Туберкулез в сочетании с ВИЧ-инфекцией: причины неудач в лечении Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616-002.5-036.65-08:578.28 И!У

А. В. МОРДЫК О. Г. ИВАНОВА С. В. СИТНИКОВА

Омский государственный медицинский университет

ТУБЕРКУЛЕЗ

В СОЧЕТАНИИ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ: ПРИЧИНЫ НЕУДАЧ В ЛЕЧЕНИИ

Проведено простое ретроспективное исследование с целью выявления причин неудач в лечении у 220 больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией. На основании комплексного статистического анализа, включавшего корреляционный, регрессионный, факторный, кластерный анализ, установлено, что ведущими причинами неудач в лечении данной категории больных являются особенности течения туберкулезного процесса в поздних стадиях ВИЧ-инфекции на фоне выраженного иммунодефицита, отсутствие приверженности больного к лечению (как противотуберкулезной химиотерапии, так и антиретровирусной терапии), отсутствие или позднее начало антиретровирусной терапии.

Ключевые слова: туберкулез, ВИЧ-инфекция, эффективность лечения.

По мнению ведущих экспертов противотуберкулезной службы Российской Федерации, сохраняющееся неблагополучие эпидемиологической ситуации по туберкулезу в значительной степени обусловлено ростом заболеваемости ВИЧ-инфекцией [1—4]. В 2013 г. Омская область вошла в число регионов с высоким уровнем заболеваемости ВИЧ-инфекцией: величина показателя составила 112,5 случаев на 100 тыс. населения [2, 3, 5, 6]. Летальность от туберкулеза и связанных с ним причин у больных ВИЧ-инфекцией крайне высока и колеблется, по данным разных авторов, от 22 до 34,1 % [2, 7 — 9]. Высокий уровень летальности у данной категории пациентов чаще всего обусловлен преимущественным развитием туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции на фоне выраженного иммунодефицита и низкой эффективностью лечения [9, 10]. В связи с этим, на наш взгляд, важным является изучение причин низкой эффективности лечения у пациентов с данной сочетанной патологией для разработки системы организационных мероприятий по их устранению или коррекции.

Цель исследования — анализ причин неудач в лечении у больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией.

Материал и методы исследования. Исследование простое, ретроспективное, проведено на базе клинического противотуберкулезного диспансера № 4 г. Омска. Проанализированы формы 263/у-ТБ, истории болезни 220 больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией (57 (26 %) женщин, 163 (74 %) мужчины; средний возраст 32,4±2,3 лет). 120 больных, включенных в исследование, находились под наблюдением с 2008 по 2010 г., 100 пациентов — с 2011 по 2013 г. Критериями включения были: установленный диагноз активного туберкулеза, установленный диагноз «ВИЧ-инфекция», лечение в стационаре, наличие информированного согласия пациента для использования материалов истории болезни при проведении научных исследований. Критериями исключения являлись: отсутствие активного туберкулеза

любой локализации, отказ пациента от стационарного лечения, отсутствие информированного согласия пациента.

У 103 (46,8 %) больных, включенных в исследование, был установлен диагноз инфильтративного, у 40 (18,1 %) — фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, у 38 (17,2 %) человек был выявлен генерализованный процесс с поражением легких, почек, опорно-двигательного аппарата. Другие формы туберкулеза (очаговый туберкулез, туберкулема, плеврит, изолированные формы внелегочного туберкулеза) составили 17,7 %. Бактериовыделение было зарегистрировано у 131 (59,5 %) пациента. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза (ЛУ МБТ) выявлена у 71 (54,2 %) больного с установленным бакте-риовыделением, в том числе множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) у 54 (76,1 %) пациентов с ЛУ МБТ. Наличие распада легочной ткани было подтверждено у 138 (62,7 %) больных.

