антигистаминных препаратов на фоне достоверно зарегистрированного уменьшения аллергического воспаления у больных АД. Сравнительное исследование больных хронической рецидивирующей гер-песвирусной инфекцией при применении препарата Лаеннек показало уменьшение частоты и тяжести последующих рецидивов в 66,7% случаев. Выявлено улучшение показателей активности МК-клеток у 30% пациентов, тенденция к нормализации продукции интерферона-гамма, провоспалительных цито-кинов ИЛ-1 бета, ИЛ-6 (Зуйкова И.Н., Шульженко А.Е. и соавт., 2011). В клинике РАНА были проведены исследования по оценке в качестве монотерапии больных вульгарным псориазом введения препарата Лаеннек, используя методику внутривенного (Каримова И., 2010). После трех недель лечения автором установлено, что уровень положительного ответа на лечение колебался от 76% до 90%. Клинические наблюдения за пациентами и проведенная клинико-ин-струментальная диагностика подтвердили высокую эффективность препарата Лаеннек, его хорошую переносимость, отсутствие побочных эффектов при терапии вульгарного псориаза (Ярилин А. и соавт., 2010). С целью оптимизации тактики лечения рубцов с применением в комплексной терапии препарата Лаеннек были проведены исследования Стенько А. и соавт. (2011). Авторы пришли к выводу, что комбинированное применение фракционной лазеротерапии и фармафореза препарата Лаеннек у пациентов с атрофическими и гипертрофическими рубцами способствует уменьшению сроков реабилитации, выравниванию рельефа поверхности руб-цового поражения, выраженному регрессу клинических симптомов. Эффективность использования препарата Лаеннек при решении эстетических проблем (улучшение состояния увлажненности и цвета кожи, нормализация пигментации и роста волос) также подтверждена клиническими исследованиями, проведенными на базе сети клиник РАНА.
Итак, проведенные исследования, а также многолетний опыт, накопленный сотрудниками корпорации РАНА, могут служить подтверждением целесообразности включения препарата Лаеннек для оптимизации методов комплексной терапии хронических, рецидивирующих дерматозов. Можно согласиться с мнением японских исследователей, утверждающих, что достигаемые в курсе лечения позитивные изменения позволяют считать Лаеннек препаратом, существенно повышающим качество жизни. Наконец, представленные данные свидетельствуют о продолжении активного поиска внедрения полимодального лекарственного средства - плацентарного препарата Лаеннек - в практическую медицину. Что бесспорно найдет свое место в профессиональном накоплении клинического опыта, который будет использован практическими врачами для оптимизации и совершенствования комплексной терапии хронических, часто рецидивирующих дерматозов.
Использование топических препаратов занимает ведущее место в дерматологической практике. Клиническая эффективность применения таких средств зависит от множества факторов, таких как возможность субстанции к пенетрации, распределения в слоях кожи и возможность накопления в очаге воздействия.
Основным барьером кожи является ее верхний слой - роговой слой, который состоит из плотно рас-
положенных корнеоцитов, встроенных в гидрофобный неполярный липидный матрикс.
Эта структура делает кожу практически непроницаемой для большинства гидрофильных и заряженных молекул, а молекулярная масса (ММ) до 500 дальтон, как правило, принимается в качестве верхнего предела для пассивной диффузии липофильных молекул.
Существует большой интерес в развитии методов увеличения проникновения топических препаратов через кожный барьер. В последние годы было продемонстрировано в нескольких in vitro и in vivo экспериментальных исследованиях, что предварительная обработка кожи аблативным фракционным лазером (AFXL) улучшает проницаемость кожи для топических препаратов и облегчает внутрикожное биораспределение.
Использование аблативных лазеров - это современный метод устранения поверхностных дефектов кожи, таких, как рубцы, татуировки, кератозы, ксан-телезмы, пигментные пятна, невусы. Так как кожа на 77% состоит из воды, для шлифовки выбираются те лазеры, излучение которых хорошо поглощается водой и, следовательно, кожей. Энергия и продолжительность лазерных импульсов подбираются таким образом, чтобы излучение полностью поглощалось в верхнем слое кожи. В области поглощения происходит быстрый подъем температуры до нескольких сотен градусов, в результате чего ткань почти мгновенно испаряется. Скорость испарения (вапоризации) настолько высока, что нагретый слой превращается в пар, не успевая отдать тепло в более глубокие слои кожи.
