CC BY
14
Список литературы
1. Аксель, Е. М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2009 году. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 году / Е. М. Аксель, М. И. Давыдов. - М. : РОНЦ им. Блохина РАМН, 2011. - 172 с.
2. Ахметзянов, Ф. Ш. Введение в онкологию. Диагностика и лечение злокачественных опухолей : метод, пособие для студентов мед. вузов, интернов, ординаторов и врачей / Ф. Ш. Ахметзянов. -Казань : КГМУ, 2000. - 48 с.
3. Базы данных территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Астраханской области. - Режим доступа: http://astrastat.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_ts/astrastat/ru/statistics/db/, свободный. - Заглавие с экрана. - Яз. рус. - Дата обращения: 09.03.2013.
4. Бохман, Я. В. Руководство по онкогинекологии / Я. В. Бохман. - СПб. : ООО «Издательство Фолиант», 2002. - 542 с.
5. Мерабишвили, В. М. Контроль качества онкологической помощи населению с использованием современных информационных систем : пособие для врачей / В. М. Мерабишвили, В. В. Старинский. - СПб. : Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена МЗ РФ (М.), 2005. - 58 с.
6. Чиссов, В. И. Состояние онкологической помощи населению России в 2011 году / В. И. Чиссов, В. В. Старинский, Г. В. Петрова. - М. : ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена», 2012. -240 с.
Нимгирова Алена Сергеевна, ассистент кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 52-51-36, e-mail: [email protected].
Сердюков Анатолий Гаврилович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 52-5136, e-mail: [email protected].
Сердюков Василий Гаврилович, доктор биологических наук, профессор, заведующий кафедрой общей гигиены, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 52-41-43, e-mail:[email protected].
Молдавская Анна Аркадьевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры анатомии человека ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 52-41-43, e-mail: [email protected].
УДК 616.24 - 002.5 - 055.1 (470.46) © Л.Г. Тарасова, Е.Н. Стрельцова, В.Н. Плискин, 2013
Л.Г. Тарасова1, Е.Н. Стрельцова1, В.Н. Плискин2 ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ У МУЖЧИН АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
:ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России 2ГБУЗ АО «Центральная городская больница ЗАТО Знаменск», Астраханская область, г. Знаменск
Для определения особенностей клинического течения туберкулеза легких у впервые выявленных больных и с рецидивами процесса наблюдалось 50 мужчин в возрасте 19-57 лет. Среди них выделено две группы: 1) 29 человек с впервые выявленным активным туберкулезом, 2) 17 человек с рецидивом заболевания и 4 человека с обострением специфического процесса. Обнаружено, что более 50 % впервые заболевших туберкулезом лиц выявляется несвоевременно, с распространенными процессами и деструкцией легочной ткани, по обращаемости. При рецидивах на 20-25 % чаще констатируются признаки интоксикации и дыхательных нарушений, чем у впервые выявленных лиц. Различия в методах выявления, анамнезе жизни и заболевания в обеих группах были невелики. В настоящее время туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью и широкой лекарственной устойчивостью достоверно чаще регистрируются при рецидиве заболевания (p < 0,001), но при подобном развитии ситуации велика вероятность того, что большинство первичных больных будут уже изначально
111
заражены штаммами микобактерий туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью.
Ключевые слова: туберкулез легких, мужчины, Астраханская область.
L.G. Tarasova, E.N. Strelsyova, V.N. Pliskin
PULMONARY TUBERCULOSIS IN MEN OF THE ASTRAKHANIAN REGION
To determine the feature of process of the pulmonary tuberculosis there were observed 50 men aged 19-57 who developed tuberculosis for the first time and then repeatedly. There were two groups: 1) 29 men with primary active tuberculosis, 2) 17 men with the recurrence of disease and 4 men - with exacerbation of specific process. It was revealed that more than 50 % with primary active tuberculosis were detected too late - with common process and destruction of pulmonary tissue. There was not much difference in methods of detection, anamnesis between two groups. But the second group with the recurrence of disease had signs of intoxication and respiratory disturbance by 20-25% more than the first group. Today in the recurrence of both forms of disease there were registered frequently (p < 0,001), but if the situation to be the same, the majority of patients with primary tuberculosis would be infected with tuberculosis mi-cobacteria drug resistance strain.
