CC BY
84
I
SCIENCE TIME
I
ТУБЕРКУЛЕЗ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Зайцев Юрий Александрович, Крымский федеральный университет, г. Симферополь
E-mail: yura.zaytsew.181949@mail.ru
Джеппарова Севиле Рустемовна, Крымский федеральный университет, г. Симферополь
E-mail: dsevile@mail.ru
Обухова Дарья Дмитриевна, Крымский федеральный университет, г. Симферополь
E-mail: greensister200@mail.ru
Аннотация. Туберкулез женских половых органов (ТЖПО) - инфекция, вызываемая микобактерией туберкулеза. Обычно данное заболевание возникает вторично по отношению к туберкулезу легких (ТЛ) через кровеносную и лимфатическую систему или прямым распространением от абдоминальных форм туберкулеза. ТЖПО является необычной формой специфического процесса, который может поражать половые органы, приводить к нарушениям менструального цикла и бесплодию. Данный диагноз часто ставится путем обнаружения кислотоустойчивых бацилл при микроскопии и посевах, после биопсии эндометрия или гистопатологическом исследовании эпителиоидной гранулемы [1]. Основным методом лечения ТЖПО является многокомпонентная противотуберкулезная схема, включающая рифампицин, изониазид, пиразинамид и этамбутол, в то время как хирургическое вмешательство предлагается в более тяжелых случаях. Частота зачатия у женщин с ТЖПО остается низкой даже после проведения комплексной противотуберкулезной терапии, а риск таких осложнений как внематочная беременность или выкидыш, остается высоким. Диагностическая лапароскопия и гистероскопия позволяют выявить многие случаи путем прямого исследования очагов туберкулеза. В данном обзоре обсуждаются различные диагностические методы ТЖПО, вопросы эпидемиологии, патогенеза, клиники и лечения данного заболевания.
Ключевые слова: микобактерии туберкулеза, туберкулез женских половых органов, бесплодие, фаллопиевые трубы, выкидыш, рифампицин.
1 SCIENCE TIME 1
Туберкулез (ТБ) остается серьезной проблемой общественного здравоохранения во всем мире. Несмотря на то, что в последние годы в связи с передовой диагностикой и лечением туберкулеза наблюдается тенденция к снижению смертности, более 10 миллионов человек ежегодно заболевают активной формой туберкулеза, что приводит к 1,33 миллиона смертей. Приблизительно четверть женщин, умерших от туберкулеза, коинфицированы вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). ТЖПО является основным этиологическим фактором бесплодия, особенно в регионах с высокой распространенностью туберкулеза [2]. Основные последствия инфекции включают бесплодие, нарушение менструального цикла и хроническое воспаление органов малого таза, которые можно предотвратить своевременной диагностикой и эффективным лечением. Становятся все более доступными новые и удобные диагностические инструменты для выявления ТБ, такие как бактериальные культуры и диагностика на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР). Тем не менее, подозрение клиницистов на ТБ остается наиболее важным инструментом для диагностики. Мы рассматриваем текущий прогресс в эпидемиологии, клинических проявлениях, диагностике и лечении ТЖПО [3].
Уровень заболеваемости туберкулезом является самым высоким в странах Африки, Латинской Америке и Азии, где имеет место плохая экономическая ситуация и низкий валовой внутренний продукт. По данным исследования Всемирной организации здравоохранения, большинство новых случаев туберкулеза во всем мире регистрируется в развивающихся странах. ТЖПО является распространенной формой (27%) внелегочного специфического процесса. Тем не менее, у большинства пациенток заболевание диагностируется только во время обследования на предмет бесплодия, чему способствует частое бессимптомное течение и отсутствие своевременной диагностики [4]. Возбудитель может распространяться гематогенным, лимфагенным путем, из соседних органов, вовлеченных в специфический процесс, таких как кишечник или мезентериальные лимфатические узлы, а также передаваться половым путем через мужскую сперму во время активного туберкулеза. Исследования показали, что люди с низким иммунитетом, недоеданием, диабетом, чрезмерным курением, злоупотреблением алкоголем/наркотиками, гемодиализом или ВИЧ-инфекцией являются наиболее уязвимыми группами населения для туберкулеза. ТЖПОобычно возникает вторично по отношению к легочному ТБ или внелегочному ТБ, который включает желудочно-кишечный тракт, почки, костную систему и менингеальный ТБ [5].