У 58 (26,4 %) пациентов была установлена 2А стадия ВИЧ-инфекции, у 24 (10,9 %) — 2Б стадия, у 27 (12,3 %) — 3-я, у 58 (26,4 %) - 4А, у 26 — 4 Б и 4 В стадия — у 7 больных. У 20 (9,1 %) человек стадия ВИЧ-инфекции не была установлена (кратковременное пребывание в стационаре; смерть пациента до верификации стадии болезни, что дало возможность предполагать наличие у него поздней стадии ВИЧ-инфекции). 140 (63,6 %) пациентов были активными потребителями инъекционных наркотиков (в настоящее время или по данным анамнеза), 130 (59,1 %) — злоупотребляли алкоголем. Большая часть исследуемых имела хроническую патологию — 180 (81,8 %), при этом чаще всего регистрировали хронический гепатит — у 176 (80 %) больных. Оппортунистические инфекции регистрировали у 72 (32,7 %) пациентов. Вирусный гепатит В отметили у 50 (22,7 %) больных, гепатит С — у 140 (63,6 %).

Включенные в исследование пациенты получали 4-6 противотуберкулезных препаратов (согласно стандартным режимам химиотерапии, рекомендованным приказом МЗРФ № 109) [11] на фоне пато-

Рис. 1. Результат корреляционно-регрессионного анализа взаимосвязи

степени приверженности к лечению и активного потребления инъекционных наркотиков больным (АПИН)

генетической (дезинтоксикационная, десенсибилизирующая терапия, витамины, гепатопротекторы) и симптоматической терапии. Коррекцию режима химиотерапии проводили после получения результатов теста на лекарственную чувствительность МБТ. Лечение по I стандартному режиму получали 46 (20,9 %) пациентов, по 11а — 7 (3,1 %), по 11б - 66 (30 %) человек (установленный контакт с больным МЛУ-туберкулезом, наличие генерализованных, остропрогрессирующих форм процесса), по IV режиму — 25 (11,3 %) больных. 76 (34,5 %) человек получали лечение по индивидуальной схеме из-за отказа от лечения по стандартным режимам и низкой приверженности к выполнению врачебных рекомендаций. Эффективность лечения оценивали по стандартным критериям («прекращение бактерио-выделения», «закрытие полостей распада» (ЗПР), положительная клинико-рентгенологическая динамика) в установленные сроки (к концу 5-го месяца химиотерапии). Исход заболевания считали благоприятным, если у пациента в результате лечения было достигнуто абациллирование, рубцевание полостей распада, а при отсутствии бактериовыделения и деструкции легочной ткани — положительная клинико-рентгенологическая динамика процесса. Исход считали неблагоприятным, если в установленные сроки у пациента не было достигнуто прекращения бактериовыделения, сохранялись полости распада в легочной ткани, происходило прогрессиро-вание процесса или наступала смерть больного.

Анализ полученных результатов проводили с помощью пакетов программ Microsoft Excel, Biostat, STATISTICA 6.0, рассчитывали показатели описательной статистики, использовали корреляционный (с расчетом коэффициента Спирмена (Rs), регрессионный, факторный, кластерный, дисперсионный анализ с ранжированием. Различия величин показателей считали достоверными при р<0,05.

Результаты и их обсуждение. При анализе эффективности основного курса химиотерапии у пациентов, включенных в исследование, прекращение бактериовыделения было зарегистрировано у 57 (43,5 %) бактериовыделителей, ЗПР отмечено лишь у 16 (11,6 %) пациентов с выявленной деструкцией легочной ткани. В ходе корреляционного анализа было установлено (рис. 1) достоверное (р<0,05) наличие зависимости типа исхода заболевания от наличия ряда факторов Так, неблагоприятный исход определялся клинической формой (Rs = 0,898; р = 0,021) и характером специфического процесса — распространенностью (Rs = 0,785; р = 0,003), наличием деструкции легочной ткани (Rs = 0,752; р = 0,034), бактериовыделения ^ = 0,876; р = 0,04), степенью приверженности пациента как к противотуберкулезной, так и к антиретровирусной терапии (АРВТ) (Rs = = 0,821; р = 0,001), стадией ВИЧ-инфекции -0,621; р = 0,032) со свойственными ей содержанием СБ4 + -лимфоцитов (Rs = 0,840; р = 0,0081) и вирусной нагрузкой. Факторный анализ подтвердил наибольшую значимость (р <0,05) для характера исхода заболевания, объема и глубины поражения легочной ткани (чаще всего — в 88 % случаев неблагоприятный исход наблюдали у пациентов с распространенными процессами, занимающими более одной доли легкого, с деструкцией легочной ткани и бактериовыделе-нием), степени иммунологической недостаточности (уровень СБ4 + -лимфоцитов) и приверженности пациента к лечении. При этом степень приверженности пациента к выполнению врачебных рекомендаций определялась наличием наркотической зависимости -0,747; р = 0,001).

