CC BY
42
проводить ХМ, что предусмотрено стандартом ведения данной патологии; оценивать риск тромбоэмболиче-ских осложнений по шкале СНА2Б82-УЛ8с; обеспечить
систему патронажа и регулярного контроля МНО, что позволит повысить безопасности антикоагулянтной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кропачев Е.С. Актуальные вопросы терапии варфари-ном для практикующих врачей. // Русский медицинский журнал. — 2012. — № 14. — С. 689-693.
2. Левченко И.А., Фадеев В.В. Субклинический гипотиреоз. // Проблемы эндокринологии. — 2002. — Т. 48. № 2. — С. 13-22.
3. Макар Р.Д., Макар О.Р. Заболевания щитовидной железы в пожилом возрасте: особенности клинического течения, диагностики и лечения. // Международный эндокринологический журнал. — 2007. — Т. 6. № 12. — С. 13-22.
4. Моисеев С.В., Свириденко Н.Ю. Дисфункция щитовидной железы, вызванная амиодароном. // Клиническая фармакология и терапия. — 2012. — №4. — С. 33-39.
5. Национальные клинические рекомендации. Раздел XI.
Диагностика и лечение фибрилляции предсердий / Под ред. Р.Г. Органова, М.Н. Мамедова — М., 2005. — С. 475-508.
6. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ: Руководство для практикующих врачей / Под ред. И.И. Дедова, Г. А.Мельниченко. — М.: Литтерра, 2006. —1080 с.
7. Свириденко Н.Ю., Платонова Н.М., Молашенко Н.В., и др. Состояния, вызванные приемом амиодарона, в практике кардиологи и эндокринолога. // Лечащий врач. — 2004. — № 2. — С. 16-20.
8. Lip G.Y., Halperin J.L., Tse H.F. The 2010 European Society of Cardiology Guidelines on the management of atrial fibrillation: an evolution or revolution? // Chest. — 2011. — Vol. 139(4). — P. 738-741.
REFERENCES
1. Kropachev E.S. Topical questions of therapy with warfarin for medical practitioners. // Russkij Medicinskij zurnal. — 2012. — №14. — P. 689-693. (in Russian)
2. Levchenko I.A., Fadeev V.V. Subclinical hypothyroidism. // Problems of Endocrinology. — 2002. — №2. — P. 13-22. (in Russian)
3. Makar R.D., Makar O.R. Thyroid disease in the elderly: clinical course, diagnosis and treatment. // Mezdunarodnij Endokrinologicheskij Zurnal. — 2007. — Vol. 6. №12. — P. 13-22. (in Russian)
4. Moiseev S.V., Sviridenko N.Y. Thyroid dysfunction caused by amiodarone. // Klinicheskaya farmakologia I terapia. — 2012. — №4. — P. 33-39. (in Russian)
5. National clinical guidelines. Section XI. Diagnosis and treatment of atrial fibrillation / Ed. R. G. Organov, M. N. Mamedov. — Moscow, 2005. — P. 475-508. (in Russian)
6. Rational pharmacotherapy endocrine diseases and metabolic disorders: a guide for clinicians / Ed. I.I. Dedova, G.A. Melnichenko — Moscow: Litterra, 2006. —1080 p. (in Russian)
7. Sviridenko N.Y., Platonova N.M., Molasenko N.V., etc. Condition caused by taking amiodaron, in practice, cardiologists and endocrinologist. // Lechaschij Vrach. — 2004. — № 2. — P. 16-20. (in Russian)
8. Lip G.Y., Halperin J.L., Tse H.F. The 2010 European Society of Cardiology Guidelines on the management of atrial fibrillation: an evolution or revolution? // Chest. — 2011. — Vol. 139(4). — P. 738-741.
Информация об авторах: Бараховская Татьяна Васильевна — ассситсент кафедры, к.м.н., 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания,!, e-mail: tvbar@bk.ru, тел. (3952) 627-641; Щербакова Александра Витальевна — доцент,
к.м.н., 664049, Иркутск, м/р Юбилейный 100.
