CC BY
20© Коллектив авторов, 2013
Туберкулезный сакроилеит у пациента с болезнью Гоше
Е.А. ЛУКИНА, В.Е. МАМОНОВ, К.А. ЛУКИНА, В.А. ХОМЕНКО, М.М. ПИСЕЦКИЙ, Г.А. ЯЦЫК
Гематологический научный центр Минздрава России, Москва
Tuberculous sacroiliitis in a patient with Gaucher disease
A.E. LUKINA, V.E. MAMONOV, K.A. LUKINA, V.A. KHOMENKO, M.M. PISETSKY, G.A. YATSUK Hematology Research Center, Ministry of Health of Russia, Moscow Аннотация
Болезнь Гоше (БГ) — наследственная ферментопатия, дефицит активности кислой в-глюкозидазы — лизосомного фермента, участвующего в деградации продуктов клеточного метаболизма. Основными клиническими проявлениями БГ служат гепатоспленомегалия, цитопения и поражение костей, которое варьирует от бессимптомной остеопении до тяжелейшего остеопороза и ишемических некрозов с развитием необратимых ортопедических дефектов. Своевременное назначение заместительной ферментной терапии рекомбинантной глюкозидазой позволяет остановить прогрессирование заболевания и предотвратить поражение жизненно важных органов. Однако у взрослых пациентов БГ зачастую диагностируется на стадиях состоявшегося поражения костно-суставной системы (деформирующие артрозы, патологические переломы). В этих случаях помимо заместительной ферментной терапии больные нуждаются в высококвалифицированной ортопедической помощи. В качестве клинического примера тяжелого поражения костно-суставной системы при БГ и сложной дифференциальной диагностики с интеркуррентным заболеванием (внелегочным туберкулезом) приведено описание истории болезни пациента, перенесшего спленэктомию в детском возрасте.
Ключевые слова: болезнь Гоше, поражение костей, туберкулезный сакроилеит.
Gaucher disease (GD) is an inherited enzymatic defect resulting from a deficiency of acid в-glucosidase, a lysosomal enzyme involved in the degradation of cell metabolic products. The major clinical manifestations of GD are hepatosplenomegaly, cytopenia, and bony involvement varying from asymptomatic osteopenia to severest osteoporosis and ischemic necrosis to develop irreversible orthopedic defects. Timely enzyme replacement therapy with recombinant glucosidase makes it possible to arrest disease progression and to prevent damage to the vital organs. However, GD in adult patients is frequently diagnosed in the presence of occurring osteoarticular lesions (arthrosis deformans, abnormal fractures). In these instances, besides enzyme replacement therapy, high-quality orthopedic care is required. The description of the case history of a patient undergoing splenectomy in childhood is given as a clinical example of severe osteoarticular lesion in GD and complex differential diagnosis with the intercurrent disease extrapulmonary tuberculosis.
Key words: Gaucher's disease, bony involvement, tuberculous sacroiliitis.
БГ — болезнь Гоше ЗФТ — заместительная ферментная терапия
ГЦБ — глюкоцереброзидаза
Болезнь Гоше (БГ) — наиболее частая форма наследственных ферментопатий, объединенных в группу лизосомных болезней накопления. В основе заболевания лежит наследственный дефицит активности кислой |3-глюкозидазы (глюкоцереброзидаза — ГЦБ) — лизосомного фермента, участвующего в деградации продуктов клеточного метаболизма [1].
ГЦБ содержится во всех клетках организма, однако дефицит этого фермента имеет наибольшее значение для макрофагов, перерабатывающих антиген, поскольку важной функцией этих клеток является деградация клеток крови, закончивших свой жизненный цикл. Отсутствие или низкая активность ГЦБ приводит к
Сведения об авторах:
Мамонов Василий Евгеньевич — зав. отд-нием гематологической ортопедии
Лукина Кира Анатольевна — врач-гематолог, научно-клиническое отд-ние орфанных заболеваний
Хоменко Владимир Александрович — в.н.с. отд-ния костно-сустав-ного туберкулеза Центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН
Писецкий Михаил Михайлович — травматолог-ортопед, отделение гематологической ортопедии
Яцык Галина Александровна — врач-рентгенолог, отд-ние рентгенологии и компьютерной томографии
накоплению в лизосомах макрофагов неутилизированных липи-дов и образованию характерных клеток накопления, или клеток Гоше — перегруженных липидами макрофагов [2].
