CC BY
106
УДК 617.7
DOI: 10.20310/1810-0198-2016-21-2-578-581
ЦВЕТНОЕ ДОППЛЕРОВСКОЕ КАРТИРОВАНИЕ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ УВЕАЛЬНОЙ МЕЛАНОМЫ
© И.Н. Влазнева
Учитывая актуальность проблемы, а именно диагностики и дифференциальной диагностики увеальной мелано-мы (УМ) с применением метода цветного допплеровского картирования (ЦДК), можно в режиме реального времени судить о состоянии кровообращения в опухолях УМ и магистральных сосудах глаза, а также можно использовать данный метод, как один из дифференциально диагностических при диагностике УМ. Ключевые слова: увеальная меланома; цветное допплеровское картирование; гемодинамика.
Увеальная меланома (УМ) относится к первичным злокачественным опухолям, занимающим лидирующую позицию среди всех внутриглазных новообразований. В последние годы отмечается очевидная тенденция роста больных, страдающих этим заболеванием. По данным ВОЗ, частота УМ в мире варьирует от 1 до 23 человек на 1 млн взрослого населения в год по обращаемости.
Диагностика УМ представляет собой сложную клиническую задачу, требующую дифференциации с рядом схожих по клиническим проявлениям внутриглазных заболеваний и в первую очередь с отграниченной гемангиомой хориоидеи, метастатическими опухолями, псевдотуморозными процессами. Диагностика УМ значительно усложняется при непрозрачных оптических средах глаза, когда оценка состояния внутриглазного очага базируется исключительно на данных инструментальных методов исследования.
Из всех инструментальных методов исследования внутриглазных новообразований ультразвуковые методы по-прежнему занимают ведущие позиции. Развитие и внедрение в клиническую практику высокочастотного дуплексного сканирования, сочетающего в себе элементы двумерной серошкальной эхографии и цветового допплеровского кодирования (ЦДК) со спектральным допплеровским анализом потоков, утвердили значимость означенной методики в диагностике внутриглазных новообразований. Высокочастотное дуплексное сканирование позволяет в режиме реального времени одновременно с эхографической визуализацией внутриглазного очага судить о состоянии ее кровообращения, что значительно увеличивает объем неинвазивно получаемой информации и позволяет существенно расширить представления об увеальной меланоме.
Цель исследования: диагностика и дифференциальная диагностика внутриглазных новообразований; оценка состояния кровообращения в магистральных сосудах глаза (центральной артерии (ЦАС)), задних цилиарных артериях (ЗЦА)) при увеальной меланоме.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследовано 28 человек. Возраст пациентов составил от 51 до 74 лет, мужчин 10, женщин 18. Помимо общепринятого офтальмологического обследования у всех пациентов проводилось исследование кровотока на аппарате Logiq Е (США) датчиком 10 МГц методом триплексного сканирования с ЦДК (рис. 1).
В режиме двумерной серошкальнрй эхографии (В-режиме) визуализируют внутриглазную опухоль, определяют ее размеры (проминенцию, диаметр основания), эхогенность опухолевой ткани, локализацию, рельеф поверхности и отношение ее к структурам глаза (диску зрительного нерва (ДЗН), макулярной зоне), наличие или отсутствие экскавации хориоидеи, наличие или отсутствие вторичной отслойки сетчатки.
При исследовании в спектральном допплеровском режиме оцениваются количественные параметры кровотока в новообразованных сосудах опухоли и сосудах глаза, таких как ЦАС, ЗЦА. С учетом факта, что хо-риоидея формируется из коротких ЗЦА, при УМ доп-плеровские характеристики кровотока оцениваются только в них.
Рис. 1. Аппарат Logiq E
Для всех артерий оцениваются следующие доппле-ровские характеристики потоков: пиковая систолическая скорость кровотока (Vps), максимальная конечная диастолическая скорость кровотока (Ved), индекс пульсации (Gosling, PI).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При обследовании пациентов с использованием ЦДК кровоток в опухоли определяется примерно в 96 % случаев. Эхографически аваскулярными являются опухоли, имеющие небольшую проминенцию, - 1,5-2,0 мм. Минимальная проминенция УМ, при которой удается получить убедительные признаки внутритканевого потока, составляет 2,2 мм. Отсутствие собственной неова-скулярной сети у пациентов с малыми размерами опухолевого очага могут быть обусловлены либо отсутствием собственных сосудов в опухоли, либо малым их диаметром (менее 100-150 мкм) и (или) низкими скоростями кровотока в них (менее 1 см/с), определение которых лежит за пределами разрешения метода.
В режиме двумерной серошкальной эхографии (В-метод) можно выделить 3 основные формы УМ: «чече-вицеобразная» (или округлая) (рис. 2) у 75 % больных, «грибовидная» (рис. 3) у 20 % больных и неправильная, с наличием двух или более «горбов» у 5 % больных.
