CC BY
170
№ 6 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 618.3-06:616.24-002.5
ТУБЕРКУЛЕЗ И БЕРЕМЕННОСТЬ
Е. В. Кульчавеня12. Т. А. Рейхруд1
1ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулёза» Минздрава России (г. Новосибирск) 2ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава
России (г. Новосибирск)
Проведен систематический обзор литературы и показано собственное наблюдение развития беременности у больной туберкулезом органов дыхания с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. Беременность не влияла негативно на течение туберкулеза, напротив, беременная матка, поджимая легкие подобно лечебной фтизиатрической процедуре пневмоперитонеум, способствовала закрытию полостей распада. Однако туберкулез и полихимиотерапия по его поводу резко ухудшили состояние беременной, ухудшили переносимость антибактериальной терапии и привели к формированию аномалий развития плода. Необходимо обеспечить больным туберкулезом двойной метод контрацепции — например, внутриматочное средство и барьерный метод. Оральные контрацептивы являются конкурентными антагонистами основного противотуберкулезного препарата рифампицин.
Ключевые слова: туберкулез, инфекции, беременность, осложнения, противотуберкулезная терапия.
Кульчавеня Екатерина Валерьевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры туберкулеза ФПК и ППВ ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет», главный научный сотрудник, руководитель отдела урологии ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулёза», рабочий телефон: 8 (383) 203-79-89, e-mail: urotub@yandex.ru
Рейхруд Татьяна Анатольевна — врач-фтизиатр высшей категории, заведующий 2-м терапевтическим отделением ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулёза», e-mail: urotub@yandex.ru
Введение.Туберкулез является одной из наиболее частых причин бесплодия как у мужчин, так и у женщин, особенно в странах с высокой заболеваемостью туберкулезом [1-4]. Sheikh et al. [5] приводят пример женщины с первичным бесплодием, у которой туберкулез гениталий был установлен после диагностической лапароскопии. Gupta et al.
[1] проанализировали результаты операционных находок 85-ти инфертильных женщин и пришли к выводу, что основной причиной бесплодия является фиброз и поражение маточных труд вследствие туберкулеза гениталий.
Tripathy and Tripathy [6] полагали, что туберкулез гениталий осложняется бесплодием более, чем у половины пациенток (58 %), — и основная причина — это склеротические
процессы в маточных трубах.
Не только туберкулез гениталий негативно влияет на репродуктивную функцию женщин — нарушения менструального цикла были обнаружены у 66 % женщин, больных туберкулезом легких. После завершения курса противотуберкулезной терапии цикл нормализовался у 76 % пациенток [7-8].
Диагностика туберкулеза легких и внелегочных локализаций у беременных затруднена, поскольку нет надежного, достоверного и безопасного метода [9]. Сравнивали эффективность внутрикожной туберкулиновой пробы Манту с QuantiFERON Gold In-tube (QGIT) и пришли к выводу, что информативность обоих недостаточна [10]. Туберкулез гениталий диагностировали у 5-20 % бесплодных женщин. Если беременность у женщины, больной туберкулезом гениталий, все же возникала, она, как правило, сопровождалась тяжелыми осложнениями, имела тенденцию к самопроизвольному прерыванию [11]. При туберкулезе гениталий выше шанс развития внематочной беременности [12].
Не диагностированный и соответственно не леченый туберкулез легких у беременной может привести к смерти и матери, и ребенка [13]. Боль в животе у беременной редко наводит врача на мысль о туберкулезе — однако описаны случаи туберкулезного аппендицита и перфоративного туберкулеза кишечника у беременных, которые были распознаны несвоевременно [14-15].
Описан случай тяжелых родов ВИЧ-инфицированной матери, больной туберкулезом легких, с последующей смертью женщины и ее ребенка [16], хотя известны случаи и благополучного родоразрешения беременной, больной туберкулезом легких, здоровым ребенком, который не заболел туберкулезом в течение года (срок наблюдения) [17]. Наше собственное наблюдение подтверждает благоприятное влияние беременности на туберкулез и демонстрирует негативные последствия заболевания и его лечения для ребенка.
Клиническое наблюдение. Пациентка А. 23-х лет находилась на лечении во 2-м терапевтическом отделении ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулеза» с 04.04.2013 по 06.11.2013 по поводу инфильтративного туберкулеза правого легкого в фазе распада и обсеменения.
Анамнез жизни: брат болел и умер от туберкулеза в 2004 году. Сестра болела и умерла от туберкулеза со множественной лекарственной устойчивостью микобактерии в 2013 году. Хронических заболеваний нет, но не реже двух раз в год переносит острое респираторное заболевание. Менструации с 13 лет, установились сразу, регулярные, безболезненные. Половая жизнь с гражданским мужем регулярная, контрацепция презервативом. Беременности в 2010, 2011 и 2012 году были прерваны абортом по желанию пациентки.
