CC BY
344
По материалам ВОЗ
Тяжелое нарушение питания
Тяжелое нарушение питания в данном справочнике определяется как наличие отека обеих стоп, или тяжелого истощения (вес/рост < 70% или < -3СО1), или клинических признаков хронического нарушения питания. Различия между такими клиническими состояниями, как квашиоркор, алиментарный маразм и маразматический квашиоркор, не делается, потому что подход к их лечению одинаковый.
7.1. ДИАГНОЗ
Ключевые диагностические признаки включают:
• вес/рост (вес/длина тела) < 70% или < -3СО (алиментарный маразм; рис. 1).
• отек обеих ступней (квашиоркор или маразматический квашиоркор; рис. 2).
Если нельзя определить показатель «вес/рост» (вес/длина тела), используйте клинические признаки видимого тяжелого истощения. Ребенок с видимым тяжелым истощением выглядит очень худым и не имеет жировой клетчатки. Особенно заметно истощение в области плеч, рук, ягодиц и бедер, видны контуры ребер (см. рис. 1).
Дети с весом < 60% могут отставать в росте, но не иметь признаков тяжелого истощения. Дети с отставанием в росте не нуждаются в стационарном лечении, если только у них нет серьезного заболевания.
7.2. ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ РЕБЕНКА С ТЯЖЕЛЫМ НАРУШЕНИЕМ ПИТАНИЯ
Соберите анамнез, обращая внимание на следующие аспекты:
• характер питания и прием жидкостей за последнее время;
• обычный рацион питания (перед текущим заболеванием);
• грудное вскармливание;
• продолжительность и частота диареи и рвоты;
• тип диареи (водянистая или с кровью);
• потеря аппетита;
Рис. 1. Ребенок с алиментарным маразмом (признаки видимого тяжелого истощения)
Рис. 2. Ребенок с квашиоркором
122
Продолжение. Начало см. в журнале «Педиатрическая фармакология». 2012; 9 (5): 102-111.
СО = показатель стандартного отклонения, или Z-показатель. Снижение показателя «вес/рост» на 2СО указывает на то, что ребенок находится в нижнем конце нормального диапазона, а < -3СО указывает на сильное отставание веса от роста. Показатель «вес/рост» равный -3СО приблизительно соответствует 70% по отношению к среднему (медианному) ребенку.
• семейные условия (для того, чтобы оценить социально-экономический статус);
• хронический кашель;
• контакт с больным туберкулезом;
• недавний контакт с больным корью;
• установленная или подозреваемая ВИЧ-инфекция. При обследовании обратите внимание на следующее
(рис. 3):
• признаки обезвоживания;
• шок (холодные руки, медленное капиллярное наполнение, слабый и учащенный пульс);
• выраженная бледность ладоней;
• глазные симптомы гиповитаминоза А:
— сухая конъюнктива или роговица, ксеротические бляшки (Искерского-Бито);
— язвы роговицы;
— кератомаляция;
• локальные признаки инфекции, включая инфекции уха, глотки, кожи, а также пневмонию;
• признаки ВИЧ-инфекции;
• лихорадка (температура тела & 37,5°С) или гипотермия (ректальная температура < 35,5°С);
• язвы в полости рта;
• характерные изменения кожи при квашиоркоре:
— гипо- или гиперпигментация;
— шелушение эпителия;
— изъязвления (распространяющиеся на ягодицы, бедра, гениталии, пах и на область за ушами);
— экссудативные поражения кожи (напоминающие тяжелые ожоги), часто сопровождающиеся вторичной инфекцией (включая кандидоз).
см. 7.5.1. ПОРАЖЕНИЯ ГЛАЗ.
Из лабораторных исследований показано определение уровня гемоглобина или гематокрита при наличии выраженной бледности ладоней.
7.3. ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ
• После госпитализации ребенка с тяжелым нарушением питания следует изолировать от детей с инфекционными заболеваниями, разместить в теплом помещении (25-30°С), где нет сквозняков, и обеспечить постоянное наблюдение. Мытье необходимо свести до минимума, после мытья ребенка необходимо немедленно вытереть насухо.
Должны быть определенные условия и достаточный персонал для обеспечения правильного приготовления соответствующей пищи, а также регулярного кормления детей днем и в ночное время. Необходимо иметь точные весы и вести учет принятой ребенком пищи, а также регулярно измерять массу тела для оценки динамики состояния больного.
7.4. ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ
План лечения
В случае изъязвления роговицы дайте витамин А, введите глазные капли с хлорамфениколом или тетрациклином и атропиновые капли, наложите на глаз салфетку, пропитанную физиологическим раствором, а поверх нее повязку. Тяжелая анемия требует немедленного лечения.
Общее лечение включает 10 шагов, которые можно разделить на две стадии — начальная стабилизация и реабилитация (табл. 1).
Рис. 3А. Определение отека на тыльной стороне стопы. После нажатия пальцем в течение нескольких секунд остается ямка
Рис. 3Б. Бляшка Искерского-Бито (ксероз конъюнктивы) — признак ксерофтальмии у ребенка с дефицитом витамина А
7.4.1. ГИПОГЛИКЕМИЯ
У всех детей с тяжелым нарушением питания есть риск развития гипогликемии, поэтому сразу после госпитализации их необходимо покормить или дать 10% раствор глюкозы либо сахарозу. Таким детям важно обеспечить частое кормление.
Диагноз
При любом подозрении на гипогликемию и в тех случаях, когда можно быстро определить уровень глюкозы в крови (например, с помощью экспресс-метода), это следует сделать незамедлительно. Гипогликемия определяется как содержание глюкозы в крови < 3 ммоль/л (< 54 мг/дл). Если нет возможности определить уровень глюкозы в крови, следует предположить гипогликемию у всех детей с тяжелым нарушением питания.
Лечение
• Быстро покормите ребенка лечебной смесью F-75 (если имеется в наличии), а затем продолжайте кормить через каждые 2-3 часа.
