Туберкулинодиагностика: история и перспективы Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

ОБЗОРЫ

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018

Леви Д.Т., Александрова Н.В., Лебединская Е.В. ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА: ИСТОРИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ

ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения», Минздрава России, 127051, Москва, Россия

В обзоре дана характеристика туберкулиновых препаратов и результаты их многолетнего применения. Показано, что в условиях массовой вакцинации БЦЖ и распространения ВИЧ-инфекции при высокой чувствительности диагностическая ценность этих препаратов значительно снижена. Выделение из вирулентных микобактерий туберкулеза «антигенов вирулентности», отсутствующих в БЦЖ, привело к созданию и применению в последнее 10-летие новых тестов и препаратов для диагностики туберкулеза, в том числе латентной формы. Высокоспецифичные тесты in vitro (IGRA-тесты), основанные на определении содержания в крови инфицированного или больного туберкулезом человека интерферона-гамма или сенсибилизированных лимфоцитов, его выделяющих, в силу высокой стоимости и других недостатков неприменимы для массового скрининга. Решением проблемы явилось создание нового туберкулинового препарата - аллергена туберкулезного рекомбинантного (Диаскинтест®), состоящего из белка ESAT6-CFP10. Анализ результатов широкомасштабного изучения этого аллергена показал его высокую специфичность, что позволило рекомендовать диаскинтест для массовой туберкулинодиагностики взамен очищенного туберкулина у детей старше 7 лет. Перспективой повышения чувствительности аллергена туберкулезного рекомбинантного может явиться включение в состав препарата других антигенов, присутствующих только в вирулентных микобактериях туберкулеза.

Ключевые слова: туберкулин проба Манту; диаскинтест; интерферон-гамма; тесты IGRA; ELISPOT; туберкулез; латентная туберкулезная инфекция. Для цитирования: Леви Д.Т., Александрова Н.В., Лебединская Е.В. Туберкулинодиагностика: история и перспективы Иммунология. 2018; 39(5-6): 312-325. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0206-4952-2018-39-5-6-312-325

Levi D.T., Aleksandrova N.V., Lebedinskaya E.V. TUBERCULIN DIAGNOSTICS: HISTORY AND PROSPECTS

Federal State Budgetary Institution «Scientific Centre for Expert Evaluation of Medicinal Products» of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, 127051, Russian Federation

In the review, the characteristics of tuberculin preparations and the results of their long-term use are given. It has been shown that in the conditions of mass vaccination of BCG and the spread of HIV infection with high sensitivity, the diagnostic value of these preparations is significantly reduced. The isolation of "virulence antigens" from virulent Mycobacterium tuberculosis (absent in BCG) led to the creation and application in the last 10 years of new tests and preparations for the diagnosis of tuberculosis, including its latent form. There are in vitro tests (IGRa tests) based on the determination of the content of interferon-gamma or sensitized lymphocytes of its excretory in an infected or infected person with tuberculosis. Despite the high sensitivity and specificity of these tests, due to their high cost and other disadvantages, they are not applicable for mass screening. The solution to the problem was the creation of a new tuberculin - allergen of tuberculous recombinant (Diaskintest®), consisting of ESAT6-CFP10 protein. Analysis of the results of a large-scale marketing study of this allergen showed its high specificity, which allowed to recommend a diaskintest for mass tuberculin diagnostics in place of purified tuberculin in children older than 7 years. The prospect of increasing the sensitivity of the allergen of a tuberculous recombinant may include the inclusion of other antigens present in the preparation of virulent mycobacterium of tuberculosis.

Ключевые слова: tuberculin; Mantoux test; diaskintest; interferon-gamma; IGRAs; ELISPOT; tuberculosis; latent form of tuberculosis.

For citation: Levi D.T., Aleksandrova N.V., Lebedinskaya E.V. Tuberculin diagnostics: history and prospects. Immunologiya. 2018; 39(5-6): 312-325. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0206-4952-2018-39-5-6-312-325

For correspondence: Aleksandrova Natalia Vladimirovna, Cand. Sci. Med., chief expert of the laboratory of bacterial vaccines of the testing centre for evaluation of MIBPs' quality «Scientific Centre for Expert Evaluation of Medicinal Products», Petrovsky boulevard 8, bld. 2, Moscow, 127051, Russian Federation. E-mail: AleksandrovaNV@expmed.ru.

Information about authors:

Levi D.T., http://orcid.org/0000-0003-0783-9282 Aleksandrova N.A., http://orcid.org/0000-0002-1069-8065 Lebedinskaya E.V, http://orcid.org/0000-0003-4137-0190

conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Acknowledgments. The study had no sponsorship.

Received 17.09.18 Accepted 16.11.18

Для корреспонденции: Александрова Наталья Владимировна, канд. мед. наук, главный эксперт лаборатории бактериальных вакцин Испытательного центра экспертизы качества МИБП ФГБУ «НЦЭСМП», E-mail: aleksandrovaNV@expmed.ru.

Кожные тесты с туберкулином являются традиционным методом диагностики туберкулеза. Их широко используют также для отбора контингентов на вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ детей, для оценки

результативности противотуберкулезных прививок и для эпидемиологического анализа инфицирования населения микобактериями.

Реакция на туберкулин является классическим примером реакции гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Ее характерные признаки - позднее проявление (начинается через 5-6 ч и при максимуме в 48-72 ч продолжается несколько дней), появление ин-дурата в основном за счет клеточной инфильтрации. Очень редко развиваются везикулы и некроз. Морфологически реакция на туберкулин характеризуется преобладанием мононуклеарных клеток - малых и средних лимфоцитов и моноцитов. Только небольшая часть этих клеток является лимфоцитами, сенсибили-зироваными к туберкулину [1, 2]. Большинство клеток вовлекается в реакцию биологически активными цитокинами, выделяемыми сенсибилизированными лимфоцитами.

Первый туберкулин приготовлен Робертом Кохом почти 130 лет назад культивированием микобактерий туберкулеза на мясном бульоне с глицерином, инактивацией культуры, фильтрованием и концентрированием среды. Он получил название АТК - альттуберку-лин Коха (старый туберкулин Коха). В 1926 году для замены мясного бульона была предложена синтетическая среда, а туберкулину - название ОТ (old tuberculin - старый туберкулин). Первоначально эти туберку-лины использовались для накожной пробы Пирке, в том числе градуированной.

Внутрикожную туберкулиновую пробу одновременно предложили в 1908 г. Феликс Мендель и Шарль Манту. Эта проба получила название «проба Манту» и практически 100 лет была незаменимой.

В любой человеческой популяции имеются индивидуумы, у которых ГЗТ в ответ на туберкулин не развивается даже при неоднократном введении вакцины БЦЖ. Причины отсутствия ответной реакции до настоящего времени не совсем ясны, тем более что у таких лиц обычно отмечается нормальный ответ на другие иммуногены [3]. Имеются четкие иммунологические данные о том, что такие люди более чувствительны к последующему заражению вирулентными микобактериями туберкулеза, чем люди с нормальным ответом на вакцинацию. Было сделано заключение, что генетически предопределенный дефект иммунного ответа приводит к неспособности отвечать на антигены микобактерий [4]. Впервые этот феномен описал много лет назад Lurie M.G., используя для исследований инбредных кроликов [5].

Отрицательные результаты пробы Манту могут отмечаться и в иммунологической фазе через 4-8 недель после ряда воздействий на иммунную систему вирусных и бактериальных инфекций или вакцинации. Так, по данным Калмыковой Г.Н. и Щербаковой В.П. [6], противокоревая вакцинация приводила к инверсии положительных реакций в отрицательные в 76 % случаев. Реакция на туберкулин может зависеть от времени года постановки теста, факта введения иммуноглобулина или переливания крови, приема хи-миотерапевтических и иммуносупрессивных средств,

REVIEWS

онкологических заболеваний или ВИЧ, острых форм туберкулеза, и в значительной мере, от антигенного состава используемого препарата туберкулина и его специфической активности [7-10]. В соответствии с современными представлениями, анергия к туберкулину у больных туберкулезом может быть связана с неполным ответом Т-клеток, снижением антигенспе-цифической пролиферации и способности к продукции интерлейкина-2 и интерферона-гамма [11].

До 1954 года, несмотря на низкую специфичность и значительное количество побочных аллергических реакций на чужеродный белок, основным препаратом для диагностики туберкулеза являлся АТК. В конце 1930-х годов в США под руководством Seibert F.B. разработан туберкулин, свободный от чужеродных белков, - путем осаждения туберкулопротеина сульфатом аммония из инактивированной культуры ми-кобактерий человеческого вида был получен очищенный туберкулин, названный PPD-S [12]. PPD - рurified protein derivative (очищенный протеин дериват), S

- Seibert. В отечественной литературе используется также русский перевод этой аббревиатуры - ППД. Сравнительная оценка АТК и PPD показала более высокую специфичность очищенного туберкулина. Очищенный туберкулин используют также для модифицированной накожной пробы - теста уколов (Prick test, Tine test). Такого рода тесты обычно применяют в странах, где не проводится вакцинация БЦЖ, например, в США. К попытке вернуться к накожным методам диагностики туберкулеза относится разработка туберкулиновой мази различной специфичности и туберкулиновой марки, которые не нашли широкого применения в практике [13].

В нашей стране работы по созданию туберкулина PPD проводились с 1939 г. под руководством Линниковой М.А. В 1954 г. этот туберкулин, названный в честь автора PPD-L (ППД-Л), был внедрен в практику здравоохранения.

Все очищенные туберкулины готовят по одной общей схеме: выращивают микобактерии на плотных, затем на жидких средах, инактивируют посевы, выделяют осажденим белок - туберкулопротеин и проводят его очистку. Количество пересевов штаммов-продуцентов регламентировано требованиями ВОЗ. Однако технология приготовления очищенных тубер-кулинов варьируется: используются разные туберку-линогенные штаммы, различный состав питательных сред, сроки и способ выращивания микобактерий (глубинное или поверхностное), реактивы для осаждения белка, влияющие на его состав, способы последующей очистки туберкулопротеина [14]. Например, для выращивания микобактерий при получении PPD-S использовали среду Long, японского PPD-s

- среду Lind, английского PPD-W - среду Dorset-Henley, датского RT 22, RT 23 и T 24 и французского IP-48 - среду Сотона, советского PPD-L - среду Линниковой-Могилевского. Варьировались также туберкулиногенные штаммы и сроки их выращивания. Осаждение белка проводят трихлоруксусной кислотой (ТХУ), обработкой сульфатом аммония или

ОБЗОРЫ

их сочетанием. В литературе описано осаждение ту-беркулопротеина фосфорно-вольфрамовой кислотой, метод не нашел практического применения. Туберку-лопротеин является смесью антигенов и антигенных детерминант микобактерий с молекулярной массой от нескольких сотен до 200 000 Да. Показано, что фракции с большей молекулярной массой обладают низкой активностью и специфичностью, а фракции молекулярной массой 10000-20000 Да более активны в кожном тесте. Пептидные фракции от 3200 до 5000 Да и более также проявляют выраженную туберкулиновую активность [14]. Однако имеются пределы дробления структуры туберкулопротеина. На определенном этапе пептиды теряют туберкулиновую активность. Липосомальная инкапсуляция антигенов повышает их способность вызывать ГЗТ [15]. Еще на ранних стадиях разработки PPD-S было показано, что микобактериальные белки разрушаются при стерилизации культур нагреванием частично. Содержание белка туберкулопротеина в зависимости от метода его осаждения может колебаться от 50 % для PPD, полученных с помощью ТХУ, до 95 % - с использованием сульфата аммония. Содержание нуклеиновых кислот в последнем составляет только 1,2 %. Количество примесей (различных фракций) зависит также от среды выращивания. Например, фильтраты культур микобактерий, выращенных на среде Сотона, содержат в 13 раз меньше полисахаридных комплексов, чем на среде Плоскирева-Бека. В итоге вышеописанные вариации очищенных туберкулинов разных производителей обладают неодинаковой активностью и специфичностью, что создает значительные трудности в стандартизации специфической активности очищенных туберкулинов [16]. В июне 1963 г. в СССР был утвержден первый национальный стандарт очищенного туберкулина PPD-L-1. Он был изготовлен из культуральных фильтратов двух штаммов микобакте-рий туберкулеза человеческого вида и одного бычьего вида. Для получения отечественного туберкулина PPD-L культивируют вирулентные туберкулиноген-ные штаммы микобактерий туберкулеза: как правило, 1-2 штамма Mycobacterium tuberculosis и 1 штамм Mycobacterium bovis. Туберкулопротеин осаждают ТХУ с последующей очисткой спиртом и эфиром.