Key words: pulmonary tuberculosis, men, Astrakhanian region.
Введение. В настоящее время заболеваемость туберкулезом во многих европейских странах стабильна, однако сегодня в мире туберкулез является второй по значимости причиной смерти от какого-либо одного инфекционного агента, уступая лишь ВИЧ/СПИДу. В 2012 г. 8,6 млн заболели и 1,43 млн человек умерли от этой болезни. Основной причиной этой тревожной ситуации, помимо сочетания туберкулеза с ВИЧ-инфекцией, является увеличение лекарственноустойчивых (ЛУ) штаммов микобактерий туберкулеза (МБТ). Ситуация обусловлена увеличением числа больных с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) и появлением лиц с резистентностью МБТ к препаратам второго ряда (широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ)). Наиболее высокий риск развития лекарственной устойчивости у иммигрантов, ВИЧ-больных, лиц, «оторвавшихся» от лечения, при контакте с больными с ШЛУ-формами [4]. L. Pascopella и соавторы (2011) связывают развитие рецидива туберкулеза в большей степени с наличием лекарственной устойчивости МБТ к пиразинамиду, изониа-зиду и/или с развитием его на фоне ВИЧ-инфекции, нежели с распространенностью заболевания и массивностью бактериовыделения в момент первого эпизода болезни [5].
В России среди впервые выявленных больных туберкулезом сохранение чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам определяется в 58,6 % случаев, при рецидиве - только в 12,9 %, а МЛУ - в 12,9 и 72,8 %, соответственно [1]. К причинам развития рецидива туберкулеза относят вредные привычки, впервые диагностированные распространенные процессы с деструкцией легочной ткани, сопровождающиеся бактериовыделением, наличием устойчивости к противотуберкулезным препаратам, сопутствующей патологией, а также склонность к нарушениям режима терапии [2]. По данным В.В. Пунга с соавторами (2011), по Астраханской области за 2007-2009 гг. у впервые выявленных больных отмечен прирост частоты регистрации лекарственной устойчивости МБТ на 88,4 %, а при рецидивах - на 84,9 % [з].
Цель: изучить особенности клинического течения туберкулеза легких у впервые выявленных больных и у больных с рецидивами процесса по Астраханской области.
Материалы и методы исследования. Наблюдалось 50 мужчин в возрасте 19-57 лет, находившихся на стационарном лечении по поводу туберкулеза легких в ГБУЗ АО «Областной клинический противотуберкулезный диспансер» г. Астрахани. Среди них выделено две группы: 1) 29 пациентов с впервые выявленным активным туберкулезом, 2) 17 человек с рецидивом заболевания и 4 больных с обострением специфического процесса.
Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием программы Microsoft Office Excel 2007. В целях нахождения параметров, представляющих в обобщенном виде распределение рассматриваемой статистической совокупности, были использованы методы описательной статистики. Выполнялась статистическая проверка выдвинутых гипотез с использованием критерия согласия Пирсона (х ) и критерия Стьюдента (t) для зависимых переменных.
Результаты исследования и их обсуждение. В первой группе по клиническим формам больные туберкулезом легких распределены следующим образом: инфильтративный туберкулез легких встречался у 18 (62,1 %) человек, диссеминированный - у 3 (10,3 %) больных, кавернозный - у 4 человек (13,8 %), фиброзно-кавернозный - у 2 (6,9 %) и туберкулема - у 2 (6,9 %) пациентов. Деструк-
ция легочной ткани обнаружена у 15 (51,7 %) больных, бактериовыделение (МБТ (+)) имело место у 26 (89,6 %) человек.