• Если первое кормление невозможно обеспечить быстро, дайте 50 мл 10% раствора глюкозы или рас-
о и
со и о
о
о
2£ <
5
О.
<
в
и
ш ц-
5
а.
ч
ш
123
Стабилизация Реабилитация
Дни 1-2-й Дни 3-7-й Недели 2-6-я
1. Гипогликемия 2. Гипотермия 3. Обезвоживание 4. Электролиты 5. Инфекция 6. Микроэлементы 7. Начальное восстановительное кормление 8. Наверстывание отставания в росте 9. Сенсорная стимуляция 10. Подготовка к переводу на последующее наблюдение -> -> ->
->
-> ->
->
ю о т
м а л а
и
р
е т а м о
твор сахарозы (1 полная чайная ложка в 3,5 столовых ложках воды) перорально или через назогастральный зонд, а затем как можно быстрее проведите первое кормление.
• Кормите каждые 2-3 часа, днем и в ночное время, по крайней мере в первые сутки.
• Дайте соответствующие антибиотики.
• Если ребенок без сознания, введите в/в 10% глюкозу 5 мл/кг, а если это невозможно, давайте 10% раствор глюкозы или раствор сахарозы через назогастральный зонд.
Наблюдение
Если начальный уровень глюкозы в крови был низким, повторите анализ (в крови, взятой из пальца или пятки) через 30 мин.
• Если уровень глюкозы в крови все еще < 3 ммоль/л (< 54 мг/дл), дайте повторно раствор 10% глюкозы или сахара.
• Если ректальная температура < 35,5°С или если отмечается снижение уровня сознания, повторно проведите определение уровня глюкозы в крови и лечите соответственно.
Профилактика
• Начинайте кормить немедленно и кормите каждые 2 часа или при необходимости сначала проведите регидратацию. Продолжайте кормление в ночное время.
7.4.2. ГИПОТЕРМИЯ
Диагноз
• Если аксиллярная температура < 35°С или не определяется обычным (электронным) термометром, предположите гипотермию. Если есть низкотемпературный термометр, измерьте ректальную температуру (< 35,5°С) для подтверждения диагноза гипотермии.
Лечение
• Немедленно покормите ребенка (при необходимости сначала проведите регидратацию).
• Следите за тем, чтобы ребенок был тепло одет (включая голову), или накройте его теплым одеялом и поставьте рядом нагревательный прибор (не направляйте
прямо на ребенка) или лампу, или поместите ребенка на грудь матери (кожа-к-коже) и накройте их теплым одеялом и/или теплой одеждой.
• Назначьте соответствующие антибиотики.
Наблюдение
• Измеряйте ректальную температуру ребенка каждые 2 часа до тех пор, пока она не поднимется выше 36,5°С. Если используется обогреватель, измеряйте температуру тела каждые полчаса.
• Следите за тем, чтобы тело ребенка всегда было укрыто, особенно ночью. Головка ребенка также должна быть постоянно накрытой, желательно теплой шапочкой, для уменьшения потери тепла.
• Проверяйте состояние ребенка с целью определения гипогликемии во всех случаях обнаружения гипотермии.
Профилактика
• Кормите ребенка через каждые 2 часа, начинайте немедленно (см. Начальное восстановительное кормление, 7.4.7).
• Кормите как днем, так и в ночное время.
• Поставьте кровать в теплой части палаты, где нет сквозняков, и следите за тем, чтобы ребенок был укрыт.
• Меняйте мокрые пеленки, одежду и постельное белье с тем, чтобы сам ребенок и кровать постоянно оставались сухими.
• Старайтесь не подвергать ребенка воздействию холода (например, после купания или во время медицинского обследования).
• Обеспечьте ребенку возможность спать вместе с матерью с тем, чтобы она согревала его ночью.
7.4.3. ОБЕЗВОЖИВАНИЕ
Диагноз
Наблюдается тенденция к гипердиагностике обезвоживания и завышению степени ее выраженности у детей с тяжелым нарушением питания. Это происходит потому, что у таких детей трудно правильно определить степень обезвоживания на основе только клинических признаков. Предполагайте, что у всех детей с водянистой диареей может быть умеренное обезвоживание.
124
Примечание. Гиповолемия может наблюдаться одновременно с отеками.
Лечение
Не используйте в/в регидратацию, за исключением случаев шока. Стандартный раствор ВОЗ — ОРС (раствор оральных регидратационных солей) общего назначения — имеет повышенное содержание натрия и пониженное содержание калия, что не подходит для детей с тяжелым нарушением питания. Вместо этого давайте таким детям специальный регидратационный раствор для использования при нарушении питания ReSoMal (см. рецепт приготовления ниже или используйте препарат ReSoMal, имеющийся в продаже). • Давайте регидратационный раствор ReSoMal (табл. 2, 3) перорально или с помощью назогастраль-
ного зонда гораздо медленнее, чем при регидратации детей без нарушения питания:
— давайте 5 мл/кг каждые 30 мин в течение первых 2 ч;
— затем давайте 5-10 мл/кг/ч в течение следующих 4-10 ч.
Точный объем зависит от того, сколько жидкости ребенок сможет выпить, от потери жидкости со стулом и наличия у ребенка рвоты.
• Если регидратация все еще проводится на 6-м и 10-м часу от начала лечения, начните давать F-75 вместо раствора ReSoMal. Используйте такой же объем смеси F-75, как и раствора ReSoMal.
• Затем начинайте восстановительное кормление стартовой смесью F-75.
Таблица 2. Рецепт приготовления раствора ReSoMal
Компоненты Количество
Вода 2 л
Оральные регидратационные соли Один пакет на 1 л раствора*
Сахароза 50 г
Электролитно-минеральный раствор** 40 мл
Примечание. * — 2,6 г хлорида натрия, 2,9 г тринатрия цитрата дигидрата, 1,5 г хлорида калия, 13,5 г глюкозы. ** — при использовании имеющейся в продаже порошковой электролитно-минеральной смеси необходимо соблюдать инструкцию производителя. Если раствор нельзя приготовить, используйте вместо него 45 мл раствора хлорида калия (100 г хлорида калия на 1 л воды). 1 л раствора ReSoMal содержит приблизительно 37,5 ммоль Na, 40 ммоль К и 3 ммоль Mg.
