CC BY
18
УДК 616.832 - 004.2:512.845.57
ЦВЕТОВОЕ И КОНТРАСТНОЕ ЗРЕНИЕ У ПАЦИЕНТОВ С РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Н.В. Кучина1, О.М. Андрюхина, Д.Г. Лапитан, Т.И. Якушина, С.В. Котов2, А.А. Рябцева
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва
Изучено состояние цветового и низкоконтрастного черно-белого зрения у больных рассеянным склерозом и здоровых добровольцев. Дисхроматопсия диагностирована у 86,5% больных. Нарушение низкоконтрастного черно-белого зрения также достоверно чаще отмечено у пациентов с рассеянным склерозом. Обнаружена зависимость степени инвалидизации по шкале EDSS и нарушения зрения.
Ключевые слова: рассеянный склероз, дебют, дисхроматопсия, оптический неврит
Key words: multiple sclerosis (MS), onset, dyschromatopsia, optic neuritis
Рассеянный склероз (далее склероз) — одно из наиболее социально значимых болезней нервной системы. Наличие новых методов диагностики и иммуномодулирующих препаратов, изменяющих его течение, позволило в определенной степени замедлить прогрессирование заболевания и повысить качество жизни пациентов. Однако это не дает возможности в полной мере добиться снижения числа и тяжести обострений, и одной из главных задач на сегодняшний день является повышение эффективности терапии больных рассеянным склерозом и совершенствование методов диагностики, позволяющих динамически наблюдать за его течением [1-3].
1 Кучина Наталья Викторовна, очный аспирант кафедры неврологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Тел.: 8 (495) 684-57-38. E-mail: NATALI-2283@mail.ru.
2 Котов Сергей Викторович, д.м.н., профессор, зав. кафедрой неврологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Тел.: 8 (495) 684-57-38.
Рассеянный склероз поражает лиц любого возраста. По разным источникам, в мире около 3 млн больных, в России — более 200 тыс. Распространенность в Московской области — 39 на 100 тыс. населения, причем женщины заболевают в 2 раза чаще мужчин. В большинстве случаев заболевание имеет ремиттирующее течение, когда периоды экзацербации сменяются периодами полного благополучия или значительного улучшения состояния. Однако со временем он принимает вторично-прогредиентное течение, что связано с прогрессированием нейродегенеративного процесса и нарастанием неврологического дефицита. Своевременные диагностика и начало терапии позволяют замедлить его прогрессирование.
Дебютирует рассеянный склероз в молодом возрасте, чаще в 18—40 лет, однако не исключается и ранний дебют — у детей и поздний — у лиц старше 50 лет. При этом невропатия зрительного нерва (ретробульбарный неврит) — самое распространенное офтальмологическое проявление болезни: в дебюте — у 20%, а на ее протяжении —
у 40% пациентов. Обычно это односторонняя неполная потеря зрения, которой нередко предшествует боль в области глазницы, усиливающаяся при движении глазного яблока, нарушениями зрачковых реакций на свет, частичное выпадение поля зрения. На фоне пульс-терапии глюко-кортикоидными гормонами происходит полное или частичное восстановление зрения. Традиционно при осмотре больных оценивается высококонтрастное черно-белое зрение (острота зрения по таблице Сивцева) и наличие скотом, хотя у больных возможно нарушение цветового и низкоконтрастного черно-белого зрения. Нарушение цветовосприятия (дисхроматопсия) — отличительная особенность оптического неврита при демиелинизирующих заболеваниях в 88—94% случаев [2,5,6,9].
Различают три вида расстройства цветового зрения: тританопию (неспособность различать синий и фиолетовый цвет), дейтеранопию (неспособность различать зеленый), протанопию (неспособность различать красный), встречается реже и часто не диагностируется.
Цель работы — оценить состояние цветового и контрастного зрения у пациентов с рассеянным склерозом разного возраста по сравнению с контрольной группой здоровых лиц.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Группа наблюдения включала 74 человека старше 18 лет (средний возраст 32,5 ± 1,04 года), 25 мужчин (средний возраст 31,1 ± 1,5 года) и 49 женщин (средний возраст 33,26 ± 1,36 года). В исследуемой группе учитывались данные анамнеза и медицинской документации, уточнялись первые симптомы, расцениваемые в дальнейшем как дебют склероза. У 19 пациентов отмечен его дебют ретробульбарным невритом одного или обоих глаз, двигательные нарушения отмечались — у 15 больных, чувствительные — у 13, координаторные — у 10, сочетание клинических симптомов — у 17 пациентов. Возраст мужчин в дебюте заболевания 24,62 ± 1,43 года, женщин 24,79 ± 1,07. Поздний дебют заболевания в возрасте старше 40 лет отмечен у 6 пациентов из 74, перенесенный в анамнезе ретробульбарный неврит — у 3.