По обращаемости было выявлено 16 (55,2 %) лиц. Контакт с больными туберкулезом установлен в 2 (6,8 %) случаях, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия установлены у 9 (31 %) человек, ранее находились в ИТУ 6 (20,7 %) пациентов. Официально работающими были 14 (48,3 %) больных, 1 (3,4 %) пациент являлся инвалидом II группы (сахарный диабет). Большинство имело вредные привычки (табакокурение, злоупотребление алкоголем). Так, 20 (69,8 %) человек - курящие, в том числе выкуривали 1/2 пачки сигарет в день 5 (17,2 %) пациентов, 1 пачку - 13 (44,8 %) человек,
2 пачки - 2 (6,9 %) мужчин и 3 (10,4 %) больных отказались от курения после выявления у них туберкулеза. На учете в наркологическом диспансере по поводу алкоголизма или наркомании никто не состоял, но у 1 в прошлом было употребление наркотиков, у 5 - бытовое пьянство.
Среди сопутствующих заболеваний выявлены: миокардиодистрофия и миокардиопатия по
3 (10,3 %) случая; язвенная болезнь желудка, миопия, мочекислый диатез - по 2 (6,9 %) наблюдения; сахарный диабет, гипоплазия щитовидной железы, остеохондроз шейного отдела позвоночника, искривление носовой перегородки, астигматизм, катаракта, хронические панкреатит, гайморит, бронхит, пиелонефрит и простатит - по 1 (3,4 %) случаю.
Тяжесть состояния была обусловлена синдромом интоксикации и площадью поражения легочной ткани. При поступлении в стационар у 17 (58,6 %) пациентов состояние было удовлетворительным, у 12 (41,4 %) человек - средней степени тяжести. Почти каждого второго беспокоили повышение температуры тела (субфебрильная - 24,1 %, фебрильная - 24,1 %). Жалобы на слабость предъявляли 16 (55,2 %) больных, на похудание -14 (48,3 %) человек, на одышку при физической нагрузке -
4 (13,8 %) мужчин, на сухой кашель - 6 (20,7 %) пациентов, на влажный кашель - 10 (34,5 %) человек. При объективном обследовании снижение индекса массы тела констатировано у 5 (17,2 %) пациентов, аускультативно на стороне поражения выслушивалось ослабленное дыхание у 7 (24,1 %) человек, жесткое дыхание - у 1 (3,4 %) больного, влажные хрипы были у 3 (10,3 %) пациентов, сухие - у 1 (3,4 %) мужчины, боли на пораженной половине грудной клетки - у 2 (6,8 %) больных.
В общем анализе крови в 6 (20,7 %) случаях обнаруживались признаки анемии легкой степени, в 5 (17 %) наблюдениях - лимфоцитоз, в 2 (6,9 %) случаях - моноцитоз, в 17 (58,6 %) наблюдениях -ускорение СОЭ (табл. 1). В биохимическом анализе крови у 13 (44,8 %) больных отмечалось обнаружение С-реактивного белка, у 4 (13,8 %) человек - гипопротеинемия.
Таблица 1
Формула крови больных туберкулезом легких_
Показатели Эритроциты (х1012/л) Гемоглобин (г/л) Лейкоциты (X 109/л) Эози- нофилы (%) Палоч-коядер-ные (%) Сегмен-тоядер-ные (%) Лимфоциты (%) Моноциты (%) СОЭ (мм/час)
М1±т1 4,1 ± 0,3 142,6 ± 10,8 5,4 ± 0,9 2,0 ± 0,8 2,8 ± 1,1 63,5 ± 2,6 26,3 ± 3,3 5,8 ± 1,8 19,4 ± 14,4
Lim1 3,6-5,0 121-170 3,9-8,7 1-4 1-5 50-70 19-44 2-10 2-53
М2±т2 3,8 ± 0,5 134,4 ± 17,6 5,3 ± 1,0 1,9 ± 0,8 3,2 ± 1,2 60,5 ± 6,7 24,1 ± 4,1 5,8 ± 1,7 19,8 ± 13,3
Lim2 2,6-4,9 78-175 4,0-7,1 1-7 1-5 57-73 18-32 2-8 3-52
Норма 4,2-5,6 130-170 4,0-9,0 0,5-5,0 1-5 47-72 19-37 3-11 До 10
Примечание: 1 - первая группа, 2 - вторая группа
При проведении туберкулинодиагностики в 1 группе больных проба Манту 2ТЕ (поставлена 14 пациентам из 29) была в 12 (85,7 %) случаях положительная и в 2 (14,3 %) наблюдениях - гиперер-гическая. «Диаскинтест» (поставлен 25 больным из 29) был отрицательный у 2 (8 %) пациентов, у 14 (56 %) человек - положительный и у 9 (36 %) пациентов - гиперергический. Зависимость между результатами данных проб отмечена умеренная прямая (г = 0,4).