Таблица 3. Рецепт приготовления концентрированного электролитно-минерального раствора
0 1
3 1 0 2
О
о
2£ <
5
а.
<
в
к §
и
ш т
а.
ч
ш
Используется для приготовления растворов для начального кормления (стартера) и наверстывания роста, а также для приготовления раствора ReSoMal. Некоторые компании производят готовые порошковые электролитно- минеральные смеси. Если их нет в продаже, или они недоступны по цене, приготовьте раствор (2500 мл), используя следующие ингредиенты:
Ингредиенты
моль/20 мл
Хлорид калия: КС1
224
24 ммоль
Трикалий цитрат
81
2 ммоль
Хлорид магния: MgCl2 х 6Н20
76
3 ммоль
Ацетат цинка: Zn ацетат х 2Н2О
,2
300 мкмоль
Сульфат меди: Сь^04 х 5Н20
1,4
45 мкмоль
Вода: добавить до
2500 мл
Если есть в наличии, также добавьте селен (0,028 г селената натрия, NaSe04 х 10Н20) и йод (0,012 г йодида калия, К1) до 2500 мл.
• Растворите компоненты в охлажденной кипяченой воде.
• Разлейте раствор в стерильные флаконы и поставьте в холодильник для более длительного сохранения его качества. Не используйте раствор, если он помутнеет. Готовьте свежий раствор каждый месяц.
• Добавляйте по 20 мл концентрированного электролитно-минерального раствора в каждые 1000 мл молочного питания. Если нет возможности приготовить электролитный минеральный раствор, а готовых порошковых смесей нет, давайте К, Mg и Zn отдельно. Приготовьте 10% основной (маточный) раствор хлорида калия (100 г в 1 л воды) и 1,5% раствор ацетата цинка (15 г в 1 л воды).
При использовании орального регидратационного раствора ReSoMal добавьте 45 мл основного раствора хлорида калия вместо 40 мл электролитно-минерального раствора.
При использовании смесей F-75 и F-100 добавьте 22,5 мл основного раствора хлорида калия вместо 20 мл электролитного минерального раствора в 1000 мл питания. Давайте внутрь 1,5% ацетата цинка по 1 мл/кг/день. Введите однократно 0,3 мл/кг 50% сульфата магния в/м (максимальная доза 2 мл).
125
г
ю о т
м а л а
и
р
е т а м о
Наблюдение
По мере проведения регидратации у ребенка должны снижаться частота дыхания и пульса, восстанавливаться диурез. Появление слез, увлажненный рот, менее запавшие глаза и родничок, а также улучшение тургора кожи являются признаками эффективной регидратации, однако у многих детей с тяжелым нарушением питания такие изменения не проявляются даже после полной регидратации. Проводите мониторинг прибавления массы тела.
Проверяйте динамику регидратации каждые полчаса в течение 2 ч, затем каждый час в течение следующих 4-10 ч. Внимательно следите за признаками гипергидратации, что является очень опасным состоянием и может привести к острой сердечной недостаточности. Следите за следующими параметрами:
• частота дыхания;
• частота пульса;
• частота мочеиспускания;
• частота стула и рвоты.
При появлении признаков гипергидратации (прогрессирующее повышение частоты дыхания на 5 в 1 мин и пульса на 15 в 1 мин) немедленно прекратите введение раствора РеБоМа! и проведите повторную оценку через час.
Профилактика
Меры профилактики обезвоживания при продолжающейся водянистой диарее аналогичны тем, которые применяются в отношении детей без нарушений питания, за исключением того, что в данном случае вместо стандартного раствора ОРС используется ReSoMal:
• если ребенок находится на грудном вскармливании, его следует продолжать;
• начинайте восстановительное кормление стартовой смесью F-75;
• давайте раствор ReSoMal между кормлениями для восстановления потери жидкости со стулом. Рекомендуется давать 50-100 мл после каждого жидкого стула.
7.4.4. НАРУШЕНИЕ ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА
У всех детей с тяжелым нарушением питания наблюдается дефицит калия и магния, на восстановление которых может потребоваться 2 нед или более. Наблюдаемые отеки отчасти являются следствием этого дефицита. Не лечите отек мочегонными средствами. В организме имеется избыток натрия, несмотря на нередко низкое содержание натрия в плазме. Назначение высокой дозы натрия может привести к смертельному исходу.
Лечение
• Ребенок должен получить дополнительное количество калия (3-4 ммоль/кг ежедневно).
• Также необходимо дополнительное количество магния (0,4-0,6 ммоль/кг ежедневно).
Калий и магний следует добавлять в питание во время его приготовления (см. табл. 3). Для обеспечения необходимого дополнительного объема калия добавьте 20 мл этого раствора к 1 л пищи. Также можно использовать имеющиеся в продаже пакетированные сухие смеси (специально составленные для детей с нарушениями питания).
• В процессе регидратации давайте жидкость с низким содержанием натрия (ReSoMal) (см. табл. 2).
• Готовьте пищу без добавления соли.
7.4.5. ИНФЕКЦИЯ
У детей с тяжелым нарушением питания типичные признаки инфекции, такие как лихорадка, часто отсутствуют, однако различные инфекции широко распространены. Поэтому предполагайте, что у всех детей, поступающих в стационар с нарушением питания, имеется та или иная инфекция, и сразу начинайте антибиотикотерапию. Признаками тяжелой инфекции являются гипогликемия и гипотермия.
Лечение
Назначьте всем детям с тяжелым нарушением питания:
• антибиотик широкого спектра действия;
• вакцинацию против кори, если ребенку & 6 мес, и он не привит, или если ребенок в возрасте > 9 мес и был привит ранее. Однако следует отложить вакцинацию, если ребенок находится в шоковом состоянии.