Результат кластерного анализа факторов, оказывающих влияние на результаты лечения и исход заболевания у больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией (рис. 2), подтвердил полученные результаты и позволил разделить больных, включен-

Рис. 2. Результат кластерного анализа факторов, оказывающих влияние на эффективность лечения больных, включенных в исследование, и на исход заболевания; кластер 1 — неблагоприятный исход, кластер 2 — благоприятный исход. Ось Х — основные факторы; ось У — величина коэффициента дисперсии (Б)

Таблица 1

Результат дисперсионного анализа с ранжированием

Фактор Р Р Ранг

Особенности течения туберкулезного процесса 124,3 0,031 1

Приверженность больного к лечению 114,1 0,012 2

Отсутствие или позднее начало АРВТ 78,2 0,021 3

Поздняя стадия ВИЧ-инфекции 54,13 0,001 4

ных в исследование, на 2 кластера по типу исхода заболевания. Больные с неблагоприятным исходом заболевания составили 1-й кластер, с благоприятным — 2-й. В 1-й кластер были отнесены преимущественно 100 (90,9 %) пациентов с 4Б и В стадиями ВИЧ-инфекции, пациенты с неустановленной (предположительно поздней) стадией ВИЧ-инфекции, а также 50 пациентов с 4А стадией и 7 с 3-й стадией ВИЧ-инфекции. Пациенты с 3-й стадией ВИЧ-инфекции имели распространенный фиброзно-кавер-нозный туберкулез легких и погибли от развития тяжелых осложнений — массивного легочного кровотечения (п = 4) и легочно-сердечной недостаточности (п = 3).

С помощью дисперсионного анализа с ранжированием (табл. 1) были подтверждены результаты кластерного и факторного анализов и установлены причины неудач в лечении и, следовательно, неблагоприятных исходов заболевания: особенности течения туберкулезного процесса — форма, распространенность процесса, наличие распада легочной ткани, бактериовыделения (Р=124,3; р = 0,031; ранг 1); приверженность больного к лечению (Р = 114,1; р = 0,012; ранг 2); отсутствие или позднее начало АРВТ (Р = 78,2; р = 0,021; ранг 3); поздняя стадия ВИЧ-

инфекции и свойственные ей содержание СБ4 + и количество копий РНК ВИЧ (Р = 54,13; р = 0,001; ранг 4).

Заключение. Причинами неудач в лечении больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией и неблагоприятных исходов заболевания являются: особенности течения туберкулезного процесса в поздних стадиях ВИЧ-инфекции на фоне выраженного иммунодефицита; отсутствие приверженности больного к лечению (как противотуберкулезной химиотерапии, так и антиретровирусной терапии), отсутствие или позднее начало антиретровирусной терапии. Изменяющиеся условия развития эпидемиологической ситуации по сочетанной патологии ВИЧ-инфекция и туберкулез, а также полученные результаты свидетельствуют о необходимости совершенствования системы организационных мероприятий по координации совместной деятельности противотуберкулезной и наркологической служб, Центра СПИД, внедрения междисциплинарного подхода к ведению случаев данной сочетанной патологии, разработки комплексной программы медицинской, социальной и психологической реабилитации больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией с учетом региональных особенностей.

Библиографический список

1. Эпидемиологическая ситуация сочетанной патологии ВИЧ-инфекции, туберкулеза и наркомании в Сибирском федеральном округе / Е. С. Довгополюк [и др.] // Сибирское медицинское обозрение. — 2011. — № 6 (72). — С. 40-44.

2. ВИЧ-инфекция и туберкулез в Омской области: основные проблемы и возможные пути их решения / О. Г. Иванова [и др.] // Сб. тр. XXIII Нац. конгр. по болезням органов дыхания ; под ред. А. Г. Чучалина. — Казань, 2013. — С. 81.

3. Эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции в Омской области с 1996 по 2013 г. / А. В. Мордык [ и др.] // Медицинский альманах. Эпидемиология. — 2014. — № 2 (32). — С. 62 — 64.