По данным спирометрии умеренное нарушение бронхиальной проходимости обнаружено у 8 (27,6 %) пациентов, выраженное - у 12 (41,4 %) лиц. При проведении фибробронхоскопии дренажные эндобронхиты выявлены у 14 (48,3 %) больных, аномалии развития бронхиального дерева - у 2 (6,9%) мужчин. При рентгенотомографическом обследовании распространенные процессы, занимающие более двух сегментов легочной ткани, имели место у 23 (79,3 %) человек, в том числе двухсторонние - у 8 (27,6 %) пациентов, с деструкцией - у 21 (72,4 %) лица, с обсеменением - у 9 (31,0 %) больных.
МБТ обнаруживались методом микроскопии по Цель-Нильсену у 22 (75,9 %) больных, методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) - у 14 (48,3 %) пациентов, методом посева на питательную среду Левенштейна-Йенсена - у 10 (34,5 %) больных. Одновременно всеми тремя методами МБТ были выявлены у 3 (10,3 %) пациентов, двумя - у 14 (48,3 %) лиц, одним - у 9 (31,0 %) больных. Лекарст-
венная устойчивость при этом была констатирована у 18 (62,1 %) человек, у 11 (37,9 %) больных -монорезистентная форма туберкулеза, у 5 (17 %) лиц - МЛУ-форма, у 2 (6,9 %) - ШЛУ-форма.
В связи с полученными данными о лекарственной устойчивости лечение больных проводилось в 9 (31 %) случаях по I режиму химиотерапии, в 9 (31 %) наблюдениях - по I моделированному, в 2 (6,9 %) наблюдениях - по II «б», в 7 (24,1 %) случаях - по IV режиму.
Клиническая структура у больных 2 группы была представлена следующим образом: инфильт-ративный туберкулез легких имел место у 10 (47,6 %) больных, диссеминированный - у 5 (23,8 %) человек, кавернозный - у 2 (9,5 %) больных, фиброзно-кавернозный - у 3 (14,3 %) лиц, туберкулема -у 1 (4,7 %) пациента. Деструкция легочной ткани обнаружена у 18 (85,7 %) обследованных, бактерио-выделителями являлось 20 (95,2 %) человек.
По обращаемости было выявлено 57,1 % больных. Регулярно наблюдались у фтизиатра и получали противорецидивную терапию 9 (42,8 %) пациентов, ранее перенесли туберкулез внелегочной локализации 2 (9,5 %) лиц. С момента первичного выявления специфического процесса до развития рецидива проходило от 2 до 10 лет. Неудовлетворительные жилищно-бытовые условия наблюдались у 6 (28,6 %) мужчин, ранее находились в ИТУ 2 (9,5 %) человека. Официально работающими были 6 (28,6 %) обследованных, инвалидами II-III группы являлись 6 (28,6 %) лиц. Среди вредных привычек встречались табакокурение и бытовое пьянство. Так, 14 (66,7 %) мужчин были курящими, в том числе выкуривали 1/2 пачки сигарет в день - 8 (38,1 %) человек, 1 пачку - 4 (19,0 %) пациентов, 2 пачки - 2 (9,5 %) лиц и 2 (9,5 %) человека отказались от курения после выявления у них специфического процесса.