Экскавация хориоидеи как один из эхографических признаков УМ выявляется примерно в 72 % случаев. Частота выявления данного признака зависит от размеров опухоли, класса используемой ультразвуковой аппаратуры, что позволяет визуально дифференцировать различные по акустической плотности ткани -опухолевую и хориоидею. Как правило, при опухолях больших размеров частота детекции данного признака значительно выше, чем при малых (84 % против 46 %), что обусловлено различной эхоструктурой малых и больших УМ.
По степени васкуляризации (плотности распределения цветовых картограмм потоков в опухоли) УМ условно могут быть разделены на гиповаскулярные и гиперваскулярные. В большинстве случаев (60 %) УМ
Рис. 2. Увеальная мелонома «чечевицеобразная», или округлая
Рис. 3. Увеальная мелонома «грибовидная»
представляются гиперваскулярным типом и отличаются от гиповаскулярных более высокими линейными скоростями кровотока и сниженными индексами периферического сопротивления. Высокие линейные скоростные показатели кровотока свидетельствуют о более активном опухолевом процессе, а низкие индексы сопротивления - о несостоятельности стенки опухолевых сосудов. То есть выделение УМ на гипо- и гиперваскулярные позволяет косвенно судить об активности опухолевого роста, а следовательно, дает возможность прогнозировать течение опухолевого процесса.
Кровоснабжение УМ осуществляется из системы ЗЦА либо одновременно из системы ЗЦА и ЦАС («двойное» кровоснабжение опухоли). В последнем случае формируются ретино-туморальные анастомозы -сообщения между собственными сосудами опухоли и прилежащими ретинальными сосудами. Офтальмоскопически ретино-туморальные анастомозы выявляются редко и при достижении уровня проминенции УМ 6,0 мм и более. При обследовании с использованием ЦДК частота детекции данного признака достаточно высока и составляет примерно 35-38 %. Кроме того, ретино-туморальные анастомозы в режиме ЦДК выявляются не только при больших УМ (более 5,1 мм), но и при малых (до 3-х мм) и средних размерах (3,1-5,0 мм) опухоли.
Особого внимания заслуживают УМ, имеющие юк-стапапиллярную локализацию, кровоснабжение которых также осуществляется из двух систем кровообращения глаза - увеальной и ретинальной. Такие опухоли, будучи расположенными вблизи ДЗН, дополнительное питание получают непосредственно из ЦАС.
По мере роста УМ отмечается изменение доппле-ровских характеристик кровотока в собственных сосудах опухоли. С увеличением проминенции УМ имеет место возрастание систолической скорости кровотока в новообразованных сосудах опухоли. Однако означенная зависимость не постоянная и особо заметна при достижении уровня проминенции до 5,0 мм. В то же время с увеличением размеров опухоли отмечается очевидная тенденция к снижению уровня перифериче-
ского сопротивления (особенно заметному по динамике PI) в собственных сосудах опухоли, что может рассматриваться как один из критериев, свидетельствующих за увеличение несостоятельности сосудистой стенки неоваскулярной сети УМ по мере ее роста, появление более дефектных и неполноценных сосудистых структур. Таким образом, с увеличением размеров опухоли регистрируется обратимое повышение скоростей кровотока с неуклонным снижением уровня периферического сопротивления.
Из представленных 3-х эхографических форм УМ только «грибовидные» опухоли отличаются особенностями гемодинамики, что заключается в более низких индексах периферического сопротивления (RI, PI, S/D) в собственных сосудах опухоли в отличие от других форм - «чечевицеобразных» и опухолей, имеющих неправильную форму.
В режиме ЦДК удается выделить два типа эхогра-фической васкуляризации «грибовидных» УМ.
Тип I. Основная масса (количество) сосудов расположена у основания опухоли и в зоне перешейка «гриба», в то время как «шапочка» эхографически аваску-лярна или имеются единичные мелкие сосуды;
Тип II. Определяется равномерное распределение опухолевых сосудов (цветовых картограмм потоков) в толще опухоли.
Ряд допплеровских показателей кровотока в опухолевых сосудах значительно различаются в зависимости от клеточного типа УМ. Имеет место снижение скоростных показателей кровотока (Vps, Ved, ТАМХ) в случаях с веретеноклеточными УМ по сравнению с эпите-лиоидноклеточными и смешанноклеточными формами. В то же время допплеровские показатели кровотока в новообразованных сосудах эпителиоидноклеточных и смешанноклеточных УМ не различаются.
ВЫВОДЫ
1. Анализ результатов обследования более 28 больных с УМ показал, что высокочастотное дуплексное сканирование с цветовым допплеровским кодированием и спектральным допплеровским анализом по-
токов является высокоэффективным методом обследования в комплексной диагностике означенных опухолей и позволяет неинвазивным путем в режиме реального времени одновременно с серошкальной визуализацией очага судить о состоянии кровообращения в опухолевой ткани и в магистральных сосудах глаза.