Первичный ТЖПО возникает у женщин, чьи партнеры-мужчины болеют активным туберкулезом мочеполовой системы, таким как туберкулезный эпидидимит, и передается через инфицированную сперму. Женщины с туберкулезом фаллопиевых труб составляют 90% от общего числа случаев ТЖПО, и при этом выявляют гиперемию слизистой, бугорки, гидросальпинкс,
1 SCIENCE TIME 1
пиосальпинкс и тубоовариальные массы. Пациентки с туберкулёзом эндометрия составляют 50% от общего числа случаев ТЖПО и демонстрируют внутриматочные спайки, казеоз и изъязвление. Туберкулёз яичников составляет 10% от общего числа случаев и сопровождается тубоовариальными новообразованиями. Туберкулез шейки матки варьирует от 5% до 15% от общего числа случаев ТЖПО и имеет гранулематозные поражения. Случаи вагинального и вульвального ТБ встречаются редко и составляют лишь от 1% до 2% от общего числа случаев ТЖПО, проявляют себя в виде гипертрофических поражений или незаживающих язв. Примечательно, что ТЖПО редко сочетается с другими гинекологическими патологиями, такими как рак яичников, пролапс гениталий или миома матки [6].
Врачи должны быть осведомлены о ТБ у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, хроническими выделениями из влагалища или длительным бесплодием. Для диагностики ТЖПО используются различные подходы: отслеживание семейного анамнеза, гинекологическое обследование и общее физикальное обследование для выявления поражения любого лимфатического узла, скелета, легочного или абдоминального ТБ. Кроме того, наличие ВИЧ-позитивного статуса в анамнезе также важно для диагностики ТЖПО. До настоящего времени не существует единого диагностического теста, который можно использовать для верификации диагноза ТЖПО. Таким образом, комплексный анализ клинических данных, исчерпывающий сбор анамнеза, всестороннее физикальное обследование, тесты на M.tuberculosis и различные методы визуализации являются обязательными для диагностики ТЖПО [7].
Чувствительный и специфический метод диагностики с использованием биопсии женских половых органов информативен для выявления этого заболевания. ПЦР используется как новая стратегия диагностики с использованием биологических жидкостей или биопсии. По сравнению с обычным методом, праймеры, используемые для ПЦР и источник биопсии используются для определения чувствительности и
специфичности. Примечательно, что ПЦР как самостоятельный диагностический тест на ТБ эндометрия не подходит для подтверждения диагноза и начала противотуберкулезного лечения. Добавление лапароскопии и гистероскопии может значительно улучшить диагностическую ценность ТЖПО. Еще один автоматизированный тест для амплификации нуклеиновых кислот, GeneXpert МТВ/ИБ (Cepheid, Калифорния, США), одобрен для выявления ТБ, особенно в регионах с высоким уровнем коинфекции ТБ-ВИЧ или ТБ с множественной лекарственной устойчивостью. Это связано с его быстротой, чувствительностью и специфичностью, как описано Всемирной организацией здравоохранения в 2020 году [8].
1 SCIENCE TIME 1
Для диагностики ТЖПО GeneXpert является высокоспецифичным, но менее чувствительным. Он может быть полезен для исключения ТЖПО. Однако, когда этот тест отрицательный, это не исключает наличие ТЖПО. Эти данные свидетельствуют о том, что пациенты с подозрением на ТЖПО, у которых имеет место идиопатическое бесплодие, аномальные выделения, менструальная дисфункция, хроническая тазовая боль или семейным/прошлым ТБ в анамнезе должны быть тщательно диагностированы с использованием различных диагностических тестов. Ткань эндометрия для исследования необходимо брать в предменструальную фазу [9].
