CC BY
70
_
Турбулентность сердечного ритма — новый маркер риска внезапной смерти
Э.Р. Бертардт, Е.В. Пармой, Л.Л. Цветникова, Е.В. Шляхто
ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова Росмедтехпологий», Санкт-Петербург
Резюме
Рассматриваются современные представления о турбулентности сердечного ритма: механизмах ее формирования, способах оценки, значении при заболеваниях сердца, а также анализируется прогностическая значимость ее патологических параметров как предикторов внезапной сердечной смерти
Ключевые слова: внезапная сердечная смерть, турбулентность сердечного ритма, начало турбулентности, наклон ту рбуле нтп осп I, ба рорес) хте к с. р ис к- и ре;и I ктор I >1.
Метод электрокардиографии (.'Ж Г) на сегодняшний день остается самым простым и доступным способом анализа электрической деятельности сердца. Использование ЭКГ в таких исследованиях, как нагрузочные пробы, холтеровское моииторпроваиие (ХМ), элсктрофнзпологпчеекое исследование, значительно расширило возможности ставшей уже рутинной методики. На ее основе выявлены способы диагностики, в которых количественные критерии позволяют выявит i. закономерности, невидимые при обычном анализе ЭКГ. Это корреляционная рптмография, оценка вариабельности сердечного ритма (ВСР), сигиал-усредпеппая ЭКГ, позволяющие говорить не только об электрических процессах, происходящих в сердце, по и оценива ть влияние автономной нервной системы на них. Изучение изменении электрических процессов в сердце, сопряженных с желудочковой эктопией, анализ пх взаимосвязи с вегетативной регуляцией создает предпосылки для разработки новых риск-стратификационных маркеров карднальпой смертности.
В настоящее время одним из способов прогнозирования внезапной смерти является оценка показателен турбулентности сердечного ритма. Замечено, что за желудочковой экстрасистолой (ЖЭ) следуют короткие колебания продолжительности синусового цикла (RR интервалов). Этот феномен впервые был описан исследовательской группой под руководс твом Georg Schmidt
Рис. 1. Фрагмент записи холтеровского мониторировяния. TCP после одиночной желудочковой экстрасистолы (ЖЭ).
Объяснение в тексте
КК КК Ж) К К, HK.RK.RKjRK.RK К« ПК. Ю-
U-----;
Ц/и
-J—
Kl 1
■ЧЧ'ЦА
u
U
i. 4.
I ^
-К-
RR I, RR 2 RR интервалы. предшествующие ЖЭ; RR1. RR2 — RR интерналы сразу после ЖЭ.
54
11 j в 1999 году, в дальнейшем он н послужил основой понятия «турбулентность сердечного ритма» (ТСР).
Итак, термин ТСР применяется для описания краткосрочных колебаний в продолжительности синусового: цикла, которые следуют после ЖЭ. Обычно сразу после ЖЭ синусовый ритм учащается и затем вновь замедляется, приходя к исходным значениям (рис. 1 ).
Группой Georg Schmidt | 11 были предложены дна показа теля TCP это начало турбулентности — (turbulence onset) (ТО) п наклон турбулентности (turbulence slope) (TS). ТО это величина учащения синусовой ритма вслед за ЖЭ, a TS — это интенсивность замедлй пня синусового ритма, следующего за его учащением.
Значение ТО рассчитывается, как отношение разницы между суммами значений первых двух синусовых RR интервалов, следующих за ЖЭ, и последних двух синусовых RR интервалов перед ЖЭ к сумме двух синусовых RR интервалов до ЖЭ, выраженное в процентах. Для расчета ТО используется следующая формула:
ТО{%) =
(/?/?, + RR2)-(RR 3 + RR :) (RR , + RR , )
x 100,
где RR .,11 RR ^первый и второй синусовые RR интервалы, предшествующие эктопическому эпизоду; RR, и RR, - первый п второй синусовые RR интервалы,слеш ющие после компенсаторной паузы. Для определенияTS (мс/RR), рассчитывается наклон изменений RR интервалов с помощью прямых линий регрессии для каждых 5 RR интервалов из 20 следующих за компенсаторной паузой (RR| I J-RR|5]-,RR|2]-RR|6|,...RR| 16]~RR[20]), Ла значение TS принимается максимальный положительный регрессионный наклон (рис.2).
Значения Т0<0% и TS>2,5 мс/RR считаются норма.п.пымп, а Т0>0% и TS<2.5 мс/RR — патологическими. Учащение синусового ритма, следующее за его кратковременным урежем тем. считается физиологичным ответом на ЖЭ. В то же время единых с тандартов измерения показа телей TCP пет.
В исследованиях лаборатории G. Schmidt для расчета TCP используются такие записи ЭКГ, которые содержа 3 Г) подряд идущих синусовых RR интервалов до ЖЭи 15 20 следующих за компенсаторной паузой |2.3|.
Показатели TCP могут быть измерены для каждой Ж") и представлены средним значением со с тандартным
APT! I41A. И.ПДЯ
PTI- I I3i IM том 14 Ni. I 2008
L
СБОРНИК СТАТЕЙ
900 | _
850
800 jj 750 TS У ^ W^/
700 'Т V у/
650 ТО ' ЬЬ4
600
-3-2-1 0 123456789 1011121314151617181920
RR
Рис. 2. Пример расчетов показателей TCP. Объяснение в тексте
ТО начало турбулентности TS - наклон турбулентности. Выбран максимальный положительный регрессионный наклон RR|<11-RR|8|.