4. Фролова, О. П. Определение стадии ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом / О. П. Фролова, А. В. Кравченко, О. Г. Юрин // Инфекционные болезни. — 2009. — Т. 7, № 4. — С. 70 — 74.

5. Корецкая, Н. М. Биологические свойства микобактерий у ВИЧ-негативных и ВИЧ-позитивных лиц с диссеминирован-ным туберкулезом легких / Н. М. Корецкая, И. А. Большакова // Сибирское медицинское обозрение. — 2012. — Т. 76, № 4. — С. 62 — 66.

6. Предикторы неблагоприятных исходов туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов и мероприятия по их устранению / О. Г. Иванова [и др.] // Сб. тез. II Конгр. нац. ассоциации фтизиатров. — СПб., 2013. — С. 184—185.

7. Корецкая, Н. М. Выявление и характеристика туберкулеза органов дыхания у больных ВИЧ-инфекцией / Н. М. Ко-рецкая, А. Н. Наркевич // Академический журнал Западной Сибири. — 2013. — Т. 9, № 1. — С. 52 — 53.

8. Aliyu, М. Н. Tuberculosis and Н1У disease: Two decades of а dual epidemic / М. Н. Aliyu, Н. М. Talihu // Wien Rlin Wa-chenschr. - 2003. - № 1/5 (19-20). - Р. 685-697.

9. Валиев, Р. Ш. Клинико-иммунологические особенности течения туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией / Р. Ш. Валиев, И. М. Хаертынова, О. М. Романенко // Проблемы туберкулеза. - 2005. - № 10. - С. 31-34.

10. Кожушко, М. Ю. Клинические особенности туберкулеза у ВИЧ-инфицированных : лекция / М. Ю. Кожушко, И. В. Евстигнеев // Therapia. - 2010. - № 9 (50). - С. 12-17.

11. О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации [Электронный ресурс] : приказ Минздрава РФ [от 21.03.2003 г., № 109] // Доступ из справ.-правовой системы «КонсультантПлюс».

МОРДЫК Анна Владимировна, доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой фтизиатрии и фтизиохирургии.

ИВАНОВА Ольга Георгиевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры фтизиатрии и фтизиохирур-гии.

СИТНИКОВА Светлана Владимировна, аспирантка

кафедры фтизиатрии и фтизиохирургии.

Адрес для переписки: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

Статья поступила в редакцию 10.06.2015 г. © А. В. Мордык, О. Г. Иванова, С. В. Ситникова

УДК 616.367-089.48 с. В. МОРОЗОВ

А. Б. РЕЙС

Жуковская городская клиническая больница

Омский государственный медицинский университет

ДРЕНАЖ ПАНКРЕАТИЧЕСКОГО И ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКОВ

Обследовано 11 больных разного пола и возраста с высоким риском развития послеоперационного панкреатита. Предложена дренажная конструкция с целью профилактики послеоперационного панкреатита. Дренаж панкреатического и общего желчного протоков представляет собой катетер с боковыми отверстиями в панкреатической части и боковым отверстием — в холедохеальной. Панкреатическая часть катетера осуществляет декомпрессию протоковой системы поджелудочной железы, холе-дохеальная — желчевыводящей системы и одновременно служит для извлечения дренажа.

Ключевые слова: дренаж панкреатического и желчного протоков.

Важным патогенетическим фактором развития острого послеоперационного панкреатита является гипертензия в протоковой системе поджелудочной железы и внепеченочных желчных протоках [1, 2]. Одно из эффективных средств профилактики острого панкреатита — адекватная декомпрессия протоковой системы поджелудочной железы и билиар-ного тракта в послеоперационном периоде [3 — 8]. Однако методы, направленные на декомпрессию желчевыводящих путей и протоковой системы,

имеют не только достоинства, но и недостатки. Так, К. М. Курбанов [5] предложил для профилактики острого послеоперационного панкреатита использовать наружную боковую микровирсунгостомию. Недостатками этого способа дренирования, на наш взгляд, являются разгерметизация протоковой системы, высокая вероятность формирования наружного панкреатического свища, подтекание панкреатического секрета в свободную брюшную полость и внешние потери его при трансгландулярном дрени-