В частности, с 2004 года в мире начато применение лазерных аппаратов с возможностью фракционирования лазерного излучения, представляющих собой эрбиевый (Er:YAG) и С02-лазеры. Лазерный луч инфракрасного спектра в отличие от других лазеров не вызывает обугливания ткани, а формирует в коже микротермальные лечебные зоны (МЛЗ) - микроскопические зоны в виде столбиков шириной 50-150 мкм, глубиной от 382 до 1359 мкм. Глубина и диаметр МЛЗ определяются энергией лазерного луча, контролируемой врачом в ходе лечения.
Для Er:YAG лазера глубина проникновения абляционного и коагуляционного компонента варьируется в зависимости от технических возможностей лазерной системы. Однако во всех случаях глубина проникновения за одну вспышку меньше глубины залегания базальной мембраны. Количество проходов до базальной мембраны варьируется от 2 до 4-5, что позволяет дифференцированно выполнять процедуры пилингов, эстетических шлифовок, лазерных дер-мабразий в зависимости от клинической картины.
Кроме того, необходимо выделить три вида абляционных воздействий:
«Холодная» абляция - физическое явление испарения мягких тканей на глубину проникновения лазера и минимальной (7 мкм) зоной коагуляции.
«Теплая» абляция - физическое явление испарения мягких тканей и зоной коагуляции до 15 мкм.
«Горячая» абляция - физическое явление испарения мягких тканей и зоной коагуляции до 30 мкм.
Реализация феномена холодной абляции возможна только при использовании Er:YAG лазера с длительностью импульса меньше времени тепловой релаксации поверхностных слоев эпидермиса (на-
пример, длительность импульса 100 мкс, время тепловой релаксации ороговевшего эпителия 250 мкс) и плотности энергии больше абляционного порога (больше 2,5 Дж/см2).
Использование Er:YAG лазера с изменяемой длительностью импульса (100, 300, 600, 1000 мкс) позволяет проводить процедуры, сочетающие абляционный и коагуляционный компоненты, и омолаживающие неаблятивные процедуры, основанные на ко-агуляционных эффектах, приводящих к сокращению площади кожного лоскута и сверхмощной стимуляции неоколлагенеза в поверхностных слоях дермы.
Было показано, что воздействие AFXL способно увеличить проницаемость для используемых препаратов, которые могут быть доставлены после местного нанесения. Таким образом, крупные гидрофильные препараты с ММ до 150 кДа были доставлены как интрадермально, так и транскутанно. Было продемонстрировано, что плотность энергии может контролировать глубину проницаемости лазерного луча и, соответственно, глубину формируемого канала так: 4.53 J/cm2 селективно удаляет роговой слой эпидермиса, 22.65 J/cm2 проходит до эпидермиса, 135.9 J/cm2 позволяет сформировать канал до эпи-дермально-дермального перехода и зачастую проникать в дерму.