Со временем коммерческие серии очищенного туберкулина по ряду параметров стали превосходить PPD-L-1. Возникла необходимость создания более современного препарата для стандартизации отечественных туберкулинов - в новых, соответствующих времени надлежащих условиях производства. В 1986 г. утверждён второй национальный стандарт очищенного туберкулина PPD-L-2 (в настоящее время наименование «национальный стандарт» заменено на «отраслевой стандартный образец» - ОСО, а PPD-L-2 на ОСО ППД-Л-2). Материалом для первого и второго стандартов являлись специально изготовленные Ленинградским институтом вакцин и сывороток серии порошка-полуфабриката (субстанции) очищенного туберкулина. В лаборатории микобактериальных препаратов Государственного института стандартизации

и контроля медицинских иммунобиологических препаратов им. Л.А. Тарасевича (существовал как национальный контрольный орган с 1918 по 2010 г.) первый и второй национальные стандарты были аттестованы по всем показателям и стандартизованы по специфической активности относительно друг друга. Более 20 лет отделяют процессы приготовления этих двух национальных стандартов. Технологическая схема получения субстанций для этих стандартов была принципиально схожей; различия, помимо условий производства, касались реактивов для приготовления питательных сред, сроков выращивания штаммов-продуцентов, а также других не столь значительных вариаций. В итоге показатели специфической активности субстанций этих стандартов соотносились как 4/1: 1 ТЕ, PPD-L-1 содержится в 0,00006 мг, а PPD-L-2 - в 0,000015 мг порошка-полуфабриката. При этом на модели морских свинок, сенсибилизированных убитыми микобактериями туберкулеза, эквивалент одной международной единице PPDS содержится в 0,000015-0,00002 мг PPD-L-2, что соответствует результатам постановки проб с этими препаратами на больных туберкулезом людях [16].

Ретроспективный анализ приготовления субстанции PPD-L-1 показал, что основную роль в низкой активности туберкулопротеина играли длительные сроки выращивания культур микобактерий. При увеличенных сроках выращивания микобактерий недостаток в среде питательных веществ компенсируется аутолизом уже выделенного в среду туберкулопротеи-на. Поэтому при культивировании микобактерий проводятся укороченные циклы их выращивания. Установлено, что наибольшей специфичностью обладают 5-6-недельные культуральные фильтраты [17-19]. Туберкулины из негретых культуральных фильтратов также являются более специфичными, однако они обладают сенсибилизирующими свойствами, которые в туберкулиновых препаратах, согласно требованиям, должны отсутствовать. Для повышения специфичности препарата предпринимались попытки изготовления туберкулинов из разных видов микобактерий (БЦЖ-туберкулин, сенситины) [20], однако широкого распространения эти препараты не получили.

Специфическая активность субстанции (порошок-полуфабрикат) PPD-L-2 также была исследована относительно международного стандарта очищенного туберкулина PPDS [16, 21]. В процессе проведения этой аттестации были учтены результаты исследований других авторов. Так, работы датских ученых [2224], которые являются классическими в области стандартизации туберкулиновых препаратов, показали, что тест-система влияет на результаты исследования: в зависимости от вида микобактерий, использованных для сенсибилизации морских свинок, показатель относительной активности может колебаться в 2-3 раза. Они также обратили внимание на тот факт, что результаты изучения активности туберкулина RT 23 относительно туберкулина PPD-S значительно различались при постановке проб больным туберкулезом или вакцинированным БЦЖ лицам, людям с высокой

или низкой туберкулиновой чувствительностью, жителям тропиков или европейцам.

Ещё в 1959 г. Magnusson М. показал, что при сопоставлении активности разведений туберкулина RT 23, содержащих твин-80, с разведениями PPD-S без твина-80 значение показателя относительной активности препарата RT 23 увеличивается трехкратно. Величина показателя зависела также от уровня сенсибилизации животных. Наши исследования подтвердили зависимость результатов сопоставления неидентичных туберкулинов (т.е. полученных разными методами) от используемой тест-системы. Было показано, что использование для сенсибилизации морских свинок препаратов вакцины БЦЖ, приготовленных из разных субштаммов, приводит к тому, что в ряде случаев при оценке активности туберкулина дозу (концентрацию) испытуемого препарата необходимо увеличивать или уменьшать в несколько раз. В настоящее время не вызывает сомнения наличие существенных различий в антигенных спектрах вакцин БЦЖ из различных субштаммов. Так, например, у всех известных дочерних штаммов БЦЖ потеряна область RD1. В отличие от так называемых «ранних», т.е. полученных от авторов в 1925 г. (российский, японский и шведский), «поздние» субштаммы БЦЖ лишены также области RD2. Отмечены также внутри-групповые различия между субштаммами [25]. Международные требования1 рекомендуют при сопоставлении активности PPD с международным стандартом или референс-материалом проводить титрование как на животных, сенсибилизированных живыми или убитыми микобактериями туберкулеза, так и на животных, вакцинированных БЦЖ. Предполагается, что эти модели позволят получить одинаковые результаты. Однако наши исследования выявили, что при сопоставлении неидентичных очищенных туберкули-нов с PPDS, результаты могут различаться в 3-5 раз, а при сенсибилизации групп морских свинок разными субштаммами БЦЖ - почти восьмикратно.

Предпринимались попытки стандартизовать ту-беркулины, используя иммунологические методы. В 1973 г. Miller S.D. и Jones Н.Е. [26] указали на прямую корреляцию реакции бласттрансформации с чувствительностью к туберкулину в кожном тесте, а Nilsson B.S. и Magnusson M. [27] предложили активность туберкулинов определять, используя феномен трансформации лимфоцитов в культуре in vitro. В дальнейшем было показано, что за эти 2 феномена отвечают различные популяции Т-лимфоцитов: трансформация бластов - феномен защитного иммунитета, а миграция макрофагов под действием сенсибилизированных лимфоцитов или фактора, выделяемого ими под действием туберкулина in vitro, отражает туберкулиновую гиперчувствительность [2, 28]. Как результаты более ранних исследований, так и изучение туберкулопротеинов современными методами иммунохимического анализа позволяют сделать вы-

1 Серия технических докладов ВОЗ, Nc> 745, 1987, Прил. 1.

REVIEWS

вод, что очищенные туберкулины PPD, полученные с использованием принципиально одинаковых методов, но с некоторыми вариациями, могут также различаться между собой, являясь неидентичными по составу белков и примесей. Эти различия выражены не столь значительно, как между туберкулинами, приготовленными различными методами осаждения активного начала [15]. Таким образом, специфическая активность туберкулинов зависит от многочисленных факторов, включая штаммы микобактерий, питательные среды и сроки выращивания их культур, методику осаждения и очистки туберкулопротеина, состав растворителя для получения растворов туберкулина при титровании специфической активности субстанции и для изготовления конечного продукта. Результат сопоставления активности туберкулинов с международным стандартом также зависит от вышеуказанных условий, включая модель тест-системы, на которой проводится сопоставление специфической активности двух препаратов. Поэтому специфическую активность очищенных туберкулинов устанавливают для каждой серии очищенного туберкулина относительно национального стандарта или ОСО очищенного туберкулина, полученного по идентичной принятой в стране технологии производства препарата [29]. Для получения наиболее полной характеристики специфическую активность национальных стандартов и ОСО предварительно сопоставляют с активностью международного стандарта на различных моделях тест-систем в эксперименте и обязательно на больных туберкулезом лицах. В отечественной литературе принято активность туберкулинов обозначать в «ТЕ» (туберкулиновая единица), а активность международного стандарта - в «Ти» (tuberculin unit) или «ITU" (international tuberculin unit - международная туберкулиновая единица).

Выражение активности, например, PPD-L или подобного туберкулина в международных туберкулиновых единицах без указания условий сравнения препаратов (тест-системы) неправомерно. Проведение оценки специфической активности национальных стандартов или ОСО на нескольких тест-системах позволяет своевременно выявить указанные различия и определить активность туберкулина с учетом его специфичности и назначения препарата.

В России в настоящее время детям до 7 лет пробу Манту (2 ТЕ в 0,1 мл) ставят ежегодно2. Размер реакции на туберкулин зависит от вводимой дозы препарата. Эта доза должна быть стандартной от серии к серии и из года в год, потому что массовый скрининг основан на сопоставлении размера ответной реакции на туберкулин с размером предыдущей реакции у того же лица. Одним из важнейших элементов стандартизации дозы туберкулина и гарантии стерильности

2 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29.12.2014 г № 951 "Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания".

ОБЗОРЫ

препарата является использование для постановки пробы Манту готового раствора «Очищенный туберкулин в стандартном разведении, раствор для внутри-кожного введения 2 ТЕ/0,1 мл», приготовленного в надлежащих условиях производства (GMP). С целью стандартизации специфической активности каждой серии очищенного туберкулина при производстве препарата используется отраслевой стандартный образец - ОСО PPD-L-2, разведения которого готовят из серии субстанции - «порошка-полуфабриката» PPD-L-2, приготовленной в 1974 году. Установлено, что субстанции очищенного туберкулина длительно сохраняют свои свойства неизменными. Так, субстанция PPD-S для получения препарата очищенного туберкулина в США была изготовлена в 1939 году, а ее лиофилизат в ампулах утвержден ВОЗ как международный стандарт PPDS в 1951 году. Международная единица этого стандарта утверждена в 1952 году, она определена как 0,00002 мг туберкулина PPD-S, что вместе с солями лиофилизата составляет 0,000028 мг. В одной ампуле PPDS содержалось 50 000 TU (МЕ) или 500 000 TU (МЕ). Определенное количество препарата (200 ампул) было расфасовано по 2 500 000 TU (МЕ) в ампуле - «для специальных нужд». В 1981 г. Комитет экспертов по биологической стандартизации сообщил3 о незначительном количестве оставшихся для рассылки ампул PPD-S. На базе Государственного института сывороток Дании (State Serum Institute) 15 ампул PPDS, содержащих по 2 500 000 TU (МЕ) были вскрыты, содержимое растворили. Созданный единый пул был расфасован в ампулы по 5000 TU и лиофильно высушен. При этом, как показало специально проведенное исследование, ошибка розлива составила всего 0,65 %. Активность «второй» серии международного стандарта была сопоставлена относительно «первой» серии PPDS на морских свинках и на людях. В 1983 г. ВОЗ была утверждена вторая серия Международного стандарта туберкулина млекопитающих, названная PPDT4. Срок годности PPDS и PPDT бессрочный, поэтому для оценки активности национальных стандартов и ОСО могут использоваться обе эти серии международного стандарта.

Наиболее широко известные очищенные туберку-лины, которые используются в мире и в настоящее время - это датский PPD RT 23, американский PPD-S и российский PPD-L [30]. Американский и датский туберкулины изготовлены из одного штамма мико-бактерий туберкулеза человеческого вида, но разными методами, поэтому их специфическая активность различна: активность дозы 2 ТЕ PPD RT 23 соответствует 5 ТЕ PPD-S [30]. Российский туберкулин PPD-L изготовлен из микобактерий 2 видов - человеческого и бычьего [29]. Ранее проводимые испытания показа-

3 WHO BS 81.1306. Purified protein derivative of mammalian tuberculin

4WHO BS 83.1408. International standard for purified protein derivative (PPD) of mammalian tuberculin. Expert committee on biological standardization. Geneva, 1983.

ли, что 2 ТЕ российского туберкулина эквивалентны 2 ТЕ датского [16]. Известно, что проба Манту дает положительный результат не только при постановке теста больным или инфицированным микобактерия-ми M. tuberculosis, но и вакцинированным БЦЖ или инфицированным так называемыми нетуберкулезными микобактериями [20].