Выбор антибиотика широкого спектра действия
• Если у ребенка нет видимых осложнений, дайте ко-тримоксазол в течение 5 дней.
• Если имеются осложнения (гипогликемия, гипотермия, заторможенность или крайняя вялость), назначьте:
— ампициллин (50 мг/кг в/м, в/в каждые 6 ч в течение 2 дней), затем пероральный амоксициллин (15 мг/кг через каждые 8 ч в течение 5 дней), ИЛИ, если амоксициллина нет, дайте перораль-ный ампициллин (50 мг/кг каждые 6 ч в течение 5 дней) в течение в общей сложности 7 дней.
ПЛЮС
— гентамицин (7,5 мг/кг в/м, в/в) 1 раз в день в течение 7 дней.
• Если состояние ребенка не улучшается в течение 48 ч, добавьте хлорамфеникол (25 мг/кг в/м, в/в через каждые 8 ч) в течение 5 дней.
Эти схемы могут быть изменены в зависимости от характера местной резистентности к антибиотикам.
При подозрении на менингит, сделайте люмбальную пункцию для подтверждения диагноза, если это возможно, и лечите ребенка хлорамфениколом (25 мг/кг через каждые 6 ч) в течение 10 дней. Если выявлены другие инфекции (например, пневмония, дизентерия, инфекции кожи или мягких тканей), назначьте соответствующие антибиотики. Добавьте противомалярийное лечение, если у ребенка положительный анализ мазка крови на малярию. Туберкулез является распространенным заболеванием, но противотуберкулезное лечение должно проводиться только в том случае, если диагноз туберкулеза точно установлен или при серьезных подозрениях на наличие этого заболевания.
Примечание. Некоторые опытные врачи назначают всем пациентам метронидазол (7,5 мг/кг через каждые 8 ч в течение 7 дней) в дополнение к антибиотикам широкого спектра. Однако эффективность такого лечения не подтверждена клиническими испытаниями.
Лечение глистных инвазий
Если есть проявления глистных инвазий, дайте мебендазол (100 мг перорально 2 раза в день)
126
в течение 3 дней. В странах, где эта патология широко распространена, давайте мебендазол детям и без проявлений инвазий через 7 дней после госпитализации.
Наблюдение
Если после проведения описанного выше лечения антибиотиками у ребенка имеется анорексия, продолжайте лечение до завершения полного 10-дневного курса. Если признаки анорексии не исчезают, вновь полностью обследуйте ребенка.
7.4.6. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИКРОЭЛЕМЕНТОВ
Все дети с тяжелым нарушением питания имеют дефицит витаминов и минералов. Несмотря на то что анемия встречается часто, не назначайте сразу препараты железа, а дождитесь, пока у ребенка появится хороший аппетит, и он начнет прибавлять в весе (обычно на 2-й неделе), потому что железо может ухудшить течение инфекций.
Лечение
Давайте ежедневно (в течение, по крайней мере, 2 нед):
• поливитамины;
• фолиевую кислоту (5 мг в 1-й день, затем 1 мг/день);
• препараты цинка (2 мг Zn/кг/день);
• препараты меди (0,3 мг Си/кг/день);
• после того, как ребенок начнет набирать вес, начните давать сульфат железа (3 мг Fe/кг/день);
• дайте витамин А перорально (детям в возрасте < 6 мес — 50 000 МЕ; в возрасте 6-12 мес — 100 000 МЕ; более старшим детям — 200 000 МЕ) в 1-й день.
Такие микроэлементы, как цинк и медь, можно сочетать с калием и магнием в электролитно-минеральном растворе, который добавляется к ReSoMal и другой пище. В качестве альтернативы проще использовать пакетированные сухие смеси, содержащие электролиты и все необходимые микроэлементы.
Примечание. При использовании пакетированных смесей дайте однократные дозы витамина А и фолиевой кислоты в 1-й день, а железо — только после того, как ребенок начнет набирать вес.
7.4.7. НАЧАЛЬНОЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ КОРМЛЕНИЕ
Во время начальной фазы требуется осторожный подход вследствие ослабленного состояния ребенка.
Лечение
Основные особенности этапа начального восстановительного кормления включают:
• частые кормления небольшими порциями стартовых лечебных смесей с низкой осмолярностью и малым содержанием лактозы;
• кормление обычным путем или с помощью назога-стрального зонда (никогда не использовать парентеральные составы);
• 100 ккал/кг/день
• белки: 1-1,5 г/кг/день
• жидкость: 130 мл/кг/день (100 мл/кг/день, если у ребенка выраженные отеки);
• если ребенок находится на грудном вскармливании, продолжайте его, но сначала дайте назначенные объемы начальной смеси (табл. 4-7). Приведенные составы начальной смеси и графики
кормления призваны удовлетворить перечисленные выше требования. Молочные смеси, например, стартовая смесь F-75 (с содержанием 75 ккал/100 мл и 0,9 г белка/100 мл), будут достаточными для большинства детей (см. табл. 6, 7). Поскольку в F-75 на основе злаковых сахар частично заменен мукой, он обладает рядом преимуществ благодаря более низкой осмолярности, что может оказаться полезным для некоторых детей с затяжной диареей, но такую смесь надо варить.
Кормите детей из чашки или миски, для кормления очень слабых детей используйте ложку, пипетку или шприц.
У детей с хорошим аппетитом и отсутствием отеков эту схему можно завершить через 2-3 дня.
Примечание. Если штатные ресурсы ограничены, отдайте предпочтение кормлению только наиболее тяжело больных детей через каждые 2 ч и с самого начала поставьте задачу обеспечить кормление, по крайней мере, через каждые 3 ч. Пусть мать и другие лица, ухаживающие за ребенком, помогают с кормлением. Покажите им, что делать, и курируйте их. Ночное кормление очень важно, поэтому, возможно, потребуется отрегулировать расписание дежурств. Если, несмотря на все усилия, не удается обеспечить все ночные кормления, их следует распределить равномерно в течение ночи с тем, чтобы избежать длительных периодов без кормления (и соответственно риска повышения смертности).