Венерические заболевания, вирусный гепатит, малярию, глистные инвазии, клещевой энцефалит отрицает. Не курит, наркотики, алкоголь не употребляет. Последнее место работы — администратор автомойки. В настоящее время не работает. Проживает с семьей умершей от туберкулеза сестры (вдовец, сын — 14 лет, дочь — 6 лет) в трехкомнатной квартире. Все члены семьи, включая нашу пациентку, состоят на диспансерном учете в противотуберкулезном диспансере, получают профилактическое лечение как контактные.
Характеристика и особенности течения болезни: А. состоит на учете у фтизиатра с 2002
года по контакту с сестрой. Изменения в легких впервые выявлены в январе 2008 года, выставлен диагноз: инфильтративный туберкулез S1-2 правого легкого без бактериовыделения, по поводу чего была госпитализирована во 2-е терапевтическое отделение ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулеза» 31.01.2008. Выписана 11.06.2008 с хорошим, но нестойким результатом. Больная трижды получала полноценные курсы противотуберкулезной химиотерапии, трижды выписывалась с хорошим эффектом и трижды через 1-3 года туберкулез рецидивировал. Учитывая характер заболевания, в 2013 году для лечения третьего рецидива туберкулеза больной была назначена многокомпонентная химиотерапия: капреомицин 100 мг ВВК, пиразинамид 1500 мг внутрь, этамбутол 1200 мг внутрь, левофлоксацин 500 мг внутрь, ПАСК 8000 мг внутрь. Переносимость лечения была хорошая.
Рентгенологически определялось несколько полостей распада, множественные разнокалиберные очаги с признаками перифокальной инфильтрации. Через два месяца была отмечена положительная динамика: существенное уменьшение размеров каверн, частичное уплотнение очагов и уменьшение перифокальной инфильтрации. Еще через два месяца (04.09.2013): продолжается положительная динамика в виде уменьшения количества очагов, часть очагов уплотняется. Однако на фоне фиброза сохраняется полость.
Больную предупредили, что необходима качественная контрацепция (барьерный метод и оральные контрацептивы), и она следовала рекомендациям врача, однако 09.09.2013 года была диагностирована прогрессирующая беременность 7-8 недель.
К этому времени пациентка получала препараты в течение 7-ми месяцев, трижды была рентгенологически обследована. Фтизиатром было рекомендовано прерывание беременности по медицинским показаниям, однако в женской консультации больную направили к психологу, который убедил А. сохранить ребенка.
Противотуберкулезная терапия была прекращена в связи с плохой переносимостью: с первых дней беременности отмечалась рвота после приема препаратов, непрерывная тошнота.
06.11.2013 больная выписана под наблюдение участкового фтизиатра и акушера-гинеколога. Были диагностированы хроническая внутриматочная инфекция, гнойный кольпит, фетоплацентарная недостаточность, субкомпенсация. Родоразрешение на 31-32-й нед. путем кесарева сечения поперечным разрезом. Вес ребенка 2670 г, длина 44 см, оценка по шкале Апгар 7/7 баллов. Выявлены врожденные пороки у плода: укорочение трубчатых костей, дисплазия, незаращение мягкого неба.
После родов проведено контрольное рентгенологическое обследование, которое позволило констатировать излечение туберкулеза легких: полости распада не определялись, очаговые изменения в обоих легких находились в фазе рассасывания и уплотнения. Микобактерия в мокроте не найдена никаким методом. Амбулаторно возобновлена противотуберкулезная терапия пятью препаратами, переносимость удовлетворительная.
Заключение. Беременность и туберкулез — неблагоприятное сочетание для женщины, следует ориентировать пациентку на предохранение от незапланированной беременности. Необходимо обеспечить больным туберкулезом двойной метод контрацепции — например, внутриматочное средство и барьерный метод. Оральные контрацептивы являются конкурентными антагонистами основного противотуберкулезного препарата рифампицин.
Список литературы
1. Genital tuberculosis in Indian infertility patients / N. Gupta, J. B. Sharma, S. Mittal [et al.] // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 2007. - May. - Vol. 97 (2). - Р. 135-8.
2. Laparoscopic findings in female genital tuberculosis / J. B. Sharma, K. K. Roy, M. Pushparaj [et al.] // Arch. Gynecol. Obstet. - 2008. - Oct. - Vol. 278 (4). - Р. 359-64.
3. Singh N. Genital tuberculosis : a leading cause for infertility in women seeking assisted conception in North India / N. Singh, G. Sumana, S. Mittal // Arch. Gynecol. Obstet.
- 2008. - Oct. - Vol. 278 (4). - Р. 325-7.
4. Genital tuberculosis - a major pelvic factor causing infertility in Indian women / F. R. Parikh, S. G. Nadkarni, S. A. Kamat [et al.] // Fertil. Steril. - 1997. - Mar. - Vol. 67 (3).