Диагностическая значимость туберкулинов PPD неоднозначна при проведении туберкулинодиагности-ки в различных группах, например, в группе риска по туберкулезу и в группе вакцинированных детей. Так, в инструкции к датскому туберкулину RT 23 реакция (папула) 15 мм указана как нижняя граница положительного результата в группе вакцинированных БЦЖ детей в возрасте до 5 лет, а для невакцинированных детей диагностическое значение имеет реакция от 10 мм. На пробу Манту с 5 ТЕ PPD-S положительным результатом считается реакция более 10 мм. Показатель чувствительности туберкулиновой пробы также зависит от выбранной границы положительного результата. По данным Diel R. и соавт., чувствительность пробы Манту при латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ) при папуле более 10 мм составляла 72 %, а при «диагностическом» размере папулы более 15 мм - только 39,7 % [31].

На основании результатов пробы Манту у детей при скрининговом обследовании фтизиатрическая служба России формирует группы риска по заболеванию туберкулезом [32], при этом нижней границей положительного результата пробы установлена папула размером 5 мм, что объясняет высокую чувствительность пробы Манту. С другой стороны, чем выше чувствительность пробы, тем ниже ее специфичность

[33].

Показатель специфичности туберкулиновой пробы также является «плавающим», он зависит от размера ответной реакции, выбранного в качестве положительного. По данным немецких исследователей, при папуле >5 мм специфичность пробы Манту с 2 ТЕ PPD RT 23 составляет 64,5 %, но даже при таком низком пороге ряд инфицированных лиц остается не-выявленным [31].

В условиях массовой вакцинации БЦЖ в Москве на диспансерное наблюдение с 2000 г. было взято не более 1 % детей и подростков из числа положительно реагирующих на пробу Манту с 2 ТЕ, что соответствовало специфичности теста, равной 41,7 % у детей и 22,2 % у подростков [34, 35]. В Саратовской области группа риска составила 1,5 % от обследованных [36].

По результатам, полученным Сапожниковой Н.В. и соавт., специфичность пробы Манту среди групп риска в Санкт-Петербурге составила всего 8,3 % [37], а по данным Старшиновой Н.В. с соавт., специфичность 2 ТЕ туберкулина на других контингентах в том же регионе определена как 23 % [38]. Факт значительного влияния массовой вакцинации БЦЖ на результаты массовой туберкулинодиагностики признается практически всеми исследователями [39].

На основании изучения данных 11 исследований с помощью специальной компьютерной программы

по оценке заболеваемости туберкулезом при разных установленных уровнях реакции на туберкулин, Wat-kins R. c соавт. установили, что высокая реакция на туберкулин ассоциируется с заболеванием, а низкая реакция на пробу - с защитным иммунитетом. Однако в целом положительная реакция на туберкулин обладает низкой прогностической значимостью для оценки риска развития туберкулеза [40].

В зависимости от дозы инфицирования и вирулентности, а также других качественных характеристик штамма МБТ, состояния организма инфицированного возможны полярные варианты развития процесса - от латентной или практически бессимптомной формы туберкулеза до тяжелого скоротечного заболевания. Назначение превентивной терапии по результатам пробы Манту у лиц, инфицированных нетуберкулезными микобактериями или вакцинированных БЦЖ, является безосновательной. По этой причине в ряде стран риск развития активного туберкулеза принято исследовать по пробе Манту только среди невакцини-рованных лиц [40].

Создание специфичных туберкулинов для применения в зависимости от цели туберкулинодиагно-стики (например, БЦЖ-туберкулин или сенситины из атипичных микобактерий), как и использование моно-клональных антител и иммуноферментного анализа для исследования антигенного состава туберкулинов с целью повышения их специфичности не нашли широкого применения. Специфичность использованных методов, как и специфичность туберкулопротеинов, оставались ограниченными, а наличие перекрестных реакций вынуждало ставить одновременную двойную пробу с препаратами различной специфичности [41]. Несмотря на все усилия по повышению специфичности туберкулинов PPD, специфичность традиционных туберкулезных аллергенов, по-видимому, подошла к настоящему времени к своему пределу.

В конце ХХ века были достигнуты существенные успехи в области генетики, генной инженерии, молекулярной биологии, иммунологии и аллергологии. Секвенирование и расшифровка генома M. tuberculosis показали, что этот вид микобактерий включает 4 411 529 пар нуклеиновых оснований, содержит около 4000 генов и очень высокое содержание пар гуанин-цитозин [42, 43]. Успехи в смежных областях науки позволили расшифровать механизм реакции Манту и определить свойства туберкулинов. Было показано, что в результате первичного инфицирования организма микобактериями туберкулеза в нем накапливаются зрелые СD4-клетки - ТЫ-сенсибилизированные лимфоциты, а при повторном контакте с антигеном происходит его презентация в иммуногенной форме на поверхности макрофагов, в результате которой зрелые СD4-клетки начинают продукцию ряда цито-кинов (в основном гамма-интерферона) - небольших пептидных информационных молекул, образующих очаг воспаления в зоне проникновения антигена. В реакцию вовлекаются уже сенсибилизированные ми-кобактериями Т-лимфоциты. Размер реакции зависит от количества сенсибилизированных лимфоцитов,

REVIEWS

что определяет напряженность иммунитета. Значительное количество антигенов в микобактериях туберкулеза и тем самым в туберкулине предопределяет низкий уровень специфичности реакции, по которой невозможно определить активная или латентная форма заболевания имеет место, какой вид микобактерий является источником сенсибилизации организма. В то же время было показано, что практически все вирулентные микобактерии туберкулеза содержат в своем геноме область, ответственную за секрецию так называемых белков вирулентности ESAT6 и CFP10. Экспрессия и секреция белков ESAT6 и CFP10 прямо пропорционально коррелируют с размножением ми-кобактерий туберкулеза в организме человека и с развитием специфического патологического процесса.

Lewis K.N. с соавт. подтвердили, что за вирулентность микобактерий отвечает область RD1. Исследователи удалили из M. tuberculosis H37Rv регион RD1, в результате штамм потерял свою вирулентность, стал очень похож на БЦЖ [44].

Прогресс в знаниях генома микобактерий и лучшее понимание иммунологических процессов при туберкулезе показали возможность разработки тестов in vitro с участием этих белков. Данные о роли антиген-реактивных лимфоцитов СD4 продуцирующих повышение уровня интерферона-гамма (IFN-y) у больных туберкулезом различной формы, стимулировали разработку и внедрение в практику методов, основанных на регистрации уровня синтезированного интерферона-гамма IGRAs (Interferon-GammaReleaseAssays) и ELISPOT (Enzyme-linked immunosorbent spot - метод иммуноферментных зон или пятен) - метод определения количества циркулирующих в крови Т-лимфоцитов, сенсибилизированных специфическим антигеном и ответственных за выработку интерферон-гамма (IFN-y).

В литературе описано несколько модификаций этих тестов. Применение более 10 лет тестов IGRA, показало их высокую специфичность и чувствительность [45]. Доказано, что только вирулентные мико-бактерии комплекса M. tuberculosis имеют в своем составе специфические антигены, секретируемые только в процессе размножения клеток. Принято считать, что иммунный ответ на эти антигены соответствует активной фазе туберкулезной инфекции [46].

Установлено, что у лиц из семейных контактов по туберкулезу или из эпидемического очага туберкулезной инфекции с положительными результатами IGRA частота развития туберкулеза в несколько раз выше, чем с отрицательными [47, 48].

Это создает предпосылки для своевременного начала превентивного лечения у лиц с положительным тестом IGRA, в результате которого существенно уменьшается риск развития у них активного туберкулезного процесса.

В то же время за десятилетие применения этих тестов накопилось значительное количество работ, в которых показано, что у части больных туберкулёзом в активной фазе результаты QFT-GIT были отрицательными. Так, Nguyen D.T. с соавт. [49] в штате Техас,

ОБЗОРЫ

США, провели, используя IGRA-тесты, серийный скрининг больных туберкулезом с микробиологически подтвержденным диагнозом. Среди 1527 больных у 94,7 % результаты были положительными, у

12.3 % - отрицательными. Группу с отрицательными реакциями составляли в основном пожилые люди и ВИЧ-инфицированные. Позднее начало превентивного лечения больных туберкулезом с отрицательным результатом IGRA привело к высокой смертности в этой группе пациентов.

Особое значение IGRA-тесты имеют в диагностике туберкулеза у носителей ВИЧ. По оценке ВОЗ, из

10.4 млн новых случаев туберкулеза, зарегистрированных в 2015 году, 1,2 млн - это туберкулез у лиц с ВИЧ-инфекцией5. При этом каждый третий из инфицированных ВИЧ погибал от туберкулеза, риск развития которого у людей с ВИЧ-инфекцией многократно выше, чем у ВИЧ-отрицательных.

Своевременное выявление инфицирования ми-кобактериями туберкулеза у ВИЧ-инфицированных чрезвычайно важно, но затруднено из-за недостаточного содержания CD4, так как ВИЧ поражает как раз те клетки, которые используются в любом из вариантов IGRA-тестов. Однако установлено, что даже на поздних стадиях развития ВИЧ, когда количество лимфоцитов CD4 уже не превышает 100 на 1 мм3, вы-являемость туберкулеза при применении этих тестов остается высокой [50].

Несмотря на несомненные достоинства тестов IGRA, существенным их недостатком, помимо высокой стоимости, является значительная вариабельность результатов, что в ряде случаев можно объяснить влиянием близости полученного результата теста к пороговым значениям [51, 52]. С целью корректировки интерпретации результатов испытаний в рамках серийного скрининга с помощью IGRA были предложены различные значения пограничной зоны («серая зона») [53]. Однако отсутствие единого понятия латентная форма туберкулезной инфекции (ЛТИ), определение соответствующей пограничной зоны являются сложной задачей и вопросом текущих научных дискуссий. Понятие «латентная туберкулезная инфекция» (ЛТИ) постоянно меняется и уточняется. С этой точки зрения наиболее конкретным нам представляется вывод канадских исследователей Kiazyk S., Ball N.B. в опубликованном в 2017 г. обозрении: «латентная туберкулезная инфекция определяется как состояние стойкого иммунного ответа на стимуляцию антигенами микобактерий туберкулеза без очевидных клинических признаков активного туберкулеза» [54]. Слово «стойкого», по нашему мнению, является определяющим. В этом обзоре представлена краткая информация о ЛТИ и риске реактивации инфекции, а также последние достижения в диагностике и лечении ЛТИ [54].

5 WHO Global TB database, 2017; URL: http://www.who.int/tb/ publications/global_report _report /gtbr2017 _annex1.pdf?ua=1 (дата обращения: 25.07.2018 г.).

Тенденция снижения чувствительности тестов отмечена с увеличением возраста пациента, когда происходит иммунологическая перестройка организма [55, 56]. Auguste P. с соавт. утверждают, что при идентификации латентного туберкулеза результаты IGRA (T-SPOT.TB) у людей с ослабленным иммунитетом незначительно отличаются от результатов в группе более молодых людей [57]. Некоторые исследователи высказывают сомнение о целесообразности использования тестов IGRA у детей. Так, Chiappini E. с соавт. [58] провели анализ 67 отчетов по применению иммунологических тестов IGRA у детей и подростков: QuantiFERON-TB Gold (QFT-G), QuantiFERON-TB Gold In-tube (QFT-G-IT) и T-SPOT.TB. В большинстве случаев отмечена более высокая специфичность IGRAs по сравнению с туберкулиновым кожным тестом, но интерпретация результатов осложнялась тем, что «золотой стандарт» для диагностики латентного туберкулеза отсутствует. Чувствительность выявления активного туберкулеза варьировала от 51-93% для QFT-G / QFT-G-IT и 40-100 % для ELISPOT.

Rose M.V. с соавт. [59] в исследовании, проведенном в стране с высоким бременем туберкулеза, получили удивительно низкую чувствительность теста QFT-G-IT и туберкулинового теста у детей с подтвержденным туберкулезом 19 и 6 % соответственно. В то время как у взрослых чувствительность QFT-G-IT и кожного теста составила 84 и 85 %. По мнению авторов, ни один из тестов не может быть рекомендован для диагностики активного туберкулеза у детей с незрелым или ослабленным иммунитетом в условиях высокого бремени туберкулеза.