релонением [4J, а также допускается усреднение для рун it ЖЭ, удовлетворяющих каким-либо критериям >тбора, например, по нормализованному интервалу юйления [2|. Из анализа исключаются RR. соответс-ъующне следующим показателям: интервалы <300 IG, >2000 мс, с разницей между предшествующими инусовыми интервалами >200 мс, с отличием >20% от реднегол;т5последовательныхсинусовых интервалов, рметого, к оценке TCP допускаются те записи ЭКГ, которых имеются ЖЭ с индексом преждевременности |0%ипостэкстрасистолическим интервалом, который [Диннее среднего RR на 20% и более.
Феномен TCP наблюдается пе только после эктоип-lecKiix эпизодов, ои также может бытьн иду цпроваи (т.н. уцированная» IX* Р) внутрисердечной стимул я mieii иях электрофизиологической лаборатории |4, 5, 6,7,8] или у пациентов с имплантированным электро-¡Диостимулятором (ЭКС), кардповертером-дефпб-мтором (ИКД) [9].
Механизмы формирования TCP
I Попытка объяснит ь механизм TCP и двух основных ее параметров своди гея к следующему | 1()|.
Феномен ТО связан с тем, что многочисленные |нные каналы кардиомиоцитов к моменту преждевре-¡енного эктопического сокращения еще не полностью ■Становились. Это приводит' к укорочению потению действия (ПД) н неполному диастол и ческому аиолненню камер сердца, вследствие чего снижается ирный объем и уменьшается сократимое гь (механизм ■ика-Старлинга), что в свою очередь снижает уровень Д, приводя к активизации аортальных п каротпдных арорецепторов п через барорефлекторную дугу к уверению частоты сердечных сокращении (ЧСС). Де-шхронизацпя сокращений желудочков при ЖЭ также Мее г он редел е и и ое з и аче i и i е.
Феномен TS можно объяснить гак: с момента ком-йсаторной паузы медленные ноппые каналы карди-ииоцитов полностью восстанавливаются, что ведет к цлинению ИД, а также увеличению ударного объема. ОВышеншо АД (феномен постэкстраспстолп чес кого |генцироваиия), а увеличенное АД через баро рефлекс зижает ЧСС.
Таким образом, (формирование TCP схематично можно представит ь следующей последовательностью рис.3):
Mr
Рис. 3. Схема формирования турбулентности сердечного ритма. Объяснения в тексте
ЖЭ
Еарорефлекс
Барарефлек.с
Компенсаторная пауза
В работе A. Voss с соавт. показана сопоставимость записей ЭКГ и АД у здоровых субъектов 111 ]. Из анализа ЭКГ в этих исследованиях следует, что вслед за ЖЭ наблюдается укорочение RR интервалов, а затем их удлинение. При этом вызванные ЖЭ изменения АД схожи с TCP, определенной по RR интервалам. После компенсаторной паузы, как систолическое, так и дпасто-лическое АД повышается ко 2-му удару, а затем медленно снижается, возвращаясь к исходным значениям. Если это поведение АД типично для нормального ответа, то TCP полностью отражает турбулентность АД.
В отличие от описанного в общих чертах механизма, некоторые аспекты TCP остаются невыясненными. Большинство вопросов касаются снмнатовагальиого баланса. Так, остается спорным ответ па вопрос, что происходит при учащении синусового ритма, определяемого ТО: уходят ли вагуспые влияния или активизируется симпатические? II в каком соотношении находятся эти системы при замедлении синусового ритма, определяемого показателем TS? Ответы на эти вопросы крайне важны, т.к. они могут стать путем к пониманию TCP, как предиктора сердечной смерти и. следовательно, ее профилактики.
В некоторых исследованиях получены кос венные доказательства преобладания вагусных влияний на TCP. одним из которых является факт устранения (феномена TCP атропином [7, 12|, вто время как введение эсмолола пе влияло на показатели TCP | 13). Возможно, это объясняет сохранение прогностической значимости данного показателя у пациентов, получающих (}-блока-юры 1141, хотя до сих пор существуют противоречивые данные об их влиянии на TCP. Математическая модель показала, что p-блокаторы снижают значения TS, хотя не влияют на ТО 115|. Однако до того как делать какие-либо заключения, необходимо учи тыват ь т.п. феномен акцентуированного антагонизма. Симпатический и парасимпатический эффекты не просто дополняют друг друга: один компонент не может существоват ь без другого, при уменьшении тонуса одного, снижается активность другого. К примеру, вагуспые эффекты сильнее выражены при активизации симпатического тонуса, чем при его снижении. Следова тельно, важнос ть активности симпатической нервной системы в явлении TCP v здоровых лиц пе может быт ь точно определена па основании исследований с использованием атропина и Р-блокаторов. Тот факт, что значения TS и ТО являются независимыми факторами риска сердечной смерти, также говорит о том. что TCP пе может быть объяснена только вагуспымп влияниями.
АРТКРИДЛЬНЛЯ
^»'П-НЗПЯ ТОМ И № I 2008
Различные симпатовагальпые влияния иа TCP проявляются двунаправленными изменениями в ЛД, наблюдаемыми при ЖЭ с компенсаторной паузой. А что происходит с TCP, если компенсаторной паузы не наблюдается как, например, при предсердной :жс-грасистоле (ПЭ) пли при интерполированной ЖЭ? Характеристика TCP при интерполированных ЖЭ до конца еще не изучена, а в отношении ПЭ проведенные исследования показали, что и и этом случае прослеживается TCP 116, 17|. При изучении 227 ПЭ при ХМ у 10 здоровых субъектов было выявлено, что значение TS при ПЭ было значительно ниже (17±1, р<0.()01), чем значение TS (26+2) при ЖЭ в сопоставимо]"! группе 117|. Эти результаты предполагают отсутствие влияния компенсаторной паузы в формировании TCP, а небольшое значение TS в случаях ПЭ определяется незначительным уменьшением АД вследствие сохранения последовательности в сокращении сердца. В исследовании, результаты которого могли интерн ретироваться с другой позиции, A. Voss с соавт. показали, ч то при наличии компенсаторной паузы значения TCP были снижены, а значение А/1 выше у пациентов с днлатацпоппой кардпомпоиатпей (ДКМП) 15 сравнении со здоровыми лицами из группы контроля 111, 18|. Основываясь на этих данных, авторы заключили, что повышенное АД в течение компенсаторной паузы у пациентов с кардиомпопатией нивелирует любые эффекты низкого АД после ЖЭ на ЧСС и, таким образом, снижает значения TCP.