Information About the Authors: Barakhovskaya Tatiana Vasilevna — PhD, MD, assistant of Professor, 664003, Irkutsk,
Krasnogo Vosstania st., 1, Irkutsk State Medical University, е-mail: tvbar@bk.ru, tel. (3952) 627-641; Shcherbakova Alexsandra Vitalevna — PhD, Associate Prof. оf Department Irkutsk State Medical Academe of Continuing Education, 664049, Irkutsk, mikrorajon Yubilejnij, 100, е-mail: sherbakova2007@mail.ru.
© МАТЮНОВА А.Е., БРЕГЕЛЬ Л.В. — 2014 УДК: 616.72-002-036.12-053.2/.67-079-08:575.113.1
ТЯЖЕЛЫЙ РЕФРАКТЕРНЫЙ ЮВЕНИЛЬНЫЙ АРТРИТ С СИСТЕМНЫМ НАЧАЛОМ И ПРОБЛЕМАМИ ГЕННО-ИНЖЕНЕРНОЙ ТЕРАПИИ
Алла Егоровна Матюнова1, Людмила Владимировна Брегель2 ^Иркутская государственная медицинская академия постдипломного образования, ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра педиатрии, зав. — д.м.н., проф. Л.В. Брегель; 2Иркутская государственная областная детская
клиническая больница, гл. врач — д.м.н., проф. Г.В. Гвак)
Резюме. Ювенильный артрит (ЮИА) с системным дебютом и множественным поражением суставов представляет собой наиболее тяжелую форму этого грозного заболевания и обладает самым высоким риском рефрактерности к лечению. Описано наблюдение ЮИА с системными симптомами и деструктивным полиартритом. Проводилась ступенчатая эскалация стандартной базисной терапии, последовательно применены четыре вида генно-инженерных препаратов (инфликсимаб, ритуксимаб, тоцилизумаб, абатацепт); наконец, режим частого введения тоцилизу-маба позволил подавить высочайшую степень активности и остановить развитие системного амилоидоза.
Ключевые слова: ювенильный идиопатический артрит с системным началом, биологические препараты.
A CASE OF SEVERE REFRACTORY JUVENILE ARTHITIS AND PROBLEMS IN BIOLOGICAL TREATMENT
A.E. Matyunova, L.V. Bregel ('Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education; 2Irkutsk State Regional Children's Hospital, Russia)
Summary. Systemic juvenile arthritis (JIA) with progressive multiple joint destruction is characterized by the most severe and refractory course. We describe the patient with very complicated case of JIA who had fever, hepatomegaly, myocarditis, destructive polyarthritis and amyloidosis. Metothrexate and cyclosporine combination therapies was used with biologicals —
infliximab, then rituximab, changed to tocilizumab, then to abatacept. At last, tocilizumab allowed to inhibit the highest degree of activity and to stop the development of systemic amyloidosis.
Key words: systemic juvenile arthritis, JIA, biological treatment problems.
Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) относится к инвалидизирующим болезням, значительно ухудшает качество жизни из-за прогрессирующей деструкции суставов и у ряда больных — выраженных системных расстройств [1,2]. Представлено описание уникального наблюдения рефрактерного ювенильного артрита с множественными деструктивными суставными повреждениями, крайней степенью функциональной недостаточности и тяжелыми висцеритами.
Пациентка А.Ч., русская, возраст 9 лет. Родилась от 8 беременности с многоводием, третьих срочных самостоятельных родов, осложнившихся переломом ключицы и параличом Эрба-Дюшена справа. Родилась с весом 4500, рост 53 см, в асфиксии (2-5 баллов по Апгар), ИВЛ в течение 2 суток после рождения. До 1 года наблюдалась у невролога, проводилось лечение паралича Эрба-Дюшена (массаж, физиолечение). Наследственность по линии матери отягощена ревматоидным артритом. Фтизиатром обследована — данных за туберкулез нет.