Пациенты были разделены также по типу течения заболевания: ремиттирующее течение отмечено у 69, вторично-прогредиентное — у 5. Ретробульбарный неврит перенесли 32 больных, из них 8 — с вовлече-
нием обоих глаз. Частичная атрофия диска зрительного нерва выявлена у 10.
Функциональное состояние больных оценивали по расширенной шкале оценки тяжести Expanded Disability Status Scale (EDSS) Kurtzke (1983). Степень инвалидизации больных по шкале EDSS составила 2,95 ± 0,17 балла. Средняя длительность болезни 8,23 ± 0,67 года, из них 0—5 лет — у 34, 6—10 лет — у 22, более 10 лет — у 18 больных.
Умеренная инвалидизация по EDSS — менее 3 баллов была у 41 пациента, 10 мужчин и 31 женщина, средний возраст 31,07 ± 1,11 года, средняя длительность заболевания — 7,53 ± 0,85 года. Инвалидизацию по EDSS в 3—6 баллов имели 33 пациента, 15 мужчин и 18 женщин, средний возраст 34,36 ± 1,85 года, средняя длительность заболевания 8 ± 1,05 года. Контрольная группа включала 20 человек, 8 мужчин и 12 женщин, средний возраст 29,1 ± 1,4 года.
В качестве нейроофтальмического мониторинга в группах для оценки нарушений цветовосприяти проводили Дихотомический Farnsworth Test (D-15 тест), для оценки низкоконтрастного черно-белого зрения использовали карты черно-серого цветового диапазона. TeCT D-15 разработал D. Farnsworth (1943) для ранней диагностики врожденных и приобретенных нарушений цветового зрения, таких как протанопия, дейтеранопия, тританопия. Позднее тест претерпел дальнейшее развитие, A.J. Vingrys и P.E. King-Smith [7] разработали метод, основанный на векторах разницы в цвете. Главная задача теста заключалась в подборе к заданному цвету максимально приближенного по цвету следующего цветного квадрата из 15 предлагаемых. Таким образом, учитывая идентифицируемый в ходе исследования индивидуальный угол дефицита цветового видения, можно количественно определить тип нарушения цветового зрения.
С целью оценки низкоконтрастного черно-белого зрения проводили тестирование с использованием карт с изображением цифр с низкой контрастностью между изображением и фоном. По результатам данного теста определялись значения цветовой градации фона Gb и цифры Gn, а также градиент серого (Abn = Gb — Gn), ниже которого испытуемый уже не различал цифру на сером фоне. Значения данной разницы были усреднены в каждой группе испытуемых и построены диаграммы ее зависимости от цветовой градации фона Gb. Проведен и анализ зависимости показателей от значения EDSS (подгруппы 1,5—2,5; 3—4 и 5—6 баллов), и для них построены аналогичные зависимости.
Проведена ретроспективная сравнительная оценка выполнения теста в группах, исследовали влияние ретробульбарного неврита в анамнезе на наличие на-
□ Контрольная группа ■ Рассеянный склероз
15 43 68 93 118 143 168 193 218 243 Gb
Рис. 1. Зависимость разницы цветовых градаций фона и показателя Abn, ниже которого испытуемый не видел цифру на сером фоне, от цветовой градации фона Gb.
Abn 14,0
12,0
10,0 8,0 б,0 4,0 2,0 0,0
ш
EDSS:
□ 1,5 4- 2,5
□ 3,0 4 4,5 ■ 5,0 4 б,5
ÏBÉ
15 43 б8 93 118 143 1б8 193 218 243 Gb
Рис. 2. Зависимость различия цветовых градаций фона и показателя Аы от цветовой градации фона Gb для различных значений EDSS у пациентов с рассеянным склерозом.
рушении восприятия цветового и низкоконтрастного черно-белого зрения у больных. Для корреляционного анализа отношения дихотомических и интервальных переменных использовался метод бисериальнои корреляции, а для анализа отношения двух дихотомических переменных — метод отношения шансов. Различия между группами признавались значимыми на уровне p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В ходе исследования дисхроматопсия диагностирована у 64 (86,5%) из 74 больных, из них — у 39 (52,7%) на оба глаза, значимые нарушения - у 31 (41,9%), из них - у 24 (32,4%) на оба глаза. В группе контроля дисхроматопсия определялась — у 13 (65%), из них у 3 (15%) на оба глаза, значимые нарушения — у 3 (15%), значимые нарушения обоих глаз не выявлены. Таким образом, у больных склерозом диагностически значимые расстроИства цветовосприятия были достоверно чаще, чем в контрольной группе, ОШ = 3,45 (95% ДИ 1,11 — 10,7, p = 0,0326). В ходе исследования дейтеранопия выявлена у 7, протанопия — у 9, тританопия — у 6, как и статистически достоверная слабая положительная корреляция (R = 0,4, p = 0,000408) между степенью инвалидизации по шкале EDSS и наличием значимого нарушения цветовосприятия.