TCP как предиктор сердечной смертности
В исследовании G.Schmidl с соавт. 111, для определения границы между нормальными и патологическими значениями TCP (TS=2.5 мс/RR, Т0=0%) использовались записи ХМ 100 пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) с частыми ЖЭ. Оценка проводилась как минимум через 3 месяца после острого ИМ. Выявленные таким образом значения TCP был и применены к записям ХМ 1191 пациентов в постпнфарктиом периоде, участвовавших в 2 крупных клинических исследованиях: группа плацебо из European Myocardial Infarction Amiodarone Trial (EMIAT, п=614) и Multicentre Post Infarction Program (MPIP, n=577). ХМ проводилось на 2-й или 3-й неделе от момента возникновения ИМ. В течение среднего периода наблюдения (21 месяц EMIAT н 22 месяца M PIP) было зарегистрировано 162 смерти ( 13,6%). В отношении общей смертности, как конечной точки, одиофакторный анализ показал, что параметр Т8был наисильнейшим стратифицирующим фактором риска в EMIAT (относительный риск 2.7), в то время как значение TS было вторым по силе стратифицирующим фактором риска в MPIP (относительный риск 3.5) после фракции выброса (ФВ) (ФВ <30%). Относительный риск равный 3 означает, что у пациентов с патологическим TS в три раза выше вероятность сердечной смерти. В EMIAT многофакторный анализ выявил, что перенесенный в прошлом ИМ,значения ТО, TS, ФВи ЧСС>75 ударов в минуту были независимыми предикторами, а в MPIP независимыми факторами стали ФВ и TS, в отличие от таких показателей, как ЧСС, вариабельность сердечного ритма (ВСР) (трнангуляриый индекс <20), пожилой возраст(>65 лет), наличие перенесенного ИМ в анамнезе, аритмии поданным ХМ (>9 ЖЭ за час пли
56 АРТЕРИАЛЬНАЯ ГПГШТЕНЗПЯ ТОМ 11 № ! 2008
неустойчивая желудочковая тахикардия (ЖТ)). Проведенный многофакторный анализ также показал, что комбинация патологических значений TS и ТО была наиболее сильным фактором риска как в EMIAT (относительный риск 3,2 при доверительном интервале95%), так п в МР1Р (относительный риск 3.2 при доверитель-пом интервале 95%). В исследовании EMIAT двухлетняя легальность составила 9% у пациентов с нормальными значениями TCP, 18% — с патологическим значением ТО пли TS и 34% — у пациентов с патологической комбинацией ТО и TS. Схожие показатели были получены в исследовании MPIP (9%, 15%, 32%, соответственно). I
Для изучения TCP, как предиктора остановки сердца был 11 использованы данные исследования AutonomicTone] and Reflexes after Myocardial Infarction (ATRAMI) [19]. В пего включались пациенты, перенесшие ИМ, с меньшим) риском сердечной смерти в сравнении с EMIAT. гдеучаствовал и пациенты с ФВ <40%. и MPIP, в котором пациентам проводиласьтромболит]шеская терапия. Конечной точкой исследования ATRAMI была остановка сердца как фатальная, так и не фатальная, которая наблюдалась у 49 пациентов (4,8%). Одиофакторный анализ показал, что значение TS и комбинация TS и ТО значительно увеличивают значение риска (4.1 и 6.9, соответственно, р<0.0001 для обоих значений). 11а основании этого был предложен! комбинированный индекс автономной функции сердца! включающий параметры TCP (ТО, TS), ВСР (SDNN)n I чувствительности барорефлекса. Обнаружено, что у пациентов с патологически измененным комбинированным индексом, остановка сердца встречалась в 16,8 раз чаще,] чем у лиц, у которых значения этих четырех факторов; были нормальными. Однако, в этом исследовании из 491 пациентов, имевших остановку сердца, только 5 соответЯ твовал11 этому критерию. В тоже время, у 10 пациентов! с патологическими изменениями всех четырех факторов! остановки сердца не было.
В другой работе, выполненной под руководством! G. Sclnnidt, были оценены записи ХМ 1555 пациентов! перенесших ИМ.которым проводиласьреперфузмонная терапия. Было показано, что показатели TCP являются мощными прогностическими факторами в отношения смерти в этой группе больных |20].
Интересные данные получены при анализе TCP rio I 10 минутным записям ХМ пациентов, рандом пзирован-1 пых для установки ИКД в рамках протокола MADITl II, где первичной конечной точкой являлась общая! смертность. У умерших пациентов средние показатели TS были ниже, чем у выживших (2,3 и 4,5 мс/RR (coot-J ветствеипо), р<0,05). Тем не менее, при многофакторном I анализе показатели TCP не являлись факторами риска! смерти 1211.