Согласно современной концепции в основе заболевания лежит не столько механическое накопление «переполненных продуктами деградации» макрофагов в органах и тканях, сколько активация и сложные расстройства многочисленных функций этих клеток, в том числе нарушение регуляции кроветворения и метаболизма костной ткани, что, предположительно, находится в основе цитопенического синдрома и поражения костно-сустав-ной системы [3].
Основными клиническими проявлениями БГ служат спле-номегалия, гепатомегалия, цитопения, поражение костей. Поражение костей варьирует от бессимптомной остеопении и колбо-образной деформации дистальных отделов бедренных костей (колбы Эрленмейера) до тяжелейшего остеопороза и ишемических (аваскулярных, асептических) некрозов с развитием вторичных остеоартрозов и, как следствие, необратимых ортопедических дефектов. Наиболее часто асептические некрозы развиваются в головках бедренных костей, что ведет к формированию
Контактная информация:
Лукина Елена Алексеевна — зав. научно-клиническим отд-нием орфанных заболеваний; тел.: +7(903)689-5521; e-mail: elenalukina02@gmail.com
Е.А. Лукина и соавт.
коксартрозов, обусловливающих необходимость хирургического лечения — эндопротезирования тазобедренных суставов.
Лечение больных БГ заключается в назначении заместительной ферментной терапии (ЗФТ) рекомбинантной ГЦБ в виде внутривенных инфузий каждые 2 нед. Своевременное начало ЗФТ позволяет остановить прогрессирование заболевания и предотвратить поражение жизненно важных органов. Однако у взрослых больных заболевание зачастую диагностируется на стадиях состоявшегося тяжелого поражения костно-суставной системы (деформирующие артрозы, патологические переломы). В этих случаях, помимо ЗФТ, больные нуждаются в высококвалифицированной ортопедической помощи.
В качестве клинического примера тяжелого поражения костно-суставной системы при БГ и сложной дифференциальной диагностики с интеркуррентным заболеванием приводим историю болезни пациента К., 1981 рождения.
Особенности анамнеза: диагноз БГ установлен пациенту в возрасте 4 лет (1985 г.) на основании клинико-гематологической картины заболевания: тромбоцитопения, гепатоспленомегалия, многочисленные клетки Гоше в пунктате костного мозга. В связи с нарастанием цитопенического синдрома в 13 лет выполнена спленэктомия. В возрасте 17 лет появились боли в области левого тазобедренного сустава, диагностирован асептический некроз головки левой бедренной кости, по поводу которого выполнен артродез левого тазобедренного сустава. ЗФТ до операции и после нее больной не получал.
В возрасте 27 лет у пациента появились и нарастали боли в области правого тазобедренного сустава, стала невозможной опора на правую ногу. С направительным диагнозом «закрытый перелом шейки правой бедренной кости» был направлен в Москву и госпитализирован в клинику ФГБУ ГНЦ МЗ РФ.
При поступлении 01.12.08: состояние тяжелое, истощен (рост 186 см, масса тела 60 кг); выраженная гепатомегалия (печень пальпировалась на 18 см ниже края реберной дуги). Ортопедический статус: передвигался при помощи костылей; объем движений в обоих тазобедренных суставах резко ограничен, в левом суставе — вследствие артродеза, в правом — вследствие болевого синдрома; укорочение левой нижней конечности на 5 см.
В общем анализе крови: анемия (Hb 94 г/л, эр. 3,2-1012/л), тромбоцитоз (400—500-109/л), нейтрофильный лейкоцитоз (17,0— 20,0-109/л). В биохимическом анализе крови: гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия (общий белок 77 г/л, альбумин 27 г/л, глобулин 50 г/л), признаки холестаза (щелочная фосфатаза 363 ед/л, у-глутамилтранспептидаза 143 Е/л); гиперферритинемия (2200 мкг/л).
По данным рентгенологического исследования и магнитно-резонансной томографии бедренных костей выявлены признаки асептического некроза головки и медиального перелома шейки правой бедренной кости.
Для подтверждения диагноза БГ проведена ферментная диагностика: |3-глюкозидаза лейкоцитов — 2,2 нМ/мг/ч при норме 4,7—18,7 нМ/мг/ч (лаборатория наследственных болезней обмена веществ Медико-генетического научного центра РАМН).
По результатам исследований установлен клинический диагноз: БГ I типа, состояние после спленэктомии (1994 г.). Поражение костно-суставной системы: асептический некроз головок обеих бедренных костей. Состояние после артродеза левого тазобедренного сустава (1998 г.). Патологический перелом шейки правой бедренной кости. По заключению хирургов-ортопедов больному показано срочное хирургическое лечение — тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава.