Среди сопутствующих заболеваний выявлены: миокардиопатия - 6 (14,3 %) случаев; миокар-диодистрофия - 4 (19,0 %) наблюдения; хронический панкреатит - 3 (14,3 %) наблюдения; сахарный диабет, диабетическая ретинопатия и хронический простатит - по 2 (9,5 %) случая; бронхиальная астма, искривление носовой перегородки, псориаз, язвенная болезнь желудка, хронический гепатит С, хронический пиелонефрит - по 1 (4,7 %) наблюдению.
При поступлении в стационар состояние было удовлетворительным у 8 (38,1 %) мужчин, средней степени тяжести - у 13 (61,9 %) пациентов. Больные предъявляли жалобы на повышение температуры тела (субфебрильная - 33,3 %, фебрильная - 19,0 %), слабость (81 %), похудание (71,4 %), сухой (14,3 %) и влажный кашель (47,6 %), кровохарканье (9,5 %), одышку при физической нагрузке (42,9 %) и в покое (14,3 %). При объективном обследовании снижение индекса массы тела констатировано у 7 (33,3 %) человек, при аускультации ослабленное дыхание на стороне поражения выслушивалось у 9 (42,9 %) пациентов, жесткое - у 4 (19,0 %) лиц, влажные хрипы - у 5 (23,8 %) больных, сухие хрипы - у 3 (14,3 %) мужчин, боли на пораженной стороне были у 2 (9,5 %) пациентов.
В общем анализе крови признаки анемии легкой степени обнаруживались в 12 (57,1 %) случаях, эозинофилия или лимфопения - в 1 (4,7 %) наблюдении, ускорение СОЭ - в 17 (61,9 %) случае (табл. 1). В биохимическом анализе крови у 8 (38,1 %) больных отмечалось обнаружение С-реактивного белка, у 1 (4,7 %) пациента - гипопротеинемия.
При проведении туберкулинодиагностики проба Манту 2ТЕ (поставлена 15 пациентам из 21) была отрицательная у 1 (6,3 %) пациента, положительная - у 15 (93,7 %) лиц. «Диаскинтест» (поставлен 20 больным из 21) был отрицательный у 4 (20 %) больных, положительный - у 9 (45 %) человек и гиперергический - у 7 (35 %) мужчин. Зависимость между результатами данных проб отмечена выраженная прямая (г = 0,7).
По данным спирометрии умеренное нарушение бронхиальной проходимости обнаружено у 5 (23,8 %) больных, резкое - у 13 (61,9 %) лиц. При проведении фибробронхоскопии дренажные эн-добронхиты выявлены в 10 (47,6 %) случаях, аномалии развития бронхиального дерева - в 3 (14,3 %) наблюдениях.
При рентгенотомографическом обследовании распространенные процессы, занимающие более двух сегментов легочной ткани, имели место у 19 (90,5 %) человек, в том числе двухсторонние - у 10 (47,6 %) лиц, с деструкцией - у 17 (80,9 %) больных, с обсеменением легочной ткани - у 8 (38,1 %) лиц.
МБТ обнаруживались методом микроскопии в 90,5 % случаев, в ПЦР - в 8 (38,1 %) эпизодах, посева - в 11 (52,4 %) наблюдениях. Одновременно всеми тремя методами МБТ были выявлены у 2 (9,5 %) пациентов, двумя - у 14 (66,7 %) лиц, одним - у 4 (19,0 %) обследованных. Лекарственная устойчивость при этом была констатирована у 15 (71,4 %) человек, причем у 2 (13,3 %) из них - монорезистентная форма туберкулеза, у 9 (60 %) лиц - МЛУ, у 4 (26,7 %) пациентов - ШЛУ.
В связи с полученными данными о лекарственной устойчивости лечение больных проводилось в 8 (38,1 %) случаях по II «б» режиму химиотерапии, в 13 (61,9 %) наблюдениях - по IV.