Чувствительность и предсказательная способность I TCP
Данные литературы показывают, что чувствительность I и предсказательная точность параметров TCP ненамногоI выше, чем других неинвазнвных тестов (ВСР, поздние! потенциалы желудочков — ППЖ и др.). В псследова-1 ииях EMIAT п MPIP при комбинации патологических! значений ТО н TS чувствительность TCP составила 30%,| специфичность —90% и положительная прогностическая способность — 32% [ 11. Иными словами, устанавливаяТЯ
[
СБОРНИК СТАТЕЙ
»• ■ -fv
ш
AT
и ТО в границах 2,5 и 0, можно выявить 30% пациентов, кто будет иметь остановку сердца, однако, также можно нявить достаточно много ложноположнтельных данных. Гак, из 100 пациентов с патологическими значениями ШР, только у трети они будут истинно положительными. Тем не менее, предсказатель!тая точность дру п i х <факторов иска,таких как пожилой возраст, наличие ИМ в аиам-Зезе, высокая ЧСС, низкая ВСР, присутствие аритмии при ХМ, низкое значение ФВ, находилась в пределах 18-24% в EMI AT и 16-30% в MPIP [22,23 j. По данным MPIP, предсказательная способность показателя ФВ ответствовала 30% н была близка к значению предска-иьной способности комбинации патологических TS НТО. Однако значение ФВ имело лучшую чувствитель-:ть(43%) и предсказательную способность (85%), чем рфаметры TCP. P. Macfarlane сравнивает TCP с общепринятыми Шстрокардиографическпми риск-предикторами, а внно, сниженной ВСР, наличием поздних потенциалов желудочков, изменениями ST-T. дисперсией QT и мнением интервала QT |24| и получает следующие йые: чувствительность, специфичность и положи-ная прогностическая точность сниженной ВСР §DNN< 100 мс) составляют 34%, 89%, 34%, соответс-фо, приблизительно совпадая с э тими показателями TCP (ТО и TS). Каким же образом TCP сопоставля-Ы'сбарорефлекторной чувствительностью? Согласно Следованию ATRAM1 значение TS имеет прогпостп-кую точность равную 12,5% при 40% чувствительности и,таким образом, значительно опережает в своих юченияхбарорефлекторную чувствительность (7,8%) [25]. Конечно, предсказательная способность может быть сличена при рассмотрении в сочетании с другими факсами риска. При 40% чувствительности патологичес-Ьезначение TS в комбинации с низким значением ВСР |йет20,3% положительной предсказательной точности, а в сочетании со сниженной ФВ — 17.3% |24 |. хотя, как pro указано выше, данные комбинации наблюдались ралого количества пациентов.
Проблемы измерения показателей TCP
В отличие от ВСР, при анализе которой исключаются [шсисэктопическпми ритмами, TCP,очевидно, не мо-йт исследоваться в случаях отсутствия ЖЭ. Это делае т рудным определение TCP у здоровых субъектов, и в том случае исследователи оценивают индуцированную kp. В работе (j. Schmidt с соавт. у 138 из 715 пациентов (19%)в MPIP и у 129 из 743(17%) пациентов в Е МI AT и не было ЖЭ, или присутствовала фибрилляция едсердпп, были непригодными для анализа данные Ш, или были недоступными данные о ФВ (МР1Р Следование) |1|. По этим данным примерно у 10% Центов оценка TCP не проводилась, т.к. при ХМ СЭ не наблюдалось. Результаты просмотра 1000 RR нтервалов у пациентов с ИКД показали, что наличие вльшого количества Ж.'-) исключает некоторые записи из исследован и я из-за отсутствия последовательных 20 йнусовых комплексов, необходимых для оценки TS |4].В группе высокого риска у 14 (17%) из 84 пациентов иу9(11%) из 8-1 контрольные записи аритмии не «ели ЖЭ. В дальнейших контрольных записях у 21 (£5%)пациента и записях аритмии у 19 (23%) пациен-
тов не было участков из 10 синусовых RR интервалов, следующих за компенсаторной паузой. Тем не менее, следует отметить, что результат исследования 1000 RR интервалов (коротких записей по 10—15 минут), показал, что 10 последовательных RR вполне достаточно для определения нормального пли патологически измененного TS, т.к. в усредненной записи изменение RR интервалов, достигается уже к 5 RR интервалу RR[3J-RR[7| или RR[4[-RR-[8] |5].
Известно, что использование большинства предикторов смерти в постинфарктном периоде ограничено у пациентов, принимающих p-блокаторы. При обследовании 591 пациента в группе плацебо EMIAT, 271 принимали P-блокаторы п 320 их не получали. (14|. Тем не менее, только комбинация патологически измененных ТО и TS показала высокую прогностическую значимость (относительный риск 3.8, р=0,004) у пациентов, принимающих p-блокаторы. Значение ЧСС, перенесенный ИМ п низкая ФВ, которые были независимыми предикторами, теряли свою значимость н случае, если пациент начинал принимать p-блокаторы. В другом исследовании было выявлено, что показатель TS является независимым предиктором у больных в поздний период ИМ, принимающих p-адреноблокаторы [26|. В этом отношении, TCP, кажется, имеет явное преимущество по сравнению с другими предикторами.
Значение TCP при других заболеваниях сердца
Проблема поиска предикторов сердечной смерти актуальна не только для пациентов с коронарогенным заболеванием сердца. В атом аспекте довольно интересными являются результаты ряда работ по оценке TCP при сахарном диабете (СД) 127.281,застойной сердечной недостаточности (CI I) (18,29), идпопатпческой ДКМ11 |11, 30, 311 п болезни Чагаса |32[. В первом исследовании по СД, 100 пациентов с ИБС были разделены па две группы: с СД и без него |27|. Было обнаружено, что патологическое изменение ТО в группе пациентов, страдающих СД и 11 ВС, я влилось сильным предиктором сердечной смертности (р<0.05), в то время как величина TS пет. В другой работе были обследованы 586 пациентов группы плацебо из ЕМ IAT. однако у 95 пациентов, страдающих СД, параметры TCP потеряли значение как независимые предикторы смертности (28).