На настоящее время использование функциональных и структурно-функциональных методов диагностики в отечественной дерматологической практике уже нашли свое место и, бесспорно, играют важное значение в эффективности обслуживания пациентов. Вместе с тем нередко в повседневной практике многих дерматологов одним из основных методов по-прежнему является, как охарактеризовал Р. Клигман, «архаичный метод диагностики» с помощью рук, глаз, обоняния. В своей основе метод подразумевает умение профессиональным дерматологом оценивать морфологические элементы, особенность их эволюции, локализации и т.д. При классификации дерматозов иногда тоже как основной используется именно морфологический признак. К примеру, буллезные дерматозы, папулезные, пустулезные, везикулезные и т.д. Аналогичным образом выделяют группу дерматозов, при которых патогномоничным признаком является состояние гиперкератоза. Известно, что он формируется за счет чрезмерного утолщения рогового слоя эпидермиса в результате интенсивного синтеза кератина и резкого повышения функциональной активности клеток эпидермиса. Принято выделять два вида гиперкератоза: пролиферативный и ретенционный. Такое разграничение важно учитывать практическому врачу. Пролиферативный гиперкератоз образуется за счет утолщения зернистого и шиповатого слоев, а ретенционный - вследствие повышения содержания в роговом слое мукополисахаридов, играющих цементирующую роль и предотвращающих разъединение клеток рогового слоя. Потому и происходит задержка отшелушивания роговых клеток, а зернистый и шиповатый слои представляются тоньше нормальных. Среди дерматозов, сопровождающихся гиперкератозом, можно выделить те, которые наиболее часто встречаются в практике дерматолога и требуют эффективной общей и местной терапии. Это такие, как красный плоский лишай, псориаз, наследственные болезни ороговения и другие. Между тем общая терапия на современном этапе этих дер-
матозов оправданно включает в себя применение Тигазона или Неотигазона, препаратов витамина А по 100-200 тыс. ЕД в сутки. Тогда как подходы к наружной терапии зависят от вида гиперкератоза. При ретенционном гиперкератозе это преимущественно наружные увлажняющие средства, эмолиенты, а при пролиферативном гиперкератозе - наряду с НГКС (к примеру, мазь Элокома С, жирная мазь Адвантана), мази с отслаивающим эффектом - 5% фторураци-ловая, 10% молочно-салициловая и другие. Следует обратить внимание, что применение в качестве топических наружных противовоспалительных и кератолитических средств требует постоянного их нанесения и смены, частое использование окклю-зионных повязок, необходимости чередования ванночек с последующей отслойкой. Естественно, что проведение этих процедур было основанием для направления больных на стационарное лечение, так как в амбулаторных условиях это было не комфортно, да и не всегда эффективно выполнимо. Не вызывает сомнения, что такой алгоритм проведения наружной терапии состояния гиперкератоза был не только экономически не оправданным, но и негативно влиял на качество жизни пациента.
Глюкокортикостероиды - препараты, нашедшие широкое применение в лечении воспалительных, аутоиммунных и дерматологических заболеваний. При местном применении кортикостероиды могут вызвать атрофию кожи. Используя модель свиной кожи, Yu. и др. [7] показали, что предварительная обработка с фракционным Er:YAG значительно повышает проникновение топических кор-тикостероидов. Результаты показали, что доставка кортикостероидов имела прямую корреляцию с количеством каналов и их глубиной, однако исследователи обнаружили, что даже относительно мелкие каналы могут быть достаточными для достижения желаемого количества лекарственного средства в месте воздействия. Анализируя данные, представленные в исследовании, можно сделать вывод о новых перспективах в лечении хронических дерматозов, в которых ведущем звеном патогенеза является формирование гиперкератоза.
В связи с необходимостью расширения стацио-нарзамещающих технологий и особенно при терапии хронических дерматозов возникает необходимость в применении современных аппаратных методов наружного воздействия на участки поражений кожи, сопровождающихся гиперкератозом при лечении хронических дерматозов и косметических недостатков, связанных с ними.
Одним из них может быть рубец - плотное соединительнотканное образование, возникающее вследствие регенерации тканей после повреждения или воспаления. Рубцовая ткань состоит преимущественно из коллагена и отличается от тканей, которые она замещает пониженными функциональными свойствами. На настоящее время в арсенале косметологов есть средства, которые способны их активизировать, в том числе и с помощью аппаратных методов.
Недавно представленное проспективное исследование о возможности комбинированной терапии рубцов включало 15 добровольцев с гипертрофическими рубцами вследствие ожогов, повреждений или операций. Для каждого субъекта было проведено от 3 до 5 сессий с интервалом в 2-3 месяца.
В каждую сессию предварительная обработка с
фракционным Er:YAG и аппликации суспензии три-амцинолона ацетонида в концентрации 10 мг/мл.