Пациенты с ТЖПО получают такую же медикаментозную терапию, как и больные легочным ТБ. Это лечение представляет собой схему из четырех препаратов в течение 6 месяцев, назначаемых следующим образом: начальный 2-месячный курс ежедневного приема рифампина, изониазида, пиразинамида и этамбутола, затем 4-месячный курс ежедневного приема изониазида, рифампина и этамбутола. Как правило, бациллы в моче практически не обнаруживаются после 2-недельного вышеупомянутого лечения. Когда это лечение первой линии оказывается неэффективным (например, у пациентов с коинфекцией ВИЧ или туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью), применяется лечение второй линии [10]. Пациентам с коинфекцией ВИЧ рекомендуется минимум 9-месячный стандартный режим для снижения риска рецидива. Пациентам с полирезистентным ТБ требуется дополнительное лечение антибиотиками, и схема лечения следующая: начальная 6-9-месячная терапия ежедневным приемом канамицина, левофлоксацина, этионамида, циклосерина, пиразинамида и этамбутола, затем 18-месячная терапия ежедневным приемом левофлоксацина, этионамида, циклосерин и этамбутол. Кроме того, пациенты с ТЖПО должны тщательно контролироваться на предмет любых нарушений функции печени в течение всей медикаментозной терапии, потому что длительное использование схемы из четырех препаратов может привести к таким побочным эффектам, как серьезная гепатотоксичность [11]. Более того, частая замена лекарств или нерегулярный прием лекарств могут вызвать полирезистентный туберкулез или рецидив. Хирургическое лечение применялось до широкого клинического применения химиотерапевтических препаратов.В настоящее время клиническое применение хирургического лечения ограничено, за исключением пациентов с персистирующим тазовым образованием, рецидивирующей тазовой болью или обильным кровотечением. У пациентов с множественной лекарственной устойчивостью ТБ и пиосальпинксом, бугорками или тубоовариальными образованиями предлагается хирургическое вмешательство, включающее удаление яичников, матки и/или фаллопиевых труб. Однако последующие осложнения делают хирургическое лечение больных туберкулезом более трудным [12]. Примером является то, что у пациентов с ТЖПО наблюдаются тяжелые осложнения, включая повышенное чрезмерное кровотечение, повреждение мочевого пузыря и
1 SCIENCE TIME 1
перитонит во время лапароскопической операции. У пациенток с ТЖПО, перенесших вагинальную гистерэктомию, наблюдается обильное кровотечение, повреждение кишечника и высокая температура после операции. Однако ограниченная хирургия с целью дренирования персистирующего тазового или тубоовариального абсцесса, помимо медикаментозного лечения, может быть выполнена, как это было предложено Американским торакальным обществом
[13].
Туберкулез является основным фактором, вызывающим репродуктивную и генитальную заболеваемость женщин, остается скрытым у большинства пациентов и трудно поддается обнаружению. Тест на ТБ в регионах с высокой распространенностью обычно не обладает достаточной специфичностью и чувствительностью. Рост заболеваемости генитальным туберкулезом в последние годы частично связан с пандемией ВИЧ. В последние годы ведутся разработки новых препаратов [14]. Чтобы противостоять M.tuberculosis и сократить продолжительность лечения, Всемирная организация здравоохранения предложила бедаквилин и деламанид в качестве безинъекционной схемы лечения всех типов ТБ, включая ТБ с множественной лекарственной устойчивостью. Кроме того, Всемирная организация здравоохранения рекомендовала прекратить клиническое применение режима категории II. Обычно схема 2HRZE/4HRE (ежедневная терапия рифампицином, изониазидом, пиразинамидом и этамбутолом в течение 2 месяцев с последующей ежедневной терапией рифампицином, изониазидом и этамбутолом в течение 4 месяцев) назначается чувствительным к рифампицину или изониазиду пациентам с туберкулезом [15]. Схема с ежедневным применением левофлоксацина, рифампицина, пиразинамида и этамбутола в течение 6 месяцев применяется к резистентным к изониазиду пациентам. Бедаквилин, левофлоксацин (или моксифлоксацин), линезолид, циклосерин и клофазимин предлагаются для пациентов с множественной лекарственной устойчивостью или широкой лекарственной устойчивостью. Развитие новых биотехнологий, таких как трансплантация стволовых клеток и наноматериалов регенеративных яичников, фаллопиевых труб или эндометрия дают надежду на высокую частоту благоприятных исходов туберкулеза женских половых органов в будущем [16].