В исследовании Morley-Davies А. с соавт. у 199 пациентов, страдающих застойной СП (средняя продолжительность наблюдения 971 ±378 дней, средняя ФВ 22% и 47 сердечных смертей), наличие патологически измененных TS и ТС) являлось значительным фактором риска (значение риска 4,1) в отношении сердечной смерти, в сравнении со значением риска в 3.3 у пациентов с неустойчивой ЖТ, значением риска в 2.6 у пациентов с нарушенным барорефлексом и значением риска в 2.0 у пациентов с низкой ВСР (29). Более того, на.фоне лечения пациентов с CI 1 p-адрепоблокаторами улучшались значения TS, которые коррелировали с изменениями вегетативных влияний поданным ВСР. Вследствие чего был сделан вывод о том, что аномальная TCP при СИ может быть скоррегирована приемом р-блокаторов [33].
Поданным A. Voss с соавт. у 12 пациентов с пдиоиати-чсской Д KM II значения ТО п TS были достоверно хуже (р<0.05 д,1>1 обоих параметров), чем в группе 13 здоровых
АРТЕРИАЛЬНАЯ ПШНРТКПЗНЯ ТОМ 11М> I 2008
57
субъектом из группы контроля 1111. Обширное исследование, включавшее 178 пациентов с ДКМП, показало, что в течение периода наблюдения 28±17 месяцев у 21 пациента возникла необходимость в трансплантации сердца. Оценка показателей ТО и TS выявила, что в группе пациентов, нуждающихся в трансплантации, эти показатели были более измененными (р<0.05). При этом относительный риск смерти был небольшим, и обсуждалось определение различных порогов в показателях ТС Р для пациентов, страдающих ДКМП 1311. Тем не менее, в недавнем сообщении W. Grimm и соавт. было указано на то, что значение ТО обладает большим прогностическим значением наравне с ФВ и функциональным классом СИ но NYHA 134].
При сравнении показателей ТО и TSy 126 пациентов с болезнью Чагаса и 11 здоровых лиц была выявлена достоверная рази 111 и» в худшую сторону у -'ш 11 с болезн ыо Чагаса (р<0.()01) (32). Результаты этих предварительных исследований показывают, ч то изучение TCP актуально не только у лиц в ностинфарктном периоде, но и у пациентов, страдающих заболеваниями, сопровождающимися поражением сердца (СД, ДКМП), при которых значения TCP могут использоваться при риск-стратификации в таких группах больных.
При изучении показателей TCP у 104 пациентов с гипертрофической кардномиопатией (ГК.МП) в сравнении с данными 44 пациентов после ИМ и 56 здоровых субъектов из контрольной группы было обнаружено, что в группе пациентов с ГКМП прогностическая значимость показателей TCP отсутствует, т.е. значения TS и ТО не отличаются от нормальных (35).
Влияние некоторых физиологических факторов на TCP
час
Практически во всех работах прослеживается взаимосвязь между TCP н ЧСС и акцентируется, что TCP снижается при высоких значениях ЧСС (>80 в мин) |6, 36, 37|. Анализ «индуцированной» TCP у 28 пациентов с суправентрнкулярной (СИТ) и ЖТ, показали сильную корреляцию между значением TS и ЧСС (р<0.02), для значения ТО достоверной корреляции получено не было (6). Другое исследование продемонстрировало уменьшение значения ТО (близко к 0) при высокой ЧСС, приводя к ложноположительным значениям |37|. Такое влияние ЧСС на TCP ставит вопрос: должны ли значения TCP нормализовываться с показателями ЧСС. наподобие формулы Bazett для QT. Оценивая влияние ЧСС на TCP G.Schmidt с соавт. сообщили, что параметр, определяющий крутизну линии регрессии TS к ЧСС, который они назвали «Динамика Турбулентности», имеет сильное прогностическое значение в отношении риска смертности |38|.
Влияние интервала сцепления на показатели TCP
Некоторые разработки направлены на изучение взаимосвязи между TCP и нредэктоническим интервалом |2, 8. 6, 17|. Была обнаружена корреляция между значениями интервала сцепления и параметрами TCP: меньший интервал сцепления обычно вызывает большее увеличение в абсолютных значениях ТО и TS |2, 8, 171. Одна из представленных работ включала 591 пациента
группы плацебо ЕМ1АТ. ЖЭ у выживших и умерши! пациентов сортировались но величине нормализован] ного интервала сцепления до расчета показателей ТО и TS. Линейная регрессия показала корреляцию мот значениями TCP и интервалом сцепления ЖЭ (для всех р<0.0001, при г 0.67-0.89) у выживших и умерши пациентов.
Второе исследование, сфокусированное па обои довании 171 ЖЭ у 10 здоровых субъектов, выявило значительную корреляцию между показателями TSи нормализованным значением интервала сцепления(г=-0.4, р<0.001) 117|. Было также показано, что значениеTS коррелирует со значением интервала сцепления и при ПЭ. В третьем — была изучена «индуцированная» TCP у 37 пациентов с пароксизмами ЖТ |8|. В этой работе выявлена связь между показателями TS, ТО и нормали зоианным интервалом сцепления только у паппентовс ФВ>40% (т=-0.61,0.68 соответственно, р<0.0001). ПрЦ этом корреляции между значением интервала сцепления ПЭ с параметрами TCP обнаружено не было.
Четвертое исследование проводилось у 28 пациентов с «индуцированной» TCP при обследовании на предмет ЖТ или С ВТ. При этом не наблюдалось корреляции между значениями интервала сцепления ЖЭ и пара-метрами TCP [6|. Обсуждая полученные результаты, необходимо учитывать, что TCP нивелируется при высоких значениях ЧСС. Если ЧСС высокая, го TCP будет ниже и, скорее всего, не будет коррелировать с интервалом сцепления. В заключении можно сказать,что TCP, как предиктор смерти, рекомендуется оценивав при ЧСС<80 уд. в мин. Эффект интервала сцепления® TCP дискутабелен и требует дальнейшего изучения.