Сочетанная терапия фракционным лазером и топическими кортикостероидами показала высокую эффективность и безопасность в отношении гипертрофических рубцов, среднее общее улучшение по итогам исследования составило 2,73/3,0 баллов.
В другом исследовании ^а и др. использовали фонофорез в дополнение к фракционному лазеру для доставки триамцинолона в лечении гипертрофических рубцов у 4-х пациентов. Кожу обрабатывают фракционным лазером с последующим топическим нанесением триамцинолона и обработкой ультразвуком низкой интенсивности. Полное разрешение рубцовых деформаций на лице (нос и область нижней челюсти) было отмечено после одной сессии, для рубца на задней поверхности шеи было необходимо четыре сессии. Рубец в области колена показал значительное улучшение после четырех сессий. Побочные эффекты включали атрофии кожи в области лечения на шее у одного пациента, которые наблюдались через 2 месяца после окончания лечения.
В нашей клинике апробирован и успешно применяется метод комбинированного лечения симпто-мокомплекса постакне, включающего применение фракционного Er:YAG лазера и препарата Лаеннек. Данный метод основан на синергизме лазерного воздействия и факторов роста для ускорения регенеративных процессов, наиболее доступным источником получения которых являются плацентарные препараты.
В большом числе публикаций, посвященных лазерному облучению, приведены данные о повышении активности ферментов и увеличении содержания в тканях АТФ, активации пролиферации, дифферен-цировки и секреторной активности клеток, увеличении в тканях напряжения кислорода и интенсивности его поглощения тканями. Выявлено положительное влияние лазерного излучения на кислородный баланс, активацию SH-зависимых ферментных систем и модулирующее влияние инфракрасного лазерного излучения на уровни адреналина и норадреналина.
При местном действии фотонов на патологический очаг происходит локальное повышение температуры клеточных мембран. Это приводит к возникновению градиента температур в околомембранных пространствах, термодиффузному оттоку ионов натрия и калия от мембран и раскрытию белковых каналов, активации транспорта ионов и клеточных медиаторов, прежде всего гистамина и серотонина. Результатом всего этого является дополнительная активация микроциркуляции в области светового воздействия [9].
При малых дозах свет инфракрасного диапазона лазера действует сходным образом как биологический стимулятор, активирующий обменные процессы. Так, например, активация клеточных элементов системы мононуклеарных фагоцитов приводит к стимуляции процессов ангиогенеза, клеточной пролиферации и синтеза коллагена, что способствует быстрейшему наступлению пролиферативной и далее репаративной фаз течения воспалительной реакции.
Обсуждение
Особенностью лечения пациентов с рубцовыми изменениями и хроническими дерматозами, в основе которых развитие гиперкератоза, является длитель-
ный анамнез заболевания и значительное влияние на качество жизни. Пациентам с данными заболеваниями обычно рекомендуют методы консервативной терапии, дающие, к сожалению, лишь временный эффект и не позволяющие пациенткам полностью избавиться от существующей проблемы. В связи с этим разработка малоинвазивных и эффективных методов лечения, не требующих длительного реабилитационного периода и анестезиологического пособия, является приоритетным направлением в современной дерматологической практике. Использование современной лазерной системы дает возможность увеличить эффективность рутинно применяемых методов и в разы сократить сроки лечения. Применение эрби-евого лазера с большой вариабельностью параметров длительности и интенсивности импульса позволяет в каждом конкретном случае индивидуально подбирать режим воздействия и уровень проникновения используемого препарата.
Анализ данных проведенного исследования свидетельствует о высокой эффективности технологии «Laser assistant drug delivery» в отношении рубцовых деформаций и базальноклеточной карциномы. Развитие данной технологии в отношении лечения хронических дерматозов, в основе которых развитие рубцов, является новой и приоритетной задачей, которой мы активно занимаемся в нашей повседневной практике. Объективными критериями адекватности проведенного лечения являлись: отсутствие нежелательных эффектов, выраженное снижение частоты рецидивов, восстановление нормальной структуры кожи, соответственно, улучшение качества жизни пациентки.