Безопасность, отсутствие побочных реакций и противопоказаний к проведению теста, независимость от наличия вакцинации БЦЖ позволили включить в Руководство по диагностическому тестированию ЛТИ туберкулеза легких и внелегочного туберкулеза США и ряда других стран тест IGRA в качестве обязательного для выполнения [60].

Несмотря на значительные преимущества IGRA-тестов, по мнению Auguste P. с соавт., результаты применения этих тестов в диагностике туберкулеза следует интерпретировать с большой осторожностью вследствие неоднородности структуры исследования и методов статистической обработки полученных данных, некорректным распределением обследуемых в группы, неадекватными размерами выборки. Разногласие в результатах исследования требует стандартизации алгоритма проведения самих тестов [57].

Таким образом, исследователи, включая отечественных, пришли к выводу, что, несмотря на низкую специфичность пробы Манту, эта проба должна предшествовать постановке IGRA-тестов, высокая специфичность которых считается доказанной. Дорогостоящие тесты IGRA являются недостаточно чувствительными, особенно у детей. Поэтому эти тесты рекомендованы лицам с положительной или повышенной реакцией на туберкулиновую пробу. ВОЗ также рекомендует использовать эти тесты как дополнительные к кожному туберкулиновому тесту.

При высокой специфичности тестов IGRA относительно туберкулиновых проб эти тесты, помимо высокой цены, имеют ряд недостатков, которые не позволяют рекомендовать их для массового скрининга в России: их выполнение требует наличия полноценной лаборатории для постановки иммунофер-ментных реакций со специальным оборудованием и квалифицированным персоналом, тесты необходимо проводить незамедлительно после забора крови, так как активность лимфоцитов при хранении образцов быстро падает. Даже в отдаленных пунктах, которых достаточно много в нашей стране, а также в сельской местности с ограниченным числом жителей постановка пробы Манту в отличие от тестов IGRAs, не вызывает трудностей.

Как в нашей стране, так и за рубежом исследователи искали пути повышения специфичности тубер-кулинов, пытаясь использовать для этой цели отдельные штаммы и фракции туберкулиновых препаратов. Открытие «антигенов вирулентности» [42-44] позволило использовать эти антигены для создания «нового туберкулина» - аллергена туберкулезного рекомбинантного (Диаскинтест®), состоящего из тех же антигенов, которые используются в тестах IGRA [61, 62]. Аллерген туберкулезный рекомбинантный (Диаскинтест®) в стандартном разведении - раствор для внутрикожного введения был зарегистрирован в России после доклинических и клинических исследований как новый препарат для диагностики туберкулеза в 2008 г. Этот препарат был разработан отечественными учеными в лаборатории биотехнологии НИИ молекулярной медицины ММА им. И.М. Сеченова на основе вышеописанных высокоспецифичных рекомбинатных белковых антигенов ESAT6 и CFP10. Диаскинтест® (далее диаскинтест) представляет собой рекомбинантный белок CFP10-ESAT6, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT, разведенный в стерильном изотоническом фосфатно-буферном растворе с консервантом. Аналогично пробе Манту с туберкулином диаскинтест вводят внутрикожно по 0,1 мл. Поэтому пробу с диаскинтестом может проводить персонал, прошедший подготовку для постановки туберкулиновых проб по Манту, что значительно облегчает введение препарата в практику здравоохранения. Учет ответной реакции осуществляется аналогично классической туберкулиновой через 72 часа. Препарат ненамного дороже туберкулина, что наряду с другими преимуществами выгодно отличает его от IGRA-тестов как препарат для массовой аллергодиаг-ностики. Так как диаскинтест - слитный белок из двух антигенов, отсутствующих в БЦЖ, поствакцинальная аллергия не влияет на результат внутрикожной пробы с этим аллергеном. В отличие от тестов IGRA, которые выявляют in vitro ИФН-гамма, выделенный циркулирующими сенсибилизированными Т-клетками, или сами эти клетки, тесты in vivo вовлекают в реакцию CD4+ и CD8+ Т-клетки, и цитокины: ИФН-фактор некроза опухоли-a (ФНО-а), ФНО-ß [62]. Принято считать, что поскольку CFP10 и ESAT6 экспрессируются

REVIEWS

при размножении микобактерий, иммунный ответ на эти антигены свидетельствует о наличии активной туберкулезной инфекции [46]. Возможно, этот вопрос требует уточнения.

При проведении постмаркетинговых исследований проба с диаскинтестом была выбрана как один из методов наблюдения за группами диспансерного учета: для уточнения характера чувствительности к туберкулину (0 группа), активности процесса и эффективности лечения (I и II группы), для дифференциальной диагностики осложнений, связанных с вакцинацией БЦЖ (V группы), в качестве маркера высокого риска развития активного туберкулеза VI группы [63, 64].

Диаскинтест с первых шагов его внедрения в практику здравоохранения с успехом применяется для дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии. По некоторым данным, у детей с ЛТИ прослеживается корреляция положительного ответа на пробу с диаскинтестом с наличием контакта с бактериовыделителями. У детей, контактировавших с больными, в мокроте которых мико-бактерии туберкулеза не обнаруживались, реакции на диаскинтест либо отсутствовали, либо были слабо выражены [65, 66]. Такие же результаты получены другими исследователями [67]. Постановка диаскин-теста детям с положительной реакцией на пробу Манту выявила дополнительно значительное количество больных туберкулезом и детей с ЛТИ [68].

При проведении постмаркетинговых исследований в Москве показана 95 % специфичность диаскин-теста. Аналогичные данные получены исследователями в других регионах страны. Аксенова В.А. с соавт. считают, что в регионах с низкой заболеваемостью туберкулезом в России противотуберкулезная работа должна сосредоточиться на выявлении латентной туберкулезной инфекции с помощью пробы с диаскин-тестом с целью проведения превентивной химиотерапии для предотвращения развития туберкулеза, в том числе локальных форм у детей [69].

Широкое внедрение внутрикожной пробы с диа-скинтестом для скрининга позволяет своевременно выявлять инфицированных МБТ детей и проводить превентивное лечение. У детей старше 7 лет внедрение пробы с диаскинтестом привело к увеличению выявляемости лиц с впервые установленными посттуберкулезными изменениями, которые по результатам пробы Манту не подлежали постановке на диспансерный учет.

Эти данные указывают, что недостаточно использовать только туберкулиновые пробы в целях первичной диагностики туберкулеза у детей этой возрастной группы, и подтверждают целесообразность использования диаскинтеста [69].

По данным большинства исследователей, диагностическая значимость и специфичность диаскинтеста значительно превышает эти показатели для туберкулина [70-72]. На основании постмаркетинговых исследований диагностической значимости и специфичности диаскинтеста, проведенных в различных регионах России, было сделано заключение о небходимости

ОБЗОРЫ

изменения регламента массовой туберкулинодиагно-стики у детей. В соответствии с этим при проведении массового скрининга для диагностики туберкулеза in vivo у подростков и у детей старше 7 лет в России c 2015 г. для внутрикожного теста используется аллерген туберкулезный рекомбинантный (Диаскинтест®) 0,2 мкг/01 мл6. Согласно этому документу, детям до 7-летнего возраста, как и прежде, проводится массовая туберкулинодиагностика с последующей постановкой диаскинтеста с целью дифференциальной диагностики инфекционной и поствакцинальной аллергии.

Использование для скринингового обследования детей только диаскинтеста, по мнению некоторых авторов, не позволяет в полном объеме формировать полноценные группы риска по заболеванию туберкулезом. К такому же выводу приходят Титлова И.В. с соавт. [73], которые, проведя исследование в Башкор-тастане, показали, что при внелегочном туберкулезе число отрицательных реакций на диаскинтест у детского населения было достоверно выше, чем на пробу с туберкулином. При этом у детей до 7 лет доля внелегочного туберкулеза достоверно выше, чем у подростков. Следует также отметить, что некоторые исследователи отмечают недостаточную чувствительность внутрикожной пробы с диаскинтестом. При высокой специфичности диаскинтеста в некоторых случаях при нарастании активности туберкулезного процесса реакция на этот препарат остается отрицательной, тогда как проба Манту становится положительной. При повторной постановке диаскинтеста через 3 месяца ответная реакция становится положительной (отсроченная реакция). Вероятно, это можно объяснить с точки зрения того факта, что в составе туберкулина находится множество антигенов, а диа-скинтест - это один слитный белок из двух антигенов. В то же время исследователи из Татарстана считают, что внедрение для массового скрининга пробы с диа-скинтестом позволяет на 30-40 % увеличить выявляе-мость туберкулеза у детей и подростков, так как положительный результат этой пробы является поводом для проведения РКТ (рентгеновская компьютерная томография) [74]. Другие исследователи отмечают, что после окончания курса противотуберкулезной терапии при клинико-рентгенологических признаках эффективности лечения сохраняется положительный ответ на диаскинтест в течение 3-3,5 лет [75].

Проведя анализ публикаций, посвященных результатам применения диаскинтеста и пробы Манту с туберкулином, Овсянкина Е.С. с соавт. считают, что «эти две пробы взаимно дополняют друг друга и не могут быть взаимозаменяемыми». Необходимо проведение многоцентрового исследования, которое позволит создать обоснованный алгоритм использования обеих проб и их мониторинга [76]. Несомненно, ряд вопросов к диаскинтесту, которые ставят в своей

6 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29.12.2014 г. № 951 "Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания".

публикации Овсянкина Е.С. с соавт., в первую очередь к чувствительности аллергена, имеют право на существование.

В Датском институте сывороток недавно создан туберкулезный аллерген «С-ТВ» [77], в состав которого входят те же 2 антигена, из которых состоит диаскин-тест. Однако в диаскинтесте они составляют единый белок, а не смесь антигенов как в «С-ТВ». Клиническое исследование на 250 больных туберкулезом и с сочетанной ВИЧ-инфекцией показало, что чувствительность теста «С-ТВ» ниже, чем у пробы Манту или QFT. Эти данные предварительные, поэтому не представляется возможным провести сравнение диагностической значимости этих двух туберкулезных аллергенов из «антигенов вирулентности».

Владимирский М.А., проведя глубокий мета-анализ публикаций последних лет по определению перспективных генов, связанных с иммунным ответом в мононуклеарных клетках при иммунологических испытаниях in vitro, подтвердил возросший интерес к развитию новых иммунологических тестов с привлечением ряда микроструктур микобактерий [78]. Плеханова М.А. с соавт. считают, что оценка напряженности противотуберкулезного иммунитета с помощью туберкулина продолжает оставаться актуальной. Эти исследователи показали, что белки микобактерий туберкулеза CFP32B, Ag85, ESAT6, Rv2660c выявляются на ранних стадиях туберкулезной инфекции. При этом белки ESAT6 и Rv2660c являются значимыми в оценке латентной инфекции, а гибрид ESAT6 CFP10 -в диагностике туберкулеза [79]. Подтверждение значимости ряда микроструктур и антигенов, выявляемых в последние годы у вирулентных микобактерий туберкулеза, позволяет высказать предположение, что, вероятно, дальнейшее усовершенствование аллергена туберкулезного рекомбинантного за счет введения в состав препарата дополнительных антигенов - это, возможно, один из путей повышения чувствительности диаскинтеста. Использование липосомаль-ных инкапсуляций антигенов, повышающих, как известно, их способность вызывать ГЗТ, также может в определенной мере способствовать решению этого вопроса. Исследования продолжаются.