Взаимосвязь TCP с другими показателями автономной нервной системы
Очевидна существующая сильная корреляция между параметрами TCP и другими показателями автономно! нервной системы. Так, выявлена достоверная корреля цпя значений ТО и TS почти со всеми основными nod зателями ВСР, включая SDNN, индекс вариабельности, триангулярпый индекс (T1NN). и RMSSD (р<0.0001ди большинст ва) |39|. Кроме того, показатель ТО (но неTS) коррелировал с pNN50. Параметры ТО и TS умеренно достоверно коррелировали (г=-0.34 и 1—0.44 соответй твепно, р<0.001) с чувствительностью барорефлекса, оцененного по инвазнвному протоколу (в/в и ведение фенилзфрнна (мезатона)) (19). Как было показано раньше, значение TS также сильно коррелировало (1=0.7(1, р<0.()001) с альфа-индексом чувствительности барорефлекса при неинвазивном исследовании [40].
В заключении можно отметить, что возраст и пол,как известно, влияют на некоторые показатели автономной системы |41|. В ряде публикаций отмечено, что TCP уменьшается с возрастом (35) и у женщин значения TCP выше (37).
Циркадные изменения и TCP
По данным 1. Cygankiewicz с соавт. (43) в группе46 пациентов с ИБС было установлено снижение значений TS днем по сравнению с утренними и ночными часами (5,08,7,08,7,99 мс/RR соответственно), при этом существенных влияний на показатель ТО не обнаружено.
58 АРТЕРИАЛЬНАЯ ГШШРТКНЗПМ TOM М № 1 2008
СБОРНИК СТАТЕЙ
АГ
Турбулентность АВ узла
Если ЖЭ влияет на синусовый ритм через барорсф-акторные механизмы, то, возможно, что атрпонентри-глярное(АВ) проведение также изменяется при ЖЭ. §Нныеодного из исследований, в котором 20 ДА и VV «рвалон. следующих за зкстрастпмулом, наносились на графике одни напротив другого, при лтом все точки ^полагались на одной линии графика (г~=0,999), (оказали, что ЖЭ не влияет па время проводимости ^-соединения (12). В другой работе у пациентов с (ормальпои индуцированной TCP (в 14 случаях из 26) ыявлено существование турбулентности .чадержки АВ доведения. Сравнивая с турбулентностью RR ингер-йлов, начало турбулентности АВ задержки было едва Цметным (-0,6+3,4%), а наклон АВ задержки составил ,9±1,3 мс/RR, что явно меньше, чем TS RR интервалов (14,7±16,5). Профили объединенных RR интервалов п |держки АВ проведения показали 6% разницу между жимумом п минимумом RR и <2% для задержки АВ проведения. Возможно, что вентрикулофазная одуляцпя проведения по АВ узлу маскируется проти-шрложным .-«{»(х-кт<)м вет ри кул<><|>алпой мс)дуля ти i шуеового ритма (14): в случаях TCP увеличение в РР нтервалах предотвращает задержку АВ проведения.
Заключение
Несмотря на некоторые ограничения, такие какфпб-илляция предсердии или отсутствие преждевременных шдочковых сокращений, определение TCP является »ипшальным способом оценки функции автономно|"| истемы сердца у пациентов с заболеваниями сердца и Чествующими рисками. 15 предсказательно]"! точнос-гиТСР ненамного выигрывает в сравнении с другими известными маркерами внезапной смерти, однако, одкупающая легкость этого непнваливного метода, озможность оценки риска бел отмены р-блокаторов целаюг ТС Р особе1111о 11 pп влекател ы to ii.
Безусловно, в ближайшее время будут получены новые Ьные по исследованию TCP, позволяющие ответить на Веретенные вопросы о физиологических механизмах pi)явления, а также позволяющие внедрять этот способ Иенки риска внезапной смерти в клиническую практику.
Анализтурбулс!ггноспi для актем XМ «Кар;иютехи1i-ка» (ЗАО«11Н КАРТ», Сан кг-11етербург) можно осу п iecr-влятьс помощью программы «KTResnlt2 (Expert)».
Литература
| Schmidt G.. Malik M„ Barthel P.. Schneider R.. Him K.. iplnitzky L, Camm A.J., Bigger Jr. J.'Г., SchomigA. I lean-rale groulence after ventricular premature heals as a predictor ol Sortality after acute myocardial infarction// Lancet.- 1999.-|L353.-P.I390 I :m.
2. Bauer Д.. Barthel P., Schneider R., Malik M„ Schmidt G. mpact of coupling interval on heart rate turbulence // Eur 11 cart -2001.-Vol.22, Suppl.p. 438.-P.2324.
3. Bauer A., Barthel P., Schneider R., Schmidt G. Dynamics of part rate turbulence // Circulat ion.- 2001 .-Vol. 104, Supplement 1-339.-P.I622.
4 Watanabe M.A., Josephson M.E. Heart rate turbulence in he spontaneous ventricular tachyarrhvt hmia dat abase // PACE.-
2000.-Vol. 23. Part ll.-P.686.
5. Roach L).. Koshman M.L., Sheldon R. Turbulence: a focal, tducihle, source of heart period variability associated willi induced, ansient hypertension // PACE.- 2000.-Vol. 23. Part ll.-P.709.
6. Watanabe M.A., Marine.J.E., Sheldon M., Josephson M.E. Effects of ventricular premature stimulus coupling interval on blood pressure and heart rate turbulence//Circulalion.- 2002.-Vol. 106.-P.325-330.