В январе 2007 г. в возрасте 2 года, через 2 недели после респираторной инфекции появился отек правого локтевого сустава с местной гипертермией и лихорадка, повышение уровня СОЭ (40 мм/ч) и С-реактивного белка (++++). Госпитализирована в хирургическое отделение, поставлен диагноз — последствия перенесенного гематогенного остеомиелита правой плечевой кости, получала антибиотики внутривенно. После выписки сохранялась контрактура локтевого сустава. Через 5 месяцев появились боли и выраженное ограничение движений в правом коленном, 2-ом проксимальном межфаланговом суставах правой кисти. Госпитализирована в областное детское ревматологическое отделение. Отмечалась припухлость в правом коленном, проксимальном межфаланговом суставе II пальца правой кисти, утренняя скованность, похудание, гепатомегалия, не могла встать на ноги, не ходила. В анализе крови Нв 94 г/л, СОЭ 35 мм/ч, СРБ 24 МЕ/мл. Рентгенологически — со стороны коленных суставов расширение суставной щели справа, краеваяузу-рация, периартикулярное уплотнение мягких тканей ПМФС 2 пальца правой кисти. Начата терапия мето-трексатом (МТ) 10 мг/м2 в неделю per os. Выписана с положительной динамикой по артриту и нормализацией лабораторных показателей.
В октябре 2007 г. присоединился артрит левого коленного, лучезапястных и мелких суставов кистей. Дополнительно назначен циклоспорин (ЦС) 3,5 мг/кг/сут, после чего начала ходить, уменьшились проявления полиартрита. После выписки лечение прервано дома. В январе 2008 г. перестала вставать на ноги, ходить, потеряла способность к самообслуживанию. При госпитализации документировано вынужденное положение конечностей, головы, выраженный отек правого локтевого сустава, коленных, лучезапястных, голеностопных суставов, 2 проксимального межфалангового сустава правой кисти, 3 проксимального межфалангового сустава левой кисти, контрактура правого локтевого, коленных, левого лучезапястного суставов, поражение шейного отдела позвоночника, височно-нижнечелюстного сустава. Присоединился миокардит — приглушение тонов сердца, тахикардия. В анализе крови Нв 104 г/л, СОЭ 37 мм/ч. К базисной терапии метотрексатом и циклоспорином добавлен инфликсимаб 40 мг в/в капельно, проведено 5 инфузий, в результате нормализовались лабораторные показатели, объем движений в суставах восстановился полностью, контрактура правого локтевого сустава ис-
чезла. Однако на 5-й инфузии возник отек Квинке и ин-фликсимаб был отменен. Дома продолжала прием МТ 10 мг/м2/нед, ЦС 4 мг/кг/сут нерегулярно.
В 2009 г. возникло обострение болезни с поражением суставов шейного отдела позвоночника, височно-нижне-челюстных, голеностопных суставов, рентгенологиче-
Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томография тазобедренных суставов — эрозии, остеосклероз, асептический некроз, подвывих тазобедренных суставов.
ски — остеопороз, подвывих плюснефаланговых суставов, выраженный отек околосуставных тканей голеностопных суставов, эрозии локтевого сустава. Начато парентеральное введение МТ 15 мг/м2 в сочетании с ЦС 3 мг/кг/сут. Состояние улучшилось, однако в начале 2010 г. вновь усилился болевой синдром, утренняя скованность и отек множественных вовлеченных суставов, присоединилась лихорадка. Направлена в ревматологическое отделение НЦ ЗД РАМН, где проведен курс ритуксима-ба № 4. Выписана с положительной динамикой, рекомендовано продолжать МТ 17,5 мг/ м2 в/м, ЦС 3,5 мг/ кг/сут, преднизо-лон 5 мг/сут. Через несколько месяцев дома прием МТ и ЦС самостоятельно прервали. В 2011г. вновь посту -пила с лихорадкой, миокардитом и обострением полиартрита в областную детскую больницу г.Иркутска. Возобновлено применение МТ и ЦС, но в связи с реф-рактерностью к проводимой терапии дополнитель-
но начато лечение
Рис. 2. Выраженный остеопороз, деструкция костной ткани, множественные подвывихи суставов (2012 г/)
тоцилизумабом (ТЦЗ) 8 мг/кг/мес. Исчезла лихорадка, уменьшились проявления миокардита, снизились до нормы титры лабораторных показателей воспаления в гематологических анализах, но персистировал тяжелый полиартрит с множественными контрактурами.