С момента поступления в клинику больной получал ЗФТ имиглюцеразой. Через 2 нед после поступления (17.12.08) проведено тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава с использованием компонентов с бесцементной фиксацией (Synergy, Reflection, Smith&Nephew). Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением. Через 1 мес после операции (17.01.09) больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение; в момент выписки передвигался с опорой на трость.
По месту жительства продолжена ЗФТ (внутривенно ка-пельно имиглюцераза 45 ед на 1 кг массы тела каждые 2 нед). Од-
нако в феврале 2009 г. без видимой причины в области послеоперационного рубца образовался обширный язвенный дефект, резистентный к местному лечению. В мае 2009 г. пациент повторно госпитализирован в клинику ГНЦ МЗ РФ.
При поступлении: состояние тяжелое, истощен до степени кахексии (рост 186 см, масса тела 47 кг), непостоянный субфебрилитет в вечернее время, гепатомегалия (+14 см ниже края реберной дуги). В верхней трети правого бедра вдоль послеоперационного рубца имеется рана размером 4,0x2,5 см с гиперемиро-ванными краями и скудным гнойным отделяемым.
В общем анализе крови: анемия (Hb 103 г/л, эр. 3,8-1012/л), тромбоцитоз (600—700,0-109/л), лейкоцитоз (15—20,0-109/л). В биохимическом анализе крови: гипоальбуминемия, гипергамма-глобулинемия (общий белок 81 г/л, альбумин 31 г/л, глобулин 50 г/л), остальные показатели в пределах нормы.
В течение последующих 2 мес больному проводилось общее и местное лечение, направленное на санацию очага инфекции и заживление раны, которое включало внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия; ревизию гнойной полости правого тазобедренного сустава (26.05.09), при которой обнаружены свищевые ходы, сообщающиеся с компонентами эндо-протеза; установку проточно-промывной системы; хирургическую обработку раны.
Несмотря на лечение, заживления раны не достигнуто; многократные бактериологические исследования операционного материала и отделяемого из раны не выявили инфекционного агента.
В июне 2009 г. у пациента сформировались воспалительный инфильтрат и свищ в контралатеральной левой ягодичной области. По данным диагностической фистулографии, инфильтрат сообщается с левым тазобедренным суставом. При пункции инфильтрата получено скудное геморрагическое отделяемое, посевы которого роста бактерий не дали. В июле 2009 г. открылся новый свищевой ход в левой ягодичной области.
Описанная клиническая картина, резистентность воспалительного процесса к массивной антибиотикотерапии и отрицательные результаты повторных бактериологических исследований заставили предположить туберкулезную этиологию хронического воспаления. Больной осмотрен фтизиоортопедом ЦНИ-ИТ, д.м.н., проф. В.А. Хоменко, который на основании тщательного анализа клинических, лабораторных и рентгенологических данных подтвердил предположенный диагноз внелегочного туберкулеза.
Таким образом, клинический диагноз сформулирован следующим образом: двусторонний туберкулезный сакроилеит с холодным натечником левой ягодичной области, свищевая форма; БГ, состояние после спленэктомии (1994 г.); поражение костно-суставной системы: асептический некроз головок обеих бедренных костей. Состояние после артродеза левого тазобедренного сустава (1998 г.). Состояние после тотального эндопротезирования правого тазобедренного сустава (2008 г.)
В соответствии с рекомендациями фтизиоортопеда 27.07.09 больному начата противотуберкулезная химиотерапия 5 препаратами: пиразинамид и этамбутол — внутрь, амикацин, рифампи-цин и тубазид — в виде внутривенных инфузий, для чего установлен центральный венозный катетер. Туберкулостатическое лечение сочетали с постоянной ЗФТ имиглюцеразой. Переносимость лечения была удовлетворительной, показатели функции печени оставались в пределах нормы. В сентябре 2008 г. проведено плановое хирургическое лечение — некрсеквестрэктомия левого крестцово-подвздошного сочленения. При гистологическом исследовании операционного материала обнаружены клетки Пиро-гова—Лангханса, что явилось морфологическим подтверждением диагноза туберкулеза.
Через 2 мес противотуберкулезной химиотерапии у больного стойко нормализовалась температура тела, появился аппетит, масса тела увеличилась на 2 кг. Однако открылся новый свищевой ход в левой ягодичной области. Была проведена повторная операция — иссечение свищевого хода, повторная ревизия и сек-вестрэктомия крестцово-подвздошного сочленения и крестца слева. Дефект левой боковой массы крестца был заполнен биокомпозитом ProDense (WMT, USA) с рифампицином.