7. Guettler N.. Vukajlovic D., Berkowitsch A.. Schulte B., Erdogan A., CarlssonJ., NeuznerJ., Pitschner I I.E. Effect of vagus blockade with atropine on heart rate turbulence // PACE.-2001 .-Vol.-24.Part II.-P.62f>.
8. Savelieva I., Wichterle I).. Harries M., Meara M.. Camm J., Malik M. Different effects of atrial and ventricular prematurity on heart rate turbulence: relation to left ventricular function// PACE.- 2002.-Vol.25. Part II.-P.608.
9. Berkowitsch A., (iuettler N.. Neumann TM Vukajlovic 1).. Schulte B.. Neuzner J.. Pitschner H.E. Turbulence jump a new descriptor of heart-rate turbulence after paced premature ventricular beats. A study in dilated cardiomyopathy patients// Eur. I lean J.- 2001.-Vol.22,Suppl. p. 547.-P.2941.
10. Watanabe M.A. I ieart Rale Turbulence: a Review /'/ Indian Pacing Electrophvsiol. J.-2003.-Vol.3.-P.10-22.
1 1. Voss A., Baier V., Schumann A.. I lasart A., Reinsperger F., Schirdewan A.. Osterziel K.J., Eeder IJ. Postextrasyslolic regulation patterns of blood pressure and heart rate in patients with idopathic dilated cardiomyopathy// J. Physiol.-2002.-Vol.538.-P.271 278.
12. Marine.).E., Watanabe M.A., Smil h T.W., Monahan K.M. Effect of atropine on heart rate turbulence //Am. J. Cardiol.-2002,-VoI.89.-P.767 769.
13. Lin L.Y., Lai L.P., LinJ.L. Du C.C.Shau W.Y., Chan ILL.. Tseng Y.Z.. I luangS.K. Tight mechanism correlation between heart rate turbulence and baroreflex sensitivity: sequential autonomic blockade analysis//.). Cardiovasc. Electrophysio.- 2002.-Vol. 13,-P.427—431.
11. Schmidt G.. Malik M., Barthel P.. Schneider R„ Camm A. )., SchcimigA. Heart rate turbulence in post-MI patients on and offB-blockers//PACE.-2000.-Vol.23. Part II.-P.619.
15. Mrowka R.. Persson P.B., Theres II., Patzak A. Blunted arterial baroreflex causes "pathological" heart rate turbulence// Am.J. Physiol. Regulatory Integrative Comp. Physiol.-2000.-Vol.279.-Pl 171 1175.
16. Savelieva I., Wichterle D., Chilian A., Meara M.,Camm J., Malik M. I lean rate turbulence can be delected after atrial premature beat //J. Am. Coll. Cardiol.- 2002.-Vol.39, Suppl. A.
17. Indik J.H., Ott P.. Marcus E.I. Heart rate turbulence and fractal scaling coefficient in response to premature atrial and ventricular complexes and relationship to the degree of prematurity //J. Am. Coll. Cardiol.-2002.-Vol.39. Suppl. A.
18. Koyama.)., Toda S., Kon-No Y., Yamada A., Koseki Y., Watanabe J., Shirato K. Evaluation of heart-rate turbulence as a new prognostic marker in patients with chronic heart lailure// PACE.-2002.-Vol.25,Part II.-P.608.
19. Gluiran A., Reid F., La Rovere M.T., Schmidt G.. Bigger ). T.,Camm A..).. Schwartz P.J., Malik M. Heart rate turbulence-based predictors of fatal and nonfatal cardiac arrest (The Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction substudy)// Am. J. Cardiol..-2002.-Vol.89.-P. 181 190.
20. Barthel P.. Schneider R., Bauer A., Uhn K.. Schmitt C„ Schomig A., Schmidt G. Risk strat ification after acute myocardial infarct ion by heart rate i urbulence //Circulat ion.-2003 Vol. 108,-P.I22I 1226.
21. Berkowitsch A.. Zareba VV., Neumann T., Erdogan A., Nitt S.M.. Moss A.J., Pitschner I I.E. Risk stratification using heart rate turbulence and ventricular arrhythmia in MADIT II: usefulness and limitat ions of a 10-minute holler recording // Ann. Noninvasive Electrocardiol.-2004.-Vol.3.-P.270-279.
22. Julian D.G, Camm A.J., Erangin G. Janse M.J., Munoz A.. Schwartz P.J., Simon P. Randomised trial of effect of amiodarone on mortality in patients with left-ventricular dysfunction after recent myocardial infarction: EMIAT. European Myocardial Infarct Amiodarone Trial In vest igators//Lancet.-1997,-Vol.349,-P.667 674.
ДР'ГНРИЛЛЬИДЯ ГШПТТКП.ШЯ ТОМ 11 № I 2008
59
23. Bigger J .T.J.r, Fleiss J.L, Kleiger R.. Miller J.P., Rolnitzky L. M. The Multieenter Post-Infarction Research Group. The relationships among ventricular arrhythmias, left ventricular dysfunction and mortality in the 2 years after myocardial infarct ion//Circulation.-1984,-Vol.69.-P.250-258.
24. Macfarlane P.W. Renaissance in electrocardiography// Lancet.-1999.-Vol.353.-P. 1377-1379.
25. Malik M„ Schmidt G., Barthel P., Schneider R.. La Rovere M.T., Bigger Jr. J.T.. Schwartz P.J. Heart rate turbulence is a post-infarction mortality predictor which is independent of and additive to other recognised risk factors//PACE.-1999.-Vo1.22,Part Il.-P.741.
26. Jokinen V., Tapanainen J.M., Seppanen T., Huikuri H.V. Temporal changes and prognostic significance of measures of heart rate dynamics after acute myocardial infarction in the beta-blcx'king era // Am. J. CardioL-2003.-Vol.92.-P.907-912.