Литература:
1. Bhanothu V, Venkatesan V. Conventional polymerase chain reaction and amplification refractory mutation system-multi-gene/multi-primer PCR in the diagnosis of female genital tuberculosis. Arch Microbiol 2019; 201: 267-281. [PubMed] [Google Scholar].
2. Malhotra N, Singh UB, Iyer V, et al. Role of Laparoscopy in the Diagnosis of Genital TB in Infertile Females in the Era of Molecular Tests. J Minim Invasive Gynecol 2020; 27: 1538-1544. [PubMed] [Google Scholar].
1 SCIENCE TIME 1
3. Sharma JB, Sharma E, Sharma S, et al. Female genital tuberculosis: Revisited. Indian J Med Res 2018; 148: S71-S83. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar].
4. Grace GA, Devaleenal DB, Natrajan M. Genital tuberculosis in females. Indian J Med Res 2017; 145: 425-436. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
5. Jha SK, Budh DP. Genitourinary tuberculosis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2020. PMID: 32491490.
6. Bhanothu V, Venkatesan V. Conventional polymerase chain reaction and amplification refractory mutation system-multi-gene/multi-primer PCR in the diagnosis of female genital tuberculosis. Arch Microbiol 2019; 201: 267-281. [PubMed] [Google Scholar].
7. Malhotra N, Singh UB, Iyer V, et al. Role of Laparoscopy in the Diagnosis of Genital TB in Infertile Females in the Era of Molecular Tests. J Minim Invasive Gynecol 2020; 27: 1538-1544. [PubMed] [Google Scholar].
8. World Health Organization. WHO consolidated guidelines on tuberculosis: tuberculosis preventive treatment: Module 1: prevention [Internet]. Geneva: WHO, 2020. PMID: 32186832. [Google Scholar].
9. Sharma JB, Dharmendra S, Jain S, et al. Evaluation of Gene Xpert as compared to conventional methods in diagnosis of Female Genital Tuberculosis. Eur J ObstetGynecolReprodBiol 2020; 255: 247-252. [PubMed] [GoogleScholar].
10. Sharma JB, Sharma E, Sharma S, et al. Genital tb-diagnostic algorithm and treatment. Indian J Tuberc 2020; 67: S111-S118. [PubMed] [GoogleScholar].
11. Munne KR, Tandon D, Chauhan SL, et al. Female genital tuberculosis in light of newer laboratory tests: A narrative review. Indian J Tuberc 2020; 67: 112-120. [PubMed] [Google Scholar].
12. Chavan D. Fighting TB requires empowered patients. BMJ 2017; 356: i6344. [PubMed] [Google Scholar].
13. Jirge PR. Effect of genital tuberculosis on ovarian reserve. US Endocrinology 2020; 16: 104-108. [Google Scholar].
Dai W, Ma L, Cao Y, et al. In vitro fertilization outcome in women with endometrial tuberculosis and tubal tuberculosis. GynecolEndocrinol 2020; 36: 819-823. [PubMed] [Google Scholar].
14. Curry A, Williams T, Penny ML. Pelvic inflammatory disease: diagnosis, management, and prevention. AmFam Physician 2019; 100: 357-364. [PubMed] [Google Scholar].
15. Scriba TJ, Netea MG, Ginsberg AM. Key recent advances in TB vaccine development and understanding of protective immune responses against Mycobacterium tuberculosis. SeminImmunol 2020; 50: 101431. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar].