2. Наличие потока в исследуемой проминирую-щей ткани с использованием ЦДК свидетельствует за опухолевый процесс очага, что следует рассматривать как один из важных дифференциально-диагностических критериев УМ и псевдотуморозных поражений глаза (киста, субретинальное кровоизлияние, псевдо-туморозная форма центральной хориоретинальной дистрофии и др.).
3. Оценка состояния гемодинамики УМ позволяет косвенно судить о течении опухолевого процесса, следовательно, может рассматриваться как один из прогностических критериев.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Guthoff R.F., Berger R.W., Helmke Н., Winchler В. Doppler sonographic findings in intraocular tumors // Fortschr. Ophthalmol. 1989. V. 86. № 3. P. 239-241.
2. Guthoff R.F., Berger R.W., Winder P. et al. Doppler ultrasonography of malignant melanomas of the uvea // Arch. Ophthalmol. 1991. V. 109. P. 537-541.
3. Guthoff R.F., Winder P., Helmke K., Berger R. Diagnosis and treatment control of choroidal uveal melanomas - the role of B-scan and Dop-pler-technique // Acta ophthalmol. Suppl. 204. 1992. V. 70. P. 59-61.
4. Lieb W.E., Shields J.A., Cohem S.M. et al. Color Doppler imaging in the management of intraocular tumors // Ophthalmology. 1990. V. 97. № 1. P. 1660-1664.
5. Lieb W.E. Color Doppler imaging of the eye and orbit // Radiol. Clin. North. Am. 1998. V. 36. № 6. P. 1059-1071.
6. Regan S., Egan K.M., Hart L., Gradoudas E.S. Color Doppler imaging of untreated and irradiated choroidal melanoma // Eur. J. Ophthalmol. 2001. V. 11. № 4. P. 150-155.
7. Wolff-Kormann P.G., Kormann BA., Riedel K.G. et al. Quantitative color Doppler imaging in untreated and irradiated choroidal melanoma // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1992. V. 33. № 6. P. 1928-1933.
8. Wolff-Kormann P.G., Kormann B.A., Hasenfrats G.C., Spengel F.A. Duplex and color Doppler ultrasound in the differential diagnosis of choroidal tumors // Acta ophthalmol. Scand. Suppl. 1992. V. 204. P. 66-70.
Поступила в редакцию 25 марта 2016 г.
UDC 617.7
DOI: 10.20310/1810-0198-2016-21-2-578-581
COLORED DOPPLER MAPPING IN DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF UVEAL MELANOMA
© I.N. Vlazneva
Taking into consideration the topical problem namely the diagnosis and differential diagnosis of uveal melanoma (UM) using the method of coloured Doppler mapping (CDM) allowed judging about the blood flow status in the UM tumors and magistral ocular vessels in real time, as well as using this method as one of the differential diagnostic methods in UM diagnosis.
Key words: uveal melanoma; coloured Doppler mapping; hemodynamics.
REFERENCES
1. Guthoff R.F., Berger R.W., Helmke N., Winchler V. Doppler sonographic findings in intraocular tumors. Fortschr. Ophthalmol., 1989, vol. 86, no. 3, pp. 239-241.
2. Guthoff R.F., Berger R.W., Winder P. et al. Doppler ultrasonography of malignant melanomas of the uvea. Arch. Ophthalmol., 1991, vol. 109, pp. 537-541.
3. Guthoff R.F., Winder P., Helmke K., Berger R. Diagnosis and treatment control of choroidal uveal melanomas - the role of B-scan and Doppler-technique. Acta ophthalmol., suppl. 204, 1992, vol. 70, pp. 59-61.
4. Lieb W.E., Shields J.A., Cohem S.M. et al. Color Doppler imaging in the management of intraocular tumors. Ophthalmology, 1990, vol. 97, no. 1, pp. 1660-1664.
5. Lieb W.E. Color Doppler imaging of the eye and orbit. Radiol. Clin. North. Am., 1998, vol. 36, no. 6, pp. 1059-1071.
6. Regan S., Egan K.M., Hart L., Gradoudas E.S. Color Doppler imaging of untreated and irradiated choroidal melanoma. Eur. J. Ophthalmol., 2001, vol. 11, no. 4, pp. 150-155.
7. Wolff-Kormann P.G., Kormann BA., Riedel K.G. et al. Quantitative color Doppler imaging in untreated and irradiated choroidal melanoma. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 1992, vol. 33, no. 6, pp. 1928-1933.
8. Wolff-Kormann P.G., Kormann B.A., Hasenfrats G.C., Spengel F.A. Duplex and color Doppler ultrasound in the differential diagnosis of choroidal tumors. Acta ophthalmol. Scand., suppl., 1992, vol. 204, pp. 66-70.
Received 25 March 2016
Влазнева Ирина Николаевна, Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Тамбов, Российская Федерация, зав. диагностическо-реабилитационным центром, e-mail: [email protected]
Vlazneva Irina Nikolaevna, Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC "Eye Microsurgery", Tambov branch, Tambov, Russian Federation, Head of Diagnostic-Rehabilitation Centre, е-mail: [email protected]