Заключение
Таким образом, лазерная модификация проницаемости лекарственных препаратов «Laser assistant drug delivery» с применением Er:YAG лазера и препарата Лаеннек - современный малоинвазивный метод повышения эффективности рутинно применяемой терапии, характеризующийся высоким уровнем эффективности и оптимальным профилем безопасности.
На данный момент в наших клиниках проводятся исследования по набору материала для обоснования проведения плацентотерапии с позиции доказательной медицины.
Список литературы
1. Громова О.А., Торшин И.Ю., Гилельс А.В и др. Мировой опыт применения препаратов из плаценты человека // Пластическая хирургия и косметология. 2011. № 2. С. 63-67.
2. Елисютина О.Г. Феденко Е.С., Шабанова И.Ф., Каримова И.М. Первый опыт применения препарата «Лаеннек» при атопическом дерматите // Российский аллергологический журнал. 2007. № 1. С. 97-104.
3. Филатов В.П. Тканевая терапия (учение о биогенных стимуляторах). Стенограмма публичных лекций, прочитанных для врачей в Центральном лектории Общества в Москве (изд. третье, дополн.). М.: Знание, 1955. 63 с.
4. Ярилин А., Феденко Е., Каримова И. «Лаен-нек» - лекарственный препарат на основе гидроли-зата плаценты человека // Инъекционные методы в косметологии, 2010. № 4. С. 30-38.
5. Beyssac I, Martini MC, Cotte J. Oestrogen identification and dosage in filatov human placenta extracts by high performance liquid chromografy // Int J Cosmeic Sci. 1986;8(4):175-188.
6. Kludas M, Knoblauch R. Therapy of psoriasis with placental extract. Med Klin (Munich). 1952;47(44):1459-1461.
7. Lee WR, Shen SC, Pai MH, Yang HH, Yuan CY, Fang JY. Fractional laser as a tool to enhance the skin permeation of 5-aminolevulinic acid with minimal skin disruption: a comparison with conventional erbium:YAG laser // J. Control Release. 2010;145:124-133.
8. Robinson ES, McKhann CF. Immunological Application of Placental Extracts // Am J Health Nations Health. 1935;25(12):1353-1358.
9. Wasdo SC, Rautio J. Design for optimized topical delivery: Prodrugs and a paradigm change // Pharm Res. 2006;23:2729-2747.
References
1. Gromova O.A., Torshin I.Yu., Gilel's A.V et al.
Plasticheskaya khirurgiya i kosmetologiya, 2011, no. 2, pp. 63-67.
2. Elisyutina O.G. Fedenko E.S., Shabanova I.F., Karimova I.M. Rossiyskiy allergologicheskiy zhurnal, 2007, no. 1, pp. 97-104.
3. Filatov VP. Tkanevaya terapiya (uchenie o biogennykh stimulyatorakh). [Tissue therapy (teaching on biogenic stimulators). Transcript of public lectures for physicians in the Central lecture hall of the Society in Moscow (ed. third, and more)]. Moscow, Znanie, 1955, 63 p.
4. Yarilin A., Fedenko E., Karimova I. In»ektsionnye metody v kosmetologii, 2010, no. 4, pp. 30-38.
5. Beyssac I., Martini MC, Cotte J. Oestrogen identification and dosage in filatov human placenta extracts by high performance liquid chromografy. Int J Cosmeic Sci., 1986;8(4):175-188.
6. Kludas M, Knoblauch R. Therapy of psoriasis with placental extract. Med Klin (Munich), 1952;47(44):1459-1461.
7. Lee WR, Shen SC, Pai MH, Yang HH, Yuan CY, Fang JY. Fractional laser as a tool to enhance the skin permeation of 5-aminolevulinic acid with minimal skin disruption: a comparison with conventional erbium:YAG laser. J. Control Release, 2010;145:124-133.
8. Robinson ES, McKhann CF. Immunological Application of Placental Extracts. Am J Health Nations Health,1935;25(12):1353-1358.
9. Wasdo SC, Rautio J. Design for optimized topical delivery: Prodrugs and a paradigm change. Pharm Res., 2006;23:2729-2747.