Если потребляемая ребенком пища (за вычетом потерь со рвотой) не достигает 80 ккал/кг/день, несмотря на частое кормление, поощрение к еде и повторное предложение пищи, проводите оставшиеся кормления с помощью назогастрального зонда. Во время начальной фазы восстановительного кормления не давайте ребенку больше 100 ккал/кг/день.
В условиях очень жаркой погоды иногда требуется дополнительная вода, поскольку воды в пище может оказаться недостаточно для компенсации потери жидкости с потом.
0 1
со
1 0 2
о
о
2£ <
5
а.
<
в
и
ш т
а.
ч
ш
127
Таблица 4. Объемы начальной смеси
Дни Частота Объем/кг/порция Объем/кг/день
1-2 Каждые 2 ч 11 мл 130 мл
3-5 Каждые 3 ч 16 мл 130 мл
6 и далее Каждые 4 ч 22 мл 130 мл
ю
О
т
м а л а
и
р
е т а м о
Масса тела ребенка (кг) Каждые 2 ч (мл/порция) Каждые 3 ч (мл/порция) Каждые 4 ч (мл/порция)
2,0 20 30 45
2,2 25 35 50
2,4 25 40 55
2,6 30 45 55
2,8 30 45 60
3,0 35 50 65
3,2 35 55 70
3,4 35 55 75
3,6 40 60 80
3,8 40 60 85
4,0 45 65 90
4,2 45 70 90
4,4 50 70 95
4,6 50 75 100
4,8 55 80 105
5,0 55 80 110
5,2 55 85 115
5,4 60 90 120
5,6 60 90 125
5,8 65 95 130
6,0 65 100 130
Масса тела ребенка (кг) Каждые 2 ч (мл/порция) Каждые 3 ч (мл/порция) Каждые 4 ч (мл/порция)
6,2 70 100 135
6,4 70 105 140
6,6 75 110 145
6,8 75 110 150
7,0 75 115 155
7,2 80 120 160
7,4 80 120 160
7,6 85 125 165
7,8 85 130 170
8,0 90 130 175
8,2 90 135 180
8,4 90 140 185
8,6 95 140 190
8,8 95 145 195
9,0 100 145 200
9,2 100 150 200
9,4 105 155 205
9,6 105 155 210
9,8 110 160 215
10,0 110 160 220
Наблюдение
Определяйте и фиксируйте следующие данные:
• объем предложенной и оставленной пищи;
• рвота;
• частота и консистенция стула;
• масса тела (ежедневно).
7.4.8. НАВЕРСТЫВАНИЕ ОТСТАВАНИЯ В РОСТЕ
Признаки того, что ребенок достиг этой фазы, включают:
• возвращение аппетита;
• спад большей части/всех отеков.
ваться. Ребенок начинает оставлять часть порции обычно после того, как объем кормления достигает около 200 мл/кг/день.
После постепенной смены рациона питания давайте:
— частые кормления, не ограничивая их объем;
— 150-220 ккал/кг/день;
— 4-6 г белка/кг/день.
Если ребенок находится на грудном вскармливании, продолжайте его. Однако грудное молоко не содержит достаточного количества энергии и белков для быстрого наверстывания отставания в развитии, поэтому давайте также смесь F-100 в соответствии с показаниями.
Лечение
Постепенно переходите от начального питания на смесь для наверстывания отставания.
• Замените стартовую смесь F-75 на равный объем смеси F-100 для наращивания веса и давайте ребенку в течение 2 дней.
Давайте ребенку смесь на основе молока, например смесь для наверстывания отставания F-100, которая содержит 100 ккал/100 мл и 2,9 г белка на 100 мл. Можно использовать модифицированные каши или прикорм при условии, что они сопоставимы с описанной выше смесью по энергетической ценности и содержанию белков.
• Затем увеличивайте каждую последующую порцию на 10 мл до тех пор, пока часть порции не будет оста-
Наблюдение
Старайтесь не спровоцировать развитие сердечной недостаточности.
Следите за проявлением ранних признаков сердечной недостаточности (частый пульс и учащенное дыхание).
Если частота и пульса и дыхания увеличивается (дыхание — на 5 дыхательных движений в минуту, а пульс — на 25 ударов/мин), и такое увеличение сохраняется в промежутке между двумя последовательными измерениями через 4 ч:
• сократите объем поступающей пищи до 100 мл/кг/ день на период 24 ч;
• затем медленно увеличивайте, как описано ниже:
— 115 мл/кг/день в течение следующих 24 ч;
— 130 мл/кг/день в течение следующих 48 ч;
128
F-75a (стартовая смесь: на основе злаковых) F-75б, в (стартовая смесь) F-100г (для наверстывания роста)
Обезжиренное сухое молоко, г 25 25 80
Сахар, г 70 100 50
Мука из зерен злаковых, г 35 - -
Растительное масло, г 27 27 60
Электролитно-минеральный раствор, мл 20 20 20
Вода: добавить до, мл 1000 1000 1000
Содержание на 100 мл
Энергия, ккал 75 75 100
Белок, г 1,1 0,9 2,9
Лактоза, г 1,3 1,3 4,2
Калий, ммоль 4,2 4,0 6,3
Натрий, ммоль 0,6 0,6 1,9
Магний, ммоль 0,46 0,43 0,73
Цинк, мг 2,0 2,0 2,3
Медь, мг 0,25 0,25 0,25
% белковой энергии 6 5 12
% энергии жиров 32 32 53
Осмолярность, мосм/л 334 413 419
б
Примечание.
a Варите в течение 4 мин. Это может быть полезно для детей с дизентерией или затяжной диареей.