Туберкулез и болезнь Гоше
Через 6 мес лечения констатировано дальнейшее улучшение общего состояния больного, масса тела увеличилась на 5 кг; сократились размеры печени (с +14 см до +8 см ниже края реберной дуги); нормализовались уровни лейкоцитов и тромбоцитов, концентрация гемоглобина повысилась до 114 г/л. Однако открылся новый свищевой ход в правой ягодичной области, что свидетельствовало об инфицированности установленного эндо-протеза правого тазобедренного сустава.
В январе 2010 г. консилиум в составе фтизиатра, ортопедов и гематологов принял решение о необходимости удаления эндо-протеза правого тазобедренного сустава. Операция, проведенная 25.01.10, заключалась в удалении эндопротеза, иссечении свищевого хода, ревизии и некрсеквестрэктомии крестцово-подвздош-ных сочленений и крестца. Удаление бедренного компонента эндопротеза осложнилось переломом проксимального отдела бедренной кости вследствие прочной остеоинтеграции имплан-тата. Кровопотеря во время операции составила 3000 мл. Пациент перенес технически сложное хирургическое вмешательство удовлетворительно; послеоперационный период протекал без осложнений. Правый тазобедренный сустав был фиксирован в функционально выгодном положении гипсовой кокситной повязкой.
В течение 1 мес пациент соблюдал постельный режим, в дальнейшем начата постепенная активизация, в результате которой больной смог самостоятельно передвигаться при помощи костылей. Через 2 мес после удаления эндопротеза больной переведен на пероральный прием 3 противотуберкулезных препаратов (рифампицин, изониазид, этамбутол). Еще через 1 мес (в апреле 2010 г.) пациент выписан на амбулаторное лечение с рекомендацией продолжить прием 2 противотуберкулезных препаратов (рифампицин, изониазид), ЗФТ и ношение кокситной повязки в течение 3—4 мес.
В июне 2010 г. противотуберкулезная химиотерапия закончена, в августе снята кокситная повязка. В последующие месяцы больной получал постоянную ЗФТ и профилактические курсы противотуберкулезной терапии.
В апреле 2011 г. больной госпитализирован в ГНЦ МЗ РФ для контрольного обследования. При поступлении: состояние и самочувствие удовлетворительные, печень пальпировалась у края реберной дуги, все лабораторные показатели — в пределах нормы. Передвигался самостоятельно с опорой на трость, походка значительно изменена за счет стойкой двусторонней контрактуры тазобедренных суставов. Движения в коленных и голеностопных суставах сохранены в полном объеме. Отмечалось укорочение правой нижней конечности за счет бедренной кости, компенсированное значительным перекосом таза. По данным компьютерной томографии: консолидация перелома проксимального отдела бедренной кости справа, фиброзный анкилоз обоих тазобедренных суставов, множественные кисты и полости в телах подвздошных костей и боковых массах крестца вследствие перенесенного туберкулезного процесса и хирургических вмешательств.
В настоящее время (февраль 2013 г.) состояние и самочувствие пациента удовлетворительные. Несмотря на стойкие контрактуры обоих тазобедренных суставов (левый — фиброзный анкилоз, правый — после удаления эндопротеза), ведет активный образ жизни, работает, учится на заочном отделении в вузе, водит автомобиль. Продолжает получать ЗФТ в дозе 30 ед на 1 кг массы тела каждые 2 нед. Планируется плановое обследование в клинике ГНЦ МЗ РФ с решением вопроса о возможности проведения этапного реконструктивного ортопедического лечения.
Описанный клинический случай демонстрирует характерное течение БГ у пациентов, перенесших спленэктомию в детстве и не получавших ЗФТ, а именно развитие асептических некрозов головок бедренных костей и тяжелых коксартрозов; необходимость тщательного анализа клинических данных и дополнительного диагностического поиска у пациентов с отрицательной динамикой на фоне ЗФТ БГ; возможность развития у пациентов с БГ тяжелых интеркуррентных заболеваний, в том числе внелегочного туберкулеза; блестящие результаты комбинированного лечения, включающего патогенетическую терапию интеркуррентного заболевания, ЗФТ БГ и своевременное хирургическое пособие, в том числе восстановительное ортопедическое лечение.
ЛИТЕРАТУРА
1. Руководство по гематологии. Под ред. А.И. Воробьева. М: Ньюдиамед 2003: 202—205.
2. Futerman A.H., Zimran A. (eds.) Gaucher disease. Boca Raton: Taylor & Francis Group, LLC 2007.
3. Лукина Е.А. Болезнь Гоше. М: Литтерра 2011.
Поступила 21.03.2013