- Р. 497-500.
5. Sheikh H. H. Infertility Due to Genital Tuberculosis / Н. Н. Sheikh // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. - 1994. - Aug. - Vol. 1 (4, Part 2). - Р. S33.
6. Tripathy S. N. Infertility and pregnancy outcome in female genital tuberculosis / S. N. Tripathy, S. N. Tripathy // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 2002. - Feb. - Vol. 76 (2). - Р. 159-63.
7. Genital tuberculosis in Indian infertility patients / N. Gupta, J. B. Sharma, S. Mittal [et al.] // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 2007. - May. - Vol. 97 (2). - Р. 135-8.
8. Laparoscopic findings in female genital tuberculosis / J. B. Sharma, K. K. Roy, M. Pushparaj [et al.] // Arch. Gynecol. Obstet. - 2008. - Oct. - Vol. 278 (4). - Р. 359-64.
9. Positive interferon-y release assay leading to a diagnosis of Mycobacterium tuberculosis pericarditis in pregnancy / M. A. Cain, V. E. Whiteman, M. A. Buhari, J. M. Louis // Obstet. Gynecol. - 2014. - Aug. - Vol. 124 (2 Pt. 2 Suppl. 1). - Р. 475-7.
10. Pregnancy differentially impacts performance of latent tuberculosis diagnostics
in a high-burden setting / J. S. Mathad, R. Bhosale, V. Sangar [et al.] // PLoS One. - 2014.
- Mar. - Vol. 21, N 9 (3). - Р. e92308.
11. Genital tuberculosis and pregnancy to term. Case report / S. J. García-López,
A. Pérez-Martínez, S. Chávez-Martínez, J. A. Sereno-Coló // Ginecol. Obstet. Mex. - 2014.
- Apr. - Vol. 82 (4). - Р. 261-7.
12. Doblado R. F. Genital tuberculosis and extrauterine pregnancy. Case report / R. F. Doblado // Ginecol. Obstet. Mex. - 2014. - Jul. - Vol. 82 (7). - Р. 499-508.
13. Tuberculosis in perinatal stage. A challenge to the binomial care mother-son. Report of two cases / R. Martínez-Verónica, L. López-Vargas, L. M. Avalos-Huizar [et al.] // Ginecol. Obstet. Mex. - 2014. - Mar. - Vol. 82 (3). - Р. 203-9.
14. Tuberculosis in pregnancy : a challenging differential diagnosisfor inflammatory bowel disease / E. F. Santana, E. J. Araujo, F. F. Campanharo [et al.] // Ceska Gynekol. - 2014.
- Summer. - Vol. 79 (4). - Р. 305-308.
15. Primitive caeco-appendicular tuberculosis Revealed by a perforation at 33 weeks
of pregnancy / A. Youssef, K. Neji, F. Ben Amara, H. Reziga // Tunis Med. - 2014. - Apr.
- Vol. 92 (4). - Р. 290-1.
16. Лютина Е. И. Случай врожденного туберкулеза / Е. И. Лютина, Ф. К. Манеров // Туберкулез и болезни легких. - 2014. - № 3. - С. 64-66.
17. Особенности течения и эффективность терапии туберкулеза легких у беременной женщины / М. В. Павлова, Н. В. Сапожникова, Л. И. Арчакова [и др.] // Туберкулез и болезни легких. - 2014. - № 3. - С. 67-71.
TUBERCULOSIS AND PREGNANCY
Е. V. Kulchavenya12, ^ А. Reykhrud1
1FBHE «Novosibirsk SRI of tuberculosis» of Ministry of Health (Novosibirsk c.) 2SBEIHPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health» (Novosibirsk c.)
The systematic review of literature is carried out and own observation of development of pregnancy at the patient with pulmonary tuberculosis with multiple medicinal fastness of the originator is shown. Pregnancy didn't influence negatively on the progress of tuberculosis, on the contrary, a pregnant uterus, pressing the lungs is similar to medical phthisiological procedure called pneumoperitoneum, promoted closing of cavities of disintegration. However tuberculosis and polychemotherapy acutely worsened a condition of the pregnant woman, worsened an acceptability of antibacterial therapy and led to formation of fetus anomalies. It is necessary to provide the patients with tuberculosis a double method of contraception — for example, an endometrial agent and a barrier method. Oral contraceptives are competitive antagonists of the main antituberculous preparation Rifampicinum.
Keywords: tuberculosis, infections, pregnancy, complications, antituberculous therapy.