Аналогичную начальную смесь можно приготовить из 35 г цельного сухого молока, 100 г сахара, 20 г растительного масла, 20 мл электролитно-минерального раствора и воды до общего объема 1000 мл. При использовании свежего коровьего молока возьмите 300 мл молока, 100 г сахара, 20 мл растительного масла, 20 мл электролитно-минерального раствора и воду до общего объема 1000 мл.
Эта смесь обладает высокой осмолярностью (413 мосм/л), поэтому не все дети могут переносить ее, особенно дети с диареей. Варианты изотонических растворов Р-75 (280 мосм/л) имеются в продаже, в них сахар частично заменен мальтодекстринами. Аналогичную смесь для наверстывания роста можно приготовить из 110 г цельного сухого молока, 50 г сахара, 30 г растительного масла, 20 мл электролитно-минерального раствора и воды до общего объема 1000 мл. При использовании свежего коровьего молока возьмите 880 мл молока, 75 г сахара, 20 мл растительного масла, 20 мл электролитно-минерального раствора и воды до общего объема 1000 мл.
Таблица 7. Состав смесей Р-75 и Р-100 для восстановительного кормления
О
о
2£ <
5
а.
<
в
к §
и
ш т
а.
ч
ш
129
Альтернатива для F-75, если нет молока.
Используйте полуфабрикат кукурузно-соевой смеси (КСС) или пшенично- соевой смеси (ПСС)
• КСС или ПСС 50 г
• Сахар 85 г
• Растительное масло 25 г
• 20 мл электролитно-минерального раствора
• Добавьте кипяченую воду до общего объема 1000 мл
Примечание. Р-75 лучше всего готовить на основе молока. Если количество молока ограничено, в первую очередь используйте его для приготовления Р-75 и используйте альтернативные продукты для Р-100 (см. ниже).
Альтернатива для F-100, если нет молока.
Используйте полуфабрикат кукурузно-соевой смеси или пшенично-соевой смеси
• КСС или ПСС 150 г
• Сахар 25 г
• Растительное масло 40 г
• 20 мл электролитной минеральной смеси
• Добавьте кипяченую воду до общего объема 1000 мл
Данный пример показывает, как рассчитывать прибавление веса ребенком (в данном случае по итогам трех дней):
• Вес тела ребенка на момент расчета = 6300 г
• Вес тела ребенка в предшествующие 3 дня = 6000 г
Шаг 1. Рассчитайте прибавление в весе в граммах (6300-6000 = 300 г)
Шаг 2. Рассчитайте среднее ежедневное прибавление в весе (300 г: 3 дня = 100 г/день)
Шаг 3. Разделите на усредненный вес ребенка в кг (100 г/день: 6,15 кг = 16,3 г/кг/день)
ю
О
т
м а л а
и
р
е т а м о
— затем увеличивайте каждую последующую порцию на 10 мл, как было описано ранее.
Оцените динамику. После перехода к этапу наверстывания прогресс оценивается по динамике прибавления веса:
• взвешивайте ребенка каждое утро перед кормлением и отмечайте его вес на карте;
• подсчитывайте и записывайте прибавление в весе каждые 3 дня в г/кг/день (табл. 8).
Если прибавление в весе:
— недостаточное (< 5 г/кг/день) — необходимо снова полностью обследовать ребенка;
— умеренное (5-10 г/кг/день) — проверьте, соблюдаются ли рекомендованные объемы приема пищи, а также не имеется ли у ребенка ранее незамеченной инфекции.
Хороший темп прибавления в весе составляет > 10 г/кг/день.
7.4.9. СЕНСОРНАЯ СТИМУЛЯЦИЯ
Обеспечьте:
• заботливое и нежное отношение к ребенку;
• благоприятную стимулирующую обстановку;
• структурированную игровую терапию в течение 15-30 мин в день;
• физическую активность, как только ребенок будет чувствовать себя достаточно хорошо;
• как можно более активное участие матери (например, в уходе, кормлении, купании, игре).
Обеспечьте ребенка подходящими игрушками. Некоторые предложения по организации игровых мероприятий приводятся там же.
7.4.10. НАРУШЕНИЯ ПИТАНИЯ У МЛАДЕНЦЕВ < 6 МЕС
Нарушения питания среди младенцев < 6 мес менее распространены, чем среди детей более старшего возраста; они, как правило (так же как и задержка развития), вызываются органическими причинами, требующими лечения. Что касается восстановительного лечения, то его основные принципы, описанные выше, применимы и к этой категории детей. Однако младенцы раннего возраста в меньшей степени обладают способностью выводить соли и мочевину из организма с мочой, особенно в жарком климате. Поэтому предпочтительная диета на стадии стабилизации включает (в порядке предпочтения):
• грудное молоко (если оно имеется в достаточном количестве);
• готовые молочные смеси для младенцев.
В период реабилитации приемлема разведенная смесь F-100 (добавьте воду в смесь, но не до 1 л, а до 1,5 л).
7.5. ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ РАССТРОЙСТВ
7.5.1. ПОРАЖЕНИЯ ГЛАЗ
При наличии у ребенка любых глазных признаков дефицита витамина А:
• дайте пероральный витамин А на 1, 2 и 14-й дни (в возрасте < 6 мес — 50000 МЕ; в возрасте 6-12 мес — 100 000 МЕ; более старшим детям — 200 000 МЕ). Если первую дозу ребенок получил в медицинском учреждении первичного уровня, назначайте пероральный витамин А только в 1-й и 14-й дни.
Если у ребенка есть признаки помутнения или изъязвления роговицы, проведите описанное ниже дополнительное лечение (одного или обоих глаз) для профилактики разрыва роговицы и выпадения хрусталика:
• глазные капли с хлорамфениколом или тетрациклином 4 раза в день в течение 7-10 дней;
• глазные капли с атропином по 1 капле 3 раза в день в течение 3-5 дней;
• наложите на глаз салфетку, смоченную физиологическим раствором;
• наложите глазную повязку.