В начале 2012 г. перенесла ОРВИ дважды, введение МТ временно прекращено, на введение ТЦЗ не поступала в течение 5 месяцев. Прогрессивно нарастал полиартрит, возобновлен ТЦЗ с августа 2012 г. При этом в анализе крови уровень СОЭ и СРБ пришли к норме, однако не удавалось купировать тяжелый артрит с выраженными контрактурами. Перестала самостоятельно ходить, угол редрессации коленных суставов составлял 150/45°, резко выражен отек и дефигурация суставов плюсны, сгибательная контрактура 2 и 3 проксимальных межфаланговых сустав кисти слева и справа. При мультиспиральной компьютерной томографии документирован асептический некроз головок бедренных костей (рис. 1), справа 2-3 ст., слева 3 ст., склероз левой седалищной кости, подвывих тазобедренных суставов, множественные контрактуры суставов конечностей (рис.2).
В связи с рефрактерным полиартритом на фоне лечения ТЦЗ в сочетании с МТ, проведена замена ТЦЗ на абатацепт 10 мг/кг 1 раз в 2, затем в 4 недели. В течение полугода лечения уменьшились контрактуры и боли в суставах, степень функциональной недостаточности уменьшилась с ФН с IV до III. Начала индивидуальное школьное обучение, успешно усваивает программу, за полгода прибавила в весе 3кг. При этом возросли показатели СОЭ 50-70мм в час, СРБ 96-150 МЕ/мл.
В сентябре-ноябре 2013г. впервые обнаружен высокий уровень сывороточного амилоида — 100-300 мг/л. В декабре 2013 г. проведена телемедицинская консультация с главным детским специалистом НИИР РАМН (Москва) И.П. Никишиной, рекомендовано изменение режима введения ТЦЗ на 12 мг/кг 2 раза в месяц. Спустя 3 месяца значительное улучшились клинические показатели — увеличился угол редрессации в коленных суставах до 165/100, увеличился объем движений в височно-нижнече-люстных суставах, значительное уменьшилась степень ограничения движений в проксимальных межфаланговых суставах и отек суставов плюсны, лабораторные данные пришли к норме — СОЭ 8 мм/ч, СРБ 0,3 мг/мл, белок сывороточного амилоида от 05.03.14г. — 6 мг/л (норма до 6,4), вес 22кг (+2кг), (ВАШ 15мм, CHAQ 1,9балла, DD score 2,3).
Данное наблюдение демонстрирует крайне тяжелый вариант ЮИА на фоне наследственной отягощенности, непрерывно-рецидивирующего течения с прогресси-рованием полиартрита и системных симптомов, а также многочисленных перерывов лечения ввиду низкой комплайентности семьи. При отсутствии современных методов базисной терапии ребенку угрожала бы полная обездвиженность и прогрессирующее течение амилои-доза внутренних органов с развитием ХПН или ЗСН. Благодаря последней модификации базисной терапии с частым введением тоцилизумаба в дозе 12 мг/кг каждые 2 недели, остановлено формирование амилоидоза внутренних органов, купирована активность лабораторных показателей, появилась возможность хирургической реабилитации пациента.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеева Е.И., Литвицкий П.Ф. Ювенильный ревматоидный артрит: этиология, патогенез, клиника, алгоритмы диагностики и лечения: Рук-во для врачей, преподавателей, научных сотрудников. / Под ред. А.А. Баранова. — М.: ВЕДИ, 2007. — 308 с.
2. Детская ревматология: Рук-во для врачей / Под ред. А.А. Баранова, Л.К. Баженовой. — М.: Медицина, 2002. — 336 с.
3. Матюнова А.Е., Брегель Л.В. Анализ методов базисной терапии системного варианта ювенильного идиопатического артрита // Современные проблемы ревматологии. — 2007. — Вып. 3. — С. 35-38.