About authors:
Kulchavenya Ekaterina Valeryevna — doctor of medical science, professor of tuberculosis chair of FAT & PDD at SBEI HPE «Novosibirsk State Medical University of Ministry of Health», chief research officer, head of urinology department at FBHE Novosibirsk SRI of tuberculosisof Ministry of Health, office phone: 8 (383) 203-79-89, e-mail: urotub@yandex.ru
Reykhrud Tatyana Anatolyevna — phthisiologist of the higher category, head of the 2nd therapeutic unit at FBHE «Novosibirsk SRI of tuberculosis» of Ministry of Health, e-mail: urotub@yandex.ru
List of the Literature:
1. Genital tuberculosis in Indian infertility patients / N. Gupta, J. B. Sharma, S. Mittal [et al.] // Int. J. Gynaecol. Obstet. — 2007. — May. — Vol. 97 (2). — P. 135-8.
2. Laparoscopic findings in female genital tuberculosis / J. B. Sharma, K. K. Roy, M. Pushparaj [et al.] // Arch. Gynecol. Obstet. — 2008. — Oct. — Vol. 278 (4). — P. 359-64.
3. Singh N. Genital tuberculosis : a leading cause for infertility in women seeking assisted conception in North India / N. Singh, G. Sumana, S. Mittal // Arch. Gynecol. Obstet.
— 2008. — Oct. — Vol. 278 (4). — P. 325-7.
4. Genital tuberculosis — a major pelvic factor causing infertility in Indian women / F. R. Parikh, S. G. Nadkarni, S. A. Kamat [et al.] // Fertil. Steril. — 1997. — Mar. — Vol. 67 (3).
— P. 497-500.
5. Sheikh H. H. Infertility Due to Genital Tuberculosis / H. H. Sheikh // J. Am. Assoc. Gynecol. Laparosc. — 1994. — Aug. — Vol. 1 (4, Part 2). — P. S33.
6. Tripathy S. N. Infertility and pregnancy outcome in female genital tuberculosis / S. N. Tripathy, S. N. Tripathy // Int. J. Gynaecol. Obstet. — 2002. — Feb. — Vol. 76 (2). — P. 159-63.
7. Genital tuberculosis in Indian infertility patients / N. Gupta, J. B. Sharma, S. Mittal [et al.] // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 2007. - May. - Vol. 97 (2). - P. 135-8.
8. Laparoscopic findings in female genital tuberculosis / J. B. Sharma, K. K. Roy, M. Pushparaj [et al.] // Arch. Gynecol. Obstet. - 2008. - Oct. - Vol. 278 (4). - P. 359-64.
9. Positive interferon-y release assay leading to a diagnosis of Mycobacterium tuberculosis pericarditis in pregnancy / M. A. Cain, V. E. Whiteman, M. A. Buhari, J. M. Louis // Obstet. Gynecol. - 2014. - Aug. - Vol. 124 (2 Pt. 2 Suppl. 1). - P. 475-7.
10. Pregnancy differentially impacts performance of latent tuberculosis diagnostics
in a high-burden setting / J. S. Mathad, R. Bhosale, V. Sangar [et al.] // PLoS One. - 2014.
- Mar. - Vol. 21, N 9 (3). - P. e92308.
11. Genital tuberculosis and pregnancy to term. Case report / S. J. García-López,
A. Pérez-Martínez, S. Chávez-Martínez, J. A. Sereno-Coló // Ginecol. Obstet. Mex. - 2014.
- Apr. - Vol. 82 (4). - P. 261-7.
12. Doblado R. F. Genital tuberculosis and extrauterine pregnancy. Case report / R. F. Doblado // Ginecol. Obstet. Mex. - 2014. - Jul. - Vol. 82 (7). - P. 499-508.
13. Tuberculosis in perinatal stage. A challenge to the binomial care mother-son. Report of two cases / R. Martínez-Verónica, L. López-Vargas, L. M. Avalos-Huizar [et al.] // Ginecol. Obstet. Mex. - 2014. - Mar. - Vol. 82 (3). - P. 203-9.
14. Tuberculosis in pregnancy : a challenging differential diagnosisfor inflammatory bowel disease / E. F. Santana, E. J. Araujo, F. F. Campanharo [et al.] // Ceska Gynekol. - 2014.
- Summer. - Vol. 79 (4). - P. 305-308.
15. Primitive caeco-appendicular tuberculosis Revealed by a perforation at 33 weeks
of pregnancy / A. Youssef, K. Neji, F. Ben Amara, H. Reziga // Tunis Med. - 2014. - Apr.
- Vol. 92 (4). - P. 290-1.
16. Lyutina E. I. A case of congenital tuberculosis / E. I. Lyutina, F. K. Manerov // Tuberculosis and pulmonary diseases. - 2014. - № 3. - P. 64-66.
17. Features of progress and efficiency of therapy of pulmonary tuberculosis at pregnant woman / M. V. Pavlova, N. V. Sapozhnikova, L. I. Archakova [etc.] // Tuberculosis and pulmonary diseases. - 2014. - № 3. - P. 67-71.