Примечание. Дети с дефицитом витамина А склонны к фотофобии и часто стремятся закрывать глаза. Важно обследовать глаза очень осторожно, чтобы не допустить разрыва роговицы.
7.5.2. ТЯЖЕЛАЯ АНЕМИЯ
В следующих ситуациях требуется переливание крови:
• НЬ < 4 г/дл;
• НЬ 4-6 г/дл плюс признаки дыхательной недостаточности.
При тяжелом нарушении питания переливание крови должно проводиться медленнее и в меньшем объеме, чем нормально упитанному ребенку. Введите:
• цельную кровь — 10 мл/кг медленно в течение 3 ч;
• фуросемид — 1 мг/кг в/в в начале переливания. При наличии у ребенка признаков сердечной недостаточности введите 10 мл/кг эритроцитной массы, поскольку цельная кровь может усугубить это состояние. У детей с квашиоркором иногда наблюдается перераспределение жидкости, приводящее к снижению уровня НЬ, в таких случаях переливание крови не показано.
Во время переливания измеряйте частоту пульса и дыхания каждые 15 мин. Если один из этих показателей повышается (дыхание на 5 дыхательных движений в минуту или пульс на 25 ударов/мин), замедлите скорость переливания.
Примечание. Если после завершения переливания уровень НЬ все еще низкий, повторное переливание можно проводить не раньше, чем через 4 дня.
130
7.5.3. ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ ПРИ КВАШИОРКОРЕ
Недостаточность цинка — обычное явление у детей с квашиоркором, и состояние их кожи быстро улучшается при назначении препаратов цинка. Дополнительно к этому:
• Смачивайте или протирайте пораженные участки кожи в течение 10 мин/день 0,01% раствором пер-манганата калия.
• Нанесите защитный крем (с цинком или на основе касторового масла, вазелин) или пропитанную сетчатую повязку на пораженные участки кожи и обработайте изъязвления генцианвиолетом (или, если имеется, нистатиновым кремом).
• Не используйте пеленки и памперсы, промежность должна всегда оставалась сухой.
7.5.4. ПРОДОЛЖАЮЩАЯСЯ ДИАРЕЯ
Лечение Лямблиоз
Если есть условия, проведите микроскопию стула.
• Если в стуле обнаружены цисты или трофозоиты Giardia \amb\ia, назначьте метронидазол (7,5 мг/кг через каждые 8 ч в течение 7 дней).
Непереносимость лактозы
Диарея очень редко возникает вследствие непереносимости лактозы. Лечите непереносимость лактозы только в том случае, если продолжающаяся диарея препятствует улучшению состояния. Стартовая смесь Р-75 характеризуется низким содержанием лактозы. В исключительных случаях:
• замените молочную пищу йогуртом или заменителем грудного молока без содержания лактозы;
• в фазе реабилитации постепенно вновь вводите молочное питание.
Осмотическая диарея
Это нарушение можно подозревать только в том случае, если диарея значительно усиливается при использовании гиперосмолярной смеси Р-75 и прекращается, когда снижается содержание сахара и осмолярность пищи. В таких случаях:
• используйте стартовую смесь Р-75 на основе злаковых с более низкой осмолярностью или, при необходимости, используйте имеющуюся в продаже изотоническую стартовую смесь Р-75;
• вводите Р-100 для восстановления веса постепенно.
7.5.5. ТУБЕРКУЛЕЗ
Если есть серьезные подозрения на туберкулез:
• сделайте пробу Манту (примечание: часто отмечаются ложноотрицательные результаты);
• если возможно, проведите рентгенографию грудной клетки.
Если эти исследования дают положительные результаты или остаются серьезные подозрения на туберкулез, лечите в соответствии с национальными рекомендациями по борьбе с туберкулезом.
7.6. ВЫПИСКА И ПОСЛЕДУЮЩЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Можно считать, что ребенок поправился, если его масса тела на 90% соответствует росту (вес/рост = -1СО).
Скорее всего будет сохраняться низкий показатель «вес/возраст» вследствие задержки роста.
Проконсультируйте мать по следующим вопросам:
• частое кормление ребенка энергетически богатой и питательной пищей;
• проведение структурированной игровой терапии. Попросите мать доставлять ребенка в больницу для
регулярного осмотра (на 1-й, 2-й и 4-й неделях, затем ежемесячно в течение 6 мес) и обеспечьте, чтобы ребенок в последующем своевременно получал:
• бустерные дозы вакцин;
• витамин А каждые 6 мес.
Выписка до наступления полного выздоровления
У не полностью поправившихся детей имеется повышенный риск рецидива.
При определении времени выписки принимается во внимание польза от дальнейшего пребывания ребенка в стационаре, особенно с учетом темпов набора веса и риска инфицирования в результате контактов с больными детьми в палате. Социальные факторы, такие как упущенная возможность для матери зарабатывать средства и заботиться о других детях, также следует учитывать. Ребенку потребуется продолжительное амбулаторное лечение для завершения реабилитации и предупреждения рецидива. Некоторые моменты, важные для успешного домашнего лечения, приведены ниже.
Ребенок должен:
• завершить лечение антибиотиками;
• иметь хороший аппетит;
• хорошо набирать вес;
• не иметь отеков или, во всяком случае, отечность должна спадать.
Мать должна:
• иметь возможность ухаживать за ребенком;
• быть обучена вопросам соответствующего кормления (типы пищи, количество, регулярность);
• иметь необходимые ресурсы для кормления ребенка. Если это не так, проинформируйте мать относительно возможности оказания поддержки.
Важно готовить родителей к домашнему лечению ребенка. Это может включать в себя перевод ребенка на имеющуюся и доступную по цене пищу. Потребуется кормить ребенка, по меньшей мере, 5 раз в день пищей, которая содержит приблизительно 100 ккал и 2-3 г белка на 100 г. Мать должна понять, что важно обеспечить частое кормление ребенка пищей с богатым содержанием энергии и белка.