Отмечена статистически недостоверная, очень слабая отрицательная корреляция между длительностью заболевания и наличием значимого нарушения цветовосприятия (R = —0,01, p = 0,928537). Достоверной связи между пере-
несенным ретробульбарным невритом одного из глаз и дисхроматопсией этого глаза на момент исследования не отмечено (ОШ = 1,0936; 95% ДИ 0,5289—0,5289, p = 0,5289). Выявленные нарушения цветовосприятия у пациентов сохранялись спустя год при динамическом наблюдении, что может быть отражением текущего процесса нейродегенерации (ОШ = 9,33; 95% ДИ 1,62—53,6, p = 0,0123).
Нарушение низкоконтрастного черно-белого зрения достоверно чаще отмечено у пациентов по сравнению с контрольной группой (рис. 1). Наблюдалась четкая зависимость между степенью инвалидизации по шкале EDSS и наличием значимого нарушения восприятия черно-белого цвета (рис. 2). Более выраженные изменения у больных, перенесших ретробульбарный неврит, были недостоверны (рис. 3). В ходе динамического наблюдения через год изменения сохраня-
Abn 10,0 9,0 8,0 7,0 б,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0
РБН: □ Есть ■ Нет
ИМ
15 43 68 93 118 143 168 193 218 243 йЬ
Рис. 3. Зависимость различия цветовых градаций фона и показателя АЬп от цветовой градации фона Gb с учетом перенесенного РБН в анамнезе.
Abn 7,0
6,0
5,0 4,0 3,0 2,0
0,0
□ Через год
а
15 43 68 93 118 143 168 193 218 243 Gb
Рис. 4. Динамика состояния черно-белого низкоконтрастного зрения у пациентов с рассеянным склерозом до и через год после иммуномодулирую-щей терапии.
лись при положительной динамике на фоне терапии препаратами, изменяющими течение склероза, I и II поколений (рис. 4). Сходные данные ранее получены другими исследователями с использованием принципиально иных, более трудоемких методов [4,8].
ВЫВОДЫ
В результате исследования обнаружено, что дисхроматопсия и нарушение низкоконтрастного черно-белого зрения статистически достоверно чаще наблюдаются у больных с рассеянным склерозом любого возраста, чем у здоровых лиц. Достоверно значимые нарушения цветового и черно-белого зрения коррелируют со степенью ин-валидизации по шкале EDSS и не зависят от длительности заболевания и наличия ретробуль-барного неврита в анамнезе. Можно предполагать, что нарушение цветового и контрастного зрения является, очевидно, отражением текущего нейродегенеративного процесса. Дихото-
мический Farnsworth Test (D-15 тест) и исследование низкоконтрастного черно-белого зрения могут быть использованы в качестве дополнительных диагностических методов у больных, что позволит динамически наблюдать за ними, оценивать течение нейродегенеративного процесса и эффективность терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бойко А.Н., Гусев Е.И. Современные подходы к лечению рассеянного склероза // Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева. 2010; XLII. № 1. С. 156-157.
2. Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. и др. Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. М.: Миклош, 2004. С. 540.
3. Котов С.В., Якушина Т.И., Лиждвой В.Ю. Клинико-эпидемиологические аспекты рассеянного склероза в Московской области // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2012. Т. 112. № 3. С. 60-63.
4. Maier K., Kuhnert A.V., Taheri N. et al. Effects of glati-ramer acetate and interferon-beta on neurodegeneration in a model of multiple sclerosis: a comparative study // Am. J. Pathol. 2006. Vol. 169. № 4. P. 1353-1364.
5. Plainis S., Tzatzala P., Orphanos Y., Tsilimbaris M.K. A modified ETDRS visual acuity chart for European-wide use // Optom. Vis. Sci. 2007. Vol. 84. № 7. P. 647-653.
6. Schneider E., Zimmermann H., Oberwahrenbrock T. et al. Optical Coherence Tomography Reveals Distinct Patterns of Retinal Damage in Neuromyelitis Optica and Multiple Sclerosis // PLoS One. 2013. Vol. 8. № 6. P. e66151.
7. Vingrys A.J., King-Smith P.E. A quantitative scoring technique for panel tests of color vision // Invest Ophthalmol. Vis. Sci. 1988. Vol. 29. № 1. P. 50-63.
8. Walter S.D., Ishikawa H., Galetta K.M. et al. Ganglion cell loss in relation to visual disability in multiple sclerosis // Ophthalmology. 2012. Vol. 119. № 6. P. 12501257.
9. Wieder L., Gade G., Pech L.M. Low contrast visual acuity testing is associated with cognitive performance in multiple sclerosis: a cross-sectional pilot study // BMC Neurology. 2013; 13:167 doi:10.1186/1471-2377-13-167.
Поступила 28.03.2014