Заключение

Несмотря на снижение в последние несколько лет заболеваемости детей туберкулёзом, а в отдельных регионах России и взрослых, показатель заболеваемости по стране в целом остается на высоком уровне. Россия по данным ВОЗ входит в 30 стран, несущих основное бремя туберкулеза. В этих условиях массовые мероприятия, направленные на профилактику (вакцинация БЦЖ) и диагностику (проба Манту) туберкулеза у детей, остаются актуальными. Значительное количество антигенов в микобактериях туберкулеза и тем самым в туберкулине предопределяет низкий уровень специфичности реакции, по которой невозможно определить активная или латентная форма заболевания имеет место, какой вид микобактерий является источником сенсибилизации организма. Кроме того, около 90 % ново-

рожденных получают внутрикожную вакцину БЦЖ. Большинство антигенов и антигенных детерминант у М. tuberculosis и M. bovis, включая BCG, идентичны. Поэтому результатом вакцинации БЦЖ также является снижение специфичности туберкулинодиагностики с применением очищенного туберкулина PPD. Расшифровка генома микобактерий туберкулезного комплекса выявила делецию участка RD1 в дочерних штаммах БЦЖ. Отсутствие антигенов ESAT-6 и CFP-10 в вакцинных штаммах стимулировало развитие новых методов исследования иммунитета при инфицировании микобактериями и разработку более специфичных препаратов для диагностики туберкулеза как in vivo так и in vitro. Новые in vitro иммунологические тесты (IGRA) основаны на методах определения количества циркулирующих в крови сенсибилизированных специфическим антигеном (-нами) Т-лимфоцитов или выделяемого интерферона-гамма (IFN-y). Эти тесты обладают высокой специфичностью, однако в силу значительной стоимости и ряда других недостатков, связанных с условиями их применения, они не пригодны для массового скрининга. В 2008 г. в России был создан и внедрен в практику здравоохранения новый туберкулин - аллерген туберкулезный рекомбинант-ный (Диаскинтест®), специфичность которого выше, чем у туберкулина PPD. Диаскинтест применяется для скрининга взамен туберкулина у детей с 7-летнего возраста. Детям до 7 лет, как и прежде, ставится проба Манту с 2 ТЕ очищенного туберкулина, при положительном результате которой характер чувствительности определяется по результатам внутрикожной пробы с диаскинтестом. Так как препарат состоит только из белка ESAT6-CFP10, его чувствительность ниже, чем у туберкулина. Чувствительность диаскинтеста, вероятно, можно повысить включением дополнительно в состав препарата других антигенов, присутствующих только в вирулентных бактериях туберкулеза.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

литература

1. Авербах М.М., Гергерт В.Я., Литвинов В.И. Повышенная чувствительность замедленного типа и инфекционный процесс. М.: Медицина;1974.

2. Oumaguchi A. Studies on mechanisms of tuberculin hypersensitivity. I. The relation between the functions of cells mediating tuberculin-type hypersensitivity (TTH) and the infiltrating cells in skin reaction. Kekkuru. 1982; 57(2): 59-71.

3. Авербах М.М., Литвинов В.И. Иммунологические основы противотуберкулезной вакцинации. М., 1970: 3-221.

4. Bullock W.E. Anergy and infection. Adv. Intern. Med. 1975; 21: 149-73.

5. Lurie M.G., Abramson S., Heppleton A.G. On the response of genetically resistent and susceptible rabbits to the qualitative inhalation of human type tubercle bacilli and the nature of resistance to tudtrculo-sis. Exp. Med. 1952; 95: 119-34.

6. Калмыкова Г.Н., Щербакова В.П. Влияние биологических препаратов на формирование поствакцинальной повышенной чувствительности замедленного типа при иммунизации БЦЖ. Проблемы туберкулеза. 1978; 56(1): 78-9.

7. Luetkemeyer A.F., Charlebois E.D., Flores L.L., Bangsberg D.R.,

REVIEWS

Deeks S.G., Martin J.N., Havlir D.V. Comharison of an interferon-gamma release assay with tuberculin skin testing in HIV-infected individuals. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007; 175(7): 737-42.

8. Клевно Н.И., Аксенова В.А. Туберкулезная вакцина БЦЖ: иммунологическая и клиническая эффективность у детей, рожденных от женщин с ВИЧ-инфекцией. БИОпрепараты. Профилактика, диагностика, лечение. 2018; 18(2): 114-20. doi: https://doi. org/10.30895/2221-996X-2018-18-2-114-120

9. Александрова Е.Р., Морозова Т.И., Паролина Л.Е., Докторова Н.П. Интерпретация комплексной когортной оценки результатов туберкулинодиагностики. Проблемы туберкулеза и болезни легких. 2008; 85(7): 23-6.

10. Селицкая Р.П., Соловьева И.П, Золотова Л.А. Влияние иммуно-депрессантов на органы иммунитета при развитии деструктивного туберкулеза легких. Проблемы туберкулеза. 1978; 56(8): 56-63.

11. Boussiotis V.A., Tsai T.E., Yunis E.J., Thim S., Delgado J.C., Daschtr C.C. et al. IL-10-produsing T-cells suppress immune responses in anergic tuberculosis patients. J. Clin. Invest. 2000; 105(9): 1317-25.

12. Seibert F.B., Glen J.T. Tuberculin purified protein derivative: Preparation and analysis of a large quantity for standard. Amer. Rev. Tu-berc. 1941; 44: 9-25.

13. Леви Д.Т., Яблокова Т.Б., Сапунджиева Е. Изучение специфической активности различных туберкулиновых мазей. В кн.: Внедрение новых методов профилактики, диагностики и лечения туберкулеза и их эффективности. Алма-Ата; 1980: 75-80.

14. Gupta K.C. Landi S. Isolation, сharacterisation and biological properties of a tuberculin-active peptidoglycan isolation from the culture filtrate of Mycobacterium tuberculosis. Infect. Immun. 1980; 27(2): 344-50.

15. Pimm M.V., Baldvill R.W.Liposomal encapsulation augments delayed hypersensitivity reaction to tuberculin protein. Med. Microbio/.1984; 18: 429-32.

16. Леви Д.Т., Яблокова Т.Б., Радионова Р.Н., Лянда-Геллер Б.А. Отработка нового национального стандарта очищенного туберкулина млекопитающих. В кн.: Стандарты, штаммы и методы контроля бактерийных и вирусных препаратов. М.; 1979: 83-6.

17. Сапунджиева Е., Цончев Д. Характеристика на български пре-чистен протеинов дериват на туберкулина PPD. Епидемиология, микробиология и инфекционные болезни. 1980; 27(1): 68-73.

18. Magnusson J.H., Bentson M.W. Preparation of purified tuberculin RT 23. WorldHealth Organ 1958; 19(5): 829-43.

19. Turcotte R., Des Ormeaux Y. Influence of the age of mycobacterial cultures on the protein and carbohydrate composition on tuberculins. Can. J. Microbiol. 1972; 18(5): 637-45.

20. Edward Z.B., Palmer C.E. Epidemiological studies of tuberculin sensitivity. 1. Preliminary results with purified derivatives prepared from atypical acid-fast organisms. Amer. J. Hyg. 1958; 68: 213-31.

21. Levy D.T., Jablokova T.B. Comparative study of biological potencies of different tuberculins. BCG vaccines and tuberculins, Budapest: Academia Kiado;1986: part B; 581-4.

22. Guld J., Bentzon M.W., Bleiker M.A., Griep W.A., Magnusson M., Waaler H. Standardization of a new batch of purified tuberculin (PPD) intended for International use. Bull World Health Organ. 1958; 19(5): 845-951.

23. Magnusson M. Das tuderculin Herstellung, Reinigung, Standardisierung und chemischtrer Aufbay. In: Infertions - Krankheiten und ihreErrwger. V. 4. Part 11. Jena: VEB Gusta Fischer Verlag; 1967.

24. Magnusson M. PPD of mammalian. Memorandum on stabilising diluents, containing tween-80, for tuberculin, and a New Working preparation of PPD, Purified tuberculin, RT23. Bull World Health Organ. BS. 1959; 21: 448.

25. Castanon-Arreola M., Lopes-Vidal Y. A second-generation anti TB vaccine is long overdue. Ann. Clin. Microbiol. Antimicrob. 2004; 3(3): 10. doi: 10.1186/1476-0711-3-10.

26. Miller S.D., Jones Н.Е. Correlation of lymphocyte transmission with tuberculin skin-test sensitivity. Amer. Rev. Resp. Dis. 1973; 107(4): 530-8. doi: 10.1164/arrd.1973.107.4.530.

27. Nilsson B.S., Magnusson M. Comparation of the biological activity of tuberculins by the use of lymphocyte culture. Am. Rev. Respir. Dis. 1973; 108(3): 565-70. doi: 10.1164/arrd.1973.108.3.565.

28. Nye P.M., Price J.E., Revancar C.R., Rook G., Stanford J.L. The demonstration of 2 types of suppressor mechanism in leprosy patients and their contacts by quadruple skin-testing with mycobacterial reagent mixtures. Leprosy. Rev. 1983; 54(1): 9-18.

ОБЗОРЫ

29. ФС.3.3.1.0023.15 Туберкулин очищенный (ППД) (аллерген туберкулезный очищенный). Государственная фармакопея Российской Федерации, XIII изд. Т. 2, М.; 2015.

30. Comstock G.W., Edwards L.B., Philip R.N., Winn W.A. A comparison in the United State of America of two tuberculins, PPD-S and RT 23. Bull. WorldHealth Organ. 1964; 31(2): 161-70.

31. Deil R., Loddenkemper R., Meywald-Walter K., Gottschalk R., Nienhaus A. Comparative performance of tuberculin skin test, QuantiFE-RON-TB-Gold in tube assay, and T-Spot.TB Test in contact investigations for tuberculosis. Chest. 2009; 135: 1010-8.

32. Аксенова В.А. Леви Д.Т., Александрова Н.В., Кудлай Д.А., Барышникова Л.А., Клевно Н.И. Туберкулез у детей: современные методы профилактики и ранней диагностики. Доктор. Ру. 2017; 15(144): 9-15.

33. Слогодская Л.В., Богородская Е.М. Сравнительная характеристика иммунологических тестов для выявления туберкулезной инфекции. Возможность массового скрининга. Туберкулез и болезни легких. 2016; 94(5): 5-16.

34. Мейснер А.Ф., Овсянкина Е.С., Стахеева Л.Б. Выявление туберкулеза у подростков в Москве. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2009; 86(1): 40-5.

35. Богородская Е.М., Белиловский Е.М., Пучков К.Г., Сенчихина О.Ю., Шамуратова Л.Ф. Заболеваемость туберкулезом детей раннего возраста в городе Москве и факторы, влияющие на нее. Туберкулез и социально-значимые заболевания. 2014; (5): 16-23.

36. Волчкова И.Л., Казимирова Н.Е., Панкратова Л.Э. Использование пробы с диаскинтестом для отбора на превентивную терапию детей и подростков с латентной туберкулезной инфекцией. Туберкулез и болезни легких. 2015; (5): 64-5.

37. Сапожникова Н.В., Истомина Е.В., Старшинова А.А., Пантелеев

A.М., Журавлев В.Ю., Чернохаева И.В. и др. Выявление латентной туберкулезной инфекции среди групп риска по развитию туберкулеза. Туберкулез и болезни легких. 2015; (7): 123.

38. Старшинова А.А., Корнева Н.В., Ананьев С.М., Довгалюк И.Ф., Ильина Н.И., Плахтиенко М.В. и др. Сравнение диагностической значимости иммунологических тестов (T-SPOT.TB и пробы Манту с 2 ТЕ) в диагностике латентной туберкулезной инфекции у детей с отягощенным аллергологическим анамнезом. Туберкулез и болезни легких. 2015; (7): 133-4.

39. Styblo K. The relationship between the risk of tuberculosis infection and the risk of developing infectious tuberculosis. Bull. Int. Union. Tuberc. 1985; 60: 117-9.

40. Watkins R., Brennan R., Plant A. Tuberculin reactivity and risk of tuberculosis: a review. Int. J. Tuberc. Lung. Dis. 2000; 4: 895-903.

41. Слогоцкая Л.В., Богородская Е.М., Леви Д.Т., Сельцовский П.П. 10 лет кожной пробе с аллергеном туберкулезным рекомбинант-ным (Д иаскинтест®) и 110 лет туберкулиновой пробе Манту - сравнение эффективности. БИОпрепараты. Профилактика, диагностика, лечение. 2017; 17(2): 67-77. doi: https://doi. org/10.30895/2221-996X-2017-17-2-67-77.

42. Cole S.T., Brosch R., Parkhill J., Garnier T., Churcher C., Harris D., Gordon S.V. et al. Deciphtring the biology of Mycobacterium tuberculosis from the complete genome sequence. Nature. 1998; 393(6685): 537-44.