Для детей старше 6 мес можно использовать обогащенные пастообразные продукты (готовые к употреблению лечебные продукты питания). В домашних условиях необходимо:
• давать соответствующую еду (и адекватный объем пищи), по крайней мере, 5 раз в день;
• давать небольшие количества высококалорийных продуктов между основными приемами пищи (например, молоко, бананы, хлеб, печенье);
• стараться, чтобы ребенок съедал все, что ему дают;
• давать ребенку отдельные порции пищи, чтобы можно было проверить количество съеденного;
• давать добавки электролитов и микроэлементов;
• кормить грудью так часто, как захочет ребенок.
0 1
3 1 0 2
о
о
2£ <
5
а.
<
в
и
ш т
а.
ч
ш
131
ю о т
м а л а
и
р
е т а м о
Организация последующего наблюдения за ребенком, выписанным до наступления полного выздоровления
Если ребенка преждевременно забирают из больницы, составьте план последующего наблюдения до полного выздоровления и поддерживайте связь с амбулаторией, реабилитационным центром по питанию, местным медико-санитарным учреждением или медицинским работником, который отвечает за продолжение наблюдения. Ребенка необходимо еженедельно взвешивать. Если за 2-недельный период не будет прибавки веса, или если произойдет потеря веса в промежутке между любыми двумя взвешиваниями, ребенка необходимо вновь направить в больницу.
7.7. УЧЕТ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ
7.7.1. АНАЛИЗ (АУДИТ) СМЕРТНОСТИ
Необходимо вести журнал регистрации поступления и выписки больных, а также случаев смерти. Он должен содержать информацию о детях (например, вес, возраст, пол), дату поступления в больницу, дату выписки или дату и время смертельного исхода.
Для определения факторов, которые можно изменить для улучшения качества помощи, выясните, на какой период приходится наибольшее число случаев смерти:
• в течение 24 ч после поступления: рассмотрите возможность отсутствия или запоздалости необходимых вмешательств при гипогликемии, гипотермии, септицемии, тяжелой анемии; неправильный тип или объем регидратационной жидкости; чрезмерное применение в/в жидкостей (гипергидратация).
• в течение 72 ч после поступления: проверьте, не был ли объем порций восстановительного кормления слишком высоким и не была ли выбрана неправильная смесь; давались ли калий и антибиотики?
• в ночное время: рассмотрите возможность наличия гипотермии, связанной с недостаточным укрыванием ребенка, или отсутствие кормлений ночью.
• при переходе на F-100: рассмотрите возможность слишком быстрого перехода от стартовой смеси.
7.7.2. ПРИБАВЛЕНИЕ В ВЕСЕ В ПЕРИОД РЕАБИЛИТАЦИИ
Применяйте стандартные процедуры взвешивания в отделении. Необходимо ежедневно калибровать весы. Взвешивайте ребенка в одно и то же время дня (например, утром), без одежды.
Динамику прибавления в весе классифицируют следующим образом:
• плохая: < 5 г/кг/день;
• умеренная: 5-10,5 г/кг/день;
• хорошая: > 10,5 г/кг/день.
Если прибавление в весе < 5,5 г/кг/день, определите:
• наблюдается ли это у всех детей, находящихся на лечении (если это так, необходимо провести серьезный пересмотр применяемых методик);
• наблюдается ли это в конкретных случаях (повторно обследуйте состояние таких детей, как если бы они только что поступили в стационар).
Основные аспекты, подлежащие проверке в случае неудовлетворительного набора веса ребенком, описаны ниже.
Недостаточное кормление
Проверьте:
• Продолжается ли кормление в ночное время.
• Соблюдены ли требования по уровню энергетической ценности пищи и содержания в ней белков. Правильно ли регистрируется объем принимаемой пищи (т. е. что было предложено минус то, что не было съедено)? Пересчитывается ли объем порции по мере набора ребенком веса? Есть ли у ребенка рвота или срыгивание?
• Технику кормления: получает ли ребенок частые кормления в неограниченном объеме?
• Качество оказываемой помощи: отношение персонала к ребенку (ласковое, терпеливое)?
• Все аспекты приготовления пищи: весы, дозирование ингредиентов, смешивание, вкусовые качества, гигиенические условия хранения, адекватное перемешивание, если берется часть из общего объема.
• Достаточна ли энергетическая ценность прикорма, который дается ребенку.
• Адекватность мультивитаминного состава и срок годности.
• Приготовление смесей минеральных веществ, правильно ли они назначаются и применяются. В местности, эндемичной по зобу, проверьте, добавляется ли к электролитно-минеральному раствору йодид калия (12 мг/2500 мл), или давайте всем детям раствор Люголя (5-10 капель/день).
• Если дается прикорм, проверьте, добавляют ли электролитно-минеральный раствор.
Нелеченая инфекция
Если кормление достаточное и нет нарушения всасывания, следует подозревать наличие скрытой инфекции. Инфекции мочевыводящих путей, средний отит, туберкулез и лямблиоз легко могут остаться незамеченными. В таких случаях необходимо:
• провести тщательное повторное обследование;
• повторить микроскопию мочи на наличие лейкоцитов;
• провести исследование стула;
• если возможно, выполнить рентгенографию грудной клетки.
ВИЧ/СПИД
Компенсация нарушения питания у детей с ВИЧ-инфекцией и СПИДом возможна, но на это может потребоваться больше времени, более часто отмечается неэффективность проводимого лечения. Начальные этапы лечения хронического нарушения питания у детей с ВИЧ/СПИДом должны осуществляться по той же схеме, как и у ВИЧ-отрицательных детей.
Психологические проблемы
Обследуйте ребенка с целью выявления поведенческих расстройств, например стереотипных движений (покачивание), руминации (навязчивая регургитация пищи), постоянных попыток привлечь внимание. Ведите такие проблемы, относясь к ребенку с особой любовью и вниманием. Ребенку с руминацией может помочь ласковый, но твердый подход. Посоветуйте матери проводить больше времени, играя с ребенком.
132