Таким образом, несмотря на то, что мужчины, ранее болевшие туберкулезом легких, знали о необходимости диспансерного наблюдения у фтизиатра и получения противорецидивной терапии, в ряде случаев все же игнорировали эти факты (47,6 %), что и способствовало тому, что у них развивались обострение или рецидив заболевания. Среди пациентов 2 группы по сравнению с 1 увеличилось число лиц, больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. Беспокоит то, что число больных, выявленных по обращаемости и в 1, и во 2 группах, практически одинаково (55,2 и 57,1 %, соответственно). Отчасти это позднее выявление связано с тем, что к официально работающим, а, следовательно, регулярно проходящим плановые медицинские осмотры (флюорография), относится не более половины впервые заболевших мужчин (48,3 %) и лишь 28,6 % пациентов с рецидивами (при %2 = 6,8; р < 0,05). Зарабатывающие «на жизнь» без официального оформления на работу лица, как правило, занимаются тяжелым физическим трудом, с ненормированным рабочим днем, без отпусков и оплачиваемых больничных листов, что способствует их позднему обращению за медицинской помощью и соответственно прогрессированию у них заболевания.
У больных с рецидивами заболевания почти в 2 раза чаще встречалась сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, а также аномалии развития трахе-обронхиального дерева. У данных пациентов на 20,5 % чаще состояние было средней степени тяжести, чем у впервые выявленных лиц, на 25,8 % чаще были жалобы на слабость и на 23,1 % - на похудание. Кашель беспокоил пациентов обеих групп примерно одинаково (при %2 = 0,9; р > 0,1), а одышка преобладала во 2 (при % = 11,5; р < 0,001). Также достоверно чаще у больных 2 группы по сравнению с 1 при аускультации определялось ослабленное или жесткое дыхание (при %2 = 6,8; р < 0,05), тогда как появление и характер хрипов не различались (при % = 2,7 р > 0,05). Достоверных отличий в данных спирометрии (при %2 = 3,2; р > 0,05), пробы Манту 2ТЕ (при %2 = 3,2; р > 0,05), «Диаскинте-ста» (при %2 = 1,5; р > 0,05), рентгенологических признаков (при %2 = 1,5; р > 0,05) также не отмечено, во 2 группе на 36,6 % чаще были признаки анемии легкой степени, другие показатели крови достоверно не отличались.
В связи с большей длительностью течения и распространенностью специфического процесса у пациентов 2 группы по сравнению с 1 обнаружение микобактерий туберкулеза (МБТ) в мокроте несколько преобладало методами микроскопии и посева, но не отличалось методом ПЦР (при % = 1,8; р > 0,05), в обеих группах МБТ чаще выявляясь одновременно двумя методами (при %2 = 2,3; р > 0,05) (табл. 2).
Таблица 2
Бактериовыделение у больных туберкулезом легких_
Метод выявления МБТ Число методов выявления МБТ
Группы микроскопия ПЦР посев 1 2 3
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
1 группа 22 75,9 14 48,3 10 34,5 9 31 14 48,3 3 10,3
2 группа 19 90,5 8 38,1 13 61,9 3 14,3 14 66,7 3 14,3
Примечание: абс. - абсолютные цифры
Массивность бактериовыделения, определяемая микроскопическим методом (при t = 0,2; р > 0,1) и по данным посева (при t = 1,0; р > 0,1), у больных 1 и 2 групп отличалась незначительно
(табл. 3).
Таблица 3
_Массивность бактериовыделения больных туберкулезом_
Группы микроскопия посев
1+ 2+ 3+ 1+ 2+ 3+
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
1 группа 12 41,4 7 24,1 3 10,3 3 10,3 3 10,3 4 13,8
2 группа 12 57,1 7 33,3 0 0,0 3 14,3 4 19,0 4 19,0
Примечание: абс. - абсолютные цифры
Не может не настораживать тот факт, что лекарственная устойчивость даже у впервые выявленных больных оказалась высокой, достигая 89,6 %, а почти у каждого четвертого из них были МЛУ-формы. У больных же с рецидивами и обострениями туберкулеза легких достоверно чаще встречалась устойчивость одновременно ко всем основным противотуберкулезным препаратам (МЛУ и ШЛУ) (табл. 4).