43. Mahairas G.G., Sabo P.J., Hickey M.J., Singh D.C., Stover C.K. Molecular analysis of genetic differences between Mycobacterium bovis BCG and virulentM. bovis. J. Bacteriol. 1996; 178(5): 1274-82.

44. Lewis K.N., Liao R., Guinn K.M., Hickey M.J., Smith S., Behr M.A. et al. Deletion of RD1 from Mycobacterium tuberculosis mimics bacille Calmette-Guerin attenuation. J. Infect. Dis. 2003; 187(1): 117-23. doi:10.1086/345862.

45. Harada N. Characteristics of a diagnostic method for tuberculosis infection based on whole blood interferon-gamma assay. Kekkaku. 2006; 81(11): 681-6.

46. Diel R., Goletti D., Ferrara G., Bothamley G., Cirillo D., Kampmann

B. et al. Interferon-y release assays for the diagnosis of latent My-cobacterium tuberculosis infection: a systematic review and meta-analysis. Eur. Respir. J. 2011; 37(1): 88-99.

47. Diel R., Loddenkemper R., Niemann S., Meywald-Walter K., Nienhaus A. Negative and positive predictive value of a whole-blood interferon-y release assay for developing active tuberculosis: an update. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011; 183(1): 88-95. doi: 10.1164/rccm.201006-09740C. Epub 2010 Aug 27.

48. Machingaidze S., Verver S., Mulenga H., Abrahams D.A., Hather-ill M., Hanekom W., Hussey G.D. et al. Predictive value of recent

QuantiFERON conversion for tuberculosis disease in adolescents. Tuberculosis. 2012; 186(10): 1051-6. doi: 10.1164/rccm.201206-1134OC.

49. Nguyen D.T., Teeter L.D., Graves J., Graviss E.A. Characteristics associated with negative interferon-Y release assay results in culture-confirmed tuberculosis patients, Texas, USA, 2013-2015. Emerg. Infect. Dis. 2018; 24(3): 534-40. doi: 10.3201/eid2403.171633.

50. Luetkemeyer A.F., Charlebois E.D., Flores L.L., Bangsberg D.R., Deeks S.G., Martin J.N. et al. Comparison of an interferon-gamma release assay with tuberculin skin testing in HIV-infected individuals. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007; 175(7): 737-42.

51. Soysal A., Torun T., Efe S., Gencer H., Tahaoglu K., Bakir M. Evaluation of cut-off values of interferon-gamma-based assays in the diagnosis of M. tuberculosis infection. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2008; 12(1): 50-6.

52. Zwerling A., van den Hof S., Scholten J., Cobelens F., Menzies D., Pai M. Interferon-gamma release assays for tuberculosis screening of healthcare workers: a systematic review. Thorax. 2012; 67(1): 62-70. doi:10.1136/thx.2010.143180.

53. Ringshausen F.C., Schablon A., Nienhaus A. Interferon-gamma release assays for the tuberculosis serial testing of health care workers: a systematic review. J. Occup. Med. Toxicol. 2012; 7(1): 6. doi: 10.1186/1745-6673-7-6.

54. Kiazyk S., Ball N.B. Latent tuberculosis infection: an overview. Can. Commun. Dis. Rep. 2017; 43(3-4): 62-6.

55. Saracino A., Scotto G., Fornabaio C., Martinelli D., Faleo G., Cibelli

D. et al. QuantiFERON®-TB Gold In-Tube test (QFT-GIT) for the screening of latent tuberculosis in recent immigrants to Italy. New Microbiol. 2009; 32(4): 369-76.

56. Pan L., Jia H., Liu F., Sun H., Gao M., Du F. et al. Risk factors for false-negative T-SPOT.TB assay results in patients with pulmonary and extra-pulmonary TB. J. Infect. 2015; 70(4): 367-80. doi: 10.1016/j.jinf.2014.12.018.

57. Auguste P., Tsertsvadze A., Pink J., McCarthy N., Sutcliffe P., Clarke A. Comparing interferon-gamma release assays with tuberculin skin test for identifying latent tuberculosis infection that progresses to active tuberculosis: systematic review and meta-analysis. BMC Infect. Dis. 2017; 17(1): 200. doi: 10.1186/s12879-017-2301-4.

58. Chiappini E., Bonsignori F., Accetta G., Boddi V., Galli L., Biggeri A., De Martino M. Interferon-Y release assays for the diagnosis of Mycobacterium tuberculosis infection in children: a literature review. Int. J. Immunopath. Pharmacol. 2012; 25(2): 335-43.

59. Rose M.V., Kimaro G., Nissen T.N., Kroidl I., Hoelscher M., Byg-bjerg I.C. et al. QuantiFERON®-TB gold in-tube performance for diagnosing active tuberculosis in children and adults in a high burden setting. PLoS One. 2012; 7(7): e37851. doi: 10.1371/journal. pone.0037851.

60. Lewinsohn D.M., Leonard M.K., LoBue P.A., Cohn D.L., Daley C.L., Desmond E. et al. Official American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America/Centers for Disease Control and Prevention Clinical Practice Guidelines: diagnosis of tuberculosis in adults and children. Clin. Infect. Dis. 2017; 64(2): 111-15. doi: 10.1093/cid/ciw778.

61. Brock I., Munk M.E., Kok-Jensen A., Andersen P. Performance of whole blood IFN-gamma test for tuberculosis diagnosis based on PPD or the specific antigens ESAT-6 and CFP-10.Int J. Tuberc. Lung Dis. 2001; 5(5): 462-7.

62. Киселев В.И., Пальцев М.А., Перельман М.И., Барановский П.М. Научное обоснование и создание аллергена туберкулезного ре-комбинантного (белок CFP10-ESAT6) - препарат "ДИАСКИНТЕСТ". В кн. : Кожная проба с препаратом «ДИАСКИНТЕСТ» -новые возможности идентификации туберкулезной инфекции. ред. Пальцев М.А. М.: Медицина; 2010: 40-54.

63. Аксенова В.А., Леви Д.Т., Клевно Н.И., Сенчихин П.В, Долженко

E.Н., Барышникова Л.А. и др. Выявление туберкулеза и тактика диспансерного наблюдения за лицами из групп риска по заболеванию туберкулезом с использованием кожной пробы с препаратом «ДИАСКИНТЕСТ». В кн. : Кожная проба с препаратом «ДИАСКИНТЕСТ» - новые возможности идентификации туберкулезной инфекции. ред. Пальцев М.А. М.: Медицина; 2010: 107-20.

64. Аксенова В.А., Леви Д.Т. Туберкулез у детей и подростков. БИОпрепараты. Профилактика, диагностика, лечение. 2012; (1): 22-7.

65. Слогодская Л.В. Овсянкина Е.С., Кочетков Я.А., Стахеева Л.Б.

Инфицированность туберкулезом детей и подростков - взгляд через столетие. Туберкулез и болезни легких. 2011; 88(3): 21-8.

66. Слогодская Е.В., Тунтарова Л.М., Волошина Е.П., Сенчихина О.Ю., Кяримова С.И. Работа в очагах туберкулезной инфекции в студенческих коллективах. В кн.: Богородская Е.М., Сельцов-ский П.П. Очаги туберкулезной инфекции в мегаполисе: выявление, идентификация, ликвидация. М.: МНЦБТ; 2015: 144-55.

67. Овсянкина Е.С., Слогодская Е.В., Губкина М.Ф. Рекомендации по применению кожной пробы с препаратами аллерген туберкулезный рекомбинантный 0,2 мг в 0,1 мл раствор для вну-трикожного введения (ДИАСКИНТЕСТ®,) для идентификации туберкулезной инфекции у детей и диспансерного наблюдения в противотуберкулезных учреждениях. Методические рекомендации. М.: МНПЦБТ, 2010.

68. Овсянкина Е.С., Слогодская Е.В., Губкина М.Ф. Рекомендации по применению кожной пробы с препаратами аллерген туберкулезный рекомбинантный 0,2 мг в 0,1 мл раствор для вну-трикожного введения (ДИАСКИНТЕСТ®,) для идентификации туберкулезной инфекции у детей и диспансерного наблюдения в противотуберкулезных учреждениях. Методические рекомендации. М.: МНПЦБТ, 2010.

69. Аксенова В.А., Леви Д.Т., Александрова Н.В., Кудлай Д.А. Современное состояние вопроса заболеваемости детей туберкулезом, препараты для профилактики и диагностики инфекции. Профилактика, диагностика, лечение. 2017; 17(3): 145-51.

70. Корнева Н.В., Старшинова А.А., Овчинникова Ю.З., Довгалюк И.Ф. Сравнение результатов пробы Манту с 2 ТЕ и Диаскинте-ста при различных проявлениях туберкулезной инфекции. Туберкулез и болезни легких. 2013; 90(6): 49-50.

71. Долженко Е.Н., Шейкис Е.Г., Серегина И.В. Диагностические возможности аллергена туберкулезного рекомбинантного в скрининг-диагностике туберкулезной инфекции у детей подросткового возраста в Рязанской области. Туберкулез и болезни легких. 2015; (6): 56-7.

72. Бармина Н.А., Барышникова Л.А., Шурыгин А.А., Рейхардт В.В. Скрининг латентной туберкулезной инфекции с применением аллергена туберкулезного рекомбинантного. Туберкулез и болезни легких. 2016; 94(5): 56-60. https://doi.org/10.21292/2075-1230-2016-94-5-56-60.

73. Титлова И.В., Шарипова О.М., Азаматова М.М. Плешакова А.В., Кузнецова О.В. Анализ чувствительности пробы Манту и диа-скинтеста у детей и подростков с активным туберкулезом. VI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения туберкулеза у детей и подростков». г. Сочи, март, 2018 г. Available at: http://www.humanhealth.ru/images/ conference/29-31_03_2018_Sochi/Tezisy.pdf (дата обращения: 27 июля 2018).

74. Фатыхова Р.Х., Алексеев А.П. Выявление туберкулеза у подростков: иммунодиагностика или флюорография? VI всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения туберкулеза у детей и подростков». г. Сочи, март, 2018г. http:// www.humanhealth.ru/images/conference/29-31_03_2018_Sochi/ Tezisy.pdf (дата обращения: 27 июля 2018).

75. Копылова И.Ф., Ефимова И.В. Значение реакции на аллерген туберкулезный рекомбинантный в оценке эффективности лечения туберкулеза у детей. VI всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения туберкулеза у детей и подростков». г. Сочи, март, 2018г. http://www.humanhealth.ru/ images/conference/29-31_03_2018_Sochi/Tezisy.pdf (дата обращения: 27 июля 2018).

76. Овсянкина Е.С., Губкина М.Ф., Панова Л.В., Юхименко Н. Анализ эффективности кожных туберкулиновых проб для диагностики туберкулезной инфекции у детей и подростков. Вопросы практической педиатрии. 2015; 10(5): 36-43.

77. Hoff S.T., Peter J.G., Theron G., Pascoe M., Tingskov P.N., Aggerbeck H. et al. Sensitivity of C-Tb: a novel RD-1-specific skin test for the diagnosis of tuberculosis infection. Eur. Respir. J. 2016; 47(3): 919-28. doi: 10.1183/13993003.01464-2015.

78. Владимирский М.А. Иммунологические методы диагностики туберкулёзной инфекции у детей и подростков. Проблемы и перспективы. Иммунология. 2018; 39(1): 61-6. doi: 10.18821/02064952-2018-39-1-61-66.

REVIEWS

79. Плеханова, М.А., Аксенова В.А., Ткачук А.П., Пацула Ю.И., Кривцова Л.А., Коломеец А.Н. Оценка специфических антигенов ранней стадии туберкулезной инфекции у детей. Туберкулез и болезни легких. 2017; 95(1): 27-33. doi: 10.21292/2075-12302017-95-1-27-33

references

1. Averbakh M.M., Gergert V.Ya., Litvinov V.I. Hypersensitivity of delayed type and infectious process. [Povyshennaya chuvstvitel'nost' zamedlennogo tipa i infektsionnyy protsess]. Moscow: Meditsina; 1974. (in Russian)

2. Oumaguchi A. Studies on mechanisms of tuberculin hypersensitivity. I. The relation between the functions of cells mediating tuberculin-type hypersensitivity (TTH) and the infiltrating cells in skin reaction. Kekkuru. 1982; 57(2): 59-71.