4. Bekkering W.P., ten Cate R., van Rossum M.A. A comparison of the measurement properties of the Juvenile Arthritis Functional Assessment Scalewiththe childhoodhealth assessment questionnaire in daily practice // Clin. Rheumatol. — 2007. — V. 26. — P. 1903-1907.
5. Howe S., Levinson J., Shear E.S. Development of a disability measurement tool for juvenile rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. — 1991. — V. 34. — P. 873-880.
6. Oen K., Reed M., Malleson P. Radiologic outcome and its relationship to functional disability in juvenile rheumatoid arthritis // J. Rheumatol. — 2003. — V. 30. — P. 832-840.
7. Tennant A., Kearns S., Turner F. Measuring the function of children with juvenile arthritis // Rheumatology. — 2001. — V. 40. — P. 1274-1278.
8. Van Rossum M.A., Boers M., Zwinderman A.H. Development of a standardized method of assessment of radiographs and radiographic change in juvenile idiopathic arthritis: introduction of the Dijkstra composite score // Arthritis Rheum. — 2005. — V. 52. — P. 2865-2872.
REFERENCES
1. Alekseeva E.I., Litvitskiy P.F. Juvenile rheumatoid arthritis: etiology, pathogenesis, clinical algorithms for diagnosis and treatment of: Handbook for doctors, teachers, researchers. / Ed. A.A. Baranov. — Moscow: VEDI, 2007. — 308 p. (in Russian)
2. Children's Rheumatology: Handbook for Physicians / Ed. A.A. Baranov, L.K. Bazhenova. — Moscow: Meditsina, 2002. — 336 p. (in Russian)
3. Matyunova A.E., Bregel L. V. The analysis of different disease-modifying therapy methods in systemic-onset ofjuvenile idiopathic arthritis // Modern problems of Rheumatology. — 2007. — Is. 3. — P. 35-38. (in Russian)
4. Bekkering W.P., ten Cate R., van Rossum M.A. A comparison of the measurement properties of the Juvenile Arthritis Functional Assessment Scalewiththe childhoodhealth assessment questionnaire in daily practice // Clin. Rheumatol. — 2007. — V. 26. — P. 1903-1907.
5. Howe S., Levinson J., Shear E.S. Development of a disability measurement tool for juvenile rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum. — 1991. — V. 34. — P. 873-880.
6. Oen K., Reed M., Malleson P. Radiologic outcome and its relationship to functional disability in juvenile rheumatoid arthritis // J. Rheumatol. — 2003. — V. 30. — P. 832-840.
7. Tennant A., Kearns S., Turner F. Measuring the function of children with juvenile arthritis // Rheumatology. — 2001. — V. 40. — P. 1274-1278.
8. Van Rossum M.A., Boers M., Zwinderman A.H. Development of a standardized method of assessment of radiographs and radiographic change in juvenile idiopathic arthritis: introduction of the Dijkstra composite score // Arthritis Rheum. — 2005. — V. 52. — P. 2865-2872.
Информация об авторах: Брегель Людмила Владимировна — заведующий кафедрой, д.м.н., профессор, 664049, г. Иркутск, м-он Юбилейный, 100, ГБОУ ДПО ИГМАПО, кафедра педиатрии, e-mail: bregel@mais.baikal.ru; Матюнова Алла Егоровна — ревматолог, 664042, Иркутск, б-р Гагарина 4, ГБУЗ ИГОДКБ, тел. (3952)241930,
e-mail: MatyunovaAE@yandex.ru. Information about the authors: Bregel Lyudmila — Head of Department, PhD, MD, DSc, professor, 664049, Russia, Irkutsk, mkr. Jubileyny, 100, IGMAPO, Department of Pediatrics, e-mail: bregel@mais.baikal.ru; Matyunova Alla Egorovna — rheumatologist, 664042, Russia, Irkutsk, Boulevard Gagarin, 4 IGODKB, tel. (3952) 241930,
e-mail: MatyunovaAE@yandex.ru.