27. Barthel P., Schmidt G„ Schneider R„ Ulm K„ Malik M„ Schomig A. Heart rate turbulence in patients with and without: autonomic dysfunction //J. Am. Coll. Cardiol.-1999.-Vol.33, Suppl. A.-P.136A.
28. Barthel P., Schmidt G., Malik M„ Schneider R„ Hierl A., Camm A. J., Schomig A. Heart rate turbulence in post-mi patients with and without diabetes//). Am. Coll. Cardiol.-2000.-Vol.35, Suppl. A.- P. 144A.
29. M or lev-Da vies A.. Dargie 11,J.. Cobbe S.M.. Schneider R., Schmidt G. Heart rate turbulence: a novel holier derived measure and mortality in chronic heart failure// H nr. Heart J.- 2000.-Vol.21, Abstr. Suppl.-P.408.
30. De Martino G., Dello Russo A., Sanna T., Pelargonie G„ Antonaci S., Belloni F.. Messano L., Zecchi P., Lanza G.A., Bel-locci F. Prognostic role of heart rate turbulence in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy // Fur. I leart J.-2001.-Vol.22, Suppl. p.436.-P.2314.
31. Grimm W., SharkovaJ„ Maisch B. Prognostic significance of heart rate turbulence in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy // Europace.-2002.-Vol.3, A153,-P. 146-152.
32. Sousa M.R.. Ribeiro A.L., Schmidt G., Lombardi F„ Perez A. A.. Gomes M.F., Barros MV, Machado FS, O Roc ha M. Heart rate turbulence in Chagasdisease//Europace.- 2002.-Vol.3, A42.-P. .58/5.
33. Lin L.Y., Hwang J J., Lai LP., Chan ILL., Du C.C., Tseng Y. Z., Lin J.L. Restoration of heart rate turbulence by titrated beta-
blocker therapy in patients with advanced congestive heart failure; positive correlation with enhanced vagal modulation of heart rate //J. Cardiovasc. Electrophysiol.-2004.-№7.-P.752-756.
34. Grimm W., Schmidt G, Maisch B., Sharkova J., Mullei II.II., Christ M. Prognostic significance of heart rate turbulence following ventricular premature beats in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy //J. Cardiovasc. Electrophvsiol.- 2003.-№8,-P.819-824.
35. Kawasaki T., Azuma A., Asada S., Hadase M.. KamitaniT, Kawasaki S., Kuribavashi T., Sugihara H. Heart rate turbulence and clinical prognosis in hypertrophic cardiomyopathy and myocardial infarction // Circ.J.-2003.-№7.-P.601 -604.
36. Bauer A., Schneider R„ Barthel P., Malik M, Schmidt G. Heart rate turbulence dynamicity // Eur. Heart J.-2001.-Vol.22, Suppl. p. 436.- P.2316.
37. Schwab J.O., Coch M„ Veil G., Eichner G., Waldecki B. Post-extrasystolic heart rate turbulence in healthy subjects influence of gender and basic heart rate//Circulation.- 2001.-Vol. 104,11 -490.- P.2324.
38. Bauer A., Barthel .P. Schneider R„ Malik M„ SchmidtG, Dynamics of heart rate turbulence as independent risk predictor after dynamic myocardial infarction//PACE.-2002.-Vol.25, Part Il.-P.608.
39. Yap Y.G., Camm A.J., Schmidt G„ Malik M. Heart rate turbulence is influenced bysympathovagal balance in patients after myocardial infarction - EMIATsubstudy // Eur. Heart J.-2000, Vol.21, Suppl.-P.474.
40. Davies L.C., Francis D.P.. Ponikowski P.. Piepoli M.F., Coals A.J.S. Relation of heart rate and blood pressure turbulence following premature ventricular complexes to baroreflex sensitivity in chronic congestive heart failurc//Am.J. Cardiol.-200 l.-Vol.87,-P.737-712.
41. Tsuji I I., Venditti F.J., Manders E.S., Evans J.C., Larson M.G., Feldman C.L., Levy D. Determinants of heart rate variability//J. Am. Coll. Cardiol.-1996.-Vol.28.-P. 1539-1546.
12. Barthel P., Schneider R.. Malik M„ Schmidt G. EMI AT substudy: Impact of age on heart rate turbulence indices//Eur, Heart J.- 2001.-Vol.22, Suppl. p. 436.-P.2315.
43. Cygankiewicz I., Krzysztof Wranicz J., Bolinska II., Zaslonka J., Zareba W. Circadian changes in heart rate turbulence parameters //J. Electrocardiol.-2004.-Vol.4.-P.297-303.
Особенности первичной профилактики остеопороза у лиц молодого и среднего возраста с хронической ИБС
И.В. Кольцова, ГЛ. Ярошенко, А.Н. Баженов
ГУ РК «Кардиологический диспансер», Сыктывкар
ФГУ «Федеральный центр сердца, крови н эндокринологии им. В.А. Алмазова Р( >с мед тех 11 олоп t й », С а и кт- П етербу р г
Резюме
Целью исследования явилось изучение влияния препарата, содержащего холекальциферол и карбонат кальция,] на клинические проявления суставной и периартикулярпой патологии в зависимости от степени риска остеопенин и наличия остеопороза у пациен тов с ИБС молодого и среднего возраста.
Обследованы 130 больных молодого и среднего возраста обоего пола с хроническими формами ИБС, имеющих дефицит пищевого кальция и/или факторы риска (ФР) остеоиении/остеопороза, признаки начального (остеопенин) или выраженного остеопороза по результатам рентгенографии и денситометрии. Группы сравнения были сопоставимы по основным параметрам заболевания. Пациенты основной группы дополнительно получали кали щIйтропный препарат (кальций-ДЗ).
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ТОМ 14 № 1 2008