3. Averbakh M.M., Litvinov V.I. Immunological basis of anti-tuberculosis vaccination. [Immunologicheskiye osnovy protivotuberkuleznoy vaktsinatsii]. Moscow; 1970: 3-221. (in Russian)

4. Bullock W.E. Anergy and infection. Adv. Intern. Med. 1975; 21: 149-73.

5. Lurie M.G., Abramson S., Heppleton A.G. On the response of genetically resistent and susceptible rabbits to the qualitative inhalation of human type tubercle bacilli and the nature of resistance to tudtrculo-sis. Exp. Med. 1952; 95: 119-34.

6. Kalmykova G.N., Shcherbakova V.P. Influence of biological preparations on the formation of postvaccinal hypersensitivity of delayed type in BCG immunization. Problemy tuberkuleza. 1978; 56(1): 78-9. (in Russian)

7. Luetkemeyer A.F., Charlebois E.D., Flores L.L., Bangsberg D.R., Deeks S.G., Martin J.N., Havlir D.V. Comharison of an interferon-gamma release assay with tuberculin skin testing in HIV-infected individuals. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007; 175(7): 737-42.

8. Klevno N.I., Aksenova V.A. BCG tuberculosis vaccine: immuno-logical and clinical efficacy in children born to HIV-infected women. BIOpreparaty. Profilaktika, diagnostika, lechenie. 2018; 18(2): 114— 20. doi: https://doi.org/10.30895/2221-996X-2018-18-2-114-120. (in Russian)

9. Alexandrova E.R., Morozova T.I., Parolina L.E., Doctorova N.P. Interpretation of complex cohort evaluation of tuberculin diagnostics results. Problemy tuberkuleza i bolezni legkih. 2008; 85(7): 23-6. (in Russian)

10. Selitskaya R.P., Solov'eva I.P., Zolotova L.A. Influence of immuno-suppressants on immunity organs in the development of destructive pulmonary tuberculosis. Problemy tuberkuleza. 1978; 56(8): 56-63. (in Russian)

11. Boussiotis V.A., Tsai T.E., Yunis E.J., Thim S., Delgado J.C., Daschtr C.C. et al. IL-10-produsing T-cells suppress immune responses in anergic tuberculosis patients. J. Clin. Invest. 2000; 105(9): 1317-25.

12. Seibert F.B., Glen J.T. Tuberculin purified protein derivative: Preparation and analysis of a large quantity for standard. Amer. Rev. Tu-berc. 1941; 44: 9-25.

13. Levy D.T., Yablokova T.B., Sapundzhieva E. Study of the specific activity of various tuberculin ointments. In: Introduction of new methods for the prevention, diagnosis and treatment of tuberculosis and their effectiveness. [Vnedreniye novykh metodov profilaktiki, diag-nostiki i lecheniya tuberkuleza i ikh effektivnosti]. Alma-Ata; 1980: 75-80. (in Russian)

14. Gupta K.C. Landi S. Isolation, сharacterisation and biological properties of a tuberculin-active peptidoglycan isolation from the culture filtrate of Mycobacterium tuberculosis. Infect. Immun. 1980; 27(2): 344-50.

15. Pimm M.V., Baldvill R.W.Liposomal encapsulation augments delayed hypersensitivity reaction to tuberculin protein. Med. Microbiol. 1984; 18: 429-32.

16. Levy D.T., Yablokova T.B., Radionova R.N., Landa-Geller B.A. Development of a new national standard for purified tuberculin mammals. In: Standarty, shtammy i metody kontrolya bakteriynykh i virusnykh preparatov. [Standarty, shtammy i metody kontrolya bakteriynykh i virusnykhpreparatov]. Moscow, 1979: 83-6. (in Russian)

17. Sapundzhieva E., Tsonchev D. Characteristics of the protein in the Bulgarian protein isolate for tuberculin PPD. Epidemiologiya, mik-robiologiya i infektsionni bolesti. 1980; 27(1): 68-73. (in Bulgarian)

18. Magnusson J.H., Bentson M.W. Preparation of purified tuberculin RT 23. WorldHealth Organ 1958; 19(5): 829-43.

ОБЗОРЫ

19. Turcotte R., Des Ormeaux Y. Influence of the age of mycobacterial cultures on the protein and carbohydrate composition on tuberculins. Can. J. Microbiol. 1972; 18(5): 637-45.

20. Edward Z.B., Palmer C.E. Epidemiological studies of tuberculin sensitivity. 1. Preliminary results with purified derivatives prepared from atypical acid-fast organisms. Amer. J. Hyg. 1958; 68: 213-31.

21. Levy D.T., Jablokova T.B. Comparative study of biological potencies of different tuberculins. BCG vaccines and tuberculins. Academia Kiado, Budapest.1986; part B: 581-4.

22. Guld J., Bentzon M.W., Bleiker M.A., Griep W.A., Magnusson M., Waaler H. Standardization of a new batch of purified tuberculin (PPD) intended for International use. Bull. World Health Organ. 1958; 19(5): 845-951.

23. Magnusson M. Das tuderculin Herstellung, Reinigung, Standardisierung und chemischtrer Aufbay. In: Infertions - Krankheiten und ihre Errwger. V. 4. Part 11. Jena: VEB Gusta Fischer Verlag; 1967.

24. Magnusson M. PPD of mammalian. Memorandum on stabilising diluents, containing tween-80, for tuberculin, and a New Working preparation of PPD, Purified tuberculin, RT23. Bull. World Health Organ BS. 1959; 21: 448.

25. Castanön-Arreola M., Löpes-Vidal Y. A second-generation anti TB vaccine is long overdue. Ann. Clin. Microbiol. Antimicrob. 2004; 3(3): 10. doi: 10.1186/1476-0711-3-10.

26. Miller S.D., Jones H.E. Correlation of lymphocyte transmission with tuberculin skin-test sensitivity. Amer. Rev. Resp. Dis. 1973; 107(4): 530-8. doi: 10.1164/arrd.1973.107.4.530.

27. Nilsson B.S., Magnusson M. Comparation of the biological activity of tuberculins by the use of lymphocyte culture. Am. Rev. Respir. Dis. 1973; 108(3): 565-70. doi: 10.1164/arrd.1973.108.3.565.

28. Nye P.M., Price J.E., Revancar C.R., Rook G., Stanford J.L. The demonstration of 2 types of suppressor mechanism in leprosy patients and their contacts by quadruple skin-testing with mycobacterial reagent mixtures. Leprosy. Rev. 1983; 54(1): 9-18.

29. General Monograph 3.3.1.0023.15 Tuberculin purified (PPD) (allergen tubercle purified). The State Pharmacopoeia of Russian Federation [Gosudarstvennayafarmakopeya Rossiyskoy Federatsii]. 13rd ed. V. 3. Moscow; 2015. (in Russian)

30. Comstock G.W., Edwards L.B., Philip R.N., Winn W.A. A comparison in the United State of America of two tuberculins, PPD-S and RT 23. Bull. WorldHealth Organ. 1964; 31(2): 161-70.

31. Deil R., Loddenkemper R., Meywald-Walter K., Gottschalk R., Nienhaus A. Comparative performance of tuberculin skin test, QuantiFE-RON-TB-Gold in tube assay, and T-Spot.TB Test in contact investigations for tuberculosis. Chest. 2009; 135: 1010-8.

32. Aksenova V.A., Levi D.T., Aleksandrova N.V., Kudlay D.A., Baryshnik-

ova L.A., Klevno N.I. Pediatric TB: Modern methods for prevention and early diagnostics. Doctor.Ru. 2017; 15(144): 9-15. (in Russian)

33. Slogotskaya L.V., Bogorodskaya E.M. Comparative description of immunological tests for tuberculous infection detection. Mass screen ingopportunities. Tuberkulez i bolezni legkikh. 2016; 94(5): 5-16. (in Russian)

34. Meisner A.F., Ovsyankina Ye.S., Stakheyeva L.B. Detection of tuberculosis in Moscow adolescents. Problemy tuberkuleza i bolezney legkikh. 2009; 86(1): 40-5. (in Russian)

35. Bogorodskaya E.M., Belilovsky E.M., Puchkov K.G., Senchikhina O.Yu., Shamuratova L.F. Morbidity of tuberculosis of young children in the city of Moscow and the factors affecting it. Tuberkulez i sotsial'no-znachimyye zabolevaniya. 2014; (5): 16-23. (in Russian)

36. Volchkova I.L., Kazimirova N.E., Pankratova L.E. Use of Diaskintest for selection of children and adolescents with latent tuberculous infection for preventive treatment. Tuberkulez i bolezni legkikh. 2015; (5): 64-5. (in Russian)

37. Sapozhnikova N.V., Istomina E.V., Starshinova A.A., Panteleev A.M., Zhuravlev V.Yu., Chernohaeva I.V. et al. Impact of latent tuberculous infection among groups of the advanced risk of developing tuberculosis. Tuberkulez i bolezni legkikh. 2015; (7): 123. (in Russian)

38. Starshinova A.A., Korneva N.V., Ananiev S.M., Dovgalyuk I.F., Ilyina N.I., Plakhtienko M.V. Comparison of diagnostic value of immunological testing (T-SPOT.TB and Mantoux test with 2 TU) in the diagnostic of latent tuberculosis infection in children with allergy in the medical history. Tuberkulez i bolezni legkikh. 2015; (7): 133-4. (in Russian)

39. Styblo K. The relationship between the risk of tuberculosis infection and the risk of developing infectious tuberculosis. Bull. Int. Union. Tuberc. 1985; 60: 117-9.

40. Watkins R., Brennan R., Plant A. Tuberculin reactivity and risk of tuberculosis: a review. Int. J. Tuberc. Lung. Dis. 2000; 4: 895-903.

41. Slogotskaya L.V., Bogorodsakaya E.M., Levi D.T., Seltsovsky P.P. Comparison of efficacy of Diaskintest®, a skin test with a recombinant tuberculosis allergen, used for 10 years and Mantoux tuberculin sensitivity test used for 110 years. BlOpreparaty. Profilaktika, diag-nostika, lechenie. 2017; 17(2): 67-77. (In Russian) doi: https://doi. org/10.30895/2221-996X-2017-17-2-67-77.

42. Cole S.T., Brosch R., Parkhill J., Garnier T., Churcher C., Harris D., Gordon S.V. et al. Deciphtring the biology of Mycobacterium tuberculosis from the complete genome sequence. Nature. 1998; 393(6685): 537-44.

43. Mahairas G.G., Sabo P.J., Hickey M.J., Singh D.C., Stover C.K. Molecular analysis of genetic differences between Mycobacterium bovis BCG and virulentM. bovis. J. Bacteriol. 1996; 178(5): 1274-82.

44. Lewis K.N., Liao R., Guinn K.M., Hickey M.J., Smith S., Behr M.A. et al. Deletion of RD1 from Mycobacterium tuberculosis mimics bacille Calmette-Guérin attenuation. J. Infect. Dis. 2003; 187(1): 117-23. doi:10.1086/345862.

45. Harada N. Characteristics of a diagnostic method for tuberculosis infection based on whole blood interferon-gamma assay. Kekkaku. 2006; 81(11): 681-6.

46. Diel R., Goletti D., Ferrara G., Bothamley G., Cirillo D., Kampmann B. et al. Interferon-Y release assays for the diagnosis of latent My-cobacterium tuberculosis infection: a systematic review and meta-analysis. Eur. Respir. J. 2011; 37(1): 88-99.

47. Diel R., Loddenkemper R., Niemann S., Meywald-Walter K., Nienhaus A. Negative and positive predictive value of a whole-blood interferon-Y release assay for developing active tuberculosis: an update. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2011; 183(1): 88-95. doi: 10.1164/rccm.201006-09740C. Epub 2010 Aug 27.

48. Machingaidze S., Verver S., Mulenga H., Abrahams D.A., Hather-ill M., Hanekom W., Hussey G.D. et al. Predictive value of recent QuantiFERON conversion for tuberculosis disease in adolescents. 2012; 186(10): 1051-6. doi: 10.1164/rccm.201206-11340C.