Таблица 4
Лекарственная устойчивость у больных туберкулезом легких (при х2 = 11,3 < 0,001)
Группы нет монорезистентная МЛУ ШЛУ
абс. % абс. % абс. % абс. %
1 группа 11 37,9 11 44,8 6 20,7 1 3,4
2 группа 3 14,3 2 9,5 9 42,9 7 33,3
Примечание: абс. - абсолютные цифры
Заключение. Более 50 % впервые заболевших туберкулезом лиц выявляется несвоевременно, с распространенными процессами и деструкцией легочной ткани, по обращаемости. Одна из причин этого заключается в том, что данный контингент, хоть и социально адаптированный, в основном официально не работающий, не проходит плановые медосмотры (в частности, флюорографию), а при появлении первых признаков заболевания не спешит обращаться за медицинской помощью, так как не имеет возможности воспользоваться больничным листом. Этим же объясняется и то, что статистическая достоверность различий в методах выявления, анамнезе жизни и заболевания в обеих группах невелика. Однако при рецидивах на 20-25 % чаще, чем у впервые выявленных лиц констатируются признаки интоксикации и дыхательных нарушений. Лекарственная устойчивость МБТ в Астраханской области уже при первом эпизоде болезни составляет 89,6 %, что лишь на 5,6 % меньше, чем при рецидивах. В настоящее время МЛУ и ШЛУ-формы достоверно чаще регистрируются при рецидиве заболевания (p < 0,001), но при подобном развитии ситуации велика вероятность того, что большинство первичных больных будут изначально заражены штаммами МБТ с множественной лекарственной устойчивостью.
Следовательно, необходима организация массовых флюорографических обследований среди официально неработающего населения. Учитывая высокий риск развития лекарственной устойчивости у впервые выявленных больных с распространенными формами туберкулеза, целесообразно начинать их лечение сразу по II «б» режиму химиотерапии.
Список литературы
1. Новожилова, О. В. Причины рецидивов туберкулеза легких у больных Ивановской области / О. В. Новожилова, И. А. Васильева, И. А. Пузанов и др. // Туберкулез и болезни легких. - 2011. -№ 10. - С. 55-58.
2. Парпиева, Н. Н. Частота и характер рецидивов излеченного туберкулеза легких / Н. Н. Пар-пиева, С. В. Костромцов, К. С. Мухамедов // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - № 5. - С. 102.
3. Пунга, В. В. Распространенность туберкулеза с лекарственной устойчивостью / В. В. Пунга, Л. И. Русакова, В. А. Пузанов и др. // Туберкулез и болезни легких. - 2011. - № 10. - С. 6-15.
4. Loddenkemper, R. Drug-Resistant Tuberculosis: a worldwide epidemic poses a new challenge / R. Loddenkemper, B. Hauer // Dtsch. Arztebl. Int. - 2010. - Vol. 107, № 1-2. - Р. 10-19.
5. Pascopella, L. When tuberculosis comes back: who develops recurrent tuberculosis in California? / L. Pascopella, K. Deriemer, J. P. Watt, J. M. Flood. - Режим доступа: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3206026/, свободный. - Заглавие с экрана. - Яз. англ. -Дата обращения: 01.05.2012.
Тарасова Людмила Геннадиевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры фтизиатрии, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: 8-927-560-08-37, e-mail: [email protected].
Стрельцова Елена Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой фтизиатрии, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: (8512) 49-71-28, e-mail: [email protected].
Плискин Владимир Николаевич, заместитель главного врача по поликлинике для обслуживания взрослого населения, ГБУЗ АО «Центральная городская больница ЗАТО Знаменск», Россия, 416540, Астраханская область, г. Знаменск, ул. Мира, д. 2А, тел.: 8-964-882-89-18, e-mail: [email protected].