49. Nguyen D.T., Teeter L.D., Graves J., Graviss E.A. Characteristics associated with negative interferon-Y release assay results in culture-confirmed tuberculosis patients, Texas, USA, 2013-2015. Emerg. Infect. Dis. 2018; 24(3): 534-40. doi: 10.3201/eid2403.171633.

50. Luetkemeyer A.F., Charlebois E.D., Flores L.L., Bangsberg D.R., Deeks S.G., Martin J.N. et al. Comparison of an interferon-gamma release assay with tuberculin skin testing in HIV-infected individuals. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2007; 175(7): 737-42.

51. Soysal A., Torun T., Efe S., Gencer H., Tahaoglu K., Bakir M. Evaluation of cut-off values of interferon-gamma-based assays in the diagnosis of M. tuberculosis infection. Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2008; 12(1): 50-6.

52. Zwerling A., van den Hof S., Scholten J., Cobelens F., Menzies D., Pai M. Interferon-gamma release assays for tuberculosis screening of healthcare workers: a systematic review. Thorax. 2012; 67(1): 62-70. doi:10.1136/thx.2010.143180.

53. Ringshausen F.C., Schablon A., Nienhaus A. Interferon-gamma release assays for the tuberculosis serial testing of health care workers: a systematic review. J. Occup. Med. Toxicol. 2012; 7(1): 6. doi: 10.1186/1745-6673-7-6.

54. Kiazyk S., Ball N.B. Latent tuberculosis infection: an overview. Can. Commun. Dis. Rep. 2017; 43(3-4): 62-6.

55. Saracino A., Scotto G., Fornabaio C., Martinelli D., Faleo G., Cibelli D. et al. QuantiFERON®-TB Gold In-Tube test (QFT-GIT) for the screening of latent tuberculosis in recent immigrants to Italy. New Microbiol. 2009; 32(4): 369-76.

56. Pan L., Jia H., Liu F., Sun H., Gao M., Du F. et al. Risk factors for false-negative T-SPOT.TB assay results in patients with pulmonary and extra-pulmonary TB. J. Infect. 2015; 70(4): 367-80. doi: 10.1016/j.jinf.2014.12.018.

57. Auguste P., Tsertsvadze A., Pink J., McCarthy N., Sutcliffe P., Clarke A. Comparing interferon-gamma release assays with tuberculin skin test for identifying latent tuberculosis infection that progresses to active tuberculosis: systematic review and meta-analysis. BMC Infect. Dis. 2017; 17(1): 200. doi: 10.1186/s12879-017-2301-4.

58. Chiappini E., Bonsignori F., Accetta G., Boddi V., Galli L., Biggeri A., De Martino M. Interferon-Y release assays for the diagnosis of Mycobacterium tuberculosis infection in children: a literature review. Int. J. Immunopath. Pharmacol. 2012; 25(2): 335-43.

59. Rose M.V., Kimaro G., Nissen T.N., Kroidl I., Hoelscher M., Byg-

bjerg I.C. et al. QuantiFERON®-TB gold in-tube performance for diagnosing active tuberculosis in children and adults in a high burden setting. PLoS One. 2012; 7(7): e37851. doi: 10.1371/journal. pone.0037851.

60. Lewinsohn D.M., Leonard M.K., LoBue P.A., Cohn D.L., Daley C.L., Desmond E. et al. Official American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America/Centers for Disease Control and Prevention Clinical Practice Guidelines: diagnosis of tuberculosis in adults and children. Clin. Infect. Dis. 2017; 64(2): 111-15. doi: 10.1093/cid/ciw778.

61. Brock I., Munk M.E., Kok-Jensen A., Andersen P. Performance of whole blood IFN-gamma test for tuberculosis diagnosis based on PPD or the specific antigens ESAT-6 and CFP-10.

Int J. Tuberc. Lung Dis. 2001; 5(5): 462-7.

62. Kiselev V.I., Paltsev M.A., Perelman M.I., Baranovsky P.M. Scientific justification and creation of the allergen of the tuberculosis recombinant (protein CFP10-ESAT6) - preparation «DIASCINTEST». In: Paltsev M.A., ed. The skin test with the preparation "DIASCINTEST"

- new opportunities for identification of tuberculosis infection. [Ko-zhnaya proba s preparatom "DIASKINTEST" - novyye vozmozhnos-ti identifikatsii tuberkuleznoy infektsii]. Moscow: Meditsina, 2010: 40-54. (in Russian)

63. Aksenova V.A., Levy D.T., Klevno N.I., Senchikhin P.V., Dolzhenko E.N., Baryshnikova L.A. at al. Detection of tuberculosis and tactics of dispensary surveillance of persons at risk for TB disease using a skin test with the preparation "DIASCINTEST". In: Paltsev M.A., ed. The skin test with the preparation "DIASCINTEST" - new opportunities for identification of tuberculosis infection. [Kozhnaya proba s preparatom "DIASKINTEST" - novyye vozmozhnosti identifikatsii tuberkuleznoy infektsii]. Moscow: Meditsina, 2010: 107-20. (in Russian)

64. Aksenova VA, Levi DT. Tuberculosis in children and adolescents. BIOpreparaty. Profilaktika, diagnostika, lechenie. 2012; (1): 22-7. (in Russian)

65. Slogodskaya L.V. Ovsyankina ES, Kochetkov Ya.A., Staheeva L.B. Infection of children and adolescents with tuberculosis is a century

- old sight. Tuberkulez i bolezni legkikh. 2011; 88(3): 21-8. (in Russian)

66. Slogodskaya E.V., Tuntarova L.M., Voloshina E.P., Senchikhina O.Yu., Kyarimova S.I. Work in the foci of tuberculosis infection in student groups. In: Bogorodskaya E.M., Seltsovskii P.P. Foci of tuberculosis infection in the megalopolis: identification, identification, elimination. [Ochagi tuberkuleznoy infektsii v megapolise: vyyavleniye, identifikatsiya, likvidatsiya]. Moscow: MSCBT; 2015: 144-55. (in Russian)

67. Ovsyankina E.S., Slogodskaya E.V., Gubkina M.F. Recommendations for the use of skin test with preparations of the allergen tuberculosis recombinant 0.2 mg in 0.1 ml solution for intradermal administration (DIASCINTEST®) to identify tuberculosis infection in children and dispensary observation in anti-tuberculosis facilities. Guidelines. [Rekomendatsii po primeneniyu kozhnoy proby s preparatami allergen tuberkuleznyy rekombinantnyy 0,2 mg v 0,1 ml rastvor dlya vnutrikozhnogo vvedeniya (DIASKINTEST®) dlya identifikatsii tuberkuleznoy infektsii u detey i dispansernogo nably-udeniya v protivotuberkuleznykh uchrezhdeniyakh. Metodicheskiye rekomendatsii]. Moscow: MNPTSBT; 2010. (in Russian)

68. Ovsyankina E.S., Slogodskaya E.V., Gubkina M.F. Recommendations for the use of skin test with preparations of the allergen tuberculosis recombinant 0.2 mg in 0.1 ml solution for intradermal administration (DIASCINTEST®) to identify tuberculosis infection in children and dispensary observation in anti-tuberculosis facilities. Guidelines. [Rekomendatsii po primeneniyu kozhnoy proby s preparatami allergen tuberkuleznyy rekombinantnyy 0,2 mg v 0,1 ml rastvor dlya vnutrikozhnogo vvedeniya (DIASKINTEST®) dlya identifikatsii tuberkuleznoy infektsii u detey i dispansernogo nably-udeniya v protivotuberkuleznykh uchrezhdeniyakh. Metodicheskiye rekomendatsii]. Moscow: MNPTSBT; 2010. (in Russian)

REVIEWS

69. Aksenova V.A., Levi D.T., Aleksandrova N.V., Kudlay D.A. Current tuberculosis incidence among children; medicines for prevention and diagnosis of TB. Profilaktika, diagnostika, lechenie. 2017; 17(3): 145-51. (in Russian)

70. Korneva N.V., Starshinova A.A., Ovchinnikova Yu.Z., Dovgalyuk I.F. Comparison of Mantoux test results with 2 TE and Diaskintest for various manifestations of tuberculosis infection. Tuberkulez i bolezni legkikh. 2013; 90(6): 49-50. (in Russian)

71. Dolzhenko E.N., Sheykis E.G., Seregina I.V. Diagnostic opportunities of tuberculous recombinant allergen for screening for tuberculous infection in adolescents of Rayzan region. Tuberkulez i bolezni legkikh. 2015; (6): 56-7. (in Russian)

72. Barmina N.A., Baryshnikova L.A., Shurygin A.A., Reykhardt V.V. Latent tuberculous infection screening using recombinant tuberculous allergen. Tuberkulez i bolezni legkikh. 2016; 94(5): 56-60. https://doi.org/10.21292/2075-1230-2016-94-5-56-60. (in Russian)

73. Titlova I.V., Sharipova O.M., Azamatova M.M., Pleshakova A.V., Kuznetsova O.V. Analysis of the sensitivity of the Mantoux test and diaskintest in children and adolescents with active tuberculosis. VI All-Russian Scientific-Practical Conference with International Participation "Actual issues of prevention, diagnosis and treatment of tuberculosis in children and adolescents." [VI Vserossiyskaya nauchno-prakticheskaya konferentsiya s mezhdunarodnym uchasti-yem "Aktual'nye voprosy profilaktiki, diagnostiki i lecheniya tu-berkuloza u detey i podrostkov"]. Sochi; 2018. Available at: http:// www.humanhealth.ru/images/conference/29-31_03_2018_Sochi/ Tezisy.pdf (in Russian) (accessed 27 July 2018).

74. Fatykhova R.Kh., Alekseev A.P. Detection of tuberculosis in adolescents: immunodiagnostics or fluorography? VI All-Russian Scientific-Practical Conference with International Participation "Actual issues ofprevention, diagnosis and treatment of tuberculosis in children and adolescents." [VI Vserossiyskaya nauchno-prakticheskaya konferentsiya s mezhdunarodnym uchastiyem "Aktual'nye voprosy profilaktiki, diagnostiki i lecheniya tuberkuloza u detey i podrostkov"]. Sochi; 2018. (in Russian) Available at: http://www.human-health.ru/images/conference/29-31_03_2018_Sochi/Tezisy.pdf (accessed 27 July 2018).

75. Kopylova IF, Efimova IV The importance of the response to the allergen tuberculosis recombinant in assessing the effectiveness of treatment of tuberculosis in children. VI All-Russian Scientific-Practical Conference with International Participation. "Actual issues of prevention, diagnosis and treatment of tuberculosis in children and adolescents." [VI Vserossiyskaya nauchno-prakticheskaya konferentsiya s mezhdunarodnym uchastiyem "Aktual'nye voprosy profilaktiki, diagnostiki i lecheniya tuberkuloza u detey ipodrostkov"]. Sochi; 2018. (in Russian) Available at: http://www.humanhealth.ru/ images/conference/29-31_03_2018_Sochi/Tezisy.pdf (accessed 27 July 2018).

76. Ovsyankina E.S., Gubkina M.F., Panova L.V., Yukhimenko N.V. Analysis of the effectiveness of tuberculin skin tests for diagnosing tuberculosis infection in children and adolescents. Voprosy prak-ticheskoypediatrii. 2015; 10(5): 36-43. (in Russian)

77. Hoff S.T., Peter J.G., Theron G., Pascoe M., Tingskov P.N., Aggerbeck H. et al. Sensitivity of C-Tb: a novel RD-1-specific skin test for the diagnosis of tuberculosis infection. Eur. Respir. J. 2016; 47(3): 919-928. doi: 10.1183/13993003.01464-2015.

78. Vladimirsky M.A. Immunological methods for tb infection diagnostics in children and adolescents. challenges and opportunities. Im-munologiya. 2018; 39(1): 61-6. doi: 10.18821/0206-4952-2018-391-61-66. (in Russian)

79. Plekhanova M.A., Aksenova V.A., Tkachuk A.P., Patsula Yu.I., Krivtsova L.A., Kolomeets A.N. Evaluation of specific antigens at the early stage of tuberculous infection in children. Tuberkulez i bolezni legkikh. 2017; 95(1): 27-33. doi: 10.21292/2075-1230-201795-1-27-33. (in Russian)

Поступила 17.09.18 Принята в печать 16.11.